PATOLOGÍA ÓSEA 1. INFECCIÓN ÓSEA

Transcripción

1 PATOLOGÍA ÓSEA El dolor de origen óseo es de los denominados somáticos, y se produce por la excitación anormal de nociceptores somáticos profundos. En general es un dolor constante, localizado o regional, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. Presenta exacerbaciones con los movimientos y persiste durante la noche. Las causas más comunes de dolor de estas características son: las infecciones, los traumatismos y los tumores. Las primeras son más frecuentes en la infancia. Los segundos se pueden dar a cualquier edad, mientras que las tumorales son más comunes en la edad madura, siendo las metástasis la causa principal. 1. INFECCIÓN ÓSEA Las infecciones del sistema esquelético se presentan predominantemente en la edad infantil y pueden asentar en cualquier zona anatómica, pero son más comunes en las zonas metafisarias (dado que están más vascularizadas) y en articulaciones como la cadera. Las vías de acceso pueden ser: la vía hematógena, desde otro foco distante, no necesariamente sincrónico; la vía directa o iatrogénica, a través de traumas abiertos o producida tras procedimientos terapéuticos o quirúrgicos, y la extensión por vecindad desde un foco cercano. En el sistema esquelético, las infecciones se manifiestan en general de manera leve y tórpida, es decir, los síntomas inflamatorios permanecen ocultos en la mayoría de las localizaciones, debido a su profundidad. Las manifestaciones clínicas más habituales son el dolor de carácter inespecífico y la impotencia funcional con limitación del rango de movilidad articular o de la extremidad afectada. Desde el punto de vista del diagnóstico por la imagen, muchos estudios iniciales son negativos, por lo que los tratamientos van encaminados a minimizar el dolor, asociando antiinflamatorios, lo cual enmascara el cuadro de manera temporal. La persistencia de los síntomas y la aparición ocasional de otros nuevos (fiebre, deformidad, aumento de volumen de las partes blandas) obligan a replantear el no diagnóstico inicial, ampliando el arsenal a técnicas de imagen de mayor sensibilidad. La analítica puede aportar datos clave, como las alteraciones de la fórmula leucocitaria, la elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) o de las cifras de proteína C reactiva (PCR). Las técnicas de imagen más empleadas son la gammagrafía, que detecta el foco de alteración metabólica mediante isótopos (por lo general, tecnecio 99), y la resonancia magnética (RM), que permite estudiar las alteraciones anatómicas y de señal que generan los procesos infecciosos. Una vez que se detecta el foco y se sospecha la enfermedad, la confirmación del proceso debe realizarse, bien mediante cultivos extraídos del foco de infección, bien mediante hemocultivos; el germen más común es Staphylococcus aureus. 1

2 Caso 1.1. Osteomielitis aguda Historia clínica: Niño con aparente antecedente de esguince de tobillo un mes antes, tratado con antiinflamatorios. Es llevado a urgencias ya que refiere seguir con dolor, y presenta aumento de volumen local y eritema. A la exploración se aprecia dolor a la palpación y a la movilización del tobillo. Se le solicitan radiografías de tobillo y calcáneo. Posteriormente se realizó una RM del tobillo, para caracterizar el proceso. 1.1 A-F. Osteomielitis aguda Figura 1.1 A y B Radiografías lateral y axial de calcáneo. Se aprecia alteración morfológica del calcáneo, con un fragmento óseo desprendido del reborde posterosuperior y desplazado medialmente. La congruencia articular es normal y se observa un importante aumento de volumen de las partes blandas. 1.1 A-F. Osteomielitis aguda Figura 1.1 C-F Imágenes de RM en sagital T1 (C), T2 (D) y tras contraste intravenoso (E) e imagen T2 axial (F). En ellas podemos apreciar una alteración de la fisis y apófisis posterior del calcáneo con focos de alteración de la señal del hueso endomedular en ambas secuencias, características del edema endomedular, con aumento del espacio fisario y con pequeñas colecciones de líquido en partes blandas (brillantes en T2 y oscuras en T1, no mostrando aumento de señal tras contraste) (1) y edema (inflamación) de las partes blandas vecinas. 2

3 Caso 1.2. Osteomielitis aguda con fístula Las infecciones óseas pueden generar cambios de la textura de forma inespecífica (desmineralización, reabsorción o esclerosis) y extensión a las partes blandas, hasta llegar a la fistulización si no se realiza un tratamiento adecuado. Historia clínica: Paciente con antecedentes de cirugía herniaria discal e infecciones urinarias de repetición. Refiere dolor del talón de varias semanas de evolución que se ha etiquetado en ocasiones como relacionado con recidiva herniaria y en otras como de fascitis plantar. Con el paso de los días comienza a manifestarse edematización de partes blandas y la aparición de una fístula plantar. Se le solicitó radiología simple lateral del pie y RM de la zona para determinar la etiología y su extensión. 1.2 A-C. Osteomielitis y fístula Figura 1.2 A Radiografía lateral del pie. Alteración de la densidad y de la textura del calcáneo con área de hiperdensidad en su porción posterior e irregularidad de su margen inferior. 1.2 A-C. Osteomielitis y fístula Figura 1.2 B y C Imágenes de RM en visión sagital, T1 (A) y T2 (B). Alteración de la señal de la endomedular en la mitad posterior del calcáneo, propio de edema regional, asociado a edema de partes blandas de la zona plantar y ulceración. 3

4 Caso 1.3. Osteomielitis y absceso Historia clínica: Paciente que presenta desde hace 2 semanas dolor en área pectoral, notando aumento de volumen regional y enrojecimiento. La exploración clínica resulta dolorosa a la presión. La radiografía de tórax no muestra alteraciones. 1.3 A-E. Osteomielitis y absceso Figura 1.3 A-C TC de tórax en imágenes sagital (A) y axial (B y C), en la que puede apreciarse aumento de la densidad del esternón en las zonas vecinas a la unión del manubrio y del cuerpo esternal, asociado a un aumento de las partes blandas preesternales, en cuyo interior se aprecia una burbuja de gas, correspondiendo a una osteomielitis con absceso. 1.3 A-E. Osteomielitis y absceso Figura 1.3 D y E Imágenes ecográficas en visión longitudinal del área pectoral media. La imagen D muestra una colección de baja ecogenicidad preesternal que corresponde al absceso. La imagen E muestra la zona tras realizarse una punción y vaciamiento de la colección, persistiendo tejidos de baja ecogenicidad por edema, pero sin colección de pus. 4

5 Caso 1.4. Infección silente Una forma peculiar de evolución de las infecciones se produce en los diabéticos, y es la afectación con escaso componente clínico, como consecuencia de una pérdida relativa a la sensibilidad por neuropatía. En el pie del paciente diabético se entremezclan alteraciones derivadas de tres patologías: la arteriopatía, que genera isquemia y necrosis de las porciones distales; la neuropatía, que favorece la insensibilidad a las lesiones, con lo que se desarrollan de forma silente, asociando artropatías importantes con destrucción y pérdida de la congruencia articular, y las infecciones. Estas habitualmente tienen su origen en lesiones cutáneas que por falta de cuidados evolucionan hacia la ulceración y progresan con la infección de las partes blandas profundas. Posteriormente pueden generar afectación ósea o articular por vecindad. Las zonas de mayor afectación corresponden a las áreas de apoyo plantar y a aquellas que soportan presión o roce continuado. Los hallazgos radiológicos más comunes corresponden a edema con aumento del volumen de las partes blandas y la destrucción ósea que puede ir asociada a alteración de la congruencia articular. 1.4 A y B. Infección silente Figura 1.4 A y B Figura 1.4 A. Radiografía de los dedos del pie, con aumento de partes blandas del primer dedo y fragmentación y reabsorción de las falanges. Figura 1.4 B. Aumento de partes blandas con presencia de burbujas de gas en su interior, lo que indica la presencia de infección por anaerobios. Se asocia con luxación metatarsofalángica del segundo dedo, fenómenos destructivos de la cabeza del tercer metatarsiano y periostitis del segundo metatarsiano que indican afectación ósea. 5

6 Caso 1.5. Absceso intraóseo La delimitación del proceso infeccioso dentro del hueso afectado genera un absceso que se denomina de Brodie. Se caracteriza por la aparición de una lesión de baja densidad, rodeada por un halo de tejido fibroso que puede mostrar cierta hiperdensidad. Esta imagen puede plantear un diagnóstico diferencial con lesiones tumorales. 1.5 A y B. Absceso intraóseo Figura 1.5 A y B Radiografías AP y lateral de rodilla de un paciente joven con dolor de rodilla de carácter inespecífico, que en principio fue etiquetado de tendinitis. En ellas se aprecia un foco de baja densidad en la porción metafisaria anterior de la tibia, delimitada por un anillo tenuemente hiperdenso, que corresponde a una osteomielitis abscesificada. 6

7 Caso 1.6. Osteomielitis crónica reactivada Las infecciones óseas tienden a cronificarse con frecuencia, debido a la escasa vascularización intraósea y a la facilidad de acantonamiento de los gérmenes entre las trabéculas. La evolución clínica puede ser tórpida, con posibles episodios de reactivación de la sintomatología. Las manifestaciones radiográficas no difieren de las ya comentadas (alteraciones de la densidad y reacción perióstica generalmente compacta y gruesa). Suele ser necesario el empleo de técnicas de alta sensibilidad para determinar la localización y extensión de los focos activos. Las gammagrafías con galio o indio, o la RM con contraste podrán demostrar los focos donde exista aumento de la actividad. Historia clínica: Paciente joven que tuvo un accidente de tráfico 5 años antes con fractura de la diáfisis femoral. Fue tratado con un fijador externo, con anclaje de los tornillos en la diáfisis proximal del fémur, que tuvo que ser retirado a las pocas semanas por presentar signos de infección. Fue tratado de forma efectiva con antibióticos. Desde hace unas semanas viene presentando dolor en la cadera. 1.6 A-D. Osteomielitis reactivada Figura 1.6 A Radiografía AP de caderas que muestra alteración de la textura ósea en la zona intertrocantérica caracterizada por aumento de la densidad por engrosamiento cortical, con área central de menor densidad. 1.6 A-D. Osteomielitis reactivada Figura 1.6 B-D Imágenes de RM en visión coronal. Secuencia T1 (B), T2 (C) y tras contraste (D) con presencia de un foco de contenido líquido (hiperintenso en secuencia T2), que es de baja señal en T1 y no incrementa su señal tras la administración de contraste, pero sí se aprecia incremento de señal en los tejidos circundantes, correspondiente a un absceso por reactivación de su proceso infeccioso. 7

8 Caso 1.7. Infección de prótesis Un caso particular de las infecciones lo presentan los pacientes portadores de elementos metálicos. Ya de por sí, pueden presentar molestias de base al haber sido intervenidos, por lo que suelen estar tratados con analgésicos y antiinflamatorios que enmascaran la infección. La infección debe detectarse clínicamente por los signos de flogosis regional y mediante la obtención de material del foco infeccioso para cultivo. La radiología debe buscar los signos de infección (aumento de partes blandas o la presencia de burbujas de gas en casos de anaerobios) o de movilización y reabsorción de la prótesis. 1.7 A y B. Infección de prótesis Figura 1.7 A y B Paciente con prótesis de rodilla, que refiere dolor persistente y edema de las partes blandas. Las radiografías AP y lateral muestran el aumento de volumen de las partes blandas, con reabsorción parcial de la rótula y presencia de burbujas de gas en la grasa infrapatelar que sugieren infección. 8

9 Caso 1.8. Complicación de infección crónica. Malignización Las infecciones que evolucionan de forma crónica pueden provocar la aparición de procesos malignos tanto del hueso que afectan como en las partes blandas. Historia clínica: Paciente de 73 años que hace 30 padeció una fractura tibial que requirió artrodesis. Presentó osteomielitis que no respondió a los tratamientos aplicados, y generó episodios repetidos de inflamación. Se retiró la osteosíntesis y se limpió la zona, a pesar de lo cual persistieron los episodios de inflamación hasta ahora. 1.8 A-G. Complicación de infección crónica. Malignización Figura 1.8 A Paciente que acude a consulta porque en la zona de cirugía le ha crecido una verruga, que recidiva a pesar de que un dermatólogo se la ha extirpado dos veces. A la palpación se aprecia induración subcutánea. 1.8 A-G. Complicación de infección crónica. Malignización Figura 1.8 B y C Las radiografías AP y lateral del tobillo muestran una alteración morfológica y de la textura ósea con focos de engrosamiento cortical ondulado, áreas de defecto óseo focal, artrodesis de la articulación tibioastragalina y calcificaciones de partes blandas de tipo puntiforme. 9

10 A-G. Complicación de infección crónica. Malignización Figura 1.8 D-G Imágenes de RM en secuencias T2 axial (D), T1 coronal (E), T2 coronal (F) y secuencia tras contraste en coronal (G). En ellas se aprecia una masa que muestra alta señal en secuencias T2 y baja en T1, con importante aumento de la señal, de forma heterogénea en la secuencia con contraste, lo que indica un comportamiento propio de las tumoraciones malignas. Correspondió a un condrosarcoma de partes blandas, secundario a inflamación crónica. Caso 1.9. Complicaciones de la infección: fractura La presencia de fracturas como consecuencia de un proceso infeccioso no es frecuente, pero los tratamientos actuales pueden favorecer el enmascaramiento de las infecciones hasta que la destrucción ósea focal provoca una zona de debilidad que, junto con la tracción de estructuras musculares o maniobras traumáticas leves, las provoca. 1.9 A-D. Osteomielitis y fractura Figura 1.9 A Radiografía AP de caderas. Paciente con dolor de varias semanas de evolución en cadera izquierda, que fue tratado con antiinflamatorios. Los últimos días refiere mayor dolor con impotencia funcional. Se le solicita una radiografía de caderas que muestra fractura de trazo transversal intertrocantérica. No parece apreciarse alteración del hueso. 10

11 1.9 A-D. Osteomielitis y fractura Figura 1.9 B-D RM de caderas en T1 (B), T2 (C) y tras la administración de contraste paramagnético (D). Presencia de foco de fractura rodeado de una alteración de la señal de la medula ósea y de las partes blandas vecinas, propia de edema (hiposeñal en T1, hiperseñal en T2) y vascularizada (hiperseñal en secuencia con contraste), correspondientes a un foco infeccioso. 11