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1 DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO INTERDISCIPLINARIO DE PACIENTES PEDIATRICOS CON ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Autoras: Dra. Gladys Salgado Médica de planta del Servicio de Cardiología, Htal. Garrahan. Dra. Maria Luisa Pilan Médica de planta de Terapia Intensiva, Htal. Garrahan. MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 9

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3 Diagnóstico y Seguimiento Interdisciplinario de Pacientes Pediátricos con Enfermedades Neuromusculares Introducción: Las enfermedades neuromusculares (ENM) comprenden un amplio grupo de patologías relacionadas con el compromiso de las estructuras de la unidad motora inferior: la motoneurona del asta anterior de la médula espinal, los nervios periféricos, la unión neuromuscular y el músculo esquelético (Esquema 1). Esquema 1 Asociación Francesa de Miología MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 11

4 Pueden producirse por alteraciones determinadas genéticamente y por causas adquiridas. Afectan tanto a niños como adultos y la mayoría son de evolución crónica y progresiva. Estas enfermedades tienen un espectro clínico variable de presentación desde formas neonatales con artrogriposis hasta forma leves con compromisos de las cinturas en el adulto. Cada una de estas entidades es considerada una enfermedad poco frecuente rara con una prevalencia de <5 en habitantes. El 2% de la población discapacitada padece una ENM. En nuestro país carecemos de registros, pero sabemos que son patologías de escasa frecuencia, siendo necesario estudios multicéntricos para conocer datos fidedignos. Los últimos 20 años se caracterizaron por una expansión en el conocimiento de estas enfermedades. Desde 1991 la revista Neuromuscular Disorders publica la Tabla de genes de las ENM ( teniendo en cuenta las alteraciones genéticas y el defecto proteico involucrado. Existen 495 entidades clínicas descriptas con 275 genes identificados categorizadas en 16 grupos (Kaplan 2010). Los pacientes con ENM padecen una enfermedad crónica y evoluciona por etapas (diagnóstico, pérdida de la marcha, incapacidad respiratoria, perdida de la deglución). La sobrevida de estos pacientes puede variar en relación al subtipo de ENM y a los cuidados de las comorbilidades que surgen en las diferentes etapas. Esto hace que permanentemente se requiera planificar prioridades y necesidades particulares inherentes a ese momento, valorando diferentes aspectos del paciente simultáneamente. El paciente y su familia deben estar activamente involucrados en su propio cuidado, para lograr una mejor adherencia a las consignas establecidas. Estos pacientes forman parte del grupo de niños con necesidades especiales de atención en salud (NEAS), definidos como aquellos que tienen o puedan tener una condición física, emocional, del desarrollo y /o del comportamiento que requirieran servicios de salud y relacionados, en calidad y cantidad diversa, mayor a los que los niños requieren en general. (Theodore y cols 2004). De este concepto se desprende que el modelo asistencial que mejor se adapta a sus necesidades es el constituido por un equipo con organización interdisciplinaria con el objetivo de tratar las comorbilidades, favorecer su inserción social, mejorar la calidad de vida y lograr que el pacientes se encuentre en las mejores condiciones para recibir en el futuro un tratamiento definitivo para su enfermedad. Actualmente se encuentran en constante desarrollo posibles tratamientos para este grupo de pacientes. El objetivo de este capítulo es que usted pueda: reconocer signos clínico orientadores del una ENM, lograr una derivación oportuna, organizar el seguimiento interdisciplinario de las comorbilidades asociadas a la enfermedad crónica y favorecer su inserción social. Cuándo sospechamos una enfermedad neuromuscular? Los pacientes con ENM pueden consultar por diferentes signos y síntomas, y a diferentes edades: - Los signos y síntomas son debilidad muscular o falta de movimientos espontáneos, hipotonía, retardo en la adquisición de las pautas motoras, deformidades esqueléticas (escoliosis, pie bot, rigidez espinal, artrogriposis), hiperlaxitud ligamentaria, alteraciones cardíacas, episodios 12 MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto

5 paroxísticos de debilidad muscular, calambres, fatiga y ptosis. Es necesario iniciar nuestra consulta con un interrogatorio detallado y orientado hacia una ENM, teniendo en cuenta: Antecedentes del embarazo y del parto (medicación, movimientos fetales, cantidad de liquido amniótico); la realización de la pesquisa neonatal; los antecedentes familiares incluyendo por los menos 3 generaciones de: consanguinidad, origen étnico, presencia de alteraciones cardíacas (muerte súbita, arritmias, uso de marcapaso, cardiomiopatías), fenómeno miotónico*, escoliosis y episodios de fiebre relacionados con anestesia; trastorno de la alimentación y progreso de peso/ talla; trastornos del sueño como despertares nocturnos, ronquido, cefalea matinal por hipercapnia nocturna; intercurrencias respiratorias; inicio de los síntomas y tiempo de evolución de la enfermedad. * retraso en la relajación muscular luego de una contracción intensa y sostenida. La edad de consulta y de inicio de los síntomas nos ayuda a orientarnos con respecto a las diferentes etiologías (cuadro 1) Cuadro 1: Relación entre la edad de inicio de los síntomas y las diferentes patologías neuromusculares Edad Período neonatal Hasta 2 a 3 años Mayores de tres años / deambuladores Adultos Síntomas orientadores Hipotonía Akinesia fetal Artrogriposis Comprimiso respiratorio Hipotonía Retardo pautas madurativas Mal progreso pondoestatural Retardo pautas madurativas Caídas frecuentes Dificultad para levantarse del piso Alteración de la marcha Calambres Debilidad Fatiga Caídas Dificultad respiratoria de la deglución y el sueño. Calambres MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 13

