CONSEJO GENÉTICO EN CÁNCER FAMILIAR

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1 CONSEJO GENÉTICO EN CÁNCER FAMILIAR CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA A DISTANCIA ACTUALIZACIONES EN EL LABORATORIO CLÍNICO Nº 1

2 I.S.S.N Título: Actualizaciones en el Laboratorio Clínico Editor: Asociación Española de Biopatología Médica Maquetación: AEBM Fecha de Distribución: noviembre de 2009

3 Consejo genético en cáncer familiar Ana Carrillo Redondo y Concepción Alonso Cerezo.- Unidad de Genética, Servicio de Análisis Clínicos del Hospital de la Princesa. Madrid. 1. Genética del cáncer 2. Herencia del cáncer 3. Síndromes hereditarios de cáncer 3.1 Modelos de cálculo de riesgo: genéticos, empíricos, datos de prevalencia 3.2 Criterios clínicos 4. Estudios genéticos 4.1 Elección del individuo de la familia para iniciar el estudio 4.2 Interpretación de los resultados genéticos 4.3 Significado de alteración genética patogénica 5. Consejo o asesoramiento genético 5.1 Asesoramiento pre-test y post-test 5.2 Ayuda psicosocial 5.3 Aspectos éticos 5.4 Aspectos legales 320

4 1. Genética del cáncer El cáncer es una enfermedad que se caracteriza por el crecimiento incontrolado de células anormales. Este crecimiento anormal se relaciona con factores internos (mutaciones hereditarias, condiciones inmunes, expresión hormonal y mutaciones casuales) y externos (infecciones víricas, factores ambientales de diverso tipo como la alimentación, el estilo de vida, el tabaco y la exposición a radiaciones o sustancias químicas) 1. La aparición y desarrollo del cáncer es un proceso monoclonal y secuencial. A partir de un iniciador (mutaciones) se produce una progresión de alteraciones que confieren a la célula selección evolutiva y finalmente se produce la invasión y metástasis. Las células cancerosas no atienden al control del ciclo celular normal, se dividen en exceso y se propagan más allá de su lugar de origen. Existen seis alteraciones esenciales en la fisiología celular comunes en todos los tipos de cáncer 2 : Autosuficiencia en señales de crecimiento Insensibilidad a señales inhibidoras de crecimiento Evasión de la muerte programada Potencial replicativo ilimitado Angiogénesis mantenida Invasión y metástasis Esta transformación de la célula cancerosa se produce por alteraciones en oncogenes, genes supresores de tumores, genes de reparación del ADN o genes de microrna 3. Estas modificaciones son normalmente mutaciones somáticas, aunque las mutaciones en línea germinal pueden predisponer a una persona al cáncer hereditario o familiar. Un solo cambio genético raramente es suficiente para el 321

5 desarrollo del tumor maligno, tratándose habitualmente de un proceso progresivo y secuencial de alteraciones en estos genes. Los tumores a menudo presentan clones genéticamente diferentes que proceden de una célula inicial transformada por alteraciones genéticas secundarias y terciarias. Además del clon inicial y subclones, pueden existir otras células cancerosas progenitoras, lo que da lugar a un espectro de células con diferentes alteraciones genéticas y estados de diferenciación. Esta heterogeneidad contribuye a un comportamiento clínico y a respuestas a tratamiento diferentes para un mismo tipo de cáncer diagnosticado. 2. Herencia del cáncer En la mayoría de los pacientes diagnosticados de cáncer éste se debe a tumores esporádicos (70-80%) 4 (figura 1), producto de una acumulación de mutaciones a lo largo de la vida y su interacción con factores ambientales como infecciones, alimentación, estilo de vida, exposición a radiaciones ionizantes, agentes químicos, etc. Las familias de estos pacientes se consideran de bajo riesgo, tienen el mismo riesgo que la población general a desarrollar cáncer, y por lo tanto se aconsejan las medidas preventivas de la población general. Esporádico Agregación familiar Hereditario Figura 1.- Distribución de tipos de cáncer en la población 70% 80% 15%-20% 5% 10% 322

