Programa formativo EPOC

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1 Programa formativo EPOC Módulo 6. Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbación de EPOC Coordinador Rafael A. Castro Jiménez Autores Francisco Javier Fonseca del Pozo Gabriel Jiménez Moral Natalia M.ª Pascual Martínez Consell Català de Formació Continuada SProfessions Sanitàries

2 Índice Programa formativo EPOC Módulo 6. Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbación de EPOC Coordinador Rafael A. Castro Jiménez Médico de Familia. Servicio Médico. CIMI Medina Azahara. Fundación Diagrama. Córdoba Autores: Francisco Javier Fonseca del Pozo Médico de Familia. DCCU Montoro (Córdoba) Gabriel Jiménez Moral Médico de Familia. Emergencias 061. Córdoba Natalia M.ª Pascual Martínez Servicio de Neumología Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

3 201 Ferrer Internacional, S.A. Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, Barcelona Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distribución, comunicación pública o transformación de esta obra, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. (www. edikamed.com; ) o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, / ) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.

4 Índice Índice III Prólogo Introducción Causas y comorbilidades de la EPOC Clínica y fenotipos Concepto de agudización de la EPOC Impacto de las exacerbaciones en la historia natural de la EPOC Prevención de la agudización de la EPOC Manejo de la agudización de EPOC en urgencias de atención primaria.. 8 Diagnóstico etiológico Diagnóstico diferencial Criterios de gravedad de la agudización Tratamiento ambulatorio de la AEPOC Seguimiento de la AEPOC Bibliografía

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6 Programa formativo EPOC Prólogo 1 La atención a las urgencias en el centro de salud requiere habitualmente un alto nivel de competencia profesional además de una alta capacidad resolutiva, para, con ello, poder solucionar patologías urgentes que, a veces, sobrepasa la dotación de recursos que tenemos en nuestros centros de salud. El médico de familia suele ser, en la mayoría de las ocasiones, el primer dispositivo en atender a un paciente (cabe destacar las múltiples situaciones de dicha atención urgente: centro de salud, domicilio o lugar donde se encuentre el paciente afectado); representa el principal hilo conductor, solucionando los múltiples problemas al inicio de la atención urgente y coordinando la situación hasta la derivación del paciente a los servicios de urgencia hospitalarios. Por ello, la formación médica continuada resulta un recurso imprescindible para actualizar los conocimientos científicos y técnicos que permitan la calidad de la asistencia sanitaria a lo largo del ejercicio profesional del médico de familia. Una de las patologías que demanda más asistencia en la atención continuada en el centro de salud y, por lo tanto, en las consultas a servicios de urgencias, independiente del nivel asistencial, es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), una de las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes y más grave, caracterizada por frecuentes reagudizaciones. Según estudios recientes, la prevalencia en España es del 10,2% de la población entre los 40 y los 80 años. Los pacientes con EPOC a menudo presentan exacerbaciones graves que requieren tratamiento y derivación hospitalaria. Estas agudizaciones repercuten de manera muy negativa en los pacientes y producen un deterioro clínico, de la calidad de vida y, a largo plazo, de la función pulmonar, además del elevado coste sociosanitario que comportan en caso de hospitalización. Por ello, la adquisición de conceptos y la utilización de técnicas actualizadas en el manejo de la urgencia y emergencia del paciente con EPOC, es primordial para el correcto control y la posible evolución del paciente, minimizando así los costes directos e indirectos. Rafael A. Castro Jiménez

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8 Programa formativo EPOC 3 Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbación de EPOC Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una de las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes y, desde luego, más graves. Se trata de un proceso caracterizado por la existencia de una obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociado a un proceso inflamatorio con remodelado que afecta a las vías respiratorias, parénquima y arterias pulmonares. La obstrucción al flujo aéreo se define por una prueba espirométrica, cuando el cociente FEV1/FVC (volumen espiratorio máximo en el primer segundo/capacidad vital forzada) posbroncodilatador es menor de 0,7 (o por debajo del límite inferior de la normalidad en sujetos mayores de 60 años). En 1997, el estudio IBERPOC determinó una prevalencia de EPOC del 9,1% (14,3% en varones y 3,9% en mujeres) [1]. Recientemente, el estudio EPI-SCAN ha determinado que la prevalencia actual de la EPOC en España, según criterios GOLD, es del 10,2% en la población de 40 a 80 años [2]. Uno de los campos que provoca múltiples estudios es el análisis de las comorbilidades de la EPOC. En este aspecto, se han realizado dos trabajos en España que estudian dichas comorbilidades. Uno observó una prevalencia mayor de la esperada de las siguientes enfermedades crónicas: insuficiencia cardiaca, enfermedad hepática crónica, asma, arteriosclerosis, osteoporosis, cardiopatía isquémica, ansiedad/depresión, arritmias, obesidad y cáncer de pulmón [3]. En el otro, con pacientes hospitalizados por agudización de EPOC, se empleó el índice de Charlson para cuantificar las comorbilidades y se constató que dicho índice fue un predictor independiente de mortalidad, incluso tras ajustar por edad, función pulmonar y estado funcional general según el índice de Katz. También se comprobtó una asociación de la comorbilidad con la necesidad de ingreso, la duración de la estancia hospitalaria y los reingresos [4]. Causas y comorbilidades de la EPOC Entre los factores de riesgo para desarrollar EPOC se incluyen los propios del huésped y otros relacionados con la exposición al medio ambiente. La causa fundamental es la exposición al humo del tabaco, aunque solo una cuarta parte de los fumadores desarrollará EPOC [5]. Entre el 75 y el 85% de los pacientes que se diagnostican de EPOC son o han sido fumadores. Por otro lado, también parece relacionarse con la exposición continuada a productos de la combustión de biomasa en ambientes

9 4 Módulo 6 Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbación de EPOC cerrados [6] y en relación con otros productos inhalados (polvos o sustancias químicas laborales, contaminación ambiental, etc.). El factor de riesgo genético mejor constatado es el déficit de alfa-1-antitripsina (1-2% de los casos). Las comorbilidades son muy frecuentes en la EPOC y pueden comportar problemas en el diagnóstico y el tratamiento. También es posible que algunos tratamientos destinados a las comorbilidades puedan tener un efecto beneficioso sobre el curso de la EPOC. En las últimas fechas han seguido apareciendo estudios que hablan de la posible utilidad de las estatinas o de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) en la EPOC, pero siguen siendo estudios observacionales retrospectivos que, aunque refuerzan la idea de su utilidad, no la confirman. En un estudio llevado a cabo con una población de casi personas atendidas por 129 médicos de familia, se observó una prevalencia de EPOC diagnosticada del 3,2% entre la población mayor de 40 años, con un 90% de los pacientes con comorbilidades asociadas a la EPOC y con una media de cuatro enfermedades crónicas por paciente [7]. En otro, con pacientes hospitalizados por agudización de EPOC se empleó el índice de Charlson para cuantificar las comorbilidades, que se utiliza para cuantificar la relevancia de las comorbilidades en los pacientes con EPOC aunque este índice no considera algunas enfermedades concomitantes frecuentes en estos pacientes. Los autores emplearon un cuestionario e hicieron algunas otras correcciones para superar este problema, pero en otro estudio, emprendido por el «grupo de colaboración BODE», se establece un nuevo índice, el índice COTE [8,9]. Utilizando una metodología parecida a la empleada para el cálculo del índice BODE, los autores establecieron el riesgo de fallecer o sobrevivir en un determinado intervalo de tiempo. Las patologías que puntúan en dicho índice, en orden de relevancia sobre el empeoramiento del pronóstico, son las siguientes: determinados cánceres (pulmón, esófago, páncreas o mama), ansiedad, cualquier otro cáncer, cirrosis hepática, fibrilación o fluter auricular, diabetes mellitus con neuropatía, fibrosis pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, úlcera péptica y cardiopatía isquémica. En espera de mayor evidencia que permita incorporar nuevos índices de comorbilidad, la evaluación de la comorbilidad en la EPOC se debe realizar de forma individualizada. Clínica y fenotipos La triada de síntomas de la EPOC consiste en disnea, tos y expectoración mucosa. Suelen manifestarse a partir de la quinta década de la vida, comenzando con tos crónica y expectoración matutina en el 80% de los casos (habitualmente, el primer síntoma) acompañado de disnea de esfuerzo, generalmente progresiva. También se caracteriza por presentar efectos sistémicos, como aumento de los marcadores de inflamación sistémica, pérdida de peso y miopatía. Tras la publicación de GesEPOC, nuevos estudios aportan información relevante sobre la importancia de la caracterización de la EPOC en fenotipos clínicos, como se propone en la guía. La identificación de fenotipos clínicos no solo puede ayudar a determinar un tratamiento diferenciado sino también a identificar grupos de pacientes con diferente mortalidad a medio y largo plazo [4]. Diversos estudios recientes apoyan la identificación de los 4 fenotipos propuestos en la guía GesEPOC: a) fenotipo no agudizador; b) mixto EPOC-asma;

10 Programa formativo EPOC 5 c) agudizador con enfisema, y d) agudizador con bronquitis crónica. El fenotipo mixto se pone de manifiesto como una realidad clínica en un estudio realizado en atención primaria, donde se analizaba la dificultad para realizar el diagnóstico diferencial entre EPOC y asma bronquial, y en el cual un 11% de los pacientes no podía ser clasificado por sus médicos por compartir características de ambas enfermedades. Otro estudio que apoya la caracterización de este fenotipo es el de Jamieson y cols. [11], que identifica un grupo de pacientes con EPOC, al que definen como fenotipo alérgico, que se caracteriza por tener una sensibilización a neumoalérgenos positiva y síntomas alérgicos de la vía respiratoria superior, y que demuestran que son más sintomáticos y tienen un mayor riesgo de presentar agudizaciones. Esta es una realidad clínica también refrendada en el estudio EPI-SCAN, realizado en el ámbito poblacional y donde se encuentra que un 17% de los sujetos se clasifica como fenotipo EPOC-asma, que se caracteriza por presentar más disnea, sibilancias, peor calidad de vida, menor actividad física y agudizaciones frecuentes. La importancia de identificar el fenotipo bronquitis crónica radica en el hecho de que sabemos que la hipersecreción bronquial en la EPOC se asocia a una mayor inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria. Así, estudios recientes demuestran que la presencia de microorganismos en las vías respiratorias inferiores induce una inflamación de bajo grado que favorece el presentar agudizaciones y un mayor deterioro de la función pulmonar y, por tanto, deberá ser considerada como una infección crónica y no como una mera colonización. Además, la presencia de carga bacteriana en las vías aéreas en fase estable se asocia a una mayor gravedad de la obstrucción y el aislamiento de Pseudomonas aeruginosa en esputo, tras una hospitalización por una agudización de la EPOC, se asocia a una mayor mortalidad a largo plazo, de forma independiente a la gravedad de la EPOC y a la comorbilidad. En pacientes con bronquitis crónica y agudizaciones repetidas debe valorarse la presencia de bronquiectasias, ya que su presencia tendrá un impacto negativo en la supervivencia. Algunos autores han sugerido la existencia de un fenotipo clínico específico EPOC-bronquiectasias, mientras que otros sugieren la posibilidad de un fenotipo clínico infeccioso. Posiblemente, ambas características de la enfermedad se asocien; GesEPOC reconoce la necesidad de identificar bronquiectasias e infección bronquial crónica en pacientes agudizadores con bronquitis crónica [4]. Del análisis de la cohorte del estudio COPD- Gene sabemos que el fenotipo enfisema se asocia a una mayor mortalidad, si bien se caracterizará por una menor frecuencia de agudizaciones que el fenotipo bronquitis crónica salvo en las formas más graves. Por tanto, esta forma clínica identificará pacientes con un peor pronóstico, una mayor mortalidad y mayor descenso anual del FEV1. La identificación de los pacientes con fenotipo agudizador se basa en el historial previo de agudizaciones referidas por el paciente e identifica a pacientes con un peor pronóstico, tanto en términos de mortalidad como por un mayor descenso anual del FEV1, como se pone de manifiesto en la cohorte del estudio ECLIPSE. Concepto de agudización de la EPOC En la actualidad, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) define

11 6 Módulo 6 Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbación de EPOC la exacerbación como el deterioro de la situación basal del paciente que cursa con aumento de la expectoración, esputo purulento, aumento de la disnea o cualquier combinación de estos síntomas. Sin embargo, la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS), establecen la definición de reagudización de la EPOC como un episodio en el desarrollo natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o expectoración basales del paciente más allá de la variabilidad diaria, suficiente como para justificar un cambio del tratamiento habitual (figura 1). Impacto de las exacerbaciones en la historia natural de la EPOC La EPOC se caracteriza por una disminución acelerada de la función pulmonar. Donaldson y cols. realizaron un estudio, en el 2002, con el objetivo de investigar durante 4 años el flujo espiratorio máximo (PEF) y los síntomas casi diariamente [7]. El estudio afirmó en sus resultados que la frecuencia de las exacerbaciones contribuye a la disminución a largo plazo en la función pulmonar de los pacientes con EPOC moderada a grave. Por otra parte, se puede afirmar que las exacerbaciones frecuentes deterioran significativamente la calidad relacionada con la salud de vida (CVRS) de los pacientes con EPOC moderada [7]. Además, las hospitalizaciones por exacerbaciones de la EPOC tienen un impacto independiente y negativo en la evolución de la CVRS, independientemente de la gravedad de la EPOC. Los pacientes con EPOC a menudo presentan exacerbaciones graves que requieren tratamiento hospitalario. Estas agudizaciones repercuten de manera muy negativa en ellos, y producen un deterioro clínico, de la calidad de vida y de la función pulmonar a largo plazo además del elevado coste sociosanitario que conllevan en caso de hospitalización. Se Figura 1. Diagnóstico de EPOC [4]. Diagnóstico de agudización de la EPOC EPOC Síntomas respiratorios + + (disnea, expectoración, purulencia) 4 semanas desde finalizar el tratamiento por última agudización Sospecha clínica Agudización de EPOC Diagnóstico diferencial Neumonía Embolia pulmonar Insuficiencia cardiaca Arritmia Traumatismo torácico Neumotórax Derrame pleural

12 Programa formativo EPOC 7 realizó un estudio para investigar si las hospitalizaciones de la EPOC ejercen un efecto directo sobre la mortalidad, demostrando que tienen un impacto negativo independiente sobre el pronóstico del paciente. La mortalidad aumenta con la frecuencia de exacerbaciones graves, sobre todo si éstas requieren ingreso hospitalario [8]. Parece ser que las agudizaciones graves se asocian a un pico de mortalidad durante los 3 primeros meses tras el episodio, reduciéndose el riesgo a partir de esa fecha. Por todo lo anterior, prevenir las EPOC se ha convertido en uno de los objetivos fundamentales en estos pacientes [9]. Prevención de la agudización de la EPOC Las agudizaciones son el principal motivo de consulta al médico de atención primaria y a los servicios de urgencias, así como el principal motivo de ingreso en los pacientes con EPOC, provocando, por lo tanto, elevados costes sanitarios: la hospitalización representa aproximadamente el 72% de los costes directos de la enfermedad. En la evolución de la EPOC, y ya en los estadios avanzados de la enfermedad, se suman al número de agudizaciones otra serie de complicaciones, como la insuficiencia respiratoria crónica o el cor pulmonale. En los pacientes que presentan más de tres exacerbaciones anuales [7], la función pulmonar disminuye más rápidamente; además, también constatan un mayor número de ingresos (figura 2). Parte importante, por tanto, representarán las medidas de «prevención de las reagudizaciones» destinadas a reducir su frecuencia [5], destacándose que (tabla 1): a) la vacunación antigripal anual es muy importante en la prevención de las exacerbaciones infecciosas Figura 2. Los enfermos que tienen más de tres exacerbaciones al año (punto azul) muestran un mayor descenso de la función pulmonar que los que presentan menor número de exacerbaciones (punto gris). FEV1 0,95 0,90 0,85 0,80 0, Años Tomado de Donald GC. Eur Respir J. 2003;22: de la EPOC y, sobre todo, en disminuir su gravedad, y b) se recomienda cada 5-7 años la vacunación antineumocócica. Los factores desencadenantes implicados en la agudización son variados, destacando sobre ellos las infecciones respiratorias, básicamente por bacterias y virus, además de: Factores ambientales: contaminación y cambio climático. Contusiones o fracturas costales. Incumplimiento terapéutico. Disfunción cardiaca. Tromboembolismo pulmonar (sobre todo en pacientes con cor pulmonale). Enfermedades pulmonares: derrames pleurales, neumonía o neumotórax iatró-

13 8 Módulo 6 Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbación de EPOC Tabla 1. Estrategias destinadas a reducir la frecuencia de las reagudizaciones de la EPOC Medidas de eficacia demostrada Abandono del hábito del tabaco Optimizar el tratamiento del paciente en fase estable Si FEV1 < 50%: tratar con corticosteroides inhalados Administrar vacuna antigripal y antineumocócica Utilizar tratamiento antibiótico erradicador y corticosteroideo oral en las agudizaciones Rehabilitación respiratoria Plan de autocuidados de la enfermedad Medidas de eficacia cuestionada Inmunomoduladores Antioxidantes Mucolíticos geno: morfina, benzodiazepinas, betabloqueantes, hipnóticos. Anemia, alteraciones tiroideas, problemas abdominales. Manejo de la agudización de EPOC en urgencias de atención primaria Cuando un paciente diagnosticado de EPOC sufre un empeoramiento de su estado general, cabe sospechar una agudización de su EPOC (AEPOC). En este momento nos plantearemos si realmente se trata de una AEPOC, además de valorar la gravedad de la situación clínica [8]. Para establecer la sospecha de AEPOC, hay que tener en cuenta (figura 3) que: a) haya un diagnóstico previo de EPOC; b) exista un empeoramiento de los síntomas, y c) no haber recibido tratamiento previo por otra exacerbación. Se trata realmente de una AEPOC? Sospecharemos una AEPOC cuando un paciente diagnosticado de EPOC presenta: 1. Disnea. Aumento de la existente previamente o aparición de novo. 2. Expectoración. Se produce un cambio en la coloración o cantidad de la expectoración (criterios de Anthonisen). Figura 3. Diagnóstico de exacerbación de EPOC. Diagnóstico de la exacerbación de EPOC Sospecha de exacerbación Diagnóstico de EPOC Empeoramiento síntomas No haber recibido tratamiento previo por otra exacerbación disnea Criterios Anthonisen Diagnóstico diferencial Neumonía, tromboembolismo pulmonar, derrame pleural, neumotórax, insuficiencia cardiaca, arritmia, traumatismo torácico Agudización de la EPOC

