Comparación 4e la mortalidad en las Américas

Transcripción

1 Cmparación 4e la mrtalidad en las Américas Eduard E. Arriaga* / v ^ El análisis se cncentra en la mrtalidad de la pblación adulta de 5 a 74 añs de edad de 8 países del cntinente american. Cn pcas excepcines, ests países sn ls que tienen mejr infrmación sbre mrtalidad, y un nivel de mrtalidad relativamente baj. Esperanzas de vida temprarias y añs de vida perdids sn ls índices utilizads en el análisis. Ls resultads se presentan pr edad, sex y principales grups de causas de muerte. Se cncluye que: aj la mrtalidad puede seguir descendiend significativamente en las Américas; bj hay diferencias ntrias entre ls países en relación cn la mrtalidad pr causas de muerte; cj tdavía tds ls países tienen exces de mrtalidad en ciertas edades y pr determinadas causas de muerte, y, pr cnsiguiente la transición de la mrtalidad n ha terminad. En la mayría de ls países tdavía curren muchas muertes pr ciertas causas específicas que pdrían evitarse, principalmente entre las edades adultas jóvenes. Intrducción Alguns países de América han lgrad una mrtalidad relativamente baja, en cmparación cn aquells que tienen la mrtalidad más baja del mund. Si bien la mayr diferencia entre ls países americans cn baja mrtalidad está en ls niveles de mrtalidad infantil y de la niñez, también en las edades adultas las diferencias sn marcadas. Este artícul se cncentra en la mrtalidad adulta entre las edades de 5 a 75 añs. Ls países se eligiern pr la dispnibilidad de estadísticas de calidad aceptable, sbre defuncines según causas de muerte. Ls países seleccinads sn: Argentina, Canadá, Csta Rica, Cuba, Chile, Estads Unids, Méxic y Uruguay. Ls planes de salud pública tratan de reducir las muertes prematuras y, pr l tant, de prlngar al máxim la vida humana. N bstante, entre las edades de 5 a 75 añs, tdavía se prducen muertes prematuras que pdrían evitarse, principalmente en las edades adultas jóvenes. En la primera parte del artícul present ls niveles de mrtalidad según sex, de 5 a 75 añs de edad para cada un de ls países. En la segunda parte, el análisis se expande a causas de muerte para explicar las diferencias entre ls países. Pr últim se cnsideran ls añs prmedi de vida que la pblación pierde * Center fr Internatinal Research, U.S. Bureau f the Census. [407]

2 408 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS pr la mrtalidad de cada causa, y la mrtalidad excesiva de ciertas causas. Para el análisis se usarn ls misms grups de causas de muerte que agrupa la rganización Mundial de la Salud (MS, 990). El prcedimient utilizad permite cmparar y descmpner la diferencia de esperanzas de vida pr la diferente mrtalidad en cada grup de edad y según cada causa de muerte. 2 Cm se cnsidera la mrtalidad adulta, se utilizarn esperanzas de vida temprarias entre las edades de 5 a 75 añs. Mrtalidad adulta entre las edades de 5 a 75 añs La mrtalidad adulta se mide cn ds índices: la esperanza de vida tempraria entre las edades de 5 a 75 añs, y el prmedi de añs de vida perdids. 3 El cmprtamient del prmedi de añs de vida perdids es similar al de una tasa bruta de mrtalidad, per tiene la ventaja de n estar afectad pr la estructura de edades de la pblación, y pr l tant, la cmparación entre ls países es válida y mide el nivel de mrtalidad. Entre ls ch países cnsiderads, Csta Rica y Canadá tienen la mrtalidad adulta más baja, tant para hmbres cm para mujeres (véase gráfica ). Aun así, en prmedi, ls hmbres pierden 6 añs de vida, y las mujeres un pc mens de 3.5, entre las edades de 5 a 75 añs. La cmparación de ls países seleccinads muestra que ls niveles de mrtalidad femenins (añs de vida perdids) sn bastante semejantes. En cambi, la magnitud de añs perdids pr la mrtalidad en las edades adultas jóvenes de 5 a 45 y de 45 a 75 añs difiere much más entre ls hmbres que entre las mujeres. En tras palabras, ls niveles de mrtalidad sn más semejantes y unifrmes en el sex femenin que en el masculin. rganización Mundial de la Salud (987 a 990), HeaJth Statistics AnnuaJs, Ginebra. 2 El prcedimient fue desarrllad pr el autr. Véase Eduard Arriaga (989a y 989b). Para establecer ls añs de vida perdids, se cmpara la situación real de mrtalidad pr causas en una pblación cn la situación hiptética de que nadie muere entre las edades de 5 a 75 añs. 3 El prmedi de añs de vida perdids se calcula cm la diferencia entre el máxim númer de añs que pueden vivirse entre ds edades (5 y 75, sea 60 añs), y la esperanza de vida tempraria entre las mismas edades. En símbls: AP = n - nex dnde "n" representa el númer de añs del interval de edades y "nex" es la esperanza de vida tempraria entre las edades de "x" a "x + n".

3 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMERICAS CD c T3 < ü T3,í) s cd c u IT? ttí 0 jcj 3 -J3 *3 U - cd c W» >> cd a T3 a- s fl-fi u Ü u I tí K -a 00 ri 3 te td ^ w>2 U -s «->, 00 tú

4 40 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS Distribución de las causas de muerte pr edades Las causas de muerte en una pblación cambian cn la edad, y pr l tant, las principales causas de muerte en las edades jóvenes adultas difieren cnsiderablemente de las causas en las edades avanzadas. Si bien la distribución pr edad y causas de muerte según sex tiene cierta similitud, hay diferencias que es necesari hacer ntar. En primer lugar hay que destacar que las causas de muerte más prminentes en cada grup de edad n sn las mismas para cada un de ls sexs, cm se muestra en las gráficas 2 a 7. De ls ch países cnsiderads, un de ls aspects más ntris es la pequeña prprción de defuncines debidas a enfermedades infect-cntagisas entre las edades adultas. En las edades mayres a 45 añs, la mayría de las muertes sn generadas pr las enfermedades del sistema circulatri y neplasmas. Aparentemente, ests países estarían entrand a la etapa final de la transición de la mrtalidad. Sin embarg, mientras existan muertes prematuras prvenientes de cualquier causa, la transición de la mrtalidad n debe cnsiderarse cm terminada. Edades de 5 a 35 añs. Más de 50% de las defuncines masculinas en estas edades se deben a accidentes y vilencia. Entre las mujeres, la prprción pr estas causas es menr y surgen las defuncines relacinadas cn neplasmas cm una categría imprtante. Se deberá est a que hay un exces de mrtalidad pr accidentes entre ls hmbres, a un exces de mrtalidad femenina pr cáncer? Edades de 35 a 55 añs. En estas edades, para el sex masculin hay diferencias entre ls países. En alguns de ells, accidentes y vilencia siguen causand la mayría de las defuncines (pr ejempl Estads Unids y Canadá), mientras que en trs, la mrtalidad más alta crrespnde a enfermedades del sistema circulatri (Argentina y Uruguay). Entre las mujeres de estas edades, las defuncines debidas a neplasmas y enfermedades del sistema circulatri sn las que dminan. Las muertes femeninas pr cáncer sn las que cupan el primer lugar en la mayría de ls países; aún más, en estas edades, en tds ls países, el prcentaje de defuncines debid a neplasmas alcanza su máxim. En tras palabras, la causa más prbable de muerte de una mujer entre las edades de 35 a 55 añs es cáncer. Edades de 55 a 75 añs. En este grup, la mayría de las defuncines masculinas se deben a enfermedades del sistema circulatri. Sin embarg, entre las mujeres, las defuncines pr enfermedades del sistema circulatri sn tantas cm las causadas

5 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMERICAS 4 GRÁFICA 2 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Argentina, hmbres, Prcentaje Edad BEB* N defind. ^ tras E3 Acc. vil. 23 Sist. dig. [53 Sist. resp. E3 Sist. cir. Neplasmas H Inf. cnt. Fuente: Cuadr A-2 del anex. GRÁFICA 3 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Canadá, hmbres, Prcentaje Fuente: Cuadr A-2 del anex.

6 42 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS GRÁFICA 4 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Chile, hmbres, Prcentaje Edad EEfj N defind. Wl tras E3 Acc. vil. Z3 Sist. dig. K3 Sist. resp. E3 Sist. cir. ^2 Neplasmas H Inf. cnt. Fuente: Cuadr A-2 del anex. GRÁFICA 5 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Csta Rica, hmbres, Prcentaje 00 ** - r É Edad 53 N defind. ^ tras Acc. vil. 22 Sist. dig. ES3 Sist. resp. B Sist. cir. Neplasmas Hi Inf. cnt. Fuente: Cuadr A-2 del anex.

7 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMERICAS 43 GRÁFICA 6 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Cuba, hmbres, c Prcentaje Edad E N defind. tras Y2 Acc. vil. [22 Sist. dig. K3 Sist. resp. E3 Sist. cir. [ 2 Neplasmas flb Inf. cnt. Fuente: Cuadr A-2 del anex. GRÁFICA 7 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Estads Unids, hmbres, Prcentaje Edad 33 N defind. ^ tras E23 Acc. vil. Sist. dig. K3 Sist. resp. Sist. cir. 23 Neplasmas! Inf. cnt. Fuente: Cuadr A-2 del anex.

8 44 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS GRÁFICA 8 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Méxic, hmbres, Prcentaje Fuente: Cuadr A-2 del anex. GRÁFICA 9 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Uruguay, hmbres, Prcentaje Edad EEB N defind. tras E22 Acc. vil. 22 Sist. dig. Sist. resp. Sist. cir. Neplasmas flü Inf. cnt. Fuente: Cuadr A-2 del anex.

9 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMERICAS 45 GRÁFICA 0 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Argentina, mujeres, Prcentaje Edad EEfl N defind. ^ tras 22 Acc. vil. E22 Sist. dig. K3 Sist. resp. I I Sist. cir. Neplasmas IH Inf. cnt. Fuente: Cuadr A-2 del anex. GRÁFICA Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Canadá, mujeres, Prcentaje Fuente: Cuadr A-2 del anex.

10 46 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS GRÁFICA 2 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Chile, mujeres, Prcentaje Edad EES N defind. ^ tras E22 Acc. vil. 2 Sist. dig. ES Sist. resp. E3 Sist. cir. 22 Neplasmas Hi Inf. cnt. Fuente: Cuadr A-2 del anex. GRÁFICA 3 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Csta Rica, mujeres, Prcentaje N defind. Sist. resp Edad tras Sist. cir. Fuente: Cuadr A-2 del anex Acc. vil. Neplasmas Sist. dig. Hi Inf. cnt.

11 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMERICAS 47 GRÁFICA 4 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Cuba, mujeres, Prcentaje 00 EEB N defind. KS Sist. resp Fuente: Cuadr A-2 del anex. Edad tras 23 Acc. vil. 22 Sist. dig. E3 Sist. cir. Neplasmas Inf. cnt. GRÁFICA 5 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Estads Unids, mujeres, 988 Prcentaje Edad ES N defind. tras E22 Acc. vil. 22 Sist. dig. K3 Sist. resp. E3 Sist. cir. 23 Neplasmas H Inf. cnt. Fuente: Cuadr A-2 del anex.

12 48 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS GRÁFICA 6 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Méxic, mujeres, Prcentaje Edad BEB N defind. ^ tras E3 Acc. vil. 2 Sist. dig. K3 Sist. resp. E3 Sist. cir. ÍS3 Neplasmas Hi Inf. cnt. Fuente: Cuadr A-2 del anex. GRÁFICA 7 Distribución prcentual de las tasas de mrtalidad pr causas y edades, Uruguay, mujeres, Prcentaje * Edad N defind. ^ tras Acc. vil. Sist. dig. Sist. resp. Sist. cir. 2 Neplasmas H Inf. cnt. Fuente: Cuadr A-2 del anex.

13 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMÉRICAS 49 pr cáncer. Las muertes causadas pr cáncer generalmente tienden a dminar las edades de 55 a 64 añs, tr tant sucede cn las defuncines pr enfermedades del sistema circulatri en las edades de 65 a 74 añs. Para alguns países, estas últimas sn las más numersas. Pr últim, para tds ls países, el prcentaje de defuncines pr enfermedades del sistema respiratri es muy semejante para tdas las edades y para cada un de ls sexs. Dada la alta mrtalidad pr accidentes y vilencia, neplasmas y enfermedades del sistema circulatri, se analiza a cntinuación cada un de ests grups de causas de muerte. Cmentaris. La prprción de muertes pr accidentes y vilencia entre las mujeres es much menr en ls países de América Latina que en Estads Unids Canadá. Est psiblemente refleje el mayr númer de mujeres que están expuestas al riesg de accidentes autmtres en ls ds países del nrte. En cambi, para tds ls países cnsiderads, las muertes del sex femenin pr vilencia y accidentes, n relacinadas cn ls medis de transprte, es muy parecid. Pr el cntrari, para ls hmbres se presentan prcentajes muy similares y elevads de muertes casinadas pr accidentes y vilencia, principalmente en las edades adultas jóvenes. Est permitiría sugerir que, en ls países latinamericans, las muertes pr vilencia y accidentes n relacinads cn el transprte serían más elevadas que en Canadá y Estads Unids. La variabilidad de ls prcentajes de muertes masculinas debidas a enfermedades del sistema circulatri entre ls ch países, frente a una mayr similitud entre las mujeres, también indicaría un exces de mrtalidad pr esta causa, principalmente en Argentina y Uruguay. L mism puede indicarse para Chile y Méxic, per en relación cn las enfermedades del sistema digestiv. En la distribución prcentual de las defuncines del sex femenin hay diferencias apreciables respect a las defuncines relacinadas cn neplasmas. Sin embarg, para llegar a una cnclusión más precisa es necesari cnsiderar las tasas de mrtalidad, que es el tema de la siguiente sección. Tasas de mrtalidad Accidentes y vilencia Las tasas de mrtalidad femenina pr accidentes y vilencia sn similares entre ls países cnsiderads (véase gráfica 8). En las

14 420 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS GRÁFICA 8 Tasas de mrtalidad pr accidentes y vilencia en las edades de 5 74 añs. Sex femenin Edad Cuba -h Méxic Chile Q- Uruguay X- Csta Rica -0- Argentina Estads Unids - - Canadá Fuente: Cuadr A-l del anex. GRÁFICA 9 Tasas de mrtalidad pr accidentes y vilencia en las edades de 5 74 añs. Sex masculin Edad Méxic H Chile Uruguay -0" Argentina X- Cuba -0- Csta Rica Estads Unids -0- Canadá Fuente: Cuadr A-l del anex.

15 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMERICAS 42 GRÁFICA 20 Tasas de mrtalidad pr neplasmas según edades de 5 a 44 añs. Sex femenin Uruguay "X - Estads Unids 988 Fuente: Cuadr A-l del anex. Argentina -H^- Csta Rica -Q- Méxic Canadá - r Cuba "0" Chile GRÁFICA 2 Tasas de mrtalidad pr neplasmas según edades de 5 a 44 añs. Sex masculin Uruguay X- Chile H - Argentina Canadá Fuente: Cuadr A-l del anex. Estads Unids Q Cuba Csta Rica - - Méxic

16 422 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS edades más jóvenes, Canadá y Estads Unids tienen tasas de mrtalidad más altas pr esta causa que el rest de ls países, mientras que en las edades más avanzadas tienen las más bajas. Est psiblemente se deba a un exces de mrtalidad femenina pr accidentes y vilencia en edades más avanzadas. Para ls hmbres, la situación es distinta; n sól tienen tasas de mrtalidad más elevadas que las mujeres, sin que además existe una mayr divergencia de niveles entre ls países (véase gráfica 9). Las tasas de mrtalidad masculinas, en las edades jóvenes de 5 a 24 añs, sn bastante parecidas, per al aumentar la edad, las diferencias crecen rápidamente. En general, la mrtalidad según estas causas, en ls países cnsiderads aumenta cn la edad, a excepción de Estads Unids y Canadá. Es sabid que ls accidentes de tránsit sn una causa imprtante de muerte en las edades jóvenes en la mayría de ls países, y que las tasas de mrtalidad están directamente relacinadas cn el númer de vehículs autmtres. Psiblemente éste sea el mtiv pr el que las tasas de mrtalidad de Estads Unids y Canadá en las edades más jóvenes sn las más altas entre ls países, después de las bservadas en Méxic. En ls ds países de habla inglesa, las tasas de mrtalidad disminuyen cn la edad, hasta ls 55 añs, mientras que en ls demás países aumentan cn la edad. El aument de la mrtalidad que se bserva pr accidentes y vilencia en la mayría de ls países latinamericans n se debe a accidentes autmtres, sin a muertes prducidas pr trs tips de accidentes y vilencia. Cabe destacar que las altas tasas de mrtalidad que se bservan en Méxic y Chile sn demasiad altas en relación cn Canadá y Estads Unids, e indicarían un exces de mrtalidad en América Latina pr esta causa. Mrtalidad pr neplasmas Al bservar el cmprtamient de la mrtalidad pr neplasmas según sex, éste presenta un patrón muy atípic: en las edades de 25 a 45 añs, la mrtalidad femenina pr esta causa es levemente mayr que la masculina. Es duds este hallazg y n sabems si éste es un fenómen prpi de esta enfermedad, si se debe al efect cmpetitiv de las causas de muerte, dada la mayr mrtalidad masculina pr tras causas. En el grup de edades de 5 a 24 añs, n hay grandes diferencias según sex en las tasas de mrtalidad pr neplasmas (véanse gráficas 20 y 2). Para el siguiente grup de edad, 25 a 34 añs,

17 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMÉRICAS 423 la mrtalidad del sex femenin cmienza a divergir entre ls países, mientras que ls hmbres cntinúan cn tasas similares y menres que las del sex femenin. En el próxim grup de edad, 35 a 44 añs, cmienza el fenómen de divergencia de la mrtalidad masculina entre ls países, a pesar de que, en general, las mujeres tdavía tienen una mrtalidad más alta que ls hmbres. A partir de ls 45 añs, las características de la mrtalidad pr cáncer, según sex, se invierten (véanse gráficas 22 y 23). El sex femenin n sól tiene tasas de mrtalidad muy similares, sin, además, más bajas que las masculinas, sin excepción en tds ls países. Además, las tasas de mrtalidad masculinas para las edades de 55 a 64 y de 65 a 75 añs, presentan una gran variedad. Se pdría inferir que, dada la regularidad encntrada en el sex femenin para tdas las tasas de mrtalidad, a partir de la edad de 45 añs, según esta causa, la divergencia de mrtalidad masculina entre ls países cnsiderads se puede deber a distints hábits sciales del sex masculin. Pr l tant, alguns países pdrían tener exces de mrtalidad masculina debid a neplasmas. Sistema circulatri Entre ls países cnsiderads, las muertes pr enfermedades del sistema circulatri muestran grandes diferencias. La única semejanza que existe se bserva en las edades jóvenes de 5 a 34 añs (véanse gráficas 24 y 25). Es hasta ls 35 añs que se prducen grandes diferencias entre ls sexs, y pr países la mrtalidad masculina aumenta más rápid que la femenina. En las edades más adultas, de 45 a 74 añs, cuand se cmparan ls países entre sí, el sex femenin muestra mayr similitud que el masculin (véanse gráficas 26 y 27). En Argentina, para tdas las edades, la mrtalidad pr enfermedades relacinadas cn el sistema circulatri muestra un exces ntable, principalmente entre ls hmbres. Pr ejempl, en cada un de ls grups de edades cnsiderads, la tasa de mrtalidad de ls argentins pr estas causas es pr l mens el dble de la crrespndiente a ls mexicans. En frma similar al cas de las defuncines pr cáncer, entre ls países estudiads, la mayr variabilidad de la mrtalidad masculina debida a prblemas del sistema circulatri, que la que se bserva para las mujeres, indicaría un exces de la mrtalidad de ls hmbres. Quizás las cstumbres, hábits y dietas alimenticias

18 424 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS GRÁFICA 22 Tasas de mrtalidad pr neplasmas según edades de 45 a 74 añs. Sex femenin Uruguay "X" Csta Rica Chile Estads Unids Argentina - r Cuba Fuente: Cuadr A-l del anex. S Canadá Méxic GRÁFICA 23 Tasas de mrtalidad pr neplasmas según edades de 45 a 74 añs. Sex masculin Uruguay X~ Argentina Canadá Csta Rica Fuente: Cuadr A-l del anex. Estads Unids 988 Cuba B- Chile Méxic

19 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMERICAS 425 GRÁFICA 24 Tasas de mrtalidad pr enfermedades del sistema circulatri, según edades de 5 a 44 añs. Sex femenin Argentina X" Csta Rica Fuente: Cuadr A-l del anex. ~+~ Cuba Uruguay -0" Méxic Estads Unids Chile "" Canadá GRÁFICA 25 Tasas de mrtalidad pr enfermedades del sistema circulatri, según edades de 5 a 44 añs. Sex masculin Argentina X - Méxic Cuba * Uruguay -E Canadá z^r Csta Rica Fuente: Cuadr A-l del anex. Estads Unids Chile

20 426 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS GRÁFICA 26 Tasas de mrtalidad pr enfermedades del sistema circulatri, según edades de 45 a 74 añs. Sex femenin Argentina Xr Estads Unids 988 Fuente: Cuadr A-l del anex. \~ Cuba Uruguay Csta Rica -z^r Méxic B- Chile Canadá GRÁFICA 27 Tasas de mrtalidad pr enfermedades del sistema circulatri, según edades de 45 a 74 añs. Sex masculin Argentina X- Canadá f Uruguay Cuba Fuente: Cuadr A-l del anex. -H<- Estads Unids -0- Chile r Csta Rica ~Q~ Méxic

21 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMÉRICAS 427 de ls hmbres, entre ls países, fluctúa más que la crrespndiente a las mujeres. Añs de vida perdids El númer ttal de añs de vida perdids entre las edades de 5 a 75 añs puede descmpnerse según las causas de muerte respnsables de tal pérdida. Si cmparams a ls países, según ls añs de vida perdids de acuerd cn el sex, para el sex femenin encntrams más semejanzas que en el masculin (véanse gráficas 28 y 29). Para el sex femenin, de ls cinc países cn mrtalidad más baja (Canadá, Csta Rica, Estads Unids, Uruguay y Chile), las muertes relacinadas cn neplasmas prducen el impact más grande sbre la pérdida de añs vida. En Argentina y Cuba sn las defuncines pr enfermedades del sistema circulatri, y en Méxic, la categría que agrupa a "tras" causas. Ls añs de vida perdids en la pblación femenina cm cnsecuencia de enfermedades del sistema respiratri sn muy parecids en tds ls países. Muy pc se puede generalizar al cmparar ls añs de vida perdids pr el sex masculin entre ls ch países (véase gráfica 29). Si analizams, para cada un de ls países, las ds causas de muerte que prducen el mayr númer de añs perdids, encntrams l siguiente: en Csta Rica, las principales causas sn accidentes-vilencia y sistema circulatri; en Canadá, sistema circulatri y neplasmas; en Cuba, sistema circulatri y neplasmas; en Estads Unids, sistema circulatri y accidentes-vilencia; en Chile, accidentes-vilencia y sistema circulatri; en Uruguay, sistema circulatri y neplasmas; en Argentina, sistema circulatri y neplasmas; en Méxic, accidentes-vilencia y sistema digestiv. Tant en Csta Rica cm en Chile se encuentra cierta semejanza entre las causas de muerte, aunque la pblación chilena pierde más añs de vida que la cstarricense pr accidentes y vilencia y pr enfermedades del sistema digestiv. La pérdida de añs de vida en Estads Unids es similar a ests ds países, per cn el rden invertid de las ds causas principales. Además, en este últim país se pierden más añs que en ls ds países latinamericans, debid a las muertes causadas pr enfermedades del sistema circulatri y neplasmas. Canadá, Cuba, Uruguay y Argentina tienen las mismas causas de muerte principales per cn magnitudes de añs perdids en cada una de ellas bastante diferentes. Pr últim, la causa princi-

22 428 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS 0 c G s «2 e es C cj G CP 00 C q s ^ c >.2 J5 +3 > "u >» c 0 0 c 5 «J 3 «< CJ * < a > c < ctí c tí 00 tí C u Q I & (fi es ts 03 Ifi CD T3 c ifi < C C "3 I sí f i, 2 c c Tí u» Í+H W C M 2 w í/5 i ü CD C C tí -a u C tí u tí CD tí

23 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMERICAS 429

24 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS C rh 6 TH C 00 C C S TJ CÜ tí (0 U C (0 % U C C C "tí D C c 00 c 00 c C C c c c c r-t r-< r-t c > in ra IfS c c C C c c c C C TH r-i TH rh rh C J5 C C d C tí u cj tí 2 tí tí CD D U < d

25 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMÉRICAS 43 pal de la pérdida de añs vida en Méxic y Chile es accidentes y vilencia, per en Méxic las enfermedades del sistema digestiv también cntribuyen significativamente a reducir la esperanza de vida. Un análisis similar al anterir puede hacerse tmand en cnsideración ls añs de vida perdids, según cada causa de muerte, per distinguiend las edades más jóvenes de 5 a 44 añs, de las más adultas de 45 a 74 añs (véanse gráficas 30, 3, 32 y 33). Ls añs perdids de las mujeres en las edades más jóvenes tienen mayres divergencias que ls de las más adultas, en cambi, para ls hmbres se prduce l cntrari. Est se debe a que entre ls hmbres, en las edades jóvenes en tds ls países, la mrtalidad casinada pr accidentes y vilencia dmina la mrtalidad ttal; est prduce la mayr pérdida de añs vida (véase gráfica 3). En las edades más adultas hay grandes diferencias entre ls países, tant de causas cm de magnitudes. Psibilidades de reducir la mrtalidad Puede reducirse la mrtalidad adulta excesiva? Cóm pdría medirse la mrtalidad excesiva? Una frma de hacerl es cmparar la mrtalidad de una pblación cn respect a tra que haya alcanzad niveles de mrtalidad más bajs. La cmparación puede realizarse tant pr edades cm pr causas de muerte. De ls ch países que se cnsideran en este artícul, ls que tienen mrtalidad más baja sn: las mujeres de Canadá y ls hmbres de Csta Rica. Pr ejempl, cuáles serían las causas de muerte que habría que reducir en Estads Unids para lgrar el nivel de mrtalidad de Canadá?, y cuál sería el efect del descens de la mrtalidad pr cada causa de muerte, sbre la esperanza de vida tempral entre las edades de 5 a 75 añs? La respuesta a estas preguntas, distinguiend según el sex, se presenta a cntinuación. Para ell se ha aplicad un prcedimient similar al utilizad, que tme en cuenta las causas y las edades para determinar ls añs de vida perdids. Sex femenin Estads Unids tiene un exces de mrtalidad debid a enfermedades del sistema circulatri en relación cn Canadá. Si la mrtalidad femenina debida a enfermedades del sistema circulatri de Estads Unids descendiera a ls niveles bservads en Cana-

26

27 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMERICAS 433 g fi 03 X 03 D ed u tí «cfi ce CP na ní es S ""3 t* E «-i CA «ccj.3 < cu cd CD CP na Tí CN * *8 T3 C S3 u u ^ ce _ a a < 2 S3 C0 CJ S3 fe

28 434 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS 0 fl "3 a S 3 tí " 0 *0 ""3 t S 05 cd» es 05 T3 c tí < 03 IC Ti 05 T3 ce a 2 X s s «8 ts «< T3 u» I-H ^3 05 tí ta

29 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMÉRICAS 435 dá para cada grup de edad, las mujeres de Estads Unids aumentarían su prmedi de vida, entre las edades de 5 a 75 añs, en cinc meses aprximadamente. La reducción de la mrtalidad de Estads Unids pr tras causas de muerte hasta ls niveles de Canadá, también tendría un impact psitiv en la vida de las mujeres de Estads Unids, per en una magnitud menr. Csta Rica está en una psición muy parecida a la de Canadá respect de la mrtalidad femenina. Las diferencias sn muy pequeñas; Canadá tiene ventajas en relación cn la mrtalidad debid a enfermedades de ls sistemas circulatri, digestiv y respiratri, así cm de causas infect-cntagisas. N bstante, las mujeres canadienses (de 5 a 74 añs de edad) pdrían aumentar su vida prmedi si lgrasen el nivel de la mrtalidad pr neplasmas, accidentes y vilencia de Csta Rica (véase gráfica 34). Ls tres países cnsiderads: Canadá, Csta Rica y Estads Unids, tienen una mrtalidad femenina adulta similar. Chile y Méxic presentan diferencias más marcadas (véase gráfica 35). La pblación femenina de ests ds países pdría aumentar su vida en un añ si lgrase reducir ls niveles de mrtalidad debids a causas infect-cntagisas, y de ls sistemas circulatri y digestiv a ls niveles de Canadá. Sin embarg, Méxic tiene un gran exces pr tras causas de muerte, per n crrespnden a ls grups de causas de muerte que se han incluid en este análisis. Pr últim, la pblación femenina adulta de Argentina, Cuba y Uruguay tiene un exces de mrtalidad, en relación cn Canadá, pr causas del sistema circulatri (véase gráfica 36). Cuba, al igual de Méxic, tiene un exces de mrtalidad pr "tras causas" Sex masculin La cmparación de la mrtalidad masculina de ests países se hace en relación cn ls niveles de Csta Rica, pr ser ls de este país ls más bajs. Argentina y Uruguay tienen un marcad exces de mrtalidad masculina casinad pr neplasmas y enfermedades del sistema circulatri, al cmpararl cn el de Csta Rica (véase gráfica 37). Ls hmbres de ests países de América del Sur pdrían prlngar su vida en casi ds añs si alcanzaran ls niveles de mrtalidad de Csta Rica en estas ds causas de muerte. La pblación masculina de Chile y Méxic presenta un exces de mrtalidad respect de ls hmbres cstarricenses debid a las enfermedades del sistema digestiv y accidentes-vilencia (véase

30 436 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS GRÁFICA 34 Añs de vida perdids en Csta Rica y Estads Unids, pr el exces de mrtalidad, según causa y edad, en relación cn Canadá, edades de 5 a 74 añs. Sex femenin Infect-cntagisas - f Neplasma i Sistema circulatri Sistema respiratri s Sistema digestiv- Î Accidts. y vilencia- m tras causas Mal definidas- SP T.5 2 Añs de vida Hi Csta Rica 2 Estads Unids Añs: Canadá, , Csta Rica, y Estads Unidsr, 988. Fuente: Cuadr A-3 del anex. GRÁFICA 35 Añs de vida perdids en Chile y Méxic, pr el exces de mrtalidad, según causa y edades, en relación cn Canadá, edades de 5 a 74 añs. Sex femenin Infect-cntagiósas / m ///\ Neplasma - V / / / Sistema circulatri - Sistema respiratri - % Sistema digestiv - Accidts. y vilencia - 72 tras causas - Mal definidas - T Añs de vida Chile H Méxic Añs: Canadá, , Chile, y Méxic, Fuente: Cuadr A-3 del anex.

31 i CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMÉRICAS 437 GRÁFICA 36 Añs de vida perdids en Argentina, Cuba y Uruguay, pr el exces de mrtalidad, según causa y edad, en relación cn Canadá, edades de 5 a 74 añs. Sex femenin Infect-cntagisas - Neplasmas - Sistema circulatri Sistema respiratri - Sistema digestiv - Accidts. y vilencia - tras causas Mal definidas l LXJ t s» c Añs de vida Argentina EZ2 Cuba K3 Uruguay Añs: Canadá, , Argentina, , Cuba, y Uruguay, Fuente: Cuadr A-3 del anex. GRÁFICA 37 Añs de vida perdids en Argentina y Uruguay, pr el exces de mrtalidad, según causa y edad en relación cn Csta Rica, edades de 5 a 74 añs. Sex masculin Infect-cntagisas - Neplasma - Sistema circulatri Sistema respiratri P & Sistema digestiv [ Accidts. y vilencia tras causas Mal definidas - f Añs de vida Argentina ZZI Uruguay Añs: Csta Rica, , Argentina, y Uruguay, Fuente: Cuadr A-4 del anex.

32 438 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS GRÁFICA 38 Añs de vida perdids en Chile y Méxic pr el exces de mrtalidad, según causa y edad, en relación cn Csta Rica, edades de 5 a 75 añs. Sex masculin S3 ctí U Infect-cntagisas Neplasma Sistema circulatri Sistema respiratri Sistema digestiv Accidts. y vilencia tras causas- Mal definidas \ / / / /, Añs de vida I Chile 22 Méxic Añs: Csta Rica, , Chile, y Méxic, Fuente: Cuadr A-4 del anex. GRÁFICA 39 Añs de vida perdids en Canadá, Cuba y Estads Unids pr el exces de mrtalidad, pr causa y edad, en relación cn Csta Rica, edades de 5 a 75 añs. Sex masculin.5 3 cd U I nfect-cntagisas Neplasma - Sistema circulatri Sistema respiratri Sistema digestiv Accidts. y vilencia- tras causas Mal definidas Añs de vida Canadá ZZI Cuba KS Estads Unids Añs: Csta Rica, , Canadá, , Cuba, y Estads Unids, 988. Fuente: Cuadr A-4 del anex.

33 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMÉRICAS 439 gráfica 38). Pr ejempl, si Méxic redujera la mrtalidad casinada pr accidentes y vilencia hasta ls niveles bservads en Csta Rica, ls hmbres pdrían disfrutar de un añ y medi más de vida entre las edades de 5 a 75 añs. Pr últim, Canadá, Cuba y Estads Unids, en relación cn Csta Rica, tienen un exces de mrtalidad cuyas causas sn las enfermedades del sistema circulatri; el impact para Estads Unids es de casi un añ de vida (véase gráfica 39). La pblación masculina de Canadá y Estads Unids pierde casi medi añ de vida pr el exces de mrtalidad pr neplasmas, mientras que ls cubans y estadunidenses tienen un exces de mrtalidad pr accidentes y vilencia respect de ls cstarricenses. Discusión Cm mencinams al inici de este artícul, ls países cnsiderads sn ls que presentan estadísticas aceptables de defuncines según causas de muerte. Ests países, además, han alcanzad, en general, niveles de mrtalidad bajs, principalmente en las edades adultas. Sin embarg, las pblacines masculinas aún tienen, aparentemente, un exces de mrtalidad que pdría ser reducid. En prmedi, aquells que están vivs a la edad de 5 añs, pierden pr l mens 0% de ls añs de vida hasta la edad de 75. Países cm Méxic pierden 5 pr cient. La pblación femenina vive más que la masculina, y el númer de añs de vida perdids es aprximadamente la mitad de ls que pierden ls hmbres. Es casi impsible determinar qué parte de esta diferencia se debe a raznes bilógicas y cuánt a ls diferentes hábits, cstumbres y frma de vida entre hmbres y mujeres. N hay duda que existen factres sciales que aparentemente están prduciend que ls hmbres vivan mens que las mujeres. Pr ejempl, existe una gran similitud en la mayría de las tasas relativas a las causas de mrtalidad femenina, entre ls países cnsiderads. Pr l tant también se esperaría que ls hmbres mstraran dicha similitud entre ls países. Sin embarg, al cmparar la mrtalidad masculina pr causas de muerte entre ls países, se ntan diferencias much más grandes. Es innegable que el cmprtamient diferente que muestran las tasas de mrtalidad femeninas y masculinas entre ls países se debe a ls distints estils de vida y cstumbres que afectan más a ls hmbres que a las mujeres. A mayr divergencia entre ls hábits y cstumbres sciales de hmbres y mujeres, mayres dife-

34 440 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS rencias de mrtalidad entre ls sexs. Pr ejempl, el exces de mrtalidad en Argentina y Uruguay, casinad pr enfermedades del sistema circulatri, pdría deberse a un excesiv cnsum de grasas animales en las dietas de estas pblacines. Las grandes fluctuacines que bservams en la mrtalidad masculina debida a neplasmas pdría indicar distints hábits entre hmbres y mujeres, cm el de fumar. El exces de mrtalidad del sistema digestiv en Chile y Méxic pdría quizás relacinarse cn el cnsum de cierts aliments alchles. La mayr semejanza de las tasas de mrtalidad femeninas psiblemente se deba a que la vida de las mujeres en ls países que analizams es más parecida que la de ls hmbres, en relación cn factres que afectan la mrtalidad. Cnclusines La transición de la mrtalidad en América n ha terminad. Ls países presentads en el artícul, si bien tienen mrtalidad adulta baja, presentan exces de mrtalidad, según algunas causas de muerte. En América, la mayría de ls países n cnsiderads aquí tienen una mrtalidad más alta y pr l tant están rezagads en relación cn la transición de la mrtalidad, pr l que es necesari que cntinúen y se expandan ls esfuerzs para ampliar ls prgramas de salud y evitar las muertes prematuras. Sin embarg, n se ha explicitad qué es la transición de la mrtalidad. En general, puede decirse que es el cambi que curre en el patrón de defuncines según causas de muerte, que acmpaña al descens de la mrtalidad. El cambi que se prduce es el de alts prcentajes de muertes debidas a enfermedades infect-cntagisas, a alts prcentajes de muertes pr enfermedades degenerativas. Per las preguntas clave serían: Deberían tds ls países lgrar ls misms niveles bajs de mrtalidad siempre habrá diferencias entre ells? Y l mism cn respect a las causas de muerte. Deberán tds ls países lgrar la misma distribución de causas de muerte deben ser distintas? La mayría de las defuncines en las edades adultas (except accidentes y vilencia) se prducen cm el resultad de una acumulación de hechs a través de la vida. Cm las sciedades de cada país n tienen ls misms hábits alimenticis y recreacinales, es casi impsible que exista una cnvergencia hacia las mismas estructuras según causas de muerte y edad. Pr ejempl, aquells países que han lgrad ls niveles de mrtalidad más bajs en el mund n tienen ls misms índices de mrtalidad para

35 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMERICAS 44 cada causa de muerte. La última etapa de la transición de la mrtalidad cnsiste en evitar muertes prematuras. Pr l tant, l imprtante es llamar la atención sbre la precupación que debe estar presente en tds ls planes de salud, que es la de pder eliminar las muertes prematuras. Para las edades adultas de 5 a 75 añs, las causas que prducen tales muertes sn principalmente accidentes y vilencia. En América, ls países cnsiderads n sn ls que tienen la mrtalidad más alta pr accidentes y vilencia, hay trs países dnde la mrtalidad pr estas causas es aparentemente much más alta. 4 L mism pdría decirse en relación cn la mrtalidad pr cáncer de las mujeres jóvenes y la mrtalidad debida a prblemas del sistema circulatri en ls hmbres. En ls países de América, si bien se ha lgrad un descens imprtante de la mrtalidad al reducir las muertes casinadas pr enfermedades infect-cntagisas, tdavía curren muchas que pdrían evitarse. N es exclusivamente un prblema de recurss, ya que Csta Rica tiene una mrtalidad de hmbres adults más baja que la de Canadá y Estads Unids. Cnsider que es, más bien, un prblema de educación y de planes nacinales de medicina preventiva. Además, es también un prblema prducid pr la mala distribución del ingres y pr la pbreza, que puede crear sectres sciales frustrads prclives a la vilencia. Y pr últim, también puede ser un prblema relacinad cn el tip de desarrll industrial que se ha seguid, ya que en alguns países en desarrll, el trabajadr está en cntact cn prducts tóxics y cndicines riesgsas sin prtección. Bibligrafía Arriaga, Eduard (989a), "Changing trends in mrtality decline during the last decades", en Ruzicka et al (eds.), Differential Mrtality, xfrd Press, pp (989b), "Measuring and explaining the change f life expectancies", en Demgraphy, vl. 2, núm., pp rganización Mundial de la Salud ( ), Health Statistics Annuals, Ginebra. Brasil, El Salvadr, Guatemala y Perú, entre trs.

36 442 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS ANEX CUADR A-l Añs de vida perdids entre las edades de 5 a 75 añs, cm cnsecuencia de la mrtalidad, pr causas de muerte y edades País, s e x y Causas de muerte edad Ttal i Argentina, II m iv v vi vil vm Hmbres Mujeres Canadá, Hmbres , , , , Mujeres , , , , , , Chile, Hmbres , , , , , Mujeres , , , Csta Rica, Hmbres , , Mujeres , , ,

37 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMÉRICAS 443 CUADR A-l [Cntinuación) Causas de muerte edad Ttal I II III IV V VI VII Vili Cuba, Hmbres Mujeres Estads Unids, 988 Hmbres Mujeres Méxic, Hmbres Mujeres Uruguay, Hmbres Mujeres Grups de causas de muerte: I: Infeccisas y parasitarias V: Sistema digestiv II: Neplasmas VI: Accidentes y vilencia III: Sistema circulatri VII: tras IV: Sistema respiratri VIII: Mal definidas ignradas