6 Posibles Músculo Distrofia miotónica de Steinert congénito Distrofias musculares congénitas Miopatías estructurales pompe infantil Distrofias musculares congénitas Miopatías estructurales Distrofia muscular de Duchenne (Raro) Distrofinopatías: Duchenne o Becker Sarcoglicanopatías Distrofia muscular de Emery-Dreifuss Laminopatía Fukutin related protein Calpainopatía Distrofia fascioescapulohumeral Miopatías inflamatorias Miopatías metabólicas Distrofinopatías: Becker Distrofia muscular de Emery-Dreifuss Laminopatías Fukutin related protein Calpainopatía Miopatías distales Distrofia Fascioescapulohumeral Miopatías inflamatorias Miopatías metabólicas Atrofia espinal muscular 1 Atrofia espinal muscular 1 y 2 Atrofia espinal muscular 3 Atrofia espinal muscular 3 Asta anterior Neuropatías severas sensitivos motoras hereditarias Neuropatías sensitivo motoras Neuropatías sensitivo motoras Neuropatías sensitivo motoras Etiologías Placa neuromuscular Miastenias gravis (pasaje AC maternos) Síndromes miasténicos congénitos Botulismo Miastenia gravis Síndromes miasténicos congénitos Miastenia gravis Síndrome miasténico congénito Miastenia gravis En los primeros años de la vida la hipotonía, la debilidad muscular y el retardo en la adquisición de las pautas madurativas son signos orientadores de una ENM. En aquellos pacientes que logran deambular, mayores de 2 o 3 años, consultan por caídas frecuentes por debilidad progresiva, deformidades esqueléticas con retracciones articulares (codos, aquilea, isquiotibiales), escoliosis o rigidez cervical, trastorno del ritmo cardíaco o dificultad respiratorio progresiva. Así definimos dos grupos: 1) con síntomas en los primeros 2 años de vida donde predomina la debilidad y la hipotonía y 2) los pacientes deambuladores. En los lactantes el examen físico se inicia con la inspección general del paciente: la actitud pasiva en busca de posición de rana y activa ante los estímulos, su fenotipo con la presencia de dismorfias orientadoras de algún síndrome genético especifico (ej: Sme. de Down, Prader Willi, etc.), presencia de visceromegalias, hernias, alteraciones en la piel y esqueléticas. 14 MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto

7 Durante el exámen neurológico específico se evalúa: 1. pares craneanos (oftalmoparesias, trastorno deglutorio, reflejo cocleopalpebral, mímica facial) 2. tono muscular: la hipotonía, que se define como la resistencia activa del músculo al estiramiento pasivo, es uno de los signos mas frecuentes en los primeros años de vida. Sugerimos inicialmente estar familiarizado con la evaluación del tono muscular en todos los niños sanos y en las diferentes etapas de su desarrollo madurativo para poder de tectar precozmente su alteración. La evaluación se realiza a través de las siguientes maniobras semiológicas: suspensión ventral, dorsal del tronco y vertical, prueba de la bufanda, máxima flexión y extensión de la articulaciones, sostén cefálico y el acompañamiento de la cabeza al pasar de acostado a posición sentado, palpación de los músculos para evaluar su consistencia ( fotos lactante hipotónico) y la palpación muscular. 3. fuerza muscular proximal y distal usando la escala Medical Research Council con puntaje del 0 al 5. (Escala MRC) 4. Reflejos osteotendinosos (ROT) de los cuatro miembros (0 es arreflexia, 1 hiporreflexia, 2 son los ROT normales, 3 ROT vivos y 4 hiperreflexia). En los lactantes, con la evaluación del tono muscular, la fuerza muscular y los reflejos osteotendinosos podemos tener una primera orientación importante que determinará la solicitud de los estudios complementarios (cuadro 2). Cuadro 2: Escala Medical Research Council. Escala MRC para valorar la fuerza muscular (0 al 5) 0 sin contracción muscular 1 contracción muscular visible sin movimiento del miembro 2 movimiento del miembro sobre el plano de la cama 3 logra vencer la gravedad pero no vence la fuerza del examinador 4 vence la gravedad y presenta cierto grado de resistencia al examinador 5 igual fuerza que el examinador. MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 15

8 Si el paciente presenta hipotonía sin debilidad y ROT presentes, nos orientamos hacia un compromiso del Sistema nervioso central. La identificación de rasgos genéticos característicos (dismorfias) orienta la consulta inicial al genetista. La presencia de facie tosca, hernias, macroglosia, fontanela posterior amplia y caída tardía del cordón nos obliga a descartar hipotiroidismo congénito e iniciar al tratamiento precozmente. En el paciente con compromiso de la conciencia y/o convulsiones es necesario tener en cuenta causas pre-perinatales y enfermedades metabólicas. Solicitamos imágenes del SNC para evaluar si existen malformaciones del SNC (trastornos del desarrollo cortical), signos de hipoxia-isquemia, calcificaciones cerebrales características de las infecciones congénitas como toxoplasmosis o CMV; screening metabólico básico (medio interno, EAB, ácido láctico, amonio, CPK, hepatograma, hemograma). Cuando el paciente presenta hipotonía con debilidad marcada con o sin reflejos debemos pensar que el compromiso es del sistema nervioso periférico: enfermedades musculares (distrofia muscular congénita, miopatías estructurales, miopatías adquiridas), atrofia muscular espinal, neuropatías hereditarias o adquiridas, compromiso de la unión neuromuscular (síndromes miasténicos congénitos, miastenias adquiridas, botulismo). En este grupo se solicita inicialmente CPK, electromiograma con velocidad de conducción y estimulación repetitiva si pensamos en compromiso de la placa neuromuscular, estudio molecular para atrofia espinal o distrofia miotonica de Steinert. La biopsia muscular se solicita cuando se sospecha enfermedad muscular por CPK elevada, EMG miopático, antecedentes familiares de probable enfermedad muscular o cuando se sospecha atrofia muscular espinal y los estudios moleculares fueron negativos. Cuadro 3 El grupo de los pacientes deambuladores consultan por caídas frecuentes asociada a debilidad progresiva, deformidades esqueléticas con retracciones articulares (codos, aquilea, isquiotibiales), escoliosis o rigidez cervical, trastorno del ritmo cardíaco o dificultad respiratorio progresiva. Para poder realizar una orientación diagnóstica inicial es necesa- 16 MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto

9 rio nuevamente realizar un interrogatorio detallado teniendo en cuenta lo anteriormente señalado y la progresión de la aparición de los signos y síntomas, el inicio agudo o crónica y la evolución (rápida, lentamente progresiva o estable). En el examen físico se evalúa la presencia de compromiso facial u oftalmoparesia, el tono, el trofismo y la fuerza muscular según la escala MRC, detallando si el compromiso es proximal o distal en relación al tronco. Determinar la presencia de hiperlaxitud, retracciones articulares, reflejos osteotendinosos, trastornos en la marcha con marcha basculante y la presencia de la maniobra de gowers + al levantarse del piso (Foto Maniobra de Gowers) La solicitud de estudios complementarios se realizará según la orientación clínica del paciente. Ante un paciente con debilidad muscular el primer estudio a solicitar en la CPK. Valores por 10 o más del valor normal orienta inicialmente hacia una distrofia muscular. No debemos olvidar que la CPK normal no excluye una enfermedad muscular y es característico de las miopatías estructurales, la miastenia gravis y las neuropatías. El electromiograma (EMG) es de utilidad en aquellos casos en los cuales se sospecha un compromiso neurógeno (Bonnemann 2005) y cuando se sospecha alteración de la placa neuromuscular se debe solicitar estimulación repetitiva. La biopsia muscular se solicita ante aquellos pacientes con debilidad muscular, CPK aumentada y sospecha de distrofia muscular y en pacientes con debilidad muscular y fenotipo característico de las miopatías estructurales. En este caso es necesario orientar al patólogo sobre las posibles etiologías, orientar la inmunomarcación de las diferentes proteínas y eventualmente solicitar Western Blot. El diagnóstico de distrofia de cinturas no debe ser un diagnóstico final y es necesario determinar un diagnóstico genético específico (Bonnemann 2005). La Resonancia Magnética es de utilidad para determinar el compromiso de los diferentes grupos musculares, sobre todo en aquellas patologías con características clínicas similares, y de esta forma orientar el estudio molecular (Mercuri y cols 2007). Los pacientes con sospecha clínica de distrofia facio-escápulo-humeral, distrofia miotónica, atrofia muscular espinal debemos solicitar inicialmente el estudio molecular. En estos casos, no es necesario efectuar biopsia muscular. En este capitulo nos referiremos específicamente a las ENM mas frecuentes en pediatría: la Distrofia muscular de Duchenne y la atrofia muscular espinal. Plantearemos los diagnósticos diferenciales Distrofia muscular de Duchenne (DMD): Es una de las formas más severa de distrofia muscular que afecta 1 cada 3600 a 6000 nacidos vivos varones (Bushby y cols 2010). Los pacientes presentan retardo en la adquisición de la marcha, caídas frecuentes, difi- MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 17

10 cultad para correr, subir escaleras e incorporarse del piso (Gowers+). El examen físico es muy característico con debilidad generalizada y simétrica a predominio proximal y de los miembros inferiores asociada a hipertrofia gemelar (Foto). Los reflejos están presentes y no existe compromiso facial. Progresan con debilidad generalizada, hiperlordosis lumbar y retracciones aquileas. Pueden presentar ceguera nocturna y disminución del rendimiento intelectual con mayor compromiso en la inteligencia verbal. Con la evolución natural de la enfermedad los pacientes pierden la marcha entre los 6 y 13 años (media 9.5), desarrollan escoliosis en el 90% de los casos y fallecen alrededor de los años por factores respiratorios (40%) y/ o cardíacos (10%). La CPK siempre está aumentada por lo menos 10 veces del valor normal desde el nacimiento. Las transaminasas, por tener un origen también muscular, en un alto porcentaje de pacientes se encuentran elevadas. La DMD se debe a una mutación en el gen que codifica una proteína del citoesqueleto de la fibra muscular llamada distrofina, ubicado en el cromosoma X. Según el tipo de mutación se produce una alteración en el marco de lectura del ARN determinando la ausencia o disminución de la distrofina. Existe un espectro clínico de presentaciones relacionadas a alteración del gen de la distrofina agrupadas bajo el nombre de distrofinopatías donde además se incluyen la Distrofia muscular de Becker y la cardiomiopatías aisladas. Algunos pacientes pueden presentarse con retardo en la adquisición de pautas madurativas, caídas frecuentes, signo de Gowers y debilidad de las cinturas pero la evalución detallada muestra signos de otras ENM (cuadro 4): Ante el compromiso de los músculos de la cara con preservación de los músculos extraoculares, debilidad de inicio generalmente en la cintura escapular y brazos, para luego generalizarse con escápulas salientes asimétricas, se debe descartar distrofia fascioescapulohumeral. El primer estudio a solicitar cuando hay sospecha clínica es el estudio molecular que muestra una disminución en el número de repeticiones en la región D4Z4 en el cromosoma MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto

11 La alteración de los sarcoglicanos,, y, proteínas de la membrana plasmática de la fibra muscular determinan un cuadro similar a las distrofinopatias. Los pacientes presentan hipertrofia gemelar por lo cual en los varones el fenotipo clínico es indistinguible de los pacientes con DMD o Becker. No presentan compromiso cognitivo. El curso clínico es variado aun entre hermanos. En la biopsia muscular se observan características de una distrofia muscular y por inmunohistoquímica alteración de los sarcoglicanos. El estudio molecular confirma el diagnóstico. Los pacientes con mutaciones en el gen de FKRP presentan compromiso de las cinturas con tendencia a desarrollar cardiomiopatía y compromiso respiratorio. El diagnóstico se realiza por la determinación en la biopsia muscular de la disminución de alfa-dystroglicano por IHQ y la presencia de una mutación en el gen FKRP. Existe otra distrofia de cinturas causada por mutaciones en la proteasa neutra Calpaina 3 de herencia AR. Los pacientes presentan debilidad de inicio en miembros inferiores, ligera hipertrofia gemelar y escápulas salientes asociadas a debilidad e hipotrofia de la cintura escapular. La presentación es entre los 14 a 18 años (Bonnemann 2005). Lo característico es la debilidad e hipotrofia del tren posterior de la pierna. En estos pacientes la alteración proteica debe investigarse por Western blot a partir de la biopsia muscular. La distrofia muscular de Emery-Dreifuss (DMED)/ laminopatias son distrofias musculares que se producen por alteración de proteínas de la envoltura nuclear de la fibra muscular ( emerina o lamina). Los pacientes presentan debilidad e hipotrofia proximal en miembros superiores y distal en miembros inferiores asociado a retracción de codos y compromiso cardiológico con alteración del ritmo. En la Distrofia muscular asociada al Colágeno 6 (Enfermedad de Ullrich/Bethlem) la presencia de una hiperlaxitud a nivel de las pequeñas articulaciones de manos y pies, piel rugosa y tendencia a las retracciones articulares son las características mas sobresalientes de este grupo de distrofia de cinturas. El compromiso respiratorio suele ser precoz en aquellos pacientes con inicio de los síntomas en las primeras etapas de la vida. MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 19

12 Atrofia muscular espinal (AME) La AME es la causa más frecuente de muerte genéticamente determinada. Es una enfermedad neuromuscular, autosómica recesiva (AR) con una incidencia de 1/6000 a 1/ nacidos vivos (Sproule y Kaufmann 2010) y con una frecuencia de portación de 1 en 50 (Lunn y Wang 2008), determinada por pérdida de un gen llamado survival motor neurone gene (SMN), ubicado en el cromosoma 5, produciendo degeneración de las alfamotoneuronas (MN) del asta anterior de la medula espinal (ME). Existe un espectro clínico de presentación, clasificado por el Consorcio Internacional de Atrofia Muscular Espinal (Munsat y Davies 1992) en 4 tipos teniendo en cuanta la edad de inicio de los síntomas y los logros motores alcanzados. Las características clínicas en común de los diferentes tipos de AME son: debilidad generaliza a predominio proximal y de miembros inferiores, reflejos osteotendinosos disminuidos o ausentes, compromiso de los músculos intercostales con preservación del diafragma e inteligencia normal. Los pacientes con AME 1, también llamada Werdning-Hoffman, presenta síntomas antes de los 6 meses de vida, nunca se sientan de forma independiente y sin soportes externos fallecen dentro de los 2 años de vida. Presentan hipotonía con debilidad generalizada a predominio de los músculos proximal y de los miembros inferiores lo que determina falta de adquisición del sostén cefálico o de sedestación. Son pacientes conectados, reactivos y sonrientes. Presentan compromiso de los músculos intercostales con la preservación de la función del diafragma determinando un tórax en campana, respiración abdominal (respiración paradojal) y dificultad para eliminar las secreciones bronquiales. El compromiso bulbar progresivo determina, además de las fasciculaciones, debilidad para succionar y tragar. De esta forma aumentado el riesgo de producirse neumonías aspirativas que contribuyen a la insuficiencia respiratoria y al fallecimiento. La AME 2 es la forma intermedia de atrofia espinal proximal. Los síntomas se inician entre los 7 y 18 meses. Los pacientes logran mantenerse sentados de forma independiente y algunos pueden pararse con ortesis pero no logran caminar de forma independientes. Un signo característico es el temblor fino distal en los miembros superiores. Existe un espectro clínico muy variado dentro de este grupo de pacientes no deambuladores: AME 2 débiles, parecido en cuanto al compromiso respiratorio y bulbar a las formas 1, con escoliosis y retracciones articulares precoces; y un grupo de AME 2 mas fuertes que logran caminar con ortesis, su compromiso respiratorio, bulbar y la escoliosis son complicación en etapas mas avanzadas de su enfermedad. El diagnóstico diferencial es con otras patologías neuromusculares en las cuales los pacientes no logran la marcha como las distrofias musculares congénitas (merosina negativa, asociada al alteración del colágeno 6 o enfermedad de Ullrich). Los pacientes con AME Tipo 3 o Kugelberg-Welander logran caminar de forma independiente y consultan después de los 18 meses por caídas frecuentes o debilidad para levantarse del piso o subir escaleras. La debilidad es a predominio proximal con arreflexia y puede estar acompañada de escoliosis. Los trastornos deglutorios e hipoventilación nocturna son complicaciones poco frecuentes de este grupo de pacientes. Este tipo de AME es necesario diferenciarlo del grupo de distrofinopatías y otras distrofias musculares de cintura. Los pacientes con AME Tipo 4 de inicio luego de los 20 años tienen una 20 MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto

13 expectativa de vida igual que la población general. A pesar de la clasificación según los logros motores alcanzados existe un espectro continuo en las presentaciones clínicas de las AME. Tabla 1 Formas clínicas de AME según edad de inicio y logros motores alcanzados (Wang y cols 2007) Existe algún tratamiento para los pacientes neuromusculares? N de OMIN Edad de inicio Máximo logro motor Edad de fallecimiento (evol. natural) Tipo 1 o Werning-Hoffman meses No sedestación A veces sostén cefálico < 2 años Tipo 2 o Intermedia meses Sedestación No deambulación > 2 años Tipo 3 o Kulgelberg-Welander > 18 meses Deambulan Adultos Tipo 4 o Adulto > 20 años Deambulan durante adultez Adultos Desde las primeras descripciones de las ENM, el descubrimiento de la alteración genética y la fisiopatología se ha iniciado una búsqueda activa para encontrar curar a estos pacientes. Pero aun no existe un tratamiento definitivo. La corticoterapia es el tratamiento recomendado para los pacientes con DMD ya que se ha comprobado que modifica el curso natural de la enfermedad (Manzur 2008): retrasan la pérdida de la marcha, preservan la función respiratoria y cardíaca. Se encuentran en desarrollo ensayos terapéuticos con oligonucleótidos que logran saltear el exón 51para reestablecer el marco de lectura de la distrofina y mejorar la funcionalidad de los pacientes con DMD. En los pacientes con AME se está investigado la posibilidad de aumentar la proteína SMN funcionante a partir del gen SMN2 (gen similar al SMN1). Otras estrategias buscan encontrar drogas neuroprotectoras de la proteína SMN, usar terapia génica para remplazar la ausencia del SMN1 y el uso de stem cells para reemplazar MN o células musculares (Sumner 2006). De manera similar, se hallan en desarrollo diversos ensayos terapéuticos que abren nuevas perspectivas en otras patologías neuromusculares. Los cuidados ortopédicos y respiratorios con la posibilidad de la ventilación no invasiva, han modificado la evolución y sobrevida de este grupo de pacientes. Por qué trabajamos en forma interdisciplinaria? Creemos que la interdisciplina es una actividad necesaria para diagnosticar, prevenir complicaciones, abordar estrategias terapéuticas y lograr la inserción social y desarrollo personal de los pacientes neuromusculares. La importancia de la interdisciplina está basada en las distintas miradas y niveles de análisis que convergen en el problema de salud. Requiere del trabajo en equipo con profesionales altamente calificados en sus disciplinas, que puedan mantener un alto nivel de comunicación en torno al paciente con enfermedad crónica y su familia. El equipo de trabajo debe estar formado por neurólogos, clínicos pediátricos, neumonólogos, MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 21

14 kinesiólogos, ortopedistas, nutricionistas, fonoaudiólogos, especialistas en salud mental, y en cuidados paliativos. El nexo con servicio social, la escuela, los centro de rehabilitación y el médico de cabecera son fundamentales para lograr un abordaje integral. Cuidados pediátricos generales El rol de médico pediatra en el equipo interdisciplinario es valorar el niño en su totalidad y contexto, realizando diagnósticos y abordajes terapéuticos adecuados de sus comorbilidades y asociados a su patología de base planificar terapéuticas acordes a cada paciente y su momento tomar medidas anticipatorias y preventivas de las comorbilidades y complicaciones que surjan a los largo de la enfermedad interrelacionarse con los especialistas para, discutir con ellos estrategias, opiniones y oportunidades ser nexo junto con la familia en los aspectos sociales, escolares y emocionales a lo largo de la enfermedad definir el momento evolutivo de la enfermedad y las nuevas necesidades que esto genere capacitar al paciente y su familia en el manejo de la enfermedad cronica generar una contrarreferencia adecuada para el médico de cabecera del paciente incentivar el desarrollo y crecimiento de todos los aspectos sanos del paciente, ayudándolo a insertarse en su medio facilitar la obtención de certificado de discapacidad para conseguir los beneficios que este implica ( tratamientos, insumos, transportes y pensión) Ante todo un paciente con una enfermedad muscular es un niño y debe ser evaluado y controlado como tal con visitas mensuales pediátricas durante el primer año de vida y luego 3 o 4 veces por año según la evolución del paciente y los requerimientos de la familia Alimentación: siempre que sea posible debe estimularse la alimentación a pecho complementada o no con leches maternizadas de fórmula hasta los 6 meses y luego incorporar gradualmente los semisólidos y sólidos. Suplementación con Sulfato Ferroso 2 mg /Kg. /día a partir de los 4 meses de vida Aportes de vitamina D 400 U /día en el caso de alimentación con leche materna exclusiva. Asegurar la ingesta de calcio a través de lácteos de 1000 ml por día. Cuidar de la nutrición adecuada de estos pacientes tiene un rol fundamental ya que el bajo peso empeora su tono muscular y por ende exacerba los síntomas de su enfermedad de base Vacunación: - indicar calendario oficial - cobertura antigripal anual - antineumococo conjugada 13 serotipos en menores de 2 años según esquema 2, 4, 6 y 18 meses. - vacuna antineumocócica polisacárida 23serotipos en mayores de 2 años con 1 refuerzo a los 5 años. Evaluación del desarrollo puberal y las recomendaciones inherentes a este periodo como en el resto de la población. Cuidado odontológico: instrucciones sobre el cepillado, bajo contenido 22 MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto

15 de azúcares refinados, control con el odontopediatra a partir de los 2 años de edad, topicación con flúor anual, derivación oportuna al ortodoncista en casos de paladar ojival o mala oclusión dental. Examen oftalmológico completo en los primeros años de vida, al ingreso escolar (5 años) y cada 6 meses en los pacientes que se encuentran en tratamiento con corticoides para la medición de la presión ocular y detección precoz de cataratas. En cada consulta el pediatra además del control general del paciente, deberá tener en cuenta la aparición de comorbilidades inherentes a su enfermedad y realizar la derivación oportuna al especialista Cuidado Respiratorio Aspectos respiratorios en las enfermedades neuromusculares Conceptos a tener en cuenta sobre los niños con enfermedades neuromusculares y su sistema respiratorio: La gran mayoría de la morbilidad y mortalidad en la enfermedad neuromuscular está causada por la debilidad de los músculos respiratorios. Los niños con enfermedades neuromusculares se encuentran en mayor riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria frente a los episodios de infecciones o injurias respiratorias aún de poca severidad per se. Durante las mismas el sistema respiratorio que ya se encuentra comprometido se ve aún más afectado por el incremento y la dificultad para manejar las secreciones respiratorias y por la disminución de la reserva ventilatoria que presentan estos pacientes. La misma debilidad muscular hace que los signos de dificultad respiratoria sean muy sutiles en estos pacientes y que deba estar siempre presente un índice de sospecha de insuficiencia respiratoria para poder realizar un diagnóstico precoz de la misma. Por la fisiopatología de su insuficiencia respiratoria, el paciente con enfermedad neuromuscular NO debe recibir oxigenoterapia crónica. Introducción La afectación de los músculos respiratorios y el momento en que la misma aparece depende en gran medida del tipo de enfermedad neuromuscular que presente el paciente. Hay un abanico de posibilidades que va desde el desarrollo de una insuficiencia respiratoria en la lactancia en niño con atrofia espinal tipo I (AME I) hasta un niño que se encuentra con desarrollo pulmonar normal hasta la adolescencia como en la distrofia muscular de Duchenne. Sea cual sea el momento del inicio de los síntomas, en una gran mayoría de los casos los eventos que se van a suceder van a seguir un mismo orden cronológico hacia el desarrollo de la insuficiencia respiratoria, pero van a variar en la temporalidad de los sucesos. Sin duda alguna, lo primero que hay que considerar al conocer un paciente con enfermedad neuromuscular es la probabilidad que tiene de desarrollar una insuficiencia respiratoria en la evolución natural de su enfermedad. Tabla 2 Tabla 2: Probabilidad de desarrollar insuficiencia respiratoria según la MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 23

16 patología neuromuscular Por otro lado, hay que tener en cuenta que aun teniendo en común el Inevitable Frecuente Ocasional Infrecuente AME tipo I DM Duchenne DMC Merosin (-) AME II Miopatías: Nemalínica, Miotubular, Multicore Distrofia miotónica congénita DM cinturas DM E. Dreyfuss DM Becker Miopatías: Minicore, Centralcore. AME tipo III DM FSH desarrollo de una insuficiencia respiratoria en su evolución, el comportamiento respiratorio de las distintas enfermedades, puede ser muy diferente en tiempo de aparición y velocidad de progresión. Es así como hay patologías progresivas desde etapas tempranas de la vida, como la AME tipo II con disminución gradual de la capacidad respiratoria y sin período de estabilidad (A). Algunas miopatías pueden afectar tempranamente la función pulmonar pero mantenerse estables en el tiempo (B). Ciertas enfermedades mitocondriales incluso pueden presentar un compromiso más severo en etapas más tempranas con mejoría parcial a lo largo del tiempo (C). La DMD muestra crecimiento de la función pulmonar hasta la adolescencia con un período de meseta y luego el inicio del deteriorio de la misma (D) Gráfico 1 Gráfico 1: Patrones de evolución de la función pulmonar a través del tiempo Mecanismos implicados en el desarrollo del compromiso respiratorio Función Pulmonar % de normalidad D A B C Tiempo Las complicaciones respiratorias de los pacientes con enfermedades neuromusculares dependen de procesos multifactoriales e interrelacionados, que siempre tienen una relación por lo menos indirecta con el funcionamiento de los músculos respiratorios. La debilidad de los músculos inspiratorios determina una disminución en el volumen pulmonar, con el posterior desarrollo de microatelectasias y una disminución progresiva de la distensibilidad del parénquima pulmonar y de la caja torácica que llevan al desarrollo de una insuficiencia ventilatoria, con la que colabora a su vez la deformidad de la caja torácica. La debilidad de los músculos espiratorios genera una tos inefectiva que dificulta los mecanismos de defensa frente a los procesos infecciosos. Esto aumenta la susceptibilidad para desarrollar insuficiencia respiratoria hipoxémica. A estas alteraciones propias de la caja torácica se les van sumando otras agresiones al sistema respiratorio relacionadas con: la aspiración de contenido alimentario secundarias a trastornos deglutorios, el colapso de la 24 MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto

17 vía aérea durante ciertas etapas del sueño, las apneas obstructivas asociadas a hipertrofia amigdalina, a macroglosia u otras anomalía faciales, la afectación de centros bulbares, la presencia de compromiso de la función cardiovascular, etc. Tabla 3 Tabla 3: Factores que participan en el desarrollo de la Insuficiencia Respiratoria en Enfermedades Neuromusculares. 1. Debilidad Muscular a. Diafragma b. Músculos Abdominales c. Intercostales d. Accesorios e. Músculos de VAS 2. Caja torácica a. Escoliosis b. Deformidad y asimetría torácica 3. VAS a. Apneas obstructivas 4. Centros respiratorios 5. Trastornos Deglutorios La insuficiencia respiratoria es primariamente una insuficiencia ventilatoria que evoluciona paulatinamente desde una función ventilatoria normal en etapas tempranas de la enfermedad, hacia la insuficiencia ventilatoria inicialmente nocturna y luego diurna que conduce finalmente a la muerte. El pasaje de un estadío a otro puede ser precipitado por la presencia de una infección respiratoria. Los trastornos respiratorios durante el sueño son una causa mayor de morbilidad y mortalidad en niños con ENM. Tienen un prevalencia 10 veces mayor que en la población general. La debilidad neuromuscular puede resultar en 2 tipos diferentes de problemas respiratorios durante el sueño: Síndrome de Apneas Obstructivas del Sueño (SAOS) e Hipoventilación nocturna. Si bien se identifica la hipoventilación como el trastorno predominante en niños con ENM, el SAOS puede preceder al desarrollo de la hipoventilación nocturna. La debilidad muscular puede afectar los músculos de VAS aumentando la resistencia predominantemente en etapas de sueño REM cuando los músculos están atónicos. SAOS puede estar favorecido a su vez por la presencia de hipertrofia adenoidea, obesidad, retrognatia y macroglosia. Gráfico 2 Gráfico 2: Etapas en la evolución de la Insuficiencia respiratoria en ENM A qué debe estar atento el pediatra? SUFICIENCIA RESPIRATORIA TRS ASOCIADOS SUEÑO RFM TRS ASOCIADOS A SUEÑO REM Y NO RFM Infección respiratoria aguda INSUFICIENCIA VENTILATORIA MUERTE MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 25