6 Aproximadamente el 15-20% de los pacientes con tumores tiene historia o agregación familiar de cáncer. Esta agregación familiar puede ser una coincidencia, o debida a haber estado expuestos a factores ambientales o estilos de vida similares, o bien a factores genéticos. Este grupo de pacientes presentan variantes en los genes de baja penetrancia que son comunes en la población general. La mayor parte de estos cánceres son el resultado de la acumulación de mutaciones en las células a lo largo de la vida de forma esporádica. No cumplen los criterios clínicos de ningún síndrome hereditario específico. Presentan un riesgo moderado de desarrollar cáncer o un riesgo relativo igual o mayor que 2.0. El manejo de estas familias es mucho más complicado, ya que no se dispone de estudio genético adecuado y no se les puede dar una valoración fiable del riesgo. Se recomiendan medidas especiales de vigilancia de los órganos diana. El 5-10% de los cánceres restantes son de tipo cáncer hereditario. El individuo nace con una mutación en la línea germinal que le predispone a una mayor susceptibilidad para desarrollar un tumor. La mayoría de estos síndromes responden a un patrón de herencia autosómica dominante, con una probabilidad del 50% de transmitir la mutación a la descendencia, aunque también existen síndromes que se transmiten con otras formas de herencia y en una pequeña proporción la mutación aparece de novo. La mayoría de estos síndromes presentan heterogeneidad génica (un mismo cuadro clínico se asocia a alteraciones genéticas diferentes), penetrancia incompleta (dentro del total de las personas que presentan la alteración genética no todas desarrollan cáncer) y expresividad clínica variable (las manifestaciones clínicas observadas en individuos que presentan la alteración genética varían de unos a otros). Son familias de alto riesgo de desarrollar cáncer y sus miembros tienen una 323

7 probabilidad mayor del 10% de ser portadores de una mutación germinal en el gen de susceptibilidad. En estas familias está indicada la realización de estudio genético y de medidas especiales de vigilancia de los órganos diana. 3. Síndromes hereditarios de cáncer El término síndrome hereditario de cáncer se refiere a la agrupación de distintos tipos de cáncer que es debida a la mutación en un gen. Estas mutaciones hereditarias, relacionadas con el desarrollo del cáncer, se encuentran entre un 5 y un 10% de los casos de cáncer de mama/ovario y un 5-6% de los de cáncer colorrectal 5. En la tabla 1 se exponen los síndromes hereditarios más frecuentes, los genes y el tipo de cáncer asociado. Tabla 1.Síndromes hereditarios de cáncer más frecuentes. Síndrome Genes Tipo de cáncer Cáncer de mama y ovario BRCA1 BRCA2 Mama, ovario, próstata, mama en varón Colorrectal herditario no polipósico (HNPPC) MLH1, MSH2, MSH6 PMS1, PMS2 Colorrectal, páncreas, vía biliar, intestino delgado, endometrio,ovario, uréter, pelvis renal Poliposis adenomatosa familiar FAP Colon, tumores desmoides, hepatoblastoma, tiroides, cerebro, páncreas, vía biliar, adrenal, HCEPR, osteomas Poliposis atenuada MYH Colon, estómago, intestino delgado AXIN2 Poliposis juvenil SMAD4 BMPR1A Colon, estómago, intestino delgado, páncreas Li-Fraumeni P53 Sarcoma, mama, cerebral, adrenocortical, leucemias Endocrino múltiple MEN 1 MEN1 Adenomas paratiroideos, tumores endocrinos enteropancreáticos, tumores pituitarios Endocrino múltiple MEN 2A, 2B RET Feocromocitomas, carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo primario Melanoma familiar CDKN2A Melanoma, páncreas CDK4 Von-Hippel-Lindau VHL Riñón, hemangioblastomas SNC, quistes renales Peutz Jeghers STK11 Mama, colorrectal, páncreas, estómago, ovario, pulmón, etc Cowden PTEN Lesiones mucocutáneas, mama, tiroides no medular, macrocefalia, endometrio, enfermedad de 324

8 Lhermitte-Duclos Gástrico CDH1 Gástrico Neurofibromatosis tipo 1 NF1 Glándula paratiroides, páncreas, glándula pituitaria, adrenocortical, carcinoide Feocromocitoma familiar SDHB, C, D Birt-Hogg-Dubè FLCN Piel, riñón Esclerosis tuberosa TSC1 Piel, cerebro, riñón TSC2 Duncan SH2D1A Basocelular PATCH Piel Paratiroideo HRPT2 Hiperparatiroidismo con tumores mandibulares Leiomiomatosis FH Piel, útero, riñón Síndrome Genes Tipos de cáncer Se debe de sospechar un síndrome de cáncer hereditario ante una serie de características generales comunes en este tipo de síndromes, como el diagnóstico de cáncer a una edad temprana, la existencia de una alta incidencia de cáncer en la familia, el predominio de un mismo tipo de cáncer, cuando el cáncer se desarrolla de forma bilateral en los órganos pares o con multifocalidad, ante la coexistencia de varios cánceres en el mismo individuo, o bien por su asociación con defectos del desarrollo 6. La selección adecuada de las familias de riesgo es necesaria para intentar realizar una excelente asistencia y optimizar los recursos. La estimación del riesgo bajo, moderado o alto es necesaria para la clasificación de la familias y se realiza utilizando modelos de cálculo de riesgo o criterios clínicos. 3.1 Modelos de cálculo de riesgo: genéticos, empíricos, datos de prevalencia Los modelos de cálculo de riesgo proporcionan un método para calcular el riesgo de desarrollar cáncer o de ser portador de una mutación hereditaria. Estos modelos utilizan parámetros, datos epidemiológicos y métodos estadísticos diferentes, están disponibles en su mayoría en Internet y se basan en los datos de 325

9 poblaciones muy extensas en los que se conoce con exactitud las enfermedades padecidas por los miembros y el resultado de los tests genéticos. Existen varios modelos en los que los datos del consultante recogidos al hacer la historia personal y familiar se introducen en los programas de cálculo de riesgo proporcionando el riesgo específico para esa familia. Se han desarrollado varios modelos: genéticos, empíricos o las tablas de prevalencia. Los modelos genéticos se basan en las predicciones de la enfermedad lo más ajustadas posible a la realidad. Suponen la existencia de un número de genes de susceptibilidad que siguen un determinado patrón mendeliano y explican la agregación familiar de cáncer. Establecido un modelo de susceptibilidad, determina la probabilidad de que un individuo sea portador de una mutación en uno de los genes de susceptibilidad mediante una aproximación estadística generalmente basada en el teorema de Bayes. Entre otros se encuentran el modelo de Claus, de BOADICEA y de BRCAPRO. Los modelos empíricos permiten estimar una probabilidad pre-test de ser portador de una mutación. Identifican el riesgo a través de variables independientes que se asocian a la presencia de una mutación en familias a las que previamente se les ha realizado el test genético. Se realiza un modelo estadístico multivariable (generalmente mediante regresión logística) y predice la probabilidad de que una familia con una determinada combinación de variables sea portadora de mutación. Entre otros, se encuentran los modelos de Miriam I y Miriam II basados en familias de Estados Unidos, y el modelo de la Hoya basado en familias españolas. Las tablas de prevalencia están basadas en la clasificación de las familias dependiendo de la prevalencia de la mutación en los miembros afectos con unas 326

10 determinadas características frente a las características clínicas del consultante. La familia consultante se clasifica en relación a las características de la familia y del individuo y se obtiene el riesgo de ser portador de una mutación. Estos datos están disponibles en Internet ( y se actualizan constantemente. Actualmente están basados en más de familias clasificadas de BRCA (tabla 2) y más de de MLH1/MSH2. Tabla 2. (consulta 26/07/09) 3.2 Criterios clínicos También se puede utilizar los criterios clínicos de sospecha de las familias para la estimación del riesgo. En la tabla 3 se exponen los criterios empleados de clasificación del riesgo en alto o moderado de algunos síndromes hereditarios. Mama Tabla 3. Criterios clínicos en síndromes hereditarios Riesgo alto Un caso de cáncer de mama en edad inferior o igual a 40 años. Cáncer de mama y cáncer de ovario en la misma paciente a cualquier edad. Dos o más casos de cáncer de mama uno de ellos diagnosticado con edad inferior o igual a 50 años o bilateral. Un caso de cáncer de mama diagnosticado con edad inferior o igual a 50 años o bilateral y un cáncer de ovario en familiar de primer o segundo grado. Riesgo moderado Dos cánceres de mama en pacientes de primer grado, diagnosticados entre los 51 y los 327

11 Colon Próstata Melanoma Síndrome de Li- Fraumeni Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1) Neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) Síndrome de Von Hippel Lindau 60 años. Un cáncer de mama en un familiar de primer grado y otro en un familiar de segundo grado si la suma de la edad de diagnóstico es inferior o igual a 118 años. Síndrome de Lynch Tres cánceres asociados a HNPCC a cualquier edad en pacientes de primer o segundo grado. Todos los cánceres pueden ocurrir en la misma generación. Dos o más cánceres asociados a HNPCC en el mismo paciente. Un cáncer colorrectal diagnosticado antes de los 50 años en familiar de primer grado. *Cánceres asociados a HNPCC: cáncer colorrectal, endometrio, ovario, gástrico, hepatobiliar, intestino delgado, uréteres y pelvis renal, páncreas, glioblastomas. Poliposis Cualquier familiar de primer o segundo grado con más de 10 pólipos gastrointestinales Recabar informes patológicos y evaluar la posibilidad de poliposis adenomatosa familiar, poliposis atenuada asociada a MYH, síndrome de Peutz Jeghers, poliposis juvenil, síndrome PTEN-hamartomas Riesgo alto Tres casos de cáncer de próstata a cualquier edad. Dos casos de cáncer de próstata, uno diagnosticado antes de los 60 años en pacientes de primer y segundo grado Riesgo moderado Un familiar de primer grado con cáncer de próstata diagnosticado antes de los 60 años. Dos familiares de primer, o uno de primer y otro de segundo grado con cáncer de próstata diagnosticados después de los 60 años. Riesgo alto Tres casos de melanoma o dos casos de melanoma y uno de páncreas en pacientes de primer o segundo grado, en al menos dos generaciones. Un familiar de primer o segundo grado con melanoma primario múltiple y dos casos de melanoma. Riesgo moderado Uno o más familiares de primer grado con melanoma Riesgo alto Un familiar de primer o segundo grado con sarcoma, tumor SNC o adenocarcinoma diagnosticado antes de los 45 años y un familiar de primer o segundo grado con sarcoma, cáncer de mama, tumor SNC, adrenocarcinoma o leucemia a cualquier edad y un familiar de primer o segundo grado con cualquier tipo de cáncer diagnosticado antes de los 60 años. Riesgo alto Dos casos de cáncer de islotes pancreáticos, hiperplasia paratiroides y/o adenoma de hipófisis en pacientes de primer o segundo grado Riesgo alto Dos casos de carcinoma medular de tiroides en pacientes de primer o segundo grado Un pacientes de primer o segundo grado con CMT y otro con hiperplasia de paratiroides y/o adrenocarcinoma Riesgo moderado Un familiar de primer grado con CMT Riesgo alto Hemangioblastomas SNC/retina múltiples en familiar de primer o segundo grado antes de los 30 años. Dos tumores asociados a VHL (carcinoma renal, feocromocitoma, paraganglioma cuerpos carotídeos, tumores de los sacos endolinfáticos, etc) en un familiar de primer o segundo grado. Feocromocitoma uni, bilateral o multifocal en familiar de primer o segundo grado antes de los 60 años. 328

12 4. Estudios genéticos 4.1 Elección del individuo de la familia para iniciar el estudio Una vez valorado el riesgo de ser portador de una alteración genética, si la familia tiene un riesgo alto de susceptibilidad a un síndrome de cáncer hereditario se indica el estudio genético. Si la persona que consulta no ha desarrollado cáncer, se informa que el estudio debe iniciarse en un familiar afecto de cáncer. La elección del miembro familiar afecto de cáncer se basa en los siguientes criterios 7 : Se elige siempre una persona afecta de cáncer con preferencia absoluta sobre miembros de la familia no diagnosticados de cáncer, siempre que sea factible y se obtenga su consentimiento. Para evitar el riesgo de fenocopias, y en el caso de que varios afectados estén dispuestos a realizarse el test genético, se da preferencia a un tipo de cáncer (en el caso del síndrome hereditario de mama, una mujer afectada de cáncer de ovario sobre una diagnosticada de cáncer de mama). Entre los candidatos, se elige el afecto diagnosticado de cáncer a edad más precoz o, en el caso de órganos pares aquél que lo ha desarrollado de forma bilateral. En el caso de síndrome hereditario de mama se elige el varón diagnosticado de cáncer de mama. En la mayoría de los síndromes hereditarios sólo está aconsejado realizar estudio molecular cuando el paciente es mayor de edad y se valora como un individuo psicológicamente estable. En el caso de menores o individuos vulnerables 329

13 se puede realizar el estudio genético cuando con ello se sirva a sus intereses, por ejemplo en la poliposis adenomatosa familiar. 4.2 Interpretación de los resultados genéticos La interpretación de los resultados genéticos 8 es muy importante. Se pueden detectar diferentes tipos de alteraciones: Alteraciones patógenas descritas en la literatura. Alteraciones que prevén ser patógenas, pero no están descritas en la literatura. Se debe de realizar estudios de segregación familiar y de seguimiento para determinar el significado clínico de la variación, incluido el uso de herramientas adicionales (tales como programas de software de predicción). Alteraciones desconocidas de significado clínico impredecible. Alteraciones que prevén ser benignas, pero no están descritas en la literatura. Alteraciones benignas que sí están descritas en la literatura. También existe la posibilidad de que el individuo estudiado sea portador de una alteración genética no detectada en el estudio. El motivo puede ser: El individuo no es portador de una alteración genética en el gen estudiado (por ejemplo, existe alteración de una secuencia en otro gen no analizado) El individuo es portador de una alteración genética no detectada por la técnica empleada (por ejemplo, una gran deleción si se ha realizado la secuenciación del gen) El individuo tiene una alteración genética de una región del gen no estudiada en el análisis realizado (por ejemplo, un intrón) 330

14 4.3 Significado de alteración genética patogénica La persona portadora de una alteración patogénica indica que existe un mayor riesgo de desarrollar los tipos de cáncer asociados al síndrome relacionado con el gen estudiado. Respecto al riesgo de un familiar de ser portador de la alteración, dependerá del patrón de herencia del síndrome (por ejemplo, en el caso de ser portador de una mutación en BRCA1, trasmisión autosómica dominante, los familiares de primer grado tienen un riesgo de ser portadores de un 50%). En este caso, previa asistencia a una consulta de Consejo Genético, los familiares de primer grado pueden realizar el estudio genético de la mutación detectada en la familia. La penetrancia y el fenómeno de anticipación dependerá del gen alterado (por ejemplo: en mujeres portadoras de una mutación en el gen BRCA1 de desarrollar cáncer de mama es de un 85% a los 70 años y de cáncer de ovario es de un 63% a los 70 años) 9. Si la alteración genética no ha sido identificada en la familia, el riesgo del individuo no cambia y continúa siendo elevado, como indican los antecedentes familiares. Es importante aclarar que un resultado negativo no significa que no posee un riesgo hereditario. En estos casos no está indicado el estudio genético en los familiares, pero sí la realización del seguimiento específico de detección precoz del cáncer asociado. 5. Consejo genético El asesoramiento o consejo genético 10 es un proceso que involucra a un individuo o a una familia, y comprende: La evaluación para confirmar, diagnosticar o excluir un estado genético, un síndrome malformativo o un defecto aislado del nacimiento 331

15 La discusión de la historia natural de la enfermedad y del papel de la herencia El cálculo y la comunicación de riesgos genéticos Las medidas preventivas y terapéuticas que se pueden realizar La provisión de la ayuda psicosocial La Sociedad Americana de Oncología Clínica 11 define consejo genético como el proceso donde un experto ayuda a una persona o familia en riesgo de padecer una enfermedad de causa genética, como el cáncer, a entender los aspectos médicos, métodos de cribado disponibles, y las opciones de prevención y tratamiento. Durante el consejo se preguntará por la historia médica personal y familiar y se dará información sobre el riesgo de padecer cáncer basado en esta información. Además se ofrecerá la posibilidad de participar en programas de detección precoz y de estudio genético cuando sea posible. La Sociedad Americana de Genética Humana define consejo genético como un proceso de comunicación que se ocupa de los problemas humanos asociados con la aparición o el riesgo de aparición de una enfermedad genética en una familia. 5.1 Asesoramiento pre-test y post-test El mejor modo de identificar la predisposición genética al cáncer en un individuo o en una familia es realizar una cuidadosa y extensa historia familiar 12. En ésta debe quedar bien reflejada la existencia de consanguinidad en la familia, así como el desarrollo de cáncer tanto en el individuo a estudiar como en sus familiares, siendo especialmente importante conocer la localización del tumor, la anatomía patológica y la edad en la que se diagnostica el cáncer. Para ello es fundamental realizar un árbol genealógico detallado de al menos tres generaciones, conocer los 332

16 diversos patrones de herencia (autosómico dominante, autosómico recesivo, ligado al cromosoma X, etc.) y valorarlos según el patrón de herencia, calcular los riesgos que posee cada familia para desarrollar un determinado tipo de cáncer, y conocer y saber identificar los síndromes de predisposición familiar, especialmente los más frecuentes (colorrectal y mama-ovario). Se informa al consultante del riesgo de desarrollar cáncer (bajo, moderado o alto). Además en las familias de alto y moderado riesgo se asesora para seguir las recomendaciones de prevención, detección precoz y tratamiento para los distintos tipos de cáncer de la agregación o de los síndromes hereditarios de cáncer. En el caso de estar indicado un estudio genético de un síndrome hereditario, en el asesoramiento pre-test se exploran los motivos y las expectativas de querer realizarse el análisis. Se discuten las implicaciones de obtener un resultado positivo, negativo o de significancia desconocida. Se anima a que comunique dicha información con los familiares de primer grado. La información se realizará verbalmente y por escrito, y se solicita la firma del consentimiento informado. Lo ideal es otorgar información sobre los riesgos, beneficios y limitaciones en dos sesiones de asesoramiento para que el paciente tenga suficiente tiempo para discutirlo con sus familiares y reflexionar si desea o no realizarse el análisis. La práctica del estudio genético presenta beneficios como identificar individuos en riesgo, identificar no portadores en una familia con una mutación conocida, influye en la atención médica y clarifica los riesgos de otros familiares. Sin embargo, presenta una serie de limitaciones ya que no detecta todas las mutaciones, persiste el riesgo de cáncer esporádico, no siempre se demuestra la eficacia en las estrategias de prevención, y puede causar ansiedad, tristeza, depresión, culpabilidad, 333

17 e incluso puede provocar alteración de las relaciones familiares. El individuo antes de realizarse un estudio genético debe ser informado de las ventajas y riesgos del estudio en un documento de Consentimiento Informado que recoja todos los aspectos técnicos, éticos y legales del test (Tabla 4). Tabla 4. Características del asesoramiento genético Haberse obtenido en el contexto de un proceso de asesoramiento genético en un ámbito médico y por profesionales con formación específica. Prever y comentar los posibles problemas éticos, legales y sociales antes de realizar la prueba. El acceso a este servicio asistencial debe ser libre y no impuesto, a pesar de que debe tenerse en cuenta el derecho a ser informado de la disponibilidad del servicio. En todo momento se debe respetar el derecho a no saber. Fomentar la participación de la familia y el abordaje compartido en la toma de decisiones. Será prioritario sin embargo el respeto a las decisiones autónomas de la persona que se somete al estudio genético. La estructura asistencial y la gestión de las muestras debe asegurar una correcta preservación de la intimidad del individuo, de sus familiares y debe tener las medidas de protección de la confidencialidad de los datos que se obtengan. El consentimiento debe ser libre y voluntario, y por escrito. El individuo al que se realiza el estudio debe tener copia de la hoja de información y de la de consentimiento. El paciente debe de tener derecho a revocar el consentimiento La correcta comunicación al paciente de las posibles alteraciones genéticas y el conocimiento de los límites éticos y legales que implica el conocer el estado de portador de un individuo en una familia respetando la confidencialidad son factores muy importantes a tener en cuenta. Durante el asesoramiento post-test se realiza la entrega de los resultados del estudio genético y se comentan las opciones de medidas de prevención y manejo médico de acuerdo al resultado y se entrega material educativo y de apoyo. 5.2 Ayuda psicosocial Cuando el individuo es portador de una alteración genética con penetrancia completa, como la poliposis adenomatosa familiar, el que conozca que va a padecer la enfermedad le puede ayudar a tomar decisiones futuras, pero también puede tener repercusiones psicológicas. Por ello, en estas patologías en las que el 334

18 tratamiento preventivo no existe, los individuos deben de ser valorados por un profesional competente Aspectos éticos La información genética tiene un carácter especial porque puede afectar a la familia. Durante el proceso de asesoramiento genético deben de tenerse en cuenta los principios de la bioética: autonomía, no maleficencia, beneficencia, justicia. El principio de autonomía reconoce que los individuos tienen capacidad para deliberar y actuar en consecuencia; el principio de beneficencia obliga a que el estudio genético se ofrecezca únicamente cuando se piense que los beneficios del estudio sobrepasan a sus riesgos y que los resultados redundarán en beneficio del individuo; la aplicación del principio de no maleficencia minimiza la posibilidad de generar daños que pueden ser psicológicos, o desequilibrios en las relaciones familiares, poner en peligro la situación laboral, o impedir que el paciente sea aceptado en los seguros médicos; el principio de justicia garantiza que, a igual situación, todas las personas tienen derecho a iguales tratamientos. Los resultados genéticos deben de conservarse en estricta confidencialidad y solamente el paciente o las personas que el paciente haya autorizado tienen derecho a recibir la información. Esta restricción en algunas ocasiones puede entrar en conflicto con el deber de advertir a familiares en riesgo, pero la legislación española no permite comunicar el resultado si el paciente no lo autoriza. 5.4 Aspectos legales Se dispone de un amplio marco normativo. Además de las normas de cada estado o comunidad, se deben conocer la Declaración de la UNESCO sobre la declaración internacional sobre los datos genéticos 14, el convenio de Oviedo sobre 335

19 derechos humanos y biomedicina vigente en muchos países europeos 15, las 25 recomendaciones de Luxemburgo sobre las repercusiones éticas, jurídicas y sociales de los tests genéticos 16 y la Ley de Investigación Biomédica Española Bibliografía 1 Vogelstein B, Kinzler KW. The Genetic Basis of Human Cancer. McGraw-Hill, second ed, Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell. 2000;100(1): Croce CM. Oncogenes and cancer. N Engl J Med Jan 31;358(5): Lynch HT, Lynch JF, Lynch PM, Attard T. Hereditary colorectal cancer syndromes: molecular genetic-counseling, diagnosis and management. Fam Cancer. 2008;7(1): Cáncer hereditario. Sociedad Española de Oncología Médica. Edita: Dispublic, S.L.2006; pp Programa de Cáncer Familiar. Programa Integral de Detección y Asesoramiento de Cáncer Familiar en la Comunidad de Madrid Ed. Oficina Regional de Coordinación Oncológica. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid 7 Shattuck-Eidens D, McClure M, Simard J et al. A collaborative survey of 80 mutations in the BRCA1 breast and ovarian cancer susceptibility gene: implications for presymptomatic testing and screening. JAMA 1995;273: Richards CS, Bale S, Bellissimo DB, Das S, Grody WW, Hegde MR, Lyon E, Ward BE; Molecular Subcommittee of the ACMG Laboratory Quality Assurance Committee. ACMG recommendations for standards for interpretation and reporting of sequence variations: Revisions Genet Med. 2008;10(4): Easton DF, Ford D, Bishop DT. Breast and ovarian cancer incidence in BRCA1- mutation carriers. Breast Cancer Linkage Consortium. Am J Hum Genet. 1995;56: GeneTests: Medical Genetics Information Resource (database online). Educational Materials: [section name as given in GeneTests]. Copyright, University of Washington, Seattle Disponible en (Consulta 27/07/2009) 336

20 11 ASCO. American Society of Clinical Oncology Policy Statement Update: Genetic Testing for Cancer Susceptibility. J Clin Oncol. 2003;21: Programa de Cáncer Familiar. Cáncer: la importancia de la historia familiar. Ed. Oficina Regional de Coordinación Oncológica. Servicio Madrileño de Salud. Consejería de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid. 13 Cruzado AJ, Pérez-Segura P, Olivera H, Sanz R, Hernandez V, Suarez A, Mendoza S. Necesidad de tratamiento psicológico en personal con riesgo de cáncer hereditario que inician consejo genético. Estudio de variables previctorias. Psicooncología, 2005;(2-3): Declaración de la UNESCO sobre la declaración internacional sobre los datos genéticos Convenio para la protección de los Derechos Humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina Disponible en (consulta el 03/07/2009) recomendaciones sobre las repercusiones éticas, jurídicas y sociales de los tests genéticos Luxemburgo: Oficina de Publicaciones Oficiales de las Comunidades Europeas ISBN Disponible en s_es.pdf (consulta 03/07/2009). 17 LEY 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica.boe

21 CON LA COLABORACIÓN DE: