MIELOMA MÚLTIPLE: MM-2000 (VBMCP/VBAD) 1/7

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1 MIELOMA MÚLTIPLE: MM-2000 (VBMCP/VBAD) 1/7 1. DENOMINACIÓN DEL ESQUEMA (1) : MM-2000 (VBMCP/VBAD) (Vincristina, Carmustina, Melfalán, Ciclofosfamida y Prednisona alternando con Vincristina, Carmustina, Doxorubicina, Dexametasona cada 35 días). 2. USO TERAPÉUTICO (1) : Mieloma múltiple como protocolo de inducción previo a quimioterapia de intensificación seguido de rescate con células madres progenitoras hematopoyéticas. 3. ESQUEMA (1) : Medicamento Dosis Días Administración Vincristina 0,03 mg/kg 1 IV, diluido en 50 ml SF, 10 min (máximo 2 mg) Carmustina 0,5 mg/kg 1 IV, diluido en 250 ml SG5%, 45 min Ciclofosfamida 10 mg/kg 1 IV diluido en 250 ml SF, 60 min Melfalán 0,25 mg/kg/día 1-4 Oral Prednisona 1 mg/kg/día 1-4 Oral Prednisona 0,5 mg/kg/día 5-8 Oral Prednisona 0,25 mg/kg/día 9-12 Oral Vincristina 1 mg 36 IV, diluido en 50 ml SF, 10 min Carmustina 30 mg/m 2 36 IV, diluido en 250 ml SG5%, 45 min Doxorubicina 40 mg/m 2 36 IV, diluido en SF, G5% Dexametasona 40 mg día 36-39, 44- OR 47 y Repetir cada 70 días (5 semanas entre los ciclos VBMCP y VBAD). 6 ciclos de quimioterapia (3 de VBMCP y 3 de VBAD) como protocolo de inducción previo al tratamiento con quimioterapia a altas dosis seguido de rescate con células progenitoras hematopoyéticas. 4. EFICACIA CLÍNICA (1) : Blade et al. (1) 4 ciclos de VBMCP/VBAD seguido altas dosis de quimioterapia y rescate stem cell 12 ciclos de Respuesta completa (p=0.002) Supervivencia media (No significativa) Tiempo hasta recaída (No significativo) Supervivencia media después de recaída (No significativa) 30% 65 meses 42 meses 16 meses 11% 67 meses 33 meses 16 meses VBMCP/VBAD El tratamiento con quimioterapia de altas dosis seguido de rescate con células progenitoras hemotopoyéticas incrementa las respuestas completas pero no tiene impacto sobre la supervivencia ni sobre el tiempo hasta la recaída comparado con la poliquimioterapia convencional.

2 MIELOMA MÚLTIPLE: MM-2000 (VBMCP/VBAD) 2/7 5. TERAPIA DE SOPORTE: 5.1 Antieméticos ( 2,3) : - Días 1 (ciclo VBMCP) y 36 (ciclo VBAD): Emesis aguda: antagonista 5-HT 3 vía oral (60 min) ó IV (30 min) antes de la quimioterapia. En este caso, ya que el corticoide forma parte del tratamiento, no sería necesario añadir corticoides a los anti 5-HT 3. Emesis retardada: El corticoide, está incluido en el ciclo. Se puede añadir Metoclopramida mg/6 h x 2-3 días empezando al día siguiente tras la quimioterapia. Recomendaciones en el uso de antieméticos según la ASCO. 6. AJUSTE DE DOSIS (4,5,6,7,8) : 6.1 Insuficiencia renal. Carmustina Aclaramiento de creatinina (ml/min) % dosis < Melfalán Aclaramiento de creatinina (ml/min) % dosis < Ciclofosfamida Aclaramiento de creatinina (ml/min) % dosis < Insuficiencia hepática Doxorubicina Bilirrubina (mg/dl) % dosis 1,5-3 50

3 MIELOMA MÚLTIPLE: MM-2000 (VBMCP/VBAD) 3/7 3, >5 Suspender Vincristina Bilirrubina (mg/dl) % dosis 1, > 3 Suspender 6.3 Toxicidad hematológica. Carmustina Neutrófilos (x 109/L) Plaquetas (x 109/L) % dosis < 2 < Melfalán Neutrófilos (x Plaquetas (x10 9 /L) % 10 9 /L) dosis Neuropatía periférica por Vincristina Síntomas % dosis Arreflexia 100 Escritura anormal 67 Neuropatía motora moderada 50 Neuropatía motora severa Suspender 7. REACCIONES ADVERSAS Las del esquema VBMCP sin alternar son (A) : Toxicidad Grados III y IV Neutropenia 46% Trombocitopenia 23% Neuropatía periférica 24% Toxicidad Grados I, II, III y IV Nauseas y vómitos 31% Alopecia 25% A. Oken MM, Harrington DP, Abramson N, Kyle RA, Knospe W, Glick JH. Comparison of melphalan and prednisone with vincristine, casmustine, melphalan, ciclophosphamide and prednisone in the treatment of multiple myeloma: results of Eastern cooperative Oncology Group Study E2479. Cancer. 1997; 79(8):

4 MIELOMA MÚLTIPLE: MM-2000 (VBMCP/VBAD) 4/7 Las del esquema VBAD sin alternar son (B) : Blade J et al. (B) Toxicidad Mielotoxicidad Grado II o superior 40% Neutropenia Grado IV, 6% Trombocitopenia Grado IV, 2% Cardiotoxicidad por Doxorubicina 8% Neuropatía por Vincristina Grado II, 6% Ingreso por infección 14% Reacciones a esteroides 2% B. Blade J, et al. Treatment of melphalan-resistant multiple myeloma with vincristine, BCNU, doxorubicin, and high-dose dexamethasone (VBAD). Eur J Cancer 1993; 29: EXTRAVASACIÓN (5) : Doxorubicina: Aplicar de forma tópica dimetilsulfóxido (DMSO) 1 vez cada 4 h durante 14 días. Aplicar frío en la zona de extravasación. Vincristina: Vesicante. Aplicar hialuronidasa en infiltraciones subcutáneas de 0.5 ml alrededor de la zona afectada. Aplicar, también, calor en compresas de forma intermitente (15-20 minutos cada 6 horas durante 2 o 3 días). Carmustina: Vesicante. Sin antídoto específico, aplicar medidas generales. Ciclofosfamida: Irritante. Sin antídoto específico, aplicar medidas generales. 9. ATENCIÓN FARMACÉUTICA (4,5,6) : 9.1 información general a pacientes en tratamiento con quimioterapia Anexo I 9.2 Información específica referente a este esquema Los comprimidos de Melfalán se han de tragar enteros con agua. Tome la dosis diaria en una sola toma con el estómago vacío (una hora antes de comer). Si se le

5 MIELOMA MÚLTIPLE: MM-2000 (VBMCP/VBAD) 5/7 olvida una toma y han transcurrido menos de 12 horas desde la hora en que tenía que haber tomado la medicación, tome la dosis que ha olvidado lo antes posible. Si ha transcurrido más tiempo continúe con su pauta habitual y consúltelo con su médico. Los comprimidos de Melfalán deben conservarse en la nevera. Los comprimidos de Dexametasina y Prednisona se toman en una o dos tomas al día justo después de una comida. Durante la administración intravenosa de la Carmustina puede sentir dolor o sensación de quemazón debido a que contiene alcohol como disolvente. La orina y el sudor pueden colorearse de rojo debido a la Doxorubicina. Se recomienda hacer un régimen profiláctico con laxantes del estreñimiento producido por Vincristina. 10. COSTE A PVL: El coste calculado es de tipo orientativo, considerando el coste de viales completos y suponiendo una superficie corporal de 1.7 m 2. PVL/ciclo (VBMCP/VBAD): ESTABILIDAD (4,7,8,9). Reconstitución Dilución Fármaco Diluyente [mg/ml] Estabilidad Diluyente [mg/ml] Estabilidad Observaciones Vincristina SF/G5%/API 0,5-7 días N (viales comenzados) (11) SF, SG5% (7) 7 días N (9) - No administrar por via intratecal, sólo IV (7) - Compatible con vidrio, PVC y polipropileno (9,7) - Almacenar en nevera (9,7) - Proteger de la luz (9,7)

6 MIELOMA MÚLTIPLE: MM-2000 (VBMCP/VBAD) 6/7 Doxorubicina Carmustina 3 ml alcohol absoluto + 27 ml API Ciclofosfamida API h en N protegido de la luz h N, PL 3h TA, PL 6 días N 4 sem N (polipropilen) SF SG5% SF SG5% SF SG5% SGS o 0,01; 0,02 0,04 0,5 1,25 2 0,01; 0,02 0,04 0,5 7 días N 43 días N y TA 14 días N y TA 28 días N y TA 14 días N y TA 7 días N 43 días N y TA 28 días N y 14 días TA 28 días N y TA Fotosensible, pero la fotodegradación sólo es importante a bajas concentraciones Mayor estabilidad a ph ácido Mayor estabilidad en PVC que vidrio 1, h N-PL Compatible con envases de vidrio o polietileno. No utilizar envases de PVC o poliolefinas ya que se producen mayores pérdidas del principio activo. Sólo vía intravenosa. Administrar lentamente. Nunca en bolo. 4 3,1 6,6 3,1 API: agua para inyección, N: nevera; PL: proteger de la luz, TA: Temperatura ambiente. 4 sem N y 24h TA 6 días N y 8h TA 6 días N y 8h TA 6 días N y 8h TA 6 días N y 8 h TA Incompatible con alcohol bencílico Para reconstituir agitar vigorosamente No hay datos concluyentes sobre la fotoprotección Compatible con vidrio, PVC y polipropileno 12. BIBLIOGRAFÍA. 1. Bladé J, Sureda A, Ribera JM, et al. High-Dose therapy autotransplantation/intensification versus continued conventional chemotherapy in multiple myeloma patients responding to initial chemotherapy. Definitive results form PETHEMA after a median follow-up of 66 months. Blood (11): Abstract Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, Kirkbride P, Hesketh PJ, Chinnery LW et al. Recommendations for the use of antiemetics: evidence based, Clinical Practice Guidelines. J Clin Oncol. 1999; 17 (9): Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, Beck T, Hainsworth JD, Harker G et al. Proposal for classifying the acute emetogenicity of cancer chemotherapy. J Clin Oncol. 1997; 15 (1):

7 MIELOMA MÚLTIPLE: MM-2000 (VBMCP/VBAD) 7/7 4. Sociedad Española de Farmacéuticos de Hospitales. Medicamentos Citostáticos. 3ª Ed Madrid Jiménez Torres V, Merino Sanjuán M, Almenar Cubells D. Fármacos antineoplásicos y de soporte en el tratamiento del cáncer. 1ª Ed. Valencia Drugdex & Martindale Systems Thomson Micromedex Healthcare series. Vol 120. expires 6/ Ficha técnica Vincrisul 1mg. Octubre Base de datos BC Cancer Agency 2004 BCCA cancer drug manual. Disponible en: http// 9. Trissel LA. Handbook on injectable Drugs. 11 Ed, Bethesda MD; American Society of Health-System Pharmacists; 2001.