MIELOMA MÚLTIPLE: VCMP/VBAP 1/7

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1 MIELOMA MÚLTIPLE: VCMP/VBAP 1/7 1. DENOMINACIÓN DEL ESQUEMA (1-3) : VCMP/VBAP (Vincristina, melfalán, ciclofosfamida, prednisona alternando con Vincristina, carmustina, doxorubicina, prednisona cada 21 días). 2. USO TERAPÉUTICO (1-5) : Mieloma múltiple. 3. ESQUEMA (1-3) : Medicamento Dosis Días Administración Vincristina 1 mg 1 y 29 IV, diluido en 50 ml SF, 10 min Melfalán 5 mg/m Oral Ciclofosfamida 100 mg/m Oral Prednisona 60 mg/m y Oral Carmustina 25 mg/m 2 29 IV, diluido en 250 ml SG5%, 45 min Doxorubicina 25 mg/m 2 29 IV, diluido en SF, G5% Repetir cada 56 días (4 semanas entre VCMP y VBAP). Se administran 8 ciclos (4 de VCMP y 4 de VBAP); si hay respuesta se administran otros EFICACIA CLÍNICA (6,7,8) : Grupo de trabajo Respuesta parcial Mediana de supervivencia Grupo Italiano VMCP-VBAP (6) 77% 32 meses Grupo SWOG VMCP+VBAP+VCAP (7) 54% 42 meses VMCP+VBAP (7) 54% 48 meses VMCP/VBAP-dosis altas de corticoides (8) 36% 31 meses En casi toda la bibliografía se coincide en señalar, que las combinaciones de medicamentos como VBMCP o VMCP/VBAP, presentan respuestas similares a las obtenidas con Melfalan y Prednisona. En general, ninguno de los regímenes es curativo ni controla la enfermedad más de 4 años. Parece ser que los pacientes con buen pronóstico y los mayores de 70 años, se benefician más del tratamiento Melfalan-Prednisona, mientras que los pacientes de mal pronóstico se benefician más del esquema agresivo. Comparación entre el esquema Melfalán-Prednisona (MP) y regímenes de poliquimioterapia (PQT).

2 MIELOMA MÚLTIPLE: VCMP/VBAP 2/7 Estudio Esquema % respuesta PQT/MP P<0,005 Supervivencia P<0,005 PQT/MP Swog (1) VCMP/VBAP 53/32 Si 36/24 Si Pethema (2) VCMP/VBAP 45/31 Si 32/27 No Osteborg (3) VCMP/VBAP 52/61 No 24/28 No 5. TERAPIA DE SOPORTE: 5.1 Antieméticos (9,10) : - Día 1 (ciclo VCMP): Emesis aguda: no es necesario (Hesketh level 1). Emesis retardada: no es necesario, el esquema lleva corticoide. - Día 22 (ciclo VBAP): Emesis aguda: antagonista 5-HT 3 vía oral (60 min) ó IV (30 min) antes de la quimioterapia. En este caso, ya que la Prednisona forma parte del tratamiento, no sería necesario añadir corticoides a los anti 5-HT 3. Emesis retardada: El corticoide, Prednisona, está incluido en el ciclo en los días 22 a 25. Se puede añadir Metoclopramida mg/6 h x 2-3 días empezando al día siguiente tras la quimioterapia Recomendaciones en el uso de antieméticos según la ASCO. 6. AJUSTE DE DOSIS (11,12,13,14,15) : 6.1 Insuficiencia renal. Carmustina Aclaramiento de creatinina (ml/min) % dosis < Insuficiencia hepática Doxorubicina Bilirrubina (mg/dl) % dosis

3 MIELOMA MÚLTIPLE: VCMP/VBAP 3/7 1, , >5 Suspender Vincristina Bilirrubina (mg/dl) % dosis 1, > 3 Suspender 6.3 Toxicidad hematológica. Carmustina Neutrófilos (x 109/L) Plaquetas (x 109/L) % dosis < 2 < Neuropatía periférica por vincristina Síntomas % dosis Arreflexia 100 Escritura anormal 67 Neuropatía motora moderada 50 Neuropatía motora severa Suspender 7. REACCIONES ADVERSAS Toxicidad Grados II, III y IV Trombocitopenia 10,3% (p =.01) 8. EXTRAVASACIÓN (16) : Carmustina: Vesicante. Sin antídoto específico, aplicar medidas generales. Doxorubicina: Aplicar de forma tópica dimetilsulfóxido (DMSO) 1 vez cada 4 h durante 14 días. Aplicar frío en la zona de extravasación.

4 MIELOMA MÚLTIPLE: VCMP/VBAP 4/7 Vincristina: Vesicante. Aplicar hialuronidasa en infiltraciones subcutáneas de 0.5 ml alrededor de la zona afectada. Aplicar, también, calor en compresas de forma intermitente (15-20 minutos cada 6 horas durante 2 o 3 días). 9. ATENCIÓN FARMACÉUTICA (17,18). 9.1 información general a pacientes en tratamiento con quimioterapia Anexo I 9.2 Información específica referente a este esquema. Los comprimidos de Melfalán se han de tragar enteros con agua. Tome la dosis diaria en una sola toma con el estómago vacío (una hora antes de comer). Si se le olvida una toma y han transcurrido menos de 12 horas desde la hora en que tenía que haber tomado la medicación, tome la dosis que ha olvidado lo antes posible. Si ha transcurrido más tiempo continúe con su pauta habitual y consúltelo con su médico. Los comprimidos de Melfalán deben conservarse en la nevera. Los comprimidos de Ciclofosfamida, Prednisona se toman en una o dos tomas al día justo después de una comida. Durante la administración intravenosa de la Carmustina puede sentir dolor o sensación de quemazón debido a que contiene alcohol como disolvente. Se recomienda hacer un régimen profiláctico con laxantes del estreñimiento producido por Vincristina. La orina y el sudor pueden colorearse de rojo debido a la Doxorubicina. 10. COSTE A PVL.