38 444 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS CUADR A-2 Tasas específicas de mrtalidad pr causas y edades (Tasas pr persnas) País, sex y Causas de muerte edad Ttal I II m IV V VI VII Vili Argentina, Hmbres Mujeres Canadá, Hmbres , , , , , Mujeres , , , , , , Chüe, Hmbres , , , ,

39 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMÉRICAS 445 CUADR A-2 (Cntinuación) País, v~ T7 Causas de muerte edad Ttal I II III IV V VI VII Vili Chüe, Mujeres Csta Rica, Hmbres Mujeres Cuba, Hmbres Mujeres

40 446 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS CUADR A-2 (Cntinuación) País, j P f n v Causas de muerte edad TtaJ I II III IV V VI VII Vili Estads Unids, 988 Hmbres Mujeres Méxic, Hmbres , , Mujeres , , , ,, ,, Uruguay, Hmbres , , , , , ,

41 CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMERICAS 447 CUADR A-2 (Cntinuación) País, sex y Causas de muerte edad Tta] I íí m IV V VI VII Vili Uruguay, Mujeres Grups de causas de muerte: I: Infeccisas y parasitarias V: Sistema digestiv II: Neplasmas VI: Accidentes y vilencia III: Sistema circulatri VII: tras IV: Sistema respiratri VIII: Mal definidas ignradas Fuente: rganización Mundial de la Salud.

42 448 ESTUDIS DEMGRÁFICS Y URBANS cd ix ed L rl 03 TS G» ed e Ti e» 03 TH JS» 03 (-i Q) 03 ed c ed cd C ««i 8.«5*fc 2 «Aja ed ed Qj «* C. cd.2 ce C S3 03 ed a ü,03 2 Tí cj ed ed 3 JS I ed «e ce ce 2.2 c ifl < <J ; s * a 2 S s g 3 -a IX rh CD 00 rh L tx CD tx tx CM CM L C0 00 rh rh q CM 6 d d d d L h> L 00 CM CD 00 CD CD CD en L C CM CM 00 rh rh IX 00 CM CM CM tx rh CD rh 6 d d d d í L CD 00 CM 00 C CD C tv tx 00 L CM C CD CD CM q r-t CM q q d d d d d d d c C CM L 00 rh CD 00 CM 00 IX L IX CD rh CM 00 d d d d d d 00 IX rh 00 L CD rh 00 tx rh CM L L 00 CM 00 CD IX L rh rh rh rh d d d d tx CN tx rh CD L IX CM L 00 rh L C CM rh IX ó d d d d d IX tx 00 CM c 00 CD CD 00 rh C L t^ 00 rh C 05 rh rh rh CM 0 T-H c 00 CD 00 tx 00 rh tx 00 IX L L CM CD CM 00 L IX rh rh 00 d d d d d d d tv c CD CD IX IX CD CD C CD t^ 00 L c CM rh IX rh 00 CD IX rh rh rh rh CNJ rh tx 00 CD rh CD c CD CD 03 CD rh tx 00 CD S H cq C c CD rh tx CD c CD 0 c c W C c L 00 CD S 5 H tí c T3 2 2 tí fl 0) D I C. «" 03 >> "S -3 ^ ca tí t*i 2 <r> CD ETJ C- * 2-73 c cj c 35<S T5 c tí - a C 0 cd tí s CD tí CD tí X CD g CD T3 g U. c0 Cü tí tí u CT f _H.2 «ed a Cü ü c t» Q -M B 'S ^ "ce c u ra a> g 6 CJ cd C CJ M«CD CD a * * ^ CD c c ZCC ~ K i > 00 CJ ' S 2 * g CD CU g c _ < * 03 s c ^ C _ tí w>^2 CD " «g 3 S e > CD ü C c ^ cd c (H tí -t-> ^ CD T2 S 2 a) fe

43 í J CMPARACIÓN DE LA MRTALIDAD EN LAS AMERICAS 449 IN 03 w 00 (A CC* CP 03 Ti *H T3 00 S tí 05» * g S -2 S" i. a g^ 0} >» ce 03 CU S-a «3 S s '3 «-2«A &e v & «> > «.S " «0 03 * E Q ^ 2» u Z 3 E2 a 0) C C CM CM <ff IN rh C C CM rh C CM C CM rh q L 6 d d d d C c 05 rh C rh IN CM rh C 05 rh L CM C C C CM q CM q q Ó 0 ó d d d d CM C IN C tn tn c L CM CD r-t 00 L q C q 6 0 d d d rh d L CM CM CM C rh rh IN r-t 00 r-t C L C 05 tn C CM 6 d d d d d 05 C C CM C C 00 CM CD C 05 tn r-t CD CM 05 C rh rh CM Ó 0 d d d d d C L C L C rh rh CD c rh CM C C tn 00 C tn C C CM L CM ) q r-5 d d d d rh 00 CM L tn 05 ^ 00 L C C C rh CM C C CM 00 d d d d 05 CD C CM L rh 05 L C C r-t C rh L CM C CM C 6 6 d d d 05 CM ff L rh CM IN. CN C C C L L C CM 00 c IN 05 C C 00 q L CM CM d rh C CM C C 05 C THJ C50 L 05 tn *H 3 < U 9P r H TH C K c d C c rh C c L 2 C 05 C H3 a c d d a C C D TJ C a tí s-, Ü C C C tí 00 c ' CD ^ «J. H P c ^ -a c a S < B u C w * < S 2 íi-if S 6 u 2 «* c C D C c ~ > ^3 a* -c 6 -a C T 6 a> tí a> C C U2 ta c C X C D c c "05 T3 -a tí a cr g-s CD C 5 u 0 T J «e t í c *Q J'S.S a c - CD F 03 Si 03 c «2 - í C C J - t í a C C s CQJ CD - J c0 C c0 tí tí ^3 CD CD 52c C ' > ^ tí c 3 C C D C c cj.2 a tí Z a, C tí CD CJ

44