Rinitis no alérgica. capítulo 29. B. Fernández Parra

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1 capítulo 29 Rinitis no alérgica B. Fernández Parra INTRODUCCIÓN La rinitis se define como una inflamación del revestimiento interno de la nariz y se caracteriza, clínicamente, por uno o más de los siguientes síntomas: rinorrea, estornudos, prurito nasal, congestión y drenaje retronasal. El término de rinitis no alérgica puede aplicarse a un grupo heterogéneo de afecciones, caracterizadas por la aparición de síntomas nasales agudos o crónicos, en ausencia de un proceso mediado por IgE, con anomalías estructurales o enfermedades sistémicas (1). El diagnóstico de la rinitis no alérgica se realiza por exclusión (Tabla I). No hay hallazgos físicos característicos y, por tanto, el diagnóstico se basa, principalmente, en los síntomas del paciente. Existen características comunes con la rinitis alérgica tales como el componente vasomotor y, en ocasiones, la eosinofilia elevada en las secreciones nasales, como consecuencia de la reacción antígeno-anticuerpo, pero no es éste el mecanismo de producción fundamental (2). edad de presentación (Tabla I), con una incidencia superior en mayores de 20 años, a diferencia de la alérgica, que comienza en la infancia o en la adolescencia. Se suele dar con mayor frecuencia en las mujeres; hay varios estudios de prevalencia y unos la estiman en un 58% y otros en un 71-74% (5). El carácter temporal de la rinitis no alérgica suele ser perenne, a diferencia de las alérgicas estacionales. FISIOPATOLOGÍA La nariz sirve como un eficaz humidificador, calentador y filtro del aire inhalado, protegiendo así las vías respiratorias inferiores. La mucosa nasal se expone de forma constante al aire inhalado, no acondicionado y, a veces, polucionado, que produce irritación, estornudos, hipersecreción mediada por reflejos neurales y obstrucción nasal. Cuando la mucosa nasal se expone a estímulos ambientales, todos los sujetos presentan rinorrea, por ejemplo: por expo- EPIDEMIOLOGÍA El reconocimiento de la rinitis es un problema de salud a nivel mundial, cuya prevalencia va en aumento, existiendo cada vez más estudios al respecto (3). Se estima que, entre el 2-4% de la población mundial, sufre una enfermedad nasal crónica con síntomas diarios y necesidad de medicación. Las cifras no son exactas debido a que la definición de la enfermedad no es clara y a la falta de estudios sobre la misma (2). La rinosinusitis vírica aguda es una de las principales enfermedades, que afecta a millones de personas a lo largo del año. Se estima que del 0,5 al 2% de las infecciones víricas del aparato respiratorio superior progresan a una infección bacteriana aguda. La rinosinusitis crónica afecta al 5-15% de la población urbana y su prevalencia es mayor que muchas enfermedades crónicas (4). El comportamiento epidemiológico de la rinitis no alérgica es diferente del de la asociada a procesos alérgicos, variando la TABLA I. Diagnóstico diferencial clínico de las rinitis alérgica y no alérgica Rinitis No alérgica Alérgica Edad de comienzo 70% > 20 años 70% < 20 años Antecedentes No Frecuentes familiares alérgicos Enfermedades No Frecuentes atópicas asociadas Evolución Perenne Estacional o perenne Síntomas Con exacerbaciones Clínica Obstrucción Estornudos Rinorrea Prurito Obstrucción Rinorrea Factores Inespecíficos Específicos ± inespecíficos desencadenantes

2 518 Rinitis no alérgica sición al aire frío, si se ingieren comidas calientes que produzcan vapores (sopa caliente con especias), la rinorrea ocasional matutina al despertar, tras cambios térmicos, sobre todo si son extremos y bruscos..., estos síntomas son una respuesta natural fisiológica. Se han propuesto varios mecanismos subyacentes como factores etiológicos de la rinitis no alérgica, entre ellos el desequilibrio entre los sistemas nerviosos simpático y parasimpático nasales. La respuesta de las vías respiratorias a un estímulo simpático, como el ejercicio isométrico, ha puesto de manifiesto que las personas sanas experimentan una ligera reducción de la permeabilidad de las vías aéreas, mientras que las personas con rinitis no alérgica experimentan un aumento de la permeabilidad nasal (7). La función de la mucosa nasal depende de la liberación local de neurotransmisores por parte de las terminaciones nerviosas autonómicas. Recientemente, se han caracterizado los nervios presentes en la mucosa nasal como colinérgicos y no adrenérgicos ni colinérgicos (6), y muchas de las sustancias peptídicas liberadas por estas terminaciones nerviosas coexisten con otras similares o con los neurotransmisores clásicos, noradrenalina (NA) y acetilcolina (Ach), en las neuronas del sistema nervioso central y periférico. Las inervaciones parasimpática y sensitiva, con sus respectivos neurotransmisores y las relaciones existentes entre ellas, son imprescindibles en la fisiología de la mucosa nasal (7). La etiología es desconocida en la mayoría de los casos de la enfermedad, siendo muy útil el análisis de los factores causales o contribuyentes. La gran variedad de entidades agrupadas bajo la denominación de rinitis no alérgica, así como la existencia de alteraciones de la fisiología de la mucosa nasal en los pacientes afectados, han llevado a elaborar diversas hipótesis acerca de los mecanismos de producción implicados en la patogenia (7). CLASIFICACIÓN La etiopatogenia es conocida en algunos casos y desconocida en la mayoría de ellos, pudiendo existir inflamación o no, de la mucosa nasal, estableciéndose así dos grupos: rinitis no alérgica inflamatoria y rinitis no alérgica no inflamatoria (8) (Figura 1, Tabla II). Rinitis no alérgica inflamatoria infecciosa Las fosas nasales y los senos paranasales se encuentran en continuidad anatómica, y esto implica que cualquier patología infecciosa puede afectar a ambas estructuras en mayor o menor medida. Se han hecho intentos para definir estas enfermedades en cuanto a su fisiopatología, microbiología, imágenes radiográficas, gravedad y duración de los síntomas (9). Este último criterio es el que se ha utilizado más extensamente, pudiendo oscilar la rinosinusitis infecciosa entre un día a menos de doce semanas. Rinitis no alérgicas inflamatorias Infecciosas Agudas Crónicas No infecciosas NARES Rinitis atrófica Poliposis nasales Rinitis ocupacional Mastocitosis nasal FIGURA 1. Rinitis no alérgicas inflamatorias. TABLA II. Clasificación de la rinitis infecciosa (10) 1. Agudas 1.1. Resfriado común 1.2. Formas