18 En el Interrogatorio deben investigarse Antecedentes de infecciones respiratorias a repetición Antecedentes de atelectasias recurrentes Síntomas compatibles con trastornos respiratorios durante el sueño (SAOS, hipoventilación alveolar) Ronquido Pausas respiratorias Cefalea matinal Náuseas matinales Dificultades para despertarse Dificultades para concentrarse Disminución en el rendimiento escolar Sueño diurno Falta de apetito Detención en la progresión de peso Mal humor / cambios de carácter Síntomas compatibles con síndrome aspirativo crónico Dificultades para alimentarse con líquidos y/o sólidos Tos / ahogos con la alimentación Alimentación muy lenta Tos matinal productiva diaria Broncorrea persistente Efectividad de la tos durante las intercurrencias respiratorias En el examen físico debe constatarse Presencia de hipertofia amigdalina o malformaciones faciales que puedan predisponer a SAOS Deformidades torácicas / escoliosis Respiración superficial Taquipnea El registro detallado de la auscultación (zonas de disminución del murmullo vesicular, rales localizados persistentes, etc) permite la detección de cambios en los exámenes sucesivos. La respiración superficial y el aumento de la frecuencia respiratoria para la edad hablan de la presencia de una enfermedad restrictiva del sistema respiratorio. En las enfermedades avanzadas la auscultación muchas veces es dificultosa por la gran deformidad del tórax y la marcada y global disminución del murmullo vesicular. Exámenes complementarios Gráfico 3: Diagrama de flujo de decisiones de estudios complementarios o Todos los pacientes deben realizar dentro de las primeras consultas una radiografía de tórax que se repetirá periódicamente según la patología de base y su evolución. En la misma debe buscarse la presencia de patología parenquimatosa aguda y crónica, y evaluarse las consecuencias de la enfermedad neuromuscular sobre la estructura de la caja torácica. o Anualmente en la consulta neumonológica deben realizarse estudios de función pulmonar para evaluar grado y progresión en la afectación de los músculos respiratorios y necesidad de profundizar en estudios fisiopatológicos. Gráfico 3 26 MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto

19 Qué medidas preventivas deben tomarse? - INTERROGATORIO Y EXAMEN FISICO - RADIOGRAFIA DE TORAX - OXIMETRIA DE PULSO - PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR o Espirometría o Presiones máximas inspiratorias y espiratorias - EAB (si lo justifican los ítems anteriores) - Síntomas (-) - Capacidad Vital > 50% - Normocapnia Control cada 3 a 6 meses - Síntomas (+) y/o - Capacidad Vital < 50 % y/o - Pa CO 2 > 40 mm Hg ESTUDIO DE SUEÑO NORMAL PATOLÓGICO Discutir opciones terapéuticas o Inmunizaciones: ver cuidados pediátricos o Atención precoz de intercurrencias respiratorias: Durante las intercurrencias infecciosas debe tenerse presente el alto riesgo de insuficiencia respiratoria frente a cuadros respiratorios banales SIN signos clínicos de dificultad respiratoria. Es fundamental la incorporación de la oximetría de pulso durante la evaluación de las intercurrencias infecciosas. Durante las mismas el rol de la kinesioterapia respiratoria (KTR) es fundamental para la eliminación de secreciones, la optimización de la ventilación y para evitar el desarrollo de atelectasias, siendo la misma pilar del tratamiento. La frecuencia de indicación de KTR está determinada por los requerimientos del paciente y puede ser desde tres veces por día hasta en forma horaria. En el caso de encontrarse el paciente hipoxémico durante la intercurrencia respiratoria, deben controlarse los niveles de PaCO2 y descartarse la presencia de hipercapnia que haga necesaria una estrategia ventilatoria. El aporte de O2 suplementario, en caso de ser necesario a pesar de la KTR intensiva debe ser controlado, midiéndose periódicamente los niveles de PaCO2. o Indicación de Kinesioterapia respiratoria crónica: Como se mencionó previamente el kinesiólogo debe tener un rol constante y activo tanto en el tratamiento del niño con ENM como en el entrenamiento de sus cuidadores. Este rol debe iniciarse desde el momento en el que se detectan las primeras evidencias de compromiso respiratorio, o en el momento evolutivo en el que, según la patología, es esperable el inicio del mismo. El tratamiento kinesiológico debe incluir técnicas de limpieza bronquial, técnicas de asistencia manual de la tos y de air-stacking (acumulación de aire) con el objetivo de realizar hiperinsuflaciones y mejorar la ventilación pulmonar, contrarrestando los efectos que la disminución permanente del volumen pulmonar tiene sobre las propiedades elásticas del sistema respiratorio. Existen en el mercado equipamientos que mediante la generación de presiones positivas y negativas dentro de la vía aérea permiten la hiperinsuflación pulmonar y la posterior eliminación de secreciones respiratorias. Es fundamental que la kinesioterapia respiratoria se realice por lo menos 2 veces por día, que haya conciencia sobre la utilidad y necesidad de la misma por parte del niño y su familia. MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 27

20 VNI domiciliaria en enfermedades neuromusculares En la década del 90 se difundió mundialmente el uso de la Ventilación no invasiva (VNI) para la Insuficiencia respiratoria crónica (IRC) en pacientes adultos y se extendió paulatinamente a la población pediátrica. Esta estrategia terapéutica ha permitido mejorar la calidad y la expectativa de vida de los pacientes con ENM. Su implementación debe ser instrumentada en el contexto de un plan de tratamiento con objetivos y expectativas claros que deben ser discutidos con el paciente y su familia en forma programada anticipándonos idealmente a la aparición de las complicaciones respiratorias. El paciente y su familiar deben reunir ciertos criterios sin los cuales la implementación de la estrategia no es encausable. Si bien cada vez es más frecuente su indicación en ciertos grupos de pacientes, en nuestro país no deja de ser en muchos casos dificultosa y lenta la obtención del equipamiento y la implementación de la VNI domiciliaria. Aspecto nutricional y gastroenterológico. Debemos tener en cuenta los siguientes aspectos 1. Dificultades en la evaluación del estado nutricional 2. Desnutrición, sobrepeso u obesidad 3. Alteraciones de la succión y o deglución. 4. Reflujo gastroesofágico, retardo del vaciamiento gástrico 5. Constipación 6. Intolerancia al ayuno prolongado 1) La Evaluación del estado nutricional en estos pacientes es compleja y debe tener consideraciones particulares que la diferencian de la población pediátrica general. Peso: Estos niños tiene menor masa muscular por lo tanto su peso real es menor al referido por las tablas para su edad. No hay en la literatura artículos que especifiquen la composición corporal de estos pacientes ni tampoco las expectativas antropométricas adecuadas. IMC: En los pacientes con alta masa grasa el valor del índice de masa corporal pude subestimar su evaluación, por lo tanto este índice no representa su peso ideal correcto. Pliegues cutáneos: La toma de los mismos como evaluación de la masa grasa del paciente suele ser de utilidad sobre todo en los que tienen sobrepeso ya que mide objetivamente la masa grasa. Talla de pie: su medición suele ser dificultosa en el caso de haber retracciones articulares que no permiten la extensión completa de los miembros o en no deambuladores. En los pacientes con alteraciones del eje de la columna como escoliosis, cifoescoliosis, o lordosis fijas también está afectada la medición real de la talla. Envergadura: En estos casos se aconseja la medición de la longitud corporal con la envergadura ya que la misma se correlaciona con la talla de manera equivalente a partir de los 2 años. Cabe advertir que si el paciente tiene retracciones en codos o muñecas la misma no podrá considerarse adecuadamente. 28 MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto

21 Medición de envergadura Medición de segmentos corporales: este recurso puede servir para completar la evaluación en el caso de niños no deambuladores, con severas retracciones donde ni la talla parada ni la envergadura sean posibles. Recordatorio alimentario: es fundamental para evaluar la ingesta del niño, conocer los hábitos familiares y preferencias, permite ajustar indicaciones. Se recomienda que la familia registre la ingesta de los 3 últimos días previos a la próxima consulta. Dosajes de laboratorio: los valores de Hemoglobina, albumina, calcio, fosforo, FAL, glucemia, ionograma, magnesio y dosajes de vitaminas sirven para completar la evaluación de pacientes sobre todo con bajo peso. En pacientes con sobrepeso u obesos se debe completar la evaluación con colesterol, triglicéridos, insulina, glucemia como parte del control del síndrome metabólico. En los pacientes con corticoterapia antes del inicio de la medicación y por lo menos 1 vez por año realizar un laboratorio general que incluya hemograma, función renal, insulina, glucemia, lipidograma, metabolismo calcio- fosforo y calciuria de 24 hs. 2) Desnutrición, sobrepeso u obesidad Bajo peso según el tipo de patologías algunos niños tienen más riesgo de tener peso por debajo del percentilo 3 para la edad: por ejemple AME 1, DMC, Miopatías. Estos niños presentan escasa masa muscular, escaso tejido graso, suelen tener trastornos deglutorios que condiciona aun más ingestas poco calóricas. Esto favorece a mayor debilidad, menor reserva para el ayuno. Sobrepeso /obesidad están más predispuestos los pacientes a partir de la pérdida de la marcha o aquellos pacientes con DMD con corticoterapia. Las necesidades calóricas de estos niños son menores a la población pediátrica para su edad por varios motivos: - tienen escasa masa muscular y mas masa magra. La masa grasa tiene menor consumo calórico que la masa magra. - menor actividad física muscular Las consecuencias del sobrepeso son: - la acumulación de grasa abdominal que les dificulta la movilidad diafragmática, complicando su mecánica respiratoria. - mayor esfuerzo para la deambulación y para las transferencias en los no deambuladores - disminuye aun más su autoestima. - aumenta el riesgo de síndrome metabólico y resistencia a la insulina sobre todo en paciente con corticoterapia. MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 29

22 Recomendaciones: Control cada 6 meses del crecimiento Mantener una velocidad de crecimiento normal. Detección precoz de índices de fallo de crecimiento o sobrepeso Mantener un peso /IMC dentro de los percentilos para la edad de ser posible Suplementación con Hierro o multvitamínicos si fuese necesario Derivación a nutricionista Fallo de crecimiento u obesos Pacