Como le hago? Primer trimestre del embarazo. Dra. Angélica Téllez Pineda

Transcripción

1 Como le hago? Primer trimestre del embarazo Septiembre 7, 2016 Dra. Angélica Téllez Pineda Miembro titular, Vocal Social y profesor de post-grado de la Asociación Mexicana De Ultrasonido en Medicina A.C. UNAM

2 Primer trimestre del embarazo Es la etapa mas apasionante del desarrollo humano, ya que se experimentan los cambios más marcados de toda su existencia. Período ontogénico que resume la historia filogenética del hombre

3 Objetivo del taller: Identificar las imágenes mínimas para el diagnóstico adecuado. Incluir datos que muestren valor de tamizaje y que deben ser incluidas y reportados en cada estudio de ultrasonido Conocer los requisitos mínimos y obligatorios que cada una de las imágenes debe tener para ser considerada adecuada. Analizar los detalles de una imagen bien tomada que presenta un componente que sugiera una alteración y que deba ser referida a otro nivel de atención.

4 Objetivos del Estudio Corroboración de pregnación Cuál es el sitio de implantación? Está el embrión vivo? Determinar con precisión EDAD GESTACIONAL Cuál es la probabilidad de que el embarazo fracase? Localización y número de sacos gestacionales Sospecha de localización ectópica Sospecha de enfermedad trofoblástica Guía de procedimientos invasivos (Biopsia de Vellosidades coriales) Diagnóstico de patología uterina Etiología de Dolor o sangrado

5 La Ecografía transvaginal (TV) es el camino óptimo para visualizar a la paciente durante su primer trimestre de embarazo La Ecografía suprapúbica Muestra varias desventajas sobre la vía TV Retraso en 2 semanas para el DX Interferencia con tejidos circundantes al conceptus Baja resolución

6 Permite fijar con notable grado de exactitud la edad gestacional FECHA DE ULTIMA REGLA CORREGIDA* Fossum GT, DuajanV Kletzky DA: Early detection of pregnancy with transvaginal ulrasound. Fertil Steril 1988, 49:

7 Asignación de edad gestacional Esta debe estimarse cuando no hay una F.U.R. confiable. Basándose en mediciones del feto, utilizando el tamaño como un indicador indirecto de su edad. Datandose de acuerdo a las TABLAS establecidas para este fin. La importancia de estimar (inferir) la edad del embarazo radica en: 1o. Para interpretar resultados de estudios de laboratorio y para programar procedimientos 2o. Para determinar el manejo del parto. 3o. Para evaluar el crecimiento fetal

8 4 Semanas 1- Regulación hormonal Reclutamiento Selección Ovulación Preparación del endometrio Fecundación (día ciclo) Mórula IMPLANTACIÓN (día 23) SACO GESTACIONAL (4.3 SEM)

9 4a. semana SACO GESTACIONAL Primera estructura visible semana El umbral de dimensión para su observación es de 2 mm (4.3 sem) 5 mm (5a sem) Localización; generalmente extrínseca, hacia la zona medial o fúndica

10 5a semana VESICULA VITELINA Primera esructura que se oberva dentro del saco gestacional Cuando el saco gestacional mide 6 mm Dentro de la semana 5 (5.3) A la 6a semana en el 100% de los embarazos Finales de la 5a semana es posible identificar la barra embrionaria

11 Semanas Gestación V.Vitelina Diámetro 5 semanas 3 a 6 mm 6 semanas 4 a 5 mm 7 semanas 5 mm. (embrión) 8 semanas 5 mm. (embrión 10mm)

12 6a Semana Embrión Es posible su identificación a partir de 1 a 2 mm de longitud con o sin actividad cardiaca Misma que puede observarse a partir del 1.6 mm aleatoriamente Y obligatoriamente despúes de los 5 mm

13 Frecuencia cardiaca embrio-fetal Semanas -1DS Media +1DS

14 7a Semana La longitud embrionaria total es de a mm La vesícla vitelina mide 5 mm El embrión va adquiriendo forma y su polo cefálico se vuelve prominente gracias a la presencia de una cavidad hipoecoica (rombencéfalo)

15 8a Semana El embrión mide de 16-24mm Se produce una expansión del sistema ventricular El esbozo de los miembros se hace visible la localización del corion frondoso se hace patente Se incian MOVIMIENTOS EMBRIONARIOS

16 9a Semana El embrión adopta una foma típica Mide: mm Pueden indentificarse la hoz y los plexos coroideos El cordón umbilical resulta visible, debido a una hernia umbilical fisiologica que persiste hasta el final de la 11a sem. Los movimientos embrionarios son mas frecuentes Son claramente los brazos con el codo y las piernas con la rodilla

17 10a Semana La LCC es de mm En el tórax es posible identific el área cardiáca El hígado, moderadamente ecogénico ocupa casi la totalid del abdomen y reprsenta el 10% del peso corporal Se inicia la identifiación del estómago Los tres segmentos de los miembros son claramente observables Se inician los movimientos aislados del embrión

18 PERDIDA GESTACIONAL EN ELPRIMER TRIMESTRE ECONOCIMIENTO CLINICO FIN DEL 1er TRIMESTRE

19 SACO GESTACI ONAL

20 VESÍCULA VITELINA 1) Observación precoz: DSM 5 mm 2) Observación obligatoria: DSD 8 a 10 mm 3) Si no se observa: ANEMBRIONADO 4) Evidencia de verdadero SG 5) Confirma embarazo intrauterino 6) No garantiza embarazo normal

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22 HEMATOMAS SUBCORIALES Imágenes hipo o hiperecogénicas dependiendo del tiempo de evolución Pronóstico depende de: Actividad cardiaca Tamaño (volumen) Abu-Yousef 1987 Relación con corion frondoso Localización Los desprendimientos a nivel fúndico tienen peor pronóstico que lo que se encuentran un segmento inferior. Kurjak et al J. Matern Fetal Med 1996; 5:41

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24 Valores discriminatorios UTV EMBRION > 5 mm SIN ACTIVIDAD S.G > 8 mm SIN V. VITELINA S.G > 16 mm SIN EMBRION EMBRION MUERTO ANEMBRIONADO EMBRION > 9 mm SIN ACTIVIDAD S.G > 20 mm SIN V. VITELINA UTA S.G > 25 mm SIN EMBRION

25 Al embrión siempre debe de darse el beneficio de la duda y hay que realizar un seguimiento para evitar el riesgo de terminar un embarazo intrauterino normal

26 Estudio NO optativo

27 11a Semana La LCC mide entre mm En el polo cefálico es posible identificar casi todas las estructuras encefálicas Se pueden identificar el LCR Ya son visibles los detalles faciales nariz, órbitas, maxila y mandíbula

28 Estudio esructural o genético Kypros Nicolaides (nacido en 1953) es un cirujano anglochipriota, Cirujano-Obstetra y director The Fetal Medicine Foundation UK. Investigador en múltiples ámbitos de la ecografía prenatal, citogenética y estudios de Doppler. Describió en 1986 los signo de "limón" y "banano ( de espina bífida), En 1992, Nicolaides comenzó una serie de estudios sobre la medición de la translucencia nucal en el primer trimestre el feto, un proyecto que se desarrollo en 8 años y que ha transformado la forma en obstetricia se practica en muchas partes del mundo.

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33 Translucencia nucal Debe efectuarse la medición de la TN entre la 11 a la 13.6 semana El incrementeo del grosor de ésta (2.5mm) debe considerarse expresión fenotíica de algunas comosopatías, especialmente trisomías 13, 18, 21 Sx Turner

34 Normas para medir la TN Ecógrafo de alta resolución con función de video-loop y calipers o medidores que permitan medir décimas de milímetro. Únicamente la cabeza fetal y el tórax superior deben estar incluidos en la imagen para la medida de la TN. La magnificación debe ser la máxima posible y siempre tal que cada mínimo movimiento de los calipers produzca un cambio de 0,1 mm. A la hora de magnificar la imagen, antes o después descongelarla, es importante reducir la ganancia. Esto evita el error de colocar los calipers en el borde difuminado de la línea, lo que causaría una subestimación de la medida de la TN.

35 Debe obtenerse un buen corte sagital del feto y la TN debe medirse con el feto en posición neutra. Cuando el cuello fetal se encuentra en hiperextensión la medida puede verse incrementada en 0,6 mm, y cuando el cuello está flexionado, la medida puede disminuir en 0,4 mm. Debe prestarse especial atención a la hora de distinguir entre la piel fetal y el amnios, dado que en este momento de la gestación ambas estructuras aparecen como finas membranas. Debe medirse el máximo grosor de translucencia subcutánea entre la piel y el tejido que cubre la columna cervical.

36 Los calipers deben situarse sobre las líneas que definen el grosor de la TN la cruz del caliper debe ser difícilmente visible a medida que surge del borde de la línea y no debe verse en el fluido nucal. Durante la exploración debe tomarse más de una medida y anotar finalmente la mayor de ellas. Cuando El cordón umbilical rodea e cuello puede incrementar falsamente la medida de la TN. En estos casos, las medidas de la TN por encima y por debajo del cordón es utilizar la media entre ambas. La medida de la TN no se ve afectada de forma clínicamente relevante por la raza, la paridad, el consumo de tabaco, el control de la diabetes, el uso de técnicas de reproducción asistida, el sexo fetal o el sangrado al comienzo del embarazo.

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40 Evaluación del hueso nasal La medida debe realizarse entre las semanas y la longitud cráneo Caudal debe ser de mm. La imagen debe aumentarse de tal modo que sólo se incluyan en la pantalla la cabeza y la parte superior del tórax. Se debe obtener un plano sagital medio del perfil fetal manteniendo el transductor ecográfico paralelo a la dirección de la nariz. En la imagen de la nariz deben aparecer tres líneas distintas. La línea superior representa la piel y la inferior, que es más gruesa y más ecogénica que la piel, representa el hueso nasal. Una tercera línea, casi en continuidad con la piel pero en un nivel más alto, representa la punta de la nariz. En los fetos cromosómicamente normales, la incidencia de ausencia del hueso nasal es menor al 1% en la población caucasiana y alrededor del 10% en los afro-caribeños. El hueso nasal está ausente en el 60 70% de los fetos con trisomía 21, en alrededor del 50% de los fetos con trisomía 18, y en el 30% de los fetos con trisomía 13. Para una tasa de falsos positivos del 5%, el cribado mediante una combinación de la ecografía para la TN y el hueso nasal, y la b-hcg libre y la PAPP-A en el suero materno, Puede identificar potencialmente a más del 95% de los embarazos con trisomía 21.

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