5 MIELOMA MÚLTIPLE: VCMP/VBAP 5/7 Para una superficie corporal de 1,7 m 2, un coste aproximado de 100 por ciclo (VCMP/VBAP). 11. ESTABILIDAD (17,19,20,21,22). Reconstitución Dilución Fármaco Diluyente mg/ml Estabilidad Diluyente mg/ml Estabilidad Observaciones - No administrar por via intratecal, sólo IV (7) Vincristina SF/G5%/API 0,5-7 días N (viales comenzados) (11) SF, SG5% (7) 7 días N (9) - Compatible con vidrio, PVC y polipropileno (9,7) - Almacenar en nevera (9,7) - Proteger de la luz (9,7) Doxorubicina 2-24 h en N protegido de la luz. Carmustina 3 ml alcohol absoluto + 27 ml API h N, PL 3h TA, PL SF SG5% SF SG5% 0,01; 0,02 0,04 0,1 0,5 1,25 2 0,01; 0,02 0,04 0,1 0,5 API: agua para inyección, N: nevera; PL: proteger de la luz, TA: Temperatura ambiente. o 24 h TA (22) 7 días N (22) 43 días N y TA 14 días N y TA 28 días N y TA 14 días N y TA 24 h TA (22) 7 días N (22) 43 días N y TA 28 días N y 14 días TA (22) 28 días N y TA Fotosensible, pero la fotodegradación sólo es importante a bajas concentraciones Mayor estabilidad a ph ácido Mayor estabilidad en PVC que vidrio 1, h N-PL Compatible con envases de vidrio o polietileno. No utilizar envases de PVC o poliolefinas ya que se producen mayores pérdidas del principio activo. Sólo vía intravenosa. Administrar lentamente. Nunca en bolo. 12. BIBLIOGRAFÍA. 1. Salmon SE et al. Alternating combination chemotherapy and levamisol improves survival in multiple myeloma: A Southwest Onxology Group Study. J Clin Oncol 1983; 1:

6 MIELOMA MÚLTIPLE: VCMP/VBAP 6/7 2. Bladé J et al. Alternating combination VCMP/VBAP chemotherapy versus melphalan/prednisone in the treatment of multiple Myeloma: A randomized multicentric study of 487 patients. J Clin Oncol 1993; 11: Osteborg A et al. Alternating combination chemotherapy (VCMP/VBAP) is nor superior to melphalan/predinose in the treatment of multiple myeloma patients stage III. A randomized study from MGCS. Eur J Haematolog 1989; 43: E. Díaz-Rubio. V.Guillem Porta. Guía de Prescripción. Oncología médica. 3ª edición. Año De Vita. Cancer. Principles and practice of oncology. 6ª edición. Año Boccadoro M et al. Multiple Myeloma. VMCP/VBAP alternating combination chemoterapy is not superior to melphalan and prednisone even in high risk patients. J Clin Oncol 1991; 9: Salmon SE et al. Alternating combination chemotherapy and levamisole improves survival in multiple myeloma: A Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1983; 1: Salmon SE et al. Combination Chemotherapy, glucocorticoids, and interferon alfa in the treatment of multiple myeloma: A Southwest Oncology Group study. J Clin Oncol 1994; 12: Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, Kirkbride P, Hesketh PJ, Chinnery LW et al. Recommendations for the use of antiemetics: evidence based, Clinical Practice Guidelines. J Clin Oncol. 1999; 17 (9): Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, Beck T, Hainsworth JD, Harker G et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol. 1997; 15 (1):

7 MIELOMA MÚLTIPLE: VCMP/VBAP 7/7 11. Sociedad Española de Farmacéuticos de Hospitales. Medicamentos Citostáticos. 3ª Ed Madrid Jiménez Torres V, Merino Sanjuán M, Almenar Cubells D. Fármacos antineoplásicos y de soporte en el tratamiento del cáncer. 1ª Ed. Valencia Drugdex & Martindale Systems Thomson Micromedex Healthcare series. Vol 120. expires 6/ Ficha técnica Vincrisul 1mg. Octubre Base de datos BC Cancer Agency 2004 BCCA cancer drug manual. Disponible en: http// 16. Jiménez Torres V, Merino Sanjuán M, Almenar Cubells D. Fármacos antineoplásicos y de soporte en el tratamiento del cáncer. 1ª Ed. Valencia Medicamentos citostáticos. 3ª edición. Sociedad Española de Farmacéuticos de Hospitales. 18. Oncofarm Cajaraville G. Guía de manejo de medicamentos citostáticos. 20. Revisión bibliográfica de la estabilidad de las mezclas diluidas de citostáticos. Farmacia Hospitalaria Vol.27. Julio/agosto Guía del Hospital Clinic de Barcelona. Año Trissel L. Handbbok on Inyectable drugs. 11 th ed. American Society of Health System Pharmacist Inc. Bethesda 2001.