14 Programa formativo EPOC 9 3. Tos. Incremento y/o cambios en el ritmo habitual de la tos. Sintomatología de la agudización: disnea, expectoración, tos y aparición de otra sintomatología respiratoria (tabla 2) [10-12]. Antecedentes personales: la presencia de agudizaciones previas en el último año es un factor de riesgo de fracaso terapéutico, comorbilidad, tratamientos que realiza, indicación de oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD) y flujo de O2 prescrito. A estos pacientes con sospecha de AEPOC les realizaremos una anamnesis detallada, exploración física detenida, evaluación de la saturación arterial de oxígeno (SpO2), y de las pruebas complementarias que podamos realizar en ese momento. La historia clínica deberá contener la siguiente información: Con la anamnesis también podemos conocer una serie de factores que nos ayudarán a conocer la evolución de la AEPOC, incidiendo en: Estado respiratorio basal. Historia del tabaquismo. Exacerbaciones previas e ingresos hospitalarios. Volumen y coloración del esputo. Grado de disnea de reposo. Pruebas funcionales respiratorias y estudios gasométricos arteriales previos. Duración y progresión de los síntomas del proceso actual. Capacidad de ejercicio. Tratamiento que realiza y grado de cumplimiento. Tabla 2. Historia clínica para realizar AEPOC. Factores que indican mala evolución AEPOC. Historia clínica Sintomatología agudización Antecedentes personales Disnea. Aumento de la basal, aparición de novo Expectoración. Se hará referencia al color del esputo, al volumen del mismo y a la dificultad para realizarla Tos. Incremento y/o cambios en el ritmo habitual de la tos Otros. Sibilantes o «pitos» audibles por el paciente, dolor torácico, hemoptisis, fiebre, palpitaciones, cefalea, sudoración, desorientación, somnolencia, trastornos de conducta e incluso convulsiones Grado habitual de disnea medida por la escala del Medical Research Council Gravedad basal de la EPOC, ver informes (FEV1), hábito del tabaco Tratamiento que realiza habitualmente, OCD Número agudizaciones/año, de hospitalizaciones/año, precisó VM, recuerda antibióticos empleados Comorbilidad: reacciones adversas a medicamentos, alergias, intervenciones quirúrgicas, tabaquismo, alcoholismo, enfermedades previas, antecedentes profesionales Factores que indican una mala evolución de la AEPOC Estar diagnosticado de EPOC grave/muy grave Historia de ingresos previos por AEPOC Dos o más AEPOC en el último año. Disnea de grado IV Existencia de comorbilidad cardiovascular. Edad > 70 años. Condiciones Sociofamiliares desfavorables. Modificada de: SEMERGEN.doc EPOC alteraciones del aparato respiratorio [10].

15 10 Módulo 6 Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbación de EPOC Condiciones sociales en las que vive. Presencia de otras comorbilidades: diabetes mellitus, obesidad, depresión, etc. Factores de riesgo de presentar reagudizaciones en el paciente EPOC moderado o grave: Edad > 70 años. Existencia de comorbilidad cardiovascular. Disnea importante. Más de tres agudizaciones en el último año. Historia de fracasos terapéuticos anteriores Condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario. Exploración física (tabla 3) Debe ser lo más completa posible. Valoraremos el estado de la piel y de las mucosas, el sistema respiratorio y el circulatorio (no olvidar las extremidades inferiores, observando presencia de edemas, aumento de diámetro de una extremidad con respecto a la contralateral, etc.), realizaremos la auscultación cardiorrespiratoria, estado neurológico (somnolencia, obnubilación, disminución del nivel de consciencia, etc.), para finalizar con la toma de constantes, que se puede realizar tanto en el domicilio del paciente, como en el centro de salud. Generalmente suele ser poco expresiva en la enfermedad leve-moderada. Los signos habitualmente presentes en la EPOC grave suelen ser espiración prolongada, insuflación del tórax y, en la auscultación respiratoria, podemos observar desde sibilancias a roncus en la espiración forzada, así como disminución del murmullo vesicular. Cuando un paciente se encuentra grave podemos hallar desde una pérdida de peso y de masa muscular [7] (índice de masa corporal Tabla 3. Exploración física y constantes a evaluar en pacientes con AEPOC Exploración física: deberá ser lo más completa posible Piel y mucosas: cianosis. Piel fría y pálida, o sudada y caliente, o muy caliente Neurológico: pueden indicar signos clínicos de insuficiencia respiratoria, como somnolencia, disminución del nivel de conciencia, obnubilación, agitación, asterixis (flapping) Respiratorio: frecuencia respiratoria, calidad de la respiración, uso de musculatura accesoria. Respiración lenta y profunda, o superficial y rápida. Cianosis, taquipnea, tiraje supraclavicular, supraesternal y/o intercostal y disnea que incapacita para hablar, con uso de musculatura accesoria Circulatorio: edemas en miembros inferiores, ingurgitación yugular, hepatomegalia, palidez, sudoración, frialdad, hipotensión Auscultación cardiorrespiratoria: sibilantes, roncus, crepitantes, soplos y arritmias Constantes Valores Escala de Glasgow 14 puntos Saturación SO2 < 90% Frecuencia respiratoria 10 o 30 resp/min Frecuencia cardiaca 40 o 125 lat/min Temperatura corporal Temperatura corporal < 35,5 o > 40 ºC Presión arterial Presión arterial sistólica (PAS) < 90 o 200 mmhg De: SEMERGEN.doc EPOC alteraciones del aparato respiratorio [10].

16 Programa formativo EPOC 11 < 21 kg/m 2, indica mal pronóstico), a una cianosis central con edemas periféricos y signos de sobrecarga ventricular derecha. Por tanto, durante la exploración física debemos de incidir en los signos y síntomas que pueden desencadenar complicaciones en el paciente EPOC exacerbado, como, por ejemplo, broncoespasmo, inestabilidad hemodinámica, obnubilación o estado del nivel de conciencia, respiración paradójica, uso de musculatura accesoria y descompensación de enfermedad asociada. Complementando a la historia clínica y exploración física, y dependiendo del lugar donde se preste la atención médica de urgencias, existirán una serie de técnicas diagnósticas que complementan la sospecha clínica: Pulsioximetría La pulsioximetría se utiliza para valorar la saturación arterial de oxígeno del paciente; proporciona solamente una medida de la saturación de oxígeno, no del contenido y, por tanto, no da una indicación de la oxigenación tisular real. Además, no proporciona información sobre la adecuación de la ventilación (niveles de CO2). Un paciente puede estar respirando mal y tener una concentración alta de CO2 a pesar de tener una saturación de oxígeno normal. La gasometría arterial es necesaria en los pacientes críticos para valorar la oxigenación y la ventilación; por tanto, la pulsioximetría no sustituye a la gasometría en la valoración del intercambio de gases. La pulsioximetría [12] es un factor determinante en la monitorización no invasiva del paciente crítico, y está considerada por el médico de urgencias como signo vital. La hipoxia aparece cuando la lectura del pulsioximetro es < 95%, aunque la saturación basal de oxígeno en los paciente con EPOC suele ser baja. Por tanto, la saturación O2 < 90% indicará hipoxia grave en todos los pacientes con EPOC. En pacientes con OCD, cabe realizar la lectura de la pulsioximetría con el flujo de oxígeno que tenga prescrito el paciente. Exploraciones complementarias Generalmente, no están indicadas exploraciones complementarias en el ambulatorio para confirmar el diagnóstico. Gasometría arterial [13]: indicada en los pacientes con EPOC grave o muy grave para valorar la presencia de insuficiencia respiratoria. Debería realizarse en los pacientes con EPOC moderada que presentan saturación de O2 < 95%. Radiografía de tórax: no se recomienda de forma sistemática, aunque puede ser útil en caso de mala evolución clínica o sospecha de complicaciones (neumonía, insuficiencia cardiaca, etc.). Los hallazgos que se pueden encontrar varían de la normalidad hasta presentar signos sugestivos de enfisema (hiperinsuflación pulmonar, atenuación vascular y radiotransparencia), bullas, signos de hipertensión pulmonar precapilar o, como único hallazgo, aumento de la trama broncovascular. Si aparecen síntomas nuevos cabe realizar una radiografía de tórax, debido a la elevada incidencia de carcinoma pulmonar en los pacientes con EPOC. Electrocardiograma (ECG): puede ser de utilidad para descartar presencia de hipertensión pulmonar y de comorbilidad cardiaca (arritmias, cardiopatía isquémica, etc.). Análisis bacteriológico del esputo: no recomendado de rutina en el nivel ambulatorio. Sólo se recomienda si el paciente ingresa y presenta esputo purulento o fracaso del

17 12 Módulo 6 Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbación de EPOC tratamiento antibiótico previo. Nos permitirá caracterizar la flora bacteriana colonizadora. Hemograma y bioquímica básica de sangre: en el nivel hospitalario. Diagnóstico etiológico Se puede estimar que el 50-60% de las exacerbaciones se produce en el contexto de una infección respiratoria, básicamente por bacterias y virus (especialmente rinovirus e influenza) (tabla 4); cerca de un 10% se han relacionado con la contaminación ambiental y el resto de los casos se consideran de etiología desconocida. En las agudizaciones no infecciosas la causa suele estar mal definida, pero la exposición a contaminación atmosférica, polvo, vapores o humos, o el abandono de la medicación de base de la EPOC, muy probablemente se relacionen con algunas de estas agudizaciones. Tabla 4. Causas de agudización de la EPOC Diagnóstico diferencial En pacientes con EPOC, muchas enfermedades pueden simular una exacerbación e incluso complicarla pero, por consenso, han sido excluidas como causa de exacerbación, puesto que no afectan a la fisiopatología de la enfermedad. Las patologías con las que debe realizarse el diagnóstico diferencial vienen recogidas en la tabla 5. Criterios de gravedad de la agudización Confirmada la AEPOC, es esencial establecer la gravedad del proceso fundamentada la situación basal de la enfermedad, la presencia de comorbilidad significativa, el número de exacerbaciones sufridas en el último año y criterios clínicos para poder establecer el tratamiento adecuado y el nivel asistencial que debe recibir. La GesEPOC propone una nueva clasificación, que ha sido consensuada por un amplio grupo de expertos (tabla 6). Por tanto, según la gravedad de la exacerbación (tabla 7), el tratamiento podrá ser domiciliario u hospitalario. Virus Bacterias Organismos atípicos Polución ambiental Rinovirus Influenza Parainfluenza Coronavirus Adenovirus Virus respiratorio sincitial Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Pseudomonas aeruginosa Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Ozono Partículas > 10 µm de diámetro Dióxido de sulfuro Dióxido de nitrógeno Tabla 5. Diagnóstico diferencial de la AEPOC Causas respiratorias Causas cardiacas Otras Modificado de GesEPOC [4]. Neumonía Neumotórax Tromboembolismo pulmonar Derrame pleural Carcinoma broncogénico Traumatismo costal Insuficiencia cardiaca Arritmias cardiacas Obstrucción de la vía aérea superior Uso de fármacos (sedantes, narcóticos, etc.)

18 Programa formativo EPOC 13 Tabla 6. Criterios de gravedad en la agudización de la EPOC [4] Cianosis intensa Obnubilación u otros signos neurológicos Frecuencia respiratoria > 25 resp/min Frecuencia cardiaca > 110 lat/min Respiración paradójica Uso de la musculatura accesoria de la respiración Fracaso muscular ventilatorio Los criterios de exacerbación grave o muy grave identifican riesgo de muerte, mientras que los criterios que se utilizan para identificar la agudización moderada están relacionados con el riesgo de fracaso terapéutico. Tratamiento ambulatorio de la AEPOC Como primera opción, el paciente con AEPOC leve o moderada será tratado ambulatoriamente, pero no hemos de olvidar que cabe realizar un seguimiento en las primeras 72 horas. El tratamiento incluye los broncodilatadores (BD) de acción corta (BDCD), uso adecuado y mantenimiento de broncodilatadores de larga duración (BDLD), corticoides tanto sistémicos como inhalados, antibióticos, tratamiento optimizado de la comorbilidad, así como el empleo adecuado de la oxigenoterapia [4] (tabla 8, figura 4). Tabla 7. Criterios para establecer la gravedad de la AEPOC (GesEPOC [4]) Exacerbación muy grave (amenaza vital) Exacerbación grave Exacerbación moderada Exacerbación leve Debe cumplirse al menos uno de los siguientes criterios: Parada respiratoria Disminución del nivel de conciencia Inestabilidad hemodinámica Acidosis respiratoria grave (ph < 7,30) Debe cumplirse al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los criterios de amenaza vital: Disnea 3-4 de la escala mmrc Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SO2 < 90% o PaO2 < 60 mmhg PaCO2 > 45 mmhg (paciente sin hipercapnia previa) Acidosis respiratoria moderada (ph 7,30-7,35) Comorbilidad significativa grave Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardíaca, etc.) Debe cumplirse al menos uno de los siguientes criterios y ninguno de los anteriores: FEV1 basal < 50% Comorbilidad cardiaca no grave Historia de 2 o más agudizaciones en el último año No debe cumplirse ningún criterio previo

19 14 Módulo 6 Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbación de EPOC Tabla 8. Tratamiento de la AEPOC [4] Posición Sentado. No acostar Objetivo: saturación O2 > 90% o PaO2 60 mmhg Oxigenoterapia Si existen signos de retención CO2: objetivo saturación 88% Se administra oxígeno con mascarilla Venturi (FiO2) entre 24 y 35%; posteriormente se continuará con gafas nasales Aerosolterapia Agonistas beta-2 Salbutamol, 2,5-10 mg. Se puede repetir la dosis en 30 min Podemos emplear 0,5-2 ml añadiendo de 2 a 4 ml de suero fisiológico Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio, 250 a 500 µg Corticoides inhalados Budesonida, 2 mg cada 6 horas, durante 3 días, siempre que exista componente inflamatorio y presente un ph normal Corticoides sistémicos Metilprednisolona, 40 mg/día oral o i.v. Metilxantinas Teofilina: se considera fármaco de segunda línea. Se administra si el paciente no mejora con el tratamiento broncodilatador previo a una dosis de 5 mg/kg Figura 4. Resumen del tratamiento ambulatorio. Tomado de ATINA-EPOC [16]. Tratamiento extrahospitalario de la AEPOC (leve-moderada) + Optimizar BD de acción corta Valorar O2, si: SpO2 < 92% Tratamiento antibiótico, si: Cumple 3 síntomas cardinales* Esputo purulento u otro síntoma cardinal Esteroides sistémicos, si: HRB importante Disnea imprtante que limite la activdad Evolución inicial no favorable Evolución Mala evolución Derivación hospitalaria Buena evolución * Los 3 síntomas cardinales son aumento de disnea, del volumen y de la purulencia del esputo: BD: broncodilatadores. O2: oxigenoterapia. SpO2: saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría. HRB: hiperreactiviad importante. BDLD: broncodilatadores de larga evolución. EI: esteroides inhalados. ATB: antibioterapia. BDCD: broncodilatadores de corta duración Continuar con su tratamiento habitual Valorar BDLD -EI si no los tenía ATB y/o esteroides sistémicos si está indicado BDCD a demanda Reevaluación en h

20 Programa formativo EPOC 15 Tratamiento farmacológico Broncodilatadores (tabla 9) La principal intervención consiste en la optimización de la broncodilatación, bien aumentando la dosis y/o bien la frecuencia de los broncodilatadores. BDCD. Son de elección para el tratamiento de la agudización, por su menor tiempo en el inicio de acción. Son los agonistas beta- 2 adrenérgicos (salbutamol y terbutalina), aunque se pueden añadir al tratamiento, si fuera necesario, otros BDCD, como los anticolinérgicos de acción corta (ipratropio). Se recomienda la asociación de ambos en casos de AEPOC moderada-grave, o si hay respuesta incompleta inicial a un BD solo, por la posibilidad de sus efectos sinérgicos en cuanto a su acción broncodilatadora. En las AEPOC leves y moderadas, se deben emplear cartuchos presurizados con cámara espaciadora. En los pacientes muy taquipneicos o incapaces de utilizar correctamente el sistema presurizado, se puede administrar terapia nebulizada para garantizar un adecuado depósito del fármaco. En caso de insuficiencia respiratoria hipercápnica se prefiere utilizar aire medicinal o nebulizadores ultrasónicos en vez de oxígeno a alto flujo. En caso de no disponer de estos nebulizadores, se puede utilizar la nebulización con oxígeno a bajo flujo (aproximadamente 6 l/m) y, en cuanto sea posible, cambiar a cartucho presurizado con cámara espaciadora. BDLD. Constituyen el tratamiento de mantenimiento aunque su eficacia en la agudización no está suficientemente documentada. Sin embargo, es importante recordar que si el paciente ya los utiliza para el control de su enfermedad de base, no deberán suspenderse durante el tratamiento de la agudización [4]. Corticoides Sistémicos. Según una revisión sistemática Cochrane, los corticoides sistémicos, concretamente la prednisona, han demostrado acelerar la recuperación de los síntomas, mejorar la función pulmonar, disminuir los fracasos terapéuticos, así como reducir la estancia hospitalaria y la necesidad de buscar atención médica adicional. En la AEPOC leve-moderada se recomien- Tabla 9. Fármacos broncodilatadores (BD) Grupo Fármaco Dosis media Dosis máxima Efectos secundarios Beta 2 de acción corta Salbutamol 100 µg: 1-2/inh/4-6 h µg/día Terbutalina 500 µg: 1 inh/4-6 h µg/día Taquicardias, Formoterol 9-12 µg: 1 inh/12 h 48 µg/día temblor, Beta 2 de acción larga 25 µg: 2 inh/12 h hipokaliemias Salmeterol 200 µg/día 50 µg: 1 inh/12 h Anticolinérgicos Ipatropio 20 µg: 2 inh/6 h 40 µg: 1 inh/6 h 320 µg/día Tiotropio 18 µg: 1 inh/24 h 18 µg/día Metilxantinas Teofilina mg/12 h mg/día Tomado de SEMERGEN.doc [10]. Sequedad de boca, alteración prostática, glaucoma Náuseas, vómitos, arritmia, convulsión

21 16 Módulo 6 Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbación de EPOC dan si existen signos y/o síntomas de hiperreactividad bronquial, disnea importante que interfiera con las actividades diarias o cuando la evolución inicial tras tratamiento broncodilatador no sea favorable. Los emplearemos en las agudizaciones moderadas y en las graves-muy graves deberá emplearse una tanda corta de corticoides sistémicos durante 7-10 días [4]. Se recomienda administrar 0,5 mg/kg/ día por vía oral (máximo de 40 mg/día) de prednisona o equivalentes hasta obtener la mejoría clínica, y suspender el tratamiento lo antes posible (preferiblemente, antes de 7-10 días). En la mayoría de los estudios las tandas cortas de corticoides sistémicos duran menos de 15 días y se interrumpen de forma brusca, sin que se produzcan efectos secundarios. La reducción progresiva de la dosis de corticoides no ha sido estudiada. No se han demostrado diferencias entre su administración oral o parenteral, por lo que se prefiere la vía oral en el tratamiento extrahospitalario de las AEPOC. Corticoides inhalados (CI) (tabla 10). Se ha evaluado la utilidad de la budesonida nebulizada en dosis altas (2 mg, 4 veces al día) frente a placebo en pacientes hospitalizados por AEPOC moderada-grave no acidótica y han demostrado mejoría del FEV1 posbroncodilatación y de la PaO2. En ambos casos se ha demostrado que este tratamiento puede ser una alternativa eficaz y segura a los corticoides orales [4]. Empleo combinado de broncodilatadores y corticoides inhalados No se demuestran diferencias significativas entre BDCD + CI y BDCD + BDLD en cuanto a la frecuencia de exacerbaciones anuales cuando se administran a pacientes con EPOC moderada, grave o muy grave. Antibióticos Se recomienda utilizar un antibiótico durante una AEPOC siempre que aparezca un cambio en el color del esputo, como expresión indirecta de posible infección bacteriana [14]. En pacientes con EPOC moderada-grave [15], el criterio clínico del esputo purulento debe ser el que más influya a la hora de prescribir tratamiento antibiótico; también estará indicado cuando, en ausencia de purulencia, haya incremento de la disnea y del volumen del esputo aunque en una reciente revisión Cochrane, el beneficio de administrar antibióticos en pacientes AEPOC tratados ambulatoriamente no está del todo claro. Tabla 10. Corticoides inhalados (CI). Grupo Fármaco Dosis media Dosis máxima Efectos secundarios Corticoides inhalados Combinaciones Fluticasina 500 µg/12 h µg/día Budesonida 400 µg: 200 µg/12 h 800 µg/día Beclometasona 250 µg: 2 inh/12 h µg/día Formeterol+ Budesonida Salmeterol+ Fluticasona 4,5 µg µg: 2 inh/12 h 9 µg µg: 1 inh/12 h 25 µg µg: 2 inh/12 h 50 µg µg: 1 inh/12 h 36 µg µg/24 h 200 µg µg/24 h Afectación de la densidad ósea, micosis oral, afonías Tomado de SEMERGEN.doc [10].

22 Programa formativo EPOC 17 En la tabla 11 se indican cuáles son los principales antibióticos que se utilizarán durante una AEPOC, así como dosis, duración y vías de administración. Esta elección dependerá del conocimiento de las especies bacterianas involucradas, las resistencias antibióticas locales, la gravedad de la propia agudización y el riesgo de infección por P. aeruginosa (se sospecha cuando se emplean más de 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año, una función pulmonar con un FEV1 < 50% del predicho, la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de Pseudomonas en esputo en fase estable o en una agudización previa). No se recomienda la utilización profiláctica de antibióticos [14]. Metilxantinas Las teofilinas no se recomiendan habitualmente para el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC. Mucolíticos Las guías actuales no recomiendan la prescripción de mucolíticos durante las AEPOC, aunque un ensayo controlado aleatorio ha mostrado que la carbocisteína a largo plazo, comparado con placebo, reduce el número de exacerbaciones y retrasa el empeoramiento de los síntomas. Optimización del tratamiento de base En los pacientes que han precisado esteroides sistémicos, con agudizaciones moderadas o frecuentes, se debe optimizar el tratamiento de base, valorando la necesidad de empleo de BDLD y/o CI. Optimizar el tratamiento de la comorbilidad En la EPOC es frecuente la coexistencia de distintas comorbilidades, como hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, arritmias, insuficiencia cardiaca o diabetes. Por ello, será necesario optimizar el tratamiento de cada una de ellas. Tabla 11. Antibióticos recomendados en la AEPOC en función de los organismos más probables. Grupo I II Definición EPOC con FEV1 50% (grave o muy grave) FR más probables Sin comorbilidad Con comorbiidad Sin riesgo de infección por P. aeruginosa Con riesgo de infección por P. aeruginosa Microorganismos de elección H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis H. influenzae, S. pneumoniae, enterobacterias Los anteriores + P. aeruginosa Antibiótico EPOC con FEV1 > 50% (leve o moderada) Amoxicilinaácido clavulánico Moxifloxacino, levofloxacino Moxifloxacino, levofloxacino Moxifloxacino, ciprofloxacino Alternativas del tratamiento Cefditorén 5-7 Amoxicilina-ácido clavulánico Amoxicilina-ácido clavulánico Betalactámico activo frente a P. aeruginosa Duración (días) FR: factor de riesgo. Extraído de: Tratamiento antimicrobiano de la agudización de la EPOC. Documento de Consenso 2007 [14]

23 18 Módulo 6 Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbación de EPOC Tratamiento no farmacológico de la agudización Oxigenoterapia La administración de oxígeno suplementario se considera una de las piezas clave del tratamiento de la AEPOC que cursa con insuficiencia respiratoria, siendo el objetivo garantizar una adecuada oxigenación a los tejidos, por lo que se debe administrar en pacientes en AEPOC con sospecha de insuficiencia respiratoria (SpO2 < 92%). La administración de oxígeno de forma incontrolada puede producir supresión del estímulo respiratorio, carbonarcosis e incluso parada respiratoria. Se recomienda su administración mediante mascarilla tipo Venturi, ya que proporciona una fracción inspiratoria de oxígeno estable y conocida. En general, se consigue una adecuada oxigenación con fracciones inspiradas de oxígeno (FiO2) entre el 24 y 28% (incluso hasta el 35%) o mediante gafas nasales a bajos flujos de 2-4 l/ min. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) En los casos donde existe un fracaso ventilatorio grave, con alteración del nivel de conciencia, disnea invalidante o acidosis respiratoria, y a pesar de tratamiento médico óptimo, debe considerarse el empleo de soporte ventilatorio. La ventilación mecánica puede ser aplicada de forma no invasiva o invasiva. Este apartado no es objetivo de esta publicación, ya que se utilizará por los equipos de emergencias y servicios de urgencias hospitalarios. Sí comentar que, aunque la modalidad de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) se ha utilizado en AEPOC, neumonías, etc., la única situación clínica en la que la utilización de CPAP ha demostrado aumentar la supervivencia y reducir las necesidades de intubación es el edema agudo de pulmón cardiogénico [10]. La VMNI disminuye significativamente la mortalidad, evita las complicaciones de la intubación orotraqueal y acorta la estancia hospitalaria de los pacientes (evidencia A) [17,18]. Está indicada en las AEPOC que cumplan al menos dos de los siguientes criterios: a) disnea moderada o severa, con empleo de músculos accesorios y movimientos respiratorios paradójicos toracoabdominales; b) acidosis moderada o severa (ph 7,35), con hipercapnia (PaCO2 > 45 mmhg), y c) frecuencia respiratoria entre 25 y 35 resp/min. La modalidad de VMNI más usada es la ventilación con presión positiva con doble nivel de presión (BIPAP). Las presiones que han demostrado ser la forma más efectiva de ventilación son: presión de soporte (PS) entre 10 y 15 cmh2o y presión espiratoria positiva (EPAP) entre 4 y 6 cmh2o [18]. Las contraindicaciones absolutas y relativas de la VMNI son: Parada respiratoria. Inestabilidad hemodinámica, arritmias no controladas o hipotensión que no cede a cargas de volumen. Coma (a excepción del coma hipercápnico). Falta de cooperación del paciente. Secreciones bronquiales espesas o abundantes, con tos ineficaz. Cirugía facial o gastroesofágica reciente. Traumatismo craneofacial o quemaduras faciales. Seguimiento de la AEPOC Para las agudizaciones ambulatorias se establece un control evolutivo, con una visita a las horas, con la intención de valorar

24 Programa formativo EPOC 19 Tabla 12. Indicaciones para derivar al paciente con AEPOC al hospital Indicaciones para remitir al paciente a valoración hospitalaria Disnea 3-4 de la escala mmrc Inestabilidad hemodinámica Alteración del nivel de consciencia Cianosis de nueva aparición Utilización de musculatura accesoria Edemas periféricos de nueva aparición SpO2 < 90% o PaO2 > 60 mmhg Comorbilidad significativa grave* Complicaciones (arritmias graves, insuficiencia cardiaca, etc.) Fracaso terapéutico en las agudizaciones moderadas (falta de respuesta al tratamiento) Pacientes con EPOC estable graves/muy graves y agudizaciones frecuentes ( 2) en el año previo Descartar otros diagnóstico (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, etc.) Apoyo domiciliario insuficiente Deterioro del estado general. mmrc: escala de disnea modificada de la Medical Research Council. * Cardiopatía isquémica reciente, insuficiencia renal crónica, hepatopatía moderada-grave, etc la evolución del proceso de agudización. Este período es importante para poder identificar la existencia de fracasos terapéuticos tempranos. En el caso de que el paciente haya precisado ingreso hospitalario, el control evolutivo deberá realizarse dentro de las primeras 2 semanas tras el alta hospitalaria. Cuándo derivar al paciente con AEPOC al hospital? En la tabla 12, tomada de GesEPOC, se recogen los criterios que deben considerarse para derivar al paciente al hospital en el transcurso de una agudización [4,9]. En la figura 5 se muestra el esquema terapéutico que se recomienda en pacientes con agudizaciones leves y moderadas. Los pacientes que cumplan criterios de agudización grave o muy grave deberán ser derivados al hospital. Aunque existen pautas terapéuticas comunes, la intensidad del tratamiento administrado dependerá de la gravedad de la propia agudización. La principal diferencia entre las agudizaciones leves y moderadas la encontramos en la utilización de corticoides sistémicos, recomendados para las agudizaciones moderadas [4,9].

25 20 Módulo 6 Manejo en urgencias y emergencias del paciente con exacerbación de EPOC Figura 5. Esquema terapéutico de AEPOC leves y moderadas [4]. Valorar gravedad y etiología de la exacerbación Leve Moderada Grave/muy grave BD de acción corta Optimizar comorbilidad Esputo purulento? BD de acción corta Optimizar comorbilidad Corticoides No Sí Esputo purulento 2 criterios Anthonisen 1 criterios Anthonisen No antibiótico Antibiótico Antibiótico No antibiótico Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 h Adecuar tratamiento de base Revisión en 72 h Mejoría No mejoría Mejoría No mejoría Remitir al hospital Bibliografía 1. Sobradillo Peña V, Miravitlles M, Gabriel Sánchez R, Jiménez-Ruiz CA, Villasante C, Masa JF, et al. Geographical variations in prevalence and under-diagnosis of COPD. Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest. 2000;118; Miratvilles M, Soriano JB, García Río F, Muñoz L, Duran Taulería E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64: Pleguezuelos E, Pérez ME, Guirao L, Samitier B, Costea M, Ortega P, et al. Effects of whole body vibration training in severe COPD patients. Respirology. 2013;18; Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesE- POC). Arch Bronconeumol. 2012;48 Supl 1: Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ. 1977;1(6077): Guía práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. SEPAR- ALAT, Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2002;57: Cote CG, Dordelly LJ, Celli BR. Impact of COPD exacerbations on patient-centered outcomes. Chest. 2007;131: Arnedillo Muñoz E. Impacto de las agudizaciones e ingresos en la EPOC. Arch Broconeumol. 2010;46 Supl 8:8-14.