MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA

Transcripción

1 MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA 1. Indicacines de Mnitrización Hemdinámica 2. Equip de mnitrización 3. Mnitrización presión arterial sistémica 4. Mnitrización cn catéter en arterial pulmnar ó Swan Ganz: PVC / PAD, PAP, PEP ó PAPE, GC 1. Indicacines de Mnitrización Hemdinámica Deben mnitrizarse aquells pacientes que pr su cndición clínica desarrllan estads de baj gast cardíac alteracines hemdinámicas. La magnitud e intensidad de la mnitrización variará según la patlgía, sus antecedentes patlógics y factres de riesg. 2. Equip de mnitrización hemdinámica El equip l integran básicamente tres elements que sn el catéter, el transductr y el mnitr. El catéter tiene cm misión el transmitir presines intravasculares y sus cambis, de una frma precisa y fiable desde el interir del vas al exterir. Ls transductres sn instruments que transfrman una señal mecánica (la presión ejercida sbre una membrana diafragma pr la clumna de líquid que prviene del catéter intravascular) en una señal eléctrica, que se transmite pr un cable hasta el mnitr. El mnitr amplia esta señal eléctrica que sale del transductr, pudiéndse visualizar en la pantalla las mrflgías de las distintas ndas de presines que estams midiend (presión arterial, presión vensa central.) así cm ls valres numérics de presión. Para mantener permeable la vía que hems canalizad, sl es necesari un sistema de suer presurizad y heparinizad, cn un dispsitiv que asegure un fluj cntinu y de lavad rápid e intermitente: Utilizarems suer salin istónic heparinizad. A este suer le cnectarems un sistema de micrgte sin entrada de aire. A cntinuación clcarems un dispsitiv de lavad cntinu que lleva un capilar, gracias al cual se cnsigue una velcidad de perfusión cnstante y sl la suficiente para mantener la vía permeable (3 ml/h). Este dispsitiv también dispne de una válvula de lavad rápid.

2 El sistema de suer debe estar presurizad. Est l cnseguirems utilizand suer salin en envase flexible al cual clcams un manguit de presión que inflams hasta aprx. 300 mmhg. Esta presurización ns asegura un fluj cntinu y anterógrad, es decir, el fluj de sangre nunca entrará en el catéter ni en el sistema. El siguiente pas será cnectar este sistema al transductr Una vez insertad tds ls elements que integran el sistema y antes de cnectarl al paciente, se llevan a cab ls siguientes pass: Hacer un purgad exhaustiv de td el equip de frma que n encntrems ninguna burbuja (est prvcaría distrsines en la medida de la presión). Se debe purgar el sistema pr gravedad y utilizand el sistema de lavad. Presurización del equip mediante un manguit blsa de presurización alrededr de la blsa de suer. El tercer pas es la determinación del 0. Este es un pas imprtante ya que el transductr mide presines, a partir de una presión de referencia, y esta presión de referencia es la presión atmsférica. L que hacems al ajustar el 0 es indicar al transductr que asignams un valr 0 al valr que se detecta cuand abrims el sistema a la atmósfera (es decir, cuand pnems el transductr en cntact cn la atmósfera), a la altura del 4º espaci intercstal en la línea media axilar, para que las presines que mida a partir de entnces las referencie a dich valr.

3 Una vez que tenems mntad crrectamente el equip ya estams preparad para cnectarl al catéter. Cuidads del equip de mnitrización: Evitar riesg de infeccines derivadas de la manipulación del sistema, así cm mantener en td mment la integridad del sistema, cn el fin de btener dats preciss y fiables. Utilización de técnica estéril en la preparación del equip. Asepsia en el manej de llaves de tres vías Inspeccinar el equip en busca de burbujas Realizar ajuste a 0 aprximadamente cada 8 hras y siempre que el paciente se mvilice se extraigan muestras sanguíneas de la vía. Vigilar la presión de la blsa de presurización 3. Mnitrización presión arterial sistémica La presión arterial sistémica en la mayría de ls cass se puede medir utilizand un esfigmmanómetr, per en el paciente inestable y cn tratamients vasactivs está indicad canalizar una vía arterial y medir la presión arterial de frma directa ya que esta frma se btiene dats de frma cntinua y mas precisa que cn la medición indirecta. Otra razón es que canalizand una arteria cntams cn una vía para la extracción de sangre arterial para recgida de muestras para analíticas sin la necesidad de prvcar dlr incmdidad al paciente. Se canaliza preferiblemente la arteria radial, ya que es de fácil acces y además tiene circulación clateral a través del arc palmar cn la arteria cubital. Previ a la inserción del catéter realizarems el Test de Allen. Una vez canalizada la arteria cnectams el catéter a un equip de mnitrización previamente mntad y calibrad. La mnitrización arterial es un prcedimient frecuente en cuidads intensivs. El persnal de enfermería nrmalmente es el respnsable de la preparación de ls equips para la inserción arterial, de calibrar ls equips para que den lecturas exactas e inclus de canalizar la arteria seleccinada (siempre que se tengan ls cncimients y las habilidades suficientes para tal fin).

4 Una vez se ha clcad el catéter el persnal de enfermería es respnsable de la seguridad y cmdidad del paciente, así cm del mantenimient del sistema. El cntrl de la circulación distal al lugar de la inserción del catéter cnstituye tra imprtante función de ls cuidads de enfermería. A intervals regulares se debe registrar y dcumentar el clr y la temperatura de la piel distal en el punt de inserción, junt cn el puls. También debe bservarse el punt de punción en busca de signs de infección (enrjecimient, edema, calr, supuración). 4. Mnitrización de PVC, PAP, PEP y GC Se realiza mediante un catéter de arteria pulmnar, mas cncid cm Swan- Ganz. Este catéter dispne de un balón en su extrem distal, que una vez inflad permite ser dirigid pr el fluj sanguíne a través de las cavidades cardiacas derechas hasta la arteria pulmnar. Su pas pr las distintas cavidades se recnce pr la mrflgía típica de las curvas de presión en cada una de ella.

5 De manera que la inserción del catéter se puede realizar en la cabecera de la cama del paciente. Cn este tip de catéter pdems mnitrizar PVC/ PAD, PAP, PEP PAPE, el gast cardiac y la temperatura central. Descripción del catéter Es un catéter radipac de 110 cm de lngitud que cnsta de: Una luz prximal (clr azul) que tiene su salida a 30 cm del extrem del catéter. Tras clcarse el Swan-Ganz, la salida de la luz prximal debe quedar ubicada en aurícula derecha. Pr ella captams la presión de esta cavidad y, además, es pr ella pr dnde intrducims el suer frí para medir el gast cardiac. Puede usarse para administrar medicación, si bien n es acnsejable para evitar su manipulación. Una luz distal (clr amarill) que vierte en el extrem del catéter. Su ubicación crrecta, una vez clcad el catéter, es en una gran ramificación de la arteria pulmnar. Pr ella recibims la presión arterial pulmnar. N debe usarse para la administración de medicación, y la extracción de sangre a su través sl debe realizarse pr indicación específica. Luz para inflad del balón. En su extrem extern presenta una válvula que tiene una jeringa de 1,5 cm incrprada. A uns 2 cm del final del catéter se encuentra el balón el cual, al hincharse, psibilita el enclavamient y, cn ell, la medición de la presión de enclavamient pulmnar (PEP) presión arterial pulmnar enclavada (PAPE). Se intrducirá pr su través únicamente aire, nunca líquids. Cable del termistr. A 4 cm. del final del catéter, hay un sensr de temperatura (termistr). En su extrem extern presenta una cnexión que le permite adaptarse a un mnitr para el registr de temperatura y para el cálcul del gast cardiac.

6 Clcación del catéter Su clcación se realiza cn técnica estéril. Una vez preparad el camp estéril, y mntad ls ds equips de mnitrización necesari (una para la luz distal y tr para la luz prximal del catéter, para medir las presines crrespndientes) se intrduce el catéter pr vía yugular subclabia. Una vez en la vena cava se infla el balón y se va intrduciend el catéter hasta que el balón encaje en un capilar de la arteria pulmnar. En la mayría de ls hspitales el persnal de enfermería es el respnsable de preparar al paciente, el equip y tds sus accesris. Antes de clcarse un catéter de arteria pulmnar debe verificarse la integridad del balón, se deben calibrar ls equips de presión y deben cnectarse ls cables al mnitr. Durante la inserción del catéter el persnal de enfermería es respnsable de la vigilancia, seguridad y cmdidad del paciente. Medición de presines Cm ya se ha dich anterirmente, a través de la vía prximal medims la presión en aurícula derecha, y a través de la distal medims la presión en arteria pulmnar; pr esta misma vía pdems medir la presión en arteria pulmnar infland el balón distal del catéter. La cápsula tiene que estar siempre a la altura de la línea media axilar, y debe calibrarse al cmenzar cada turn de trabaj y cada vez que sspechems uns valres curvas pc fiables. Presión vensa central (PVC)/ Presión Aurícula Derecha (PAD) La presión en la AD es similar a la PVC. Se btiene pr el rifici prximal del catéter de arteria pulmnar catéter Swan Ganz. La presión vensa central y la presión de aurícula derecha expresan el retrn de sangre al lad derech del crazón. Valres nrmales: 2-8 mmhg aprx. La imprtancia de esta presión está en que determina la precarga* ventricular derecha.

7 *Precarga: Presión extensión ejercida sbre las paredes del ventrícul pr el vlumen de sangre que llena el crazón al final de la diástle. Prcess que cnducen a una elevada PAD: La sbrecarga de líquids En la Insuficiencia del crazón derech. El ventrícul derech que falla simplemente n puede vaciarse bien. Pr l tant cuand se eyecta mens sangre del VD y se ve reflejad pr un aument de la presión en la AD Hipertensión pulmnar (pr enfermedad pulmnar crónica) La insuficiencia crónica y grave del crazón izquierd puede cnducir a la elevación de la PAD Prcess que cnducen a una baja PAD Hipvlemia Mal retrn vens al crazón pr tras causas En pacientes en ls que se sspecha una pérdida de vlumen la mnitrización de la PVC es una guía útil para la repsición de vlumen. La PVC pr si sla n es un indicadr de hipvlemia, pudiend estar nrmal inclus elevada (a pesar de existir hipvlemia) en pacientes cn mala función ventricular izquierda. La PVC pr l tant n refleja el estad de vlumen circulante, mas bien indica la relación entre el vlumen que ingresa al crazón y la efectividad cn que este l eyecta. Aunque la medición aislada puede n tener ningún valr, las medicines seriadas en pacientes cn buena función ventricular izquierda pueden guiar la repsición de vlumen. Presión arterial Pulmnar (PAP) La PAP se btiene pr el rifici distal del catéter en arteria pulmnar catéter Swan Ganz. Valres nrmales: Durante la sístle ventricular: mmhg, durante diástle ventricular: 8-15 mmhg. En cndicines nrmales se puede cnsiderar que la PAP refleja presines tant del crazón derech (ya que recibe el bmbe de sangre del crazón derech) cm del izquierd. Est es psible prque n hay ninguna válvula que impida la transmisión de la presión de la aurícula izquierda a la arteria pulmnar, pr l que la presión durante la diástle en la arteria pulmnar, puede utilizarse para valrar la precarga del ventrícul izquierd. Presión arterial pulmnar elevada Cualquier prces que eleve la presión sistólica del VD: sbrecarga líquids, insuficiencia del VD, hipertensión pulmnar Prcess que afectan al crazón izquierd: Infart de micardi, estensis mitral. Presión arterial pulmnar baja: Hipvlemia

8 PEP ó PAPE Para btener la presión de enclavamient pulmnar (PEP) Presión Arterial Pulmnar Enclavada (PAPE), se infla lentamente el balón del catéter de arteria pulmnar, hasta bstruir el pas de sangre. El balón inflad detiene el fluj de sangre hacia delante. La punta del catéter percibe la presión que hay delante del balón. Puest que n hay ninguna válvula en la circulación pulmnar, el catéter puede percibir la presión de la AI. Es mas, la válvula mitral permanece abierta durante la diástle, est permite a la Aurícula y al ventrícul izquierd funcinar cm una sla cámara. De esta frma la PEP refleja la presión ventricular izquierda al final de la diástle, l que es l mism, la precarga ventricular izquierda. Valres nrmales: 4-12 mmhg PEP PAPE elevada Sbrecarga de líquid Aument de la precarga pr vaciamient inadecuad del ventrícul izquierd Estensis válvula mitral Alta presión sanguínea sistémica (aument pstcarga*) *Pstcarga: Es la resistencia a la eyección sístle ventricular. Presión que el V tiene que superar para expulsar vlumen sistólic. En el ventrícul izquierd se expresa cm la resistencia vascular sistémica y para el VD cm la resistencia vascular pulmnar PEP PAPE baja Una PEP baja está íntimamente relacinada cn un vlumen sanguíne circulante inadecuad. Gast cardiac El gast cardiac es la cantidad de sangre expulsada desde el crazón a la circulación sistémica en un minut. Es el prduct de la frecuencia cardiaca pr el vlumen sistólic. Es un parámetr genéric y la decisión de medir el GC está dada pr la sspecha de un déficit en la xigenación tisular pr alteracines de la función cardiaca. El valr nrmal: 4-8 l/m Se mide a partir del principi de termdilución. Medición gast cardiac La medición del gast cardiac cn el catéter de Swan-Ganz se fundamenta en el métd de la termdilución. El métd de la termdilución emplea la tería del cambi de temperatura. Se cnecta el extrem del cable del termistr del catéter al mnitr mediante un cable. Este termistr está en cntact cn la sangre a nivel de la arteria pulmnar, pr l tant es capaz de detectar cualquier cambi de temperatura que se prduzca a este nivel.

9 Para determinar el GC pr termdilución se inyecta un bl de líquid de 10 ml aprximadamente (suer a temperatura inferir a la sangre) a través de la luz prximal del catéter, es decir, la que cincide cn la aurícula derecha. Esta inyección debe ser suave, per a la vez rápida (n mas de 4 segunds) y cntinua. Este bl se mezcla cn la sangre y es bmbead a través del ventrícul derech a la arteria pulmnar. El bl de líquid hace caer transitriamente la temperatura de la sangre. Este cambi de temperatura, así cm la duración en el tiemp, es percibida pr el sensr de temperatura y a su vez pr el mnitr de Gast Cardiac, y es representada cm una curva de tiemp /temperatura. Cuand la curva es pequeña, indica que el GC es elevad, ya que significa un rápid retrn de la sangre a su temperatura nrmal. Una curva amplia indica un retrn lent de la sangre a su temperatura nrmal y pr l tant un GC baj Temperatura Temperatura Tiemp Gast cardiac baj Tiemp Gast cardiac elevad