Radiología en la necrosis ósea avascular (NAO)

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1 Radiología en la necrosis ósea avascular (NAO) Poster no.: S-0719 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: C. Oviedo Muñoz 1, A. Llanes Rivada 1, M. Roiz Gaztelu 2 ; 1 2 Valencia/ES, España/ES Palabras clave: DOI: Isquemia / Infarto, Educación, Aspectos técnicos, TC, RM, Radiografía convencional, Músculoesquelético hueso, Extremidades /seram2014/S-0719 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 13

2 Objetivo docente -Revisar los diferentes hallazgos radiológicos en las distintas etapas evolutivas de la (NAO) -Identificar los signos radiológicos caracteristicos de la NAO con RM, RX y TC. Revisión del tema A la necrosis osea se le llama osteonecrosis isquemica, necrosis avascular, necrosis aseptica cuando tiene lugar en zonas de hueso subcondral epifisario con la posibilidad de que se produzca colapso articular y enfermedad degenerativa posterior secundaria a la deformidad. Cuando sucede en la metafisis y diafisis se le llama infarto oseo. Fig. 2 on page 3 Los cambios radiológicos observados en la NAO epifisaria son la consecuencia de dos fenómenos: en primer lugar, la reacción reparativa proveniente del hueso sano vecino y posteriormente microfracturas por la fragilidad ósea. La preponderancia de uno u otro fenómeno explica su polimorfismo radiológico; siendo la RM una de las técnicas más sensibles para la caracterización y estudio de la NAO en todas sus etapas evolutivas. Con la radiología simple podemos reconocer las características, dimensiones y situación de la lesión necrótica y con la TC se pueden definir alteraciones trabeculares permitiendo así un diagnóstico precoz de la entidad e identificar la presencia y extensión de colapso o hundimiento óseo, además permite reclasificar algunas lesiones en estadio III, inicialmente etiquetadas como estadio II en el estudio radiológico convencional, siendo muy sensible para detectar fracturas subcondrales. Tabla 1. La RM por su alta sensibilidad y especificidad en esta entidad suele ser la técnica de elección en pacientes con radiografía normal o dudosa y en aquellos casos con necrosis avascular conocida, para descartar enfermedad contralateral en fase subclínica. Para la NAO, la RM muestra dos patrones de captación: el geográfico y el difuso: el patrón geográfico, es el más frecuente; en las fases iníciales, la médula ósea grasa que ha sufrido infarto suele mantener su señal normal y solo se hace visible gracias a los cambios en la señal del tejido que la rodea o zona de transición entre el hueso isquémico y el sano, que demarcan la lesión geográfica. Se denomina el signo de la doble línea que en T1 consiste en un anillo externo hipointenso que se debe a fibrosis y esclerosis en la interfase reactiva y que corresponde a la transición entre el hueso sano periférico y la región central hipointensa que es la zona isquémica Fig. 2 on page 3 Fig. 3 on page 4 El patrón difuso, que se manifiesta en forma de edema óseo con disminución de Página 2 de 13

3 la intensidad de señal de la médula ósea en la epífisis en T1 y aumento de la señal en T2 que se puede extender al cuello femoral. Fig. 3 on page 4 El lugar de presentación más habitual de la NAO es la cabeza femoral pero debe de ser considerada en otras localizaciones en pacientes con factores de riesgo, tales como:escafoides carpiano, rodilla, cuerpo vertebral (enfermedad de Kúmmell) Fig. 7 on page 8 Fig. 8 on page 9, hueso semilunar (enfermedad de Kienböck) Fig. 9 on page 10, escafoides tarsiano (síndrome de Mueller-Weiss) Fig. 10 on page 11. Tabla 1. Clasificación modificada de Ficat y Arlert de la NAO Estadio Características 0 Radiografía, RM y gammagrafía normales o no diagnosticas I Radiografía normal, RM y gammagrafía positivas II Radiografía: alteración en la densidad (osteopenia, esclerosis, cambios quísticos). No hay alteraciones en el contorno de la cabeza. III Colapso subcondral y/o línea de fractura subcondral (signo de la semiluna), sin alteración de la superficie ósea. Fig. 2 on page 3, Fig. 4 on page 5 IV Colapso marcado. Fig. 5 on page 6 V Disminución del espacio articular y cambios degenerativos artrósicos con afectación acetabularfig. 6 on page 7 Images for this section: Página 3 de 13

4 Fig. 2: a) y b) En la medular metafisiodiafisiaria distal de la tibia se observa zona de esclerosis anular, de bordes bien definidos característico de infarto óseo. Astrágalo con alteración de la estructura consistente en área con margen escleroso bien definido que limita hipodensidad diagnóstica de necrosis y produce pequeño hundimiento en la región posterior de la polea. c)y d) Se observan tres áreas de infarto óseo, situadas en el hueso esponjoso de la metáfisis distal de la tibia y vertientes anterior y posterior del astrágalo, afectando al hueso subcondral de las superficies articulares tibio-astragalina y astrágaloescafoidea. La lesión del cuerpo astragalino es amplia, con cambios asociados de esclerosis ósea subcondral, con aparente integridad del espacio y cartílago articulares. Artropatía mecánica avanzada subastragalina posterior. Página 4 de 13

5 Fig. 3: RM de cadera cortes axiales, potenciados en T1 (a) y T2 (b). en a) se observa el patrón geográfico de presentación de la NAO que corresponde con lesión subcondral, rodeada por halo hipointenso (cabeza de flecha) o zona de transición. a) y b) se representa patrón difuso de presentación de la NAO manifiesto como edema óseo (flechas), con disminución disfusa de la intensidad de señal en T1 y aumento de la señal en T2, que se extiende desde la epifisis hasta el cuello femoral. Página 5 de 13

6 Fig. 4: La flecha señala una línea radiolúcida en forma de semiluna, paralela a la superficie articular de la cabeza femoral (crescent sign), como primer signo en la RX. Página 6 de 13

7 Fig. 5: Rx y RM de hombro, muestran osteonecrosis que afecta a la convexidad superior de la cabeza humeral derecha. La imagen consiste en una amplia región de focos de esclerosis ósea subcondral con focos edematosos e incipiente deformidad y mínimo colapso de la cortical ósea. Hallazgos correspondientes con el estadio IV de la clasificación de Ficat y Arlet. Página 7 de 13

8 Fig. 6: Rx de cadera en AP que muestra cambios degenerativos artrosicos con afectación acetabular, en paciente con NAO. Página 8 de 13

9 Fig. 7: Fractura antigua con hundimiento de L1, asociando gas dentro del cuerpo vertebral, en relación con necrosis isquémica vertebral en enfermedad de Kúmmell. Página 9 de 13

10 Fig. 8: Gas intraóseo correpondiente con osteonecrosis del cuerpo de L2. Página 10 de 13

11 Fig. 9: RX y TC con reconstrucción coronal y sagital de muñeca izquierda. Enfermedad de Kienböck u osteocondrosis del semilunar. En RX simple hay esclerosis y hundimiento del semilunar. En la TC de un mes y medio después, existe fragmentación y resorcción ósea del mismo. Página 11 de 13

12 Fig. 10: Necrosis avascular espontánea del escafoides tarsiano en adultos (síndrome de Mueller-Weiss). En la radiografía y en la TC los signos característicos son: 1) deformidad en forma de coma secundaria a colapso de la porción lateral, 2) fragmentación, 3) esclerosis del fragmento colapsado, 4) protrusión medial y dorsal del escafoides y 5) fractura patológica (flecha azul ) Página 12 de 13

13 Conclusiones Es importante reconocer los signos caracteristicos de la NAO en las distintas técnicas radiologicas RM, RX y TC, en sus diferentes etapas evolutivas para poder entender mejor el curso de la enfermedad y llegar a un diagnostico precoz y su seguimiento. Bibliografía BLANCO B, Ana.Necrosis avascular y osteocondritis. En: Radiología Esencial.1 ed. Madrid, España: Panamericana, 2010.p RESNICK, Donald; SWEET, Donald; MADEWELL,Jhon. Osteonecrosis, patogenia, técnicas diagnosticas,situaciones especificas y complicaciones.en: Huesos y articulaciones en imágenes diagnosticas.3 ed.california.p L. Aguilera.Diagnóstico de la necrosis isquémica de la cabeza femoral: conceptos actuales, En :Revista española de cirugía osteoarticular, tomo 26; nº CARRANZA B, Andrés. Necrosis avascular en el adulto y el niño.en: Revista española de traumatología y ortopedia, vol 19 nº1, p Página 13 de 13