especiales Vestibulitis Rinitis aguda gripal Rinitis gonocócica del recién nacido Otras: erisipela, impétigo, enfermedades exantemáticas, difteria 2. Crónicas 2.1. Inespecíficas Rinitis crónica hipertrófica Rinitis crónica atrófica 2.2. Específicas Tuberculosis nasal Lepra nasal Sífilis nasal Rinoescleroma Otras: difteria, sarcoidosis, pian, hongos, protozoos, insectos Los virus iniciadores más frecuentes de las rinitis infecciosas agudas son los de los géneros Rhinovirus, Influenza y Parainfluenza, mientras que las bacterias más frecuentes son el Streptococcus pneumoniae (20-35%) y el Haemophilus influenzae (6-27%), pudiendo ser también los responsables otros microorganismos como la Moraxella catarrhalis, el Staphylococcus y algunas bacterias anaerobias. Estas bacterias también se consideran importantes en la rinosinusitis infecciosa crónica, ya que se encuentran en concentraciones elevadas en los exudados de los senos nasales. Pueden producir también exacerbaciones agudas de esta enfermedad crónica. En algunas enfermedades, como la fibrosis quística, son patógenos importantes el Staphylococcus aureus y la Pseudomonas aeruginosa. Además, se pueden encontrar muchas otras bacterias cuyo papel todavía no se ha confirmado. Algunos hongos, como el Aspergillus, o los hongos dermatáceos, como Alternaria bipolaris o Curvularia, parecen estar

3 Enfermedades alérgicas de las vías respiratorias superiores 519 aumentando en importancia. También se han descrito otros microorganismos, como Mycobacterium tuberculosis, Klebsiella rhinoscleromatis, Mycobacterium leprae y Treponema pallidum e, incluso, otras infecciones debidas a protozoos (leishmaniasis) y parásitos. Las alteraciones ciliares congénitas y adquiridas, las inmunodeficiencias y los traumatismos directos, pueden predisponer al desarrollo de infecciones agudas o crónicas (2). Rinitis infecciosas agudas Resfriado común o coriza Es una inflamación de la mucosa nasal producida generalmente por virus (11). Es la enfermedad rinológica más frecuente, con una gran repercusión socioeconómica por los costes de tratamiento y absentismo laboral que genera. Los virus implicados son principalmente los rinovirus (50%) y los coronavirus (20%), otros que se pueden aislar son el adenovirus, enterovirus, virus respiratorio sincitial y el virus gripal. Con cierta frecuencia (25%), se sobreinfectan con bacterias (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus y neumococo). Cursa con epidemias que se producen en primavera (rinovirus) o en invierno (coronavirus y adenovirus), siendo el mecanismo de transmisión directo por la vía aérea. Los síntomas consisten en obstrucción nasal, estornudos y rinorrea acuosa, asociados en ocasiones a tos, anosmia o lagrimeo. Los adenovirus producen más catarro descendente y fiebre. En los niños, es habitual la rinofaringitis o adenoiditis, con evolución hacia la curación espontánea al décimo día, aunque son posibles las complicaciones otológicas (otitis media aguda y otitis serosa, muy frecuentes en los niños), sinusales y bronquiales. En el caso de sobreinfección, la evolución es más prolongada, incluso de más de dos semanas. El tratamiento es sintomático con antihistamínicos, anticolinérgicos, antiinflamatorios, descongestivos orales o nasales tópicos (no sobrepasar 4-7 días de tratamiento), bromuro de ipratropio tópico (antisecretor) y medidas locales (lavados nasales, humedad ambiental...). No está indicado el tratamiento con antibióticos, salvo que se sospeche una etiología bacteriana. Dado que existen más de 100 serotipos diferentes de rinovirus, no es posible la inmunización eficaz mediante el uso de vacunas. Sin embargo, el número de resfriados va disminuyendo con la edad del individuo, a medida que va teniendo contacto con las diferentes cepas. Actualmente, se encuentra en fase de estudio la profilaxis mediante moléculas antivirales, como el interferón-alfa (INFalfa) intranasal o intentando bloquear el receptor para el rinovirus de la célula epitelial (ICAM-1), que es una molécula de adhesión perteneciente a la superfamilia de las inmunoglobulinas (9). Formas especiales Rinitis aguda vestibular o vestibulitis Es una infección de un folículo piloso (foliculitis) del vestíbulo nasal por Staphylococcus aureus tras una manipulación nasal. Produce intenso dolor y afectación del estado general, pudiendo llegar a dar, en raras ocasiones, complicaciones graves (tromboflebitis del seno cavernoso). El tratamiento consiste en antisépticos tópicos y antibióticos antiestafilocócicos locales y generales. Rinitis aguda gripal Es causada por el Mixovirus influenzae, responsable de la gripe, que genera epidemias en periodo invernal, pero también el Parainfluenzae puede producir rinitis agudas. A diferencia de los rinovirus, generan una necrosis de las células ciliadas de la mucosa nasal, pudiéndose producir con frecuencia sobreinfección bacteriana y epistaxis. Los síntomas son similares a los del resfriado común, pero se acompañan de un cuadro de afectación general con fiebre elevada, produciéndose con más frecuencia complicaciones del tipo de neuritis del nervio olfatorio con anosmia irreversible, otitis media aguda gripal y sinusitis. El tratamiento es similar al del resfriado común, existiendo una profilaxis de vacunación antigripal cuyo tratamiento está consensuado en pacientes de riesgo, pero también se utiliza la amantadina y el zanamivir en fases muy iniciales. Rinitis gonocócica del recién nacido Producida por Neisseria gonorrhoeae. Muy infrecuente en la actualidad, se transmite por el canal del parto. Produce una rinitis y una conjuntivitis purulentas, pudiendo derivar en un cuadro infeccioso grave. Responde a la penicilina. Otras rinitis agudas La erisipela nasal es una dermatitis estreptocócica que suele ser secundaria a un foco infeccioso cutáneo cercano, extendiéndose en forma de alas de mariposa. El impétigo nasal es una infección muy contagiosa debida el estafilococo o estreptococo, que forma vesículas y costras. Las enfermedades exantemáticas de la infancia (rubéola, escarlatina) producen catarro con afectación naso-ocular, que precede a la erupción cutánea. La difteria nasal (Corynebacterium diphtheriae) cursa con toxemia general, pero es rara desde que se emplea la vacunación sistemática. En la Figura 2 se expone el algoritmo diagnóstico y terapéutico de las rinitis agudas infecciosas. Rinitis infecciosas crónicas Rinitis infecciosas crónicas inespecíficas (10) Rinitis crónica hipertrófica Se puede denominar también rinitis aguda recurrente o rinitis crónica catarral, y se corresponde con catarros nasales de repetición producidos por virus y/o bacterias que son residentes habituales en las vías respiratorias superiores. Suele existir algún factor endógeno asociado de tipo local (hipertrofia adenoidea, desviación septal) o general (enfermedades crónicas, alteraciones inmunológicas) o bien factores exógenos, como los irritantes ambientales. Cursa con obstrucción nasal y rinorrea crónica, pudiéndose asociar otros síntomas faríngeos, cefalea, anosmia... En la exploración se objetiva hipertrofia de la mucosa nasal y rinorrea. El tratamiento es, a menudo, poco efectivo, y se basa en lavados nasales reiterados para poder eliminar las

4 520 Rinitis no alérgica Rinitis aguda Afectación de órganos? NO Secreción nasal SÍ Conjuntiva Piel Acuosa Mucosa Purulenta RA víricas Mal estado general? RA bacterianas (tratamiento antibiótico) Rinitis gonocócica (tratamiento penicilina) Vestibulitis Erisipela Impétigo Enfermedades exantemáticas NO SÍ Coriza (tratamiento sintomático) Rinitis gripal (tratamiento sintomático) FIGURA 2. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de las rinitis agudas infecciosas, basado en la historia clínica y exploración (10). secreciones, corticoides tópicos y, en caso de reagudización, antibióticos orales, llegando a precisar cirugía en algún caso más grave (cauterización de cornetes o turbinectomía). Rinitis crónica atrófica u ocena Se caracteriza por una atrofia progresiva de la mucosa nasal y del hueso subyacente, en la que la cavidad nasal sigue siendo permeable, pero está llena de costras con mal olor (2). La etiología no se conoce, pero hay varias teorías: constitucional, neurógena, postraumática y rinitis crónica catarral por Klebsiella ozaenae. La clínica consiste en obstrucción nasal, rinorrea, costras, anosmia, halitosis y cacosmia. La exploración muestra unas fosas nasales amplias con costras malolientes. Se realiza tratamiento médico paliativo con lavados nasales, gotas aceitosas, vitamina A, etc., para poder limpiar las secreciones y revitalizar la mucosa. Puede requerirse un tratamiento quirúrgico con el fin de reducir el calibre de las fosas nasales desplazando la pared lateral, pero este tratamiento puede no ser definitivo. Rinitis crónicas específicas Son poco frecuentes en nuestro medio. Tuberculosis nasal Es una infección producida por el Mycobacterium tuberculosis, y se transmite por inhalación. Actualmente se suele asociar con infecciones por el VIH. Suele afectar a la región faringo-laríngea y, excepcionalmente, se instala a nivel nasal; en esta localización produce síntomas de rinorrea, dolor leve y obstrucción parcial con formación de costras; es más frecuente la forma secundaria a la tuberculosis pulmonar que la primaria y suele llevar un curso rápido. Presenta dos formas: nodular y ulcerativa, pudiendo afectar la ulcerativa a la porción cartilaginosa del septum nasal y acabar en perforación septal. Existe una variante llamada lupus vulgaris, con afectación de la piel y de la mucosa nasal, especialmente de la unión mucocutánea del septo nasal. Es más frecuente en mujeres jóvenes y se diferencia de las anteriores porque suele ser una infección primaria; suele tener evolución tórpida, con mayor tendencia a la rinitis atrófica y a las secuelas por cicatrización del vestíbulo. Se realiza para el diagnóstico la prueba intradérmica de Mantoux, la tinción para BAAR (técnica Ziehl-Nielsen) y la técnica de detección de anticuerpos por ELISA o RIA. Se debe realizar un diagnóstico de certeza, con cultivo en medio de Löwenstein (tarda 4-8 semanas) y biopsia del granuloma tuberculoso pero, además, es necesaria la realización de una radiografía de tórax. El tratamiento consiste en lavados nasales y en administrar tuberculostáticos, pero existen varias pautas de tratamiento y se deberá seleccionar la adecuada a cada paciente. La más habitual es durante los dos primeros meses una triple asociación de fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida o etambutol) y los cuatro meses siguientes se mantendrán dos de ellos (isoniazida y rifampicina) (9) Se reservará la cirugía para lesiones residuales. Lepra nasal Es una infección producida por el Mycobacterium leprae o bacilo de Hansen, que es un parásito intracelular obligatorio y que se transmite principalmente por el moco nasal infectado,

5 Enfermedades alérgicas de las vías respiratorias superiores 521 aunque el periodo de incubación puede durar años. Es endémica de zonas tropicales y subtropicales. Es frecuente la afectación nasal (90-95%) con síntomas de rinorrea, obstrucción nasal, formación de costras y se pueden formar nódulos aislados, que se localizan en la cabeza del cornete inferior (lepromas), originándose una inflamación extensa y grave de la mucosa nasal, provocando perforación septal, pericondritis y una periostitis de la zona, que conduce a la llamada facies leonina y rinitis atrófica, pudiendo llegar a producir lesiones nerviosas del V, VII y VIII pares craneales. El diagnóstico se realiza con baciloscopia positiva, detectando los BAAR, ya que no se cultiva en medios artificiales, y las pruebas serológicas con ELISA son positivas. El tratamiento se realiza mediante dapsona ( mg) durante dos años. Si es resistente, se usan rifampicina (600 mg/d) y clofazimina ( mg/d); a nivel local se usan pomadas con vitamina A y lavados nasales, y se reserva la cirugía para reparar las lesiones residuales. Sífilis nasal Es una infección provocada por una espiroqueta, el Treponema pallidum; la vía de contagio habitual es la sexual (asociada al VIH), pero también puede ser transplacentaria, oral, o por otras vías. Existen tres fases en la infección: primaria, secundaria y terciaria. A nivel nasal, las formas primarias y secundarias pueden pasar desapercibidas como una infección general, a diferencia de la terciaria, que presenta inflamación nodular rojiza que invade mucosa, periostio y hueso, especialmente en la región septal posterior, dejando la típica nariz en silla de montar, y puede producir rinitis atrófica y secuelas por cicatrización. La sífilis congénita se transmite por vía transplacentaria y se manifiesta en el primer trimestre de vida, como una rinitis inicialmente catarral y posteriormente purulenta, pudiendo llegar a desarrollar gomas, y asociándose con otras lesiones (hipoacusia neurosensorial, queratitis intersticial, incisivos de Hutchinson...). Se diagnostica empleando serología VDRL como técnica de detección selectiva presintomática y la técnica de FTA-ABS como confirmación, pero el diagnóstico de certeza es con biopsia (endarteritis obliterante). El tratamiento se efectúa con penicilina G; en pacientes alérgicos, mediante tetraciclinas (no utilizar en embarazadas); a nivel local se emplean lavados nasales y se reserva la cirugía para reparar las lesiones residuales (9). Rinoescleroma Enfermedad granulomatosa producida por una enterobacteria, la Klebsiella rhinoscleromatis; aparece a cualquier edad y en ambos sexos y se asocia a malas condiciones higiénico-sanitarias, sobre todo en las regiones tropicales y subtropicales. Se transmite por las secreciones nasales, con evolución lenta y progresiva. Afecta a la nariz y, eventualmente, al resto del árbol respiratorio; tiene tres estadios: fase atrófica con formación de costras, fase de granulación o de formación de nódulos no ulcerativos, fase de cicatrización, que esclerosa y estrecha toda la fosa nasal y origina la nariz de tapiz. Se diagnostica mediante frotis nasal o con biopsia (observando las células espumosas de Mikulicz y los cuerpos de Russell). Se puede diagnosticar mediante la reacción de desviación del complemento y la hemaglutinación. Se trata actualmente con quinolonas (ciprofloxacino, mg/12 h), de forma local con aureomicina tópica, realizando tratamiento quirúrgico con láser o radioterapia para destruir los escleromas y efectuando cirugía para reconstruir la esclerosis. Otros La difteria nasal constituye una causa de rinitis infecciosa aguda y también puede aparecer en formas cronificadas, pero es excepcional en nuestro medio. Se trata con lavados nasales, eritromicina (20-25 mg/kg/d) IV y antitoxina diftérica IV. La sarcoidosis es una enfermedad sistémica crónica que provoca granulomas no caseificantes, de etiología desconocida, aunque se sospecha un posible origen infeccioso. El diagnóstico es histológico. No existe tratamiento específico, sólo los corticoides tópicos o sistémicos aunque, en caso de fracaso, se puede utilizar cloroquina o metotrexato. Lesiones similares a la sífilis: el pian o frambesia, infección por el Treponema pertenue de los trópicos y que es más frecuente en niños, y el muermo, infección que se da en manipuladores de caballos por la Pseudomonas mallei. Hongos. Destacan la aspergilosis, la mucormicosis, la rinosporidiosis, la actinomicosis, la histoplasmosis, la candidiasis, la blastomicosis y la criptococosis. Protozoos. Leishmaniasis en Sudamérica, con nodulación septal que destruye el tabique nasal. Insectos. Miasis, que es una parasitación de las fosas nasales por larvas de moscas (10). Rinitis no alérgica inflamatoria no infecciosa Se incluyen bajo esta denominación las rinitis perennes crónicas no infecciosas, sin causa inmunológica conocida, con presencia de eosinofilia nasal, hiperplasia de la mucosa de los senos maxilares y que, frecuentemente, asocian la presencia de poliposis nasal y, en ocasiones, asma bronquial no alérgica (12) (Tabla III). NARES La reciente clasificación de la rinitis sugiere el término de rinitis no alérgica con eosinofilia, para hacer referencia a la anteriormente denominada rinitis intrínseca (13). La etiopatogenia de esta enfermedad es desconocida, como ocurre con su equivalente bronquial, el asma intrínseca, pero algunos estudios describen la existencia de una hiperexcitabilidad beta-adrenérgica debida a un estado de estrés. Las consecuencias de la misma sobre la mucosa nasal consistirían en trastornos vasculares de tipo congestivo, favorecedores de edema o de anoxia tisular, y ésta daría lugar a que los mastocitos locales liberasen mediadores proinflamatorios con poder quimiotáctico para los eosinófilos, sin intervención de la IgE (14). No está claro el aspecto

6 522 Rinitis no alérgica Rinitis crónicas NO Hay granulomas? SÍ NO RC hipertrófica (cuidados locales) Hay costras fétidas? SÍ Ocena (cuidados locales) Diagnóstico: Analítica Serología (VIH, lúes) Mantoux Exudado nasal Biopsia nasal Serología lúes + Cultivo y biopsia: células de Mikulicz Sífilis (tratamiento penicilina) Rinoescleroma (tratamiento quinolonas) Otras bacterias Hongos Protozoos Insectos RX tórax: adenopatías hiliares Analítica: ECA Biopsia: granuloma No caseificante Hipoestesia regional BAAR + Cultivo - Mantoux + BAAR+ Biopsia: TB Sarcoidosis (tratamiento corticoides) Lepra (tratamiento dapsona) Tuberculosa (tratamiento tuberculostaticos) FIGURA 3. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de las rinitis crónicas infecciosas (10), basado en la historia clínica y exploración. TABLA III. Diagnóstico diferencial de las rinitis perennes más frecuentes (15) Rinitis alérgica NARES Rinitis idiopática Edad de comienzo < 35 años Niño o adulto Adultos Antecedentes de atopia Presentes Ausentes Ausentes Clínica Prurito nasal Estornudos Rinorrea /++++ Obstrucción /++++ Anosmia Ocasional Frecuente Ocasional Conjuntivitis /- +/- Asma /- Evolución Exacerbaciones periódicas Constante Irregular Rinoscopia anterior Aspecto de la mucosa Pálida Pálida Hiperémica Edema de cornetes +/ /+++ Secreción Acuosa Mucosa Acuosa Pólipos Raro Frecuentes Ausentes Citología nasal Eosinófilos Eosinófilos Sin eosinófilos IgE Aumentada Normal Normal de la activación de los eosinófilos, y se piensa que los neuropéptidos podrían intervenir en algún sentido, bien modificando la permeabilidad capilar y la secreción glandular, o bien favoreciendo la degranulación mastocitaria. De este modo, los agentes irritantes inespecíficos actuarían sobre el epitelio nasal modificándolo y provocando su disrupción, lo que daría lugar a la exposición de las terminaciones nerviosas sensitivas e induciría a la liberación de sustancia P, neurocinina A y péptido relacionado con el gen de la calcitonina, fundamentalmente. Estas sustancias provocarían vasodilatación, degranulación mastocitaria con la consiguiente liberación de mediadores proinflamatorios y quimiotácticos para los eosinófilos (histamina, PAF...) y una activación directa de los eosinófilos, con aumento de su citotoxicidad. Al mismo tiempo, el eosinófilo activado liberaría determinadas proteínas, como la enzima peroxidasa y la proteína básica principal, que agravarían las lesiones epiteliales y, además, el eosinófilo activado puede producir y liberar sustancia P, manteniendo así un circuito de autoactivación (7). Se puede detectar la presencia de un infiltrado inflamatorio que, en muchos casos, suele responder favorablemente al tratamiento con corticoides.

7 Enfermedades alérgicas de las vías respiratorias superiores 523 Las manifestaciones clínicas pueden aparecer tanto en la infancia como en la edad adulta con carácter perenne e incluyen la presencia de estornudos en salvas, prurito nasal, rinorrea acuosa profusa, obstrucción nasal y, en ocasiones, hiposmia o anosmia (12). Representan el 15-33% de las rinitis no alérgicas. Pueden asociarse con asma bronquial no alérgica, intolerancia a la aspirina y poliposis nasal, detectándose en un 50% de pacientes hiperreactividad bronquial inespecífica. Debido a la asociación observada entre poliposis nasal y eosinofilia nasal, se ha sugerido que la eosinofilia podría ser el precursor de la poliposis nasal o de la intolerancia a la aspirina. En los casos en los que existe intolerancia a la aspirina, dicha condición no se considera como causante de la rinitis eosinofílica, aunque sí como indicativo de formas severas de NARES, asociadas con frecuencia a asma no alérgica y poliposis nasal (12,13). El diagnóstico se basa en la historia clínica, descartando sintomatología estacional, factores infecciosos y/o irritativos, la exploración alergológica, incluyendo pruebas cutáneas con resultado negativo, el hemograma sanguíneo con posible eosinofilia periférica, la citología de las secreciones nasales que, con frecuencia, presentan eosinofilia superior al 10%, y las técnicas de imagen: radiografía simple de senos maxilares que manifiesta, en el 70% de los casos, hipertrofia de la mucosa sinusal y veladura de los senos maxilares y etmoidales; en ocasiones puede ser útil solicitar una TC cuando la radiología simple no es concluyente o si existe sospecha de poliposis nasosinusal o de sinusitis etmoidal, realizándose actualmente TC de entrada. El diagnóstico diferencial de este tipo de rinitis se realiza con las formas más frecuentes de rinitis perenne, la alérgica y la idiopática, y con otras menos frecuentes, como son: la rinitis medicamentosa, hormonal, ocupacional, atrófica... El tratamiento de la NARES son los corticoides tópicos intranasales, cuya eficacia terapéutica puede verse potenciada con la asociación de antihistamínicos, tanto sistémicos como tópicos. En las fases agudas, con síntomas intensos, se pueden llegar a utilizar los vasoconstrictores tópicos nasales u orales en forma de pautas cortas de tratamiento. Si se reagudizan los síntomas, con ausencia de respuesta al tratamiento, se puede realizar una pauta de corticoides orales ajustable durante un periodo máximo de una a dos semanas. Se ha utilizado también la resección quirúrgica parcial del cornete inferior en los casos de síntomas intensos de obstrucción nasal que cursan con hipertrofia importante de cornetes (16). Poliposis nasal Es una enfermedad inflamatoria que afecta a la mucosa nasosinusal, y está considerada como una rinosinusitis crónica persistente (36). Se asocia a otras enfermedades inflamatorias, como el asma o la fibrosis quística, de etiología multifactorial. Los factores que determinan esta inflamación y su localización son todavía desconocidos; se presenta frecuentemente en pacientes con asma, intolerancia al ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y en pacientes afectos de rinosinusitis alérgica fúngica, existiendo una inflamación con predominio de eosinófilos. Este tema se tratará con mayor profundidad en otro capítulo de este Tratado. Rinitis ocupacional Se produce como respuesta a cualquier sustancia suspendida en el aire, que puede ser: polvo, gas, o vapor, que esté presente en el lugar de trabajo y puede deberse a una reacción alérgica o a una hiperrespuesta no alérgica. En los casos de rinitis ocupacional por mecanismo irritativo, los estornudos suelen aparecer de forma explosiva y paroxística; se puede acompañar de picor de nariz o de ojos, con hidrorrea profusa, y estos síntomas suelen desaparecer rápidamente al cesar la exposición al agente irritante. Si el mecanismo implicado es inmunológico, el inicio de los síntomas no es tan explosivo (salvo exposiciones bruscas y masivas al alérgeno), pero se van intensificando a medida que aumenta la exposición y, a veces, pueden aparecer horas más tarde, después de finalizar la exposición, en forma de respuesta tardía. Existen muchas sustancias ocupacionales que son irritantes. Algunas causas de rinitis ocupacional son los animales de laboratorio (ratas, ratones, cobayas, etc.), cereales (panaderos y agricultores), el serrín de maderas duras (caoba, cedro rojo del oeste, etc.), el látex y algunas sustancias químicas, como los anhídridos ácidos, las sales de platino, las gomas y los disolventes (2,30). Mastocitosis nasal Es una enfermedad basofílica metracromática que se incluye dentro de las rinitis no alérgicas; es poco frecuente y su diagnóstico es histológico, con infiltración de mastocitos sin eosinofilia. La etiología es desconocida. Los síntomas son iguales a los del resto de las rinitis pero con menos prurito nasal. El examen de la mucosa nasal revela una imagen más pálida. El tratamiento consiste en el uso de corticoides tópicos y/o sistémicos, dadas las características inflamatorias de este proceso (37). Rinitis no alérgica no inflamatoria Rinitis idiopática Es una rinitis perenne no alérgica, no infecciosa, no eosinofílica, también denominada vasomotora cuando predomina la obstrucción o colinérgica si predomina la hipersecreción nasal, en la cual están implicados factores de disfunción vascular o neurogénica o ambos de la mucosa (2,16) con aumento de la permeabilidad epitelial, facilitando la estimulación de las fibras nerviosas sensitivas perivasculares y periglandulares, con hiperreactividad nasal inespecífica ante estímulos no inmunológicos, no mediada por IgE y sin esosinofilia nasal. Desde el punto de vista experimental, se ha demostrado hiperreactividad ante la capsaicina, histamina y metacolina, que estimulan las glándulas nasales independientemente de los reflejos neurales, lo que indica un incremento de la afinidad de los receptores muscarínicos en estos pacientes, siendo desconocida la causa fisiopatológica de este trastorno (17). Son frecuentes, y la patogenia es desconocida; se caracterizan por la aparición de un cuadro nasal predominantemente secretor en relación con diversos factores, físicos o emocionales. Se postula la teoría de que es el resultado de una alteración en el equilibrio neurovegetativo nasal, con predominio

8 524 Rinitis no alérgica parasimpático, regulado por el péptido intestinal vasoactivo, con alteraciones de la neuromodulación, aumento del umbral de sensibilidad de las terminaciones nerviosas periféricas sensitivas, estimulación facilitada por las prostaglandinas y los leucotrienos, que provocaría un incremento de la secreción nasal, así como dilatación vascular con edema intersticial, produciéndose importante congestión nasal (22). Otras teorías explican los fenómenos vasomotores por la liberación brusca de diversos neuropéptidos e incluso por una degranulación de mastocitos no mediada por IgE, que se produciría por el estímulo de diversos agentes irritantes sobre los receptores sensitivos nasales e incluso por procesos físico-químicos, como el incremento de osmolaridad en la mucosa nasal provocado por la exposición brusca a diversos estímulos (18). En la rinitis inducida por agentes ambientales: polución, polvo ambiental, humedad ambiental, cambios en la temperatura, exposición lumínica, ingestión de alcohol, percepción de determinados perfumes, irritantes, como el tabaco, y profesionales (agentes presentes en el medio laboral); el responsable sería el reflejo nasal hiperactivo. Las rinitis inducidas por factores físicos y químicos pueden producir síntomas nasales similares a los de la rinitis vasomotora en sujetos con mucosas sensibles e incluso en los individuos normales. Por la exposición al aire frío y seco (rinitis de los esquiadores), se produce un incremento de la osmolaridad de las secreciones nasales, estimulando la secreción glandular por mecanismos neurales; el origen neurógeno de esta estimulación produce una respuesta secretora bilateral, que es bloqueada parcialmente por la atropina, induciendo la hiperosmolaridad la liberación de mediadores mastocitarios. Los ancianos presentan rinorrea acuosa profusa, que llega incluso a formar gotas de moco muy claro en la punta nasal, y es consecuencia de un desequilibrio vegetativo o de una alteración de los receptores muscarínicos (19). La rinitis inducida por el estrés y las emociones, y también la excitación sexual, se debe a que estos estímulos ejercen un efecto sobre la nariz, que obedecería a un mecanismo similar, pero el reflejo exagerado partiría directamente desde el hipotálamo, logrando la estimulación del sistema nervioso autónomo. Los traumatismos nasales previos, ya sean quirúrgicos o accidentales, sin secuelas o deformidades, las desviaciones y los espolones septales, la concha bullosa y la hipertrofia de los cornetes, producen zonas de contacto entre las paredes nasales y son causa de un reacción secretora vasomotora, produciendo una hiperreactividad nasal localizada que puede ser inducida por la estimulación directa de las terminaciones nerviosas parasimpáticas de la mucosa nasal, resultado de los cambios anatómicos producidos por el traumatismo (20). Los neuropéptidos juegan también un papel importante en estas rinitis a través de reflejos locales y, como consecuencia de ello, con frecuencia pueden dar lugar a cefaleas. La rinitis del deportista o rinitis desencadenada por el ejercicio físico ocurre porque se produce, de forma fisiológica, una vasoconstricción nasal por la liberación de noradrenalina, permitiendo así un aumento de la permeabilidad nasal que favorece el intercambio gaseoso ante las mayores exigencias del organismo, pero si este fenómeno persiste de forma frecuente y prolongada, como es el caso de los deportistas, esta continua vasoconstricción produce vasodilatación de rebote y, también, durante el ejercicio, se produce una disminución de las resistencias nasales. En los sujetos normales, las resistencias vuelven a la normalidad lentamente, una vez finalizado el ejercicio físico y, en pacientes con rinitis idiopática, las resistencias aumentan rápidamente tras el ejercicio, hasta alcanzar unos valores anormalmente altos por el efecto rebote (21). La rinitis asociada al reflujo gastroesofágico, sin clara relación de interdependencia entre ambos, probablemente ocurre porque ambos trastornos coexisten en un mismo paciente, pues la disfunción del sistema nervioso vegetativo es también el origen de numerosos trastornos gástricos y esofágicos, y puede asociarse con rinitis, especialmente en los niños (22,23). La rinitis idiopática es debida a la combinación de varios mecanismos implicados. Los síntomas clínicos se caracterizan por rinorrea abundante y transparente, obstrucción nasal y estornudos en salvas; pueden asociarse con cefalea, no siendo frecuentes el prurito nasal o palatino, la conjuntivitis ni el asma. Los síntomas se producen de forma brusca tras la exposición al factor desencadenante y, generalmente, son de duración limitada, a diferencia de otras rinitis. En la exploración nasal, con la rinoscopia anterior se observa una mucosa congestiva hiperémica y moco, generalmente, acuoso; los meatos suelen encontrarse libres y los pólipos no son habituales. Como en las rinitis alérgicas, las reacciones mucosas suelen revertir rápidamente en caso de desaparecer los estímulos causantes pero, si se mantienen, la congestión será permanente, con hipertrofia de cornetes y moco espeso. No existen alteraciones radiológicas significativas. Las pruebas complementarias alergológicas ayudan al diagnóstico de rinitis idiopática por exclusión, basado en: pruebas cutáneas a neumoalérgenos negativas, IgE sérica normal, IgE específicas negativas y ausencia de eosinofilia en el frotis nasal. Ni la rinomanometría anterior ni la rinometría acústica son útiles en el diagnóstico de estas rinitis, ya que no existe correlación significativa entre la importancia de la elevación de las resistencias nasales y el grado de obstrucción que el paciente manifiesta y la evolución, poco predecible, impide estandarizar unos resultados fiables y útiles para el diagnóstico. El tratamiento, en aquellos pacientes en los cuales la sintomatología sea secundaria a una causa conocida, consistirá en controlar o evitar ésta. Pero, en la mayoría de estos pacientes, no es posible conocer la causa exacta o bien ésta no tiene tratamiento específico y, en estos casos, el tratamiento será sintomático. Se recomienda la modificación de los hábitos de vida, la supresión del tabaco, café e irritantes, mantener un número de horas de sueño adecuadas y la práctica habitual de ejercicio físico. En caso de no ser conocidos los agentes causales, los lavados nasales periódicos con solución salina isotónica a temperatura ligeramente superior a 36 C pueden ayudar a limpiar o reducir los irritantes de la mucosa nasal y restituir su osmolaridad normal.

9 Enfermedades alérgicas de las vías respiratorias superiores 525 El tratamiento médico dependerá de los síntomas predominantes. Se pueden utilizar medicamentos de amplio espectro para tratar todo el cortejo sintomático u otros específicos para cada síntoma. Los descongestionantes orales (pseudoefredina) son muy efectivos, rápidos en su acción y pueden beneficiar a algunos pacientes por su efecto simpaticomimético, pero únicamente deben ser utilizados durante periodos de tiempo limitados, pues sus efectos secundarios pueden ser graves: estimulación del sistema nervioso central, incremento de la tensión arterial, retención urinaria, etc. Los descongestionantes tópicos (fenilefrina, oximetazolina) pueden aliviar la sintomatología secretora y vasomotora de forma eficaz, pero sólo deben utilizarse puntualmente, nunca sobrepasando los siete días de tratamiento, por el riesgo de desarrollo de una rinitis medicamentosa (24). Los anticolinérgicos son muy útiles, al estar frecuentemente el cuadro dominado por la hipersecreción, y tratarse de antagonistas de los receptores muscarínicos que inhiben la vía parasimpática disminuyendo la producción seromucosa por las glándulas nasales submucosas (24). La atropina no es aconsejable por sus efectos sistémicos (visión borrosa, midriasis, retención urinaria, etc.), prefiriéndose el bromuro de ipratropio, disponible en formulación tópica nasal y con escasos efectos sistémicos a dosis de 42 µg en cada fosa 2-3 veces al día, pero está contraindicado en pacientes con hipertrofia prostática y glaucoma de ángulo cerrado. Los corticoides tópicos utilizados son la budesonida en aerosol, y la beclometasona y la fluticasona en preparación acuosa. Resultan eficaces debido a su carácter antiinflamatorio, y la fluticasona disminuye el número de células CD3 y triptasa positivas, así como el nivel de la IL-4 e IL-5, pero tardan en actuar de 12 a 24 horas y se deben mantener hasta 2-4 semanas (24). Los antihistamínicos pueden tener un leve efecto beneficioso por su acción anticolinérgica y son más efectivos los de primera generación a pesar de sus efectos secundarios (somnolencia, sequedad de boca, retención urinaria, visión borrosa...). La azelastina en aerosol nasal ha sido aprobada por la FDA (25), pero su mecanismo de acción está más relacionado con su capacidad antiinflamatoria que con su clásica acción antihistamínica, al reducir las cifras de péptidos vasoactivos, como la sustancia P y el péptido intestinal vasoactivo, además de disminuir la liberación y adhesión de eosinófilos y la síntesis de citocinas (25). Tiene un inicio de acción más rápido que los corticoides, comenzando a las 3 horas de su aplicación, en comparación con los corticoides, que tardan horas. En los últimos años se ha iniciado el tratamiento con capsaicina intranasal (componente picante de la pimienta), que activa principalmente las fibras C desmielinizadas de los nociceptores, creando una sensación de dolor y desencadenando reflejos nasales. La aplicación local provoca una desensibilización neuronal que afecta a diversos tipos de estímulos (químicos, térmicos y estimulación mecánica) (26), pero se necesitan varios días a semanas para alcanzar la desensibilización. También se ha utilizado el nitrato de plata al 15% tópico para producir una desensibilización en la mucosa (27). El tratamiento quirúrgico se plantea excepcionalmente en los pacientes muy sintomáticos y que no responden al tratamiento médico. Si hay una causa orgánica se tratará; la sección del nervio vidiano es eficaz para la hipersecreción, pero no resulta útil en la obstrucción nasal, con malos resultados a largo plazo, por lo que se ha desestimado dicha técnica. La cirugía de los cornetes nasales, en sus diferentes modalidades, desde la turbinectomía a la radiofrecuencia, constituye una terapia eficaz. Rinitis gustatoria La etiopatogenia de este tipo de rinitis se explica por la estimulación por determinados alimentos como los picantes, las especias, el vinagre, la cebolla, la mostaza, etc., y las bebidas alcohólicas. Producen una estimulación, provocando un reflejo que actúa sobre los receptores parasimpáticos nasales y los receptores sensitivos de la boca y orofaringe, desencadenando síntomas característicos, como es la aparición súbita de rinorrea acuosa. Está reacción no está mediada por IgE, ni se produce una degranulación de los mastocitos, siendo inhibida por la atropina (28). La clínica se caracteriza por la aparición de rinorrea acuosa profusa durante la comida, o a lo sumo, pocos minutos después. No se acompaña de estornudos ni congestión, no aparece prurito nasal o faríngeo, aunque el alimento produce, en algunos casos, una sensación de quemazón en la boca. Puede haber lagrimeo, aumento de sudoración y enrojecimiento facial, causado, por la reacción parasimpática. El diagnóstico se hace con las pruebas cutáneas con los extractos de los alimentos implicados, que resultan negativas, diferenciando así la rinitis provocada por alergia alimentaría, en la que sí son positivas las pruebas con los alimentos. La alergia alimentaria no produce exclusivamente rinitis, sino síntomas nasales en el contexto de una reacción sistémica. El tratamiento, en los pacientes muy sensibles, sería evitar este tipo de alimentos y también, la aplicación profiláctica de bromuro de ipratropio, previamente a la ingestión de estos alimentos, puede disminuir los síntomas (28). Rinitis hormonal Se producen alteraciones nasales durante el ciclo menstrual, la pubertad, los anticonceptivos, la gestación y, en algunos trastornos endocrinos específicos, como hipotiroidismo y acromegalia. El desequilibrio hormonal también puede ser responsable de atrofias nasales en mujeres posmenopáusicas. Puede desarrollarse una rinitis hormonal persistente o rinosinusitis en el último trimestre de la gestación en mujeres sanas. Su gravedad es paralela al nivel de estrógenos en sangre. Los síntomas desaparecen en el parto. En las mujeres con rinitis perenne, los síntomas pueden mejorar o empeorar durante la gestación (2,29). Rinitis yatrogénica Es un cuadro clínico con afectación nasal, en el que predominan la obstrucción intensa y la hipertrofia inflamatoria de la

10 526 Rinitis no alérgica mucosa, provocado por el uso o abuso de fármacos, estando también dentro de este grupo las rinitis atróficas posquirúrgicas (10,31). Existen 3 grupos dentro de éstas: Rinitis de rebote Por el abuso de vasoconstrictores tópicos nasales, que se caracteriza por una congestión nasal de rebote y se produce por agotamiento de los mecanismos constrictores, que provocan una hiperemia reactiva, hiperreactividad nasal, tolerancia y cambios histológicos en la mucosa nasal. Los vasoconstrictores nasales más utilizados son las aminas simpaticomiméticas (efedrina, seudoefredina) y los imidazoles (oximetazolina y xilometazolina), que son agonistas alfa-adrenérgicos con gran capacidad descongestionante, y esto, junto con el factor agravante de su dispensación sin receta médica, hace que sean fármacos de uso muy común. El empleo continuado produce un fenómeno de vasodilatación de rebote asociado a tolerancia con hiposensibilización de la mucosa que provoca taquifilaxia, necesitándose cada vez dosis mayores y más frecuentes para conseguir su acción descongestionante; los pacientes afectados desarrollan cierto grado de dependencia física a estos fármacos, produciéndose un síndrome de deprivación tras su retirada. El tratamiento consiste en la retirada del vasoconstrictor, que debe realizarse lenta y progresivamente, dando tiempo a que puedan actuar otros fármacos, como los corticoides tópicos asociados o no a antihistamínicos y, en casos más graves, se pueden utilizar corticoides orales (prednisona, 30 mg/día de cinco a siete días en pauta descendente), advirtiendo al paciente que la reintroducción del vasoconstrictor tópico suele desencadenar una rápida reaparición de la congestión nasal (31). Rinitis por medicación sistémica Numerosos fármacos utilizados por vía sistémica producen congestión nasal (Tabla IV). Los mecanismos patogénicos son diferentes: unos presentan efectos colinérgicos, otros adrenérgicos, irritantes o de retención hídrica. Los efectos colinérgicos se han relacionado con la utilización de parasimpaticomiméticos, que forman parte de algunos colirios oculares que, al absorberse a través del conducto lacrimonasal, ejercen su acción mediante la estimulación de fibras nerviosas colinérgicas, liberándose acetilcolina y produciendo un aumento de la secreción nasal y vasodilatación transitoria. Los antihipertensivos de acción central condicionan el bloqueo del sistema adrenérgico, e inducen el bloqueo de la estimulación simpática y, por consiguiente, la vasoconstricción. La reserpina agota las reservas de catecolaminas en las terminaciones simpáticas, produciendo vasodilatación; la hidralazina actúa en el músculo liso de las arteriolas, dilatándolas; la guanetidina impide la liberación de noradrenalina y la metildopa inhibe los receptores alfa-adrenérgicos. El propranolol produce congestión por su acción betabloqueante. Los antidepresivos presentan diversos grados de actividad alfa-adrenérgica. Los anticonceptivos actúan sobre los niveles de estrógenos y progesterona, pudiendo acompañarse de obstrucción e hipersecreción nasal, y son capaces de TABLA IV. Fármacos que producen congestión nasal 1. Parasimpaticomiméticos Metacolina Carbacol Metanecol Pilocarpina 2. Antihipertensivos Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAS) Hidroclorotiazida Reserpina Hidralazina Guanetidina Metildopa Prazosín 3. Betabloqueantes Propranolol Nadolol Labetalol 4. Antidepresivos, antipsicóticos Tioridazina Amitriptilina Alprazolam Clorpromazina Otros 5. Anticonceptivos hormonales 6. AAS y otros AINE 7. Agentes tópicos oculares (betabloqueantes...) 8. Otros: conservantes, como cloruro de benzalconio, antibióticos, nebulizadores, etc.) producir retención hídrica con el consiguiente edema de mucosas. Están descritas rinitis de carácter ocupacional en trabajadores de industrias farmacéuticas tras la manipulación de fármacos (antibióticos, etc.). La utilización de nebulizadores presurizados (corticoides tópicos nasales) puede producir aparición de obstrucción y secreción nasal, al activar, por irritación local inespecífica de la mucosa nasal, las fibras sensitivas de las mismas. En la rinitis inducida por AAS y otros AINE, en la mayoría de los casos, el paciente presenta asma bronquial exacerbada por dichos fármacos. La frecuencia de intolerancia a el AAS es de un 6,1% en los pacientes con rinitis perenne y del 14,6% en los pacientes con poliposis nasal y del 15% en los pacientes con asma (32). Debido a la inflamación de la vía respiratoria, tiene lugar la liberación de leucotrienos cisteinílicos, histamina y proteína catiónica del eosinófilo, incrementando la permeabilidad vascular y originando la aparición de hiperreactividades bronquial y nasal. Su administración produce una inhibición de la actividad de la ciclooxigenasa y la disminución en la síntesis de prostaglandinas y tromboxanos, desapareciendo sus efectos moduladores sobre los mastocitos y sobre la 5-lipooxigenasa (33). No se han podido detectar anticuerpos IgE específicos frente al AAS ni a otros AINE, ni existen pruebas in vitro que identifiquen a los pacientes con síntomas de rinitis o asma tras la administración de estos fármacos, por lo que el diagnóstico de certeza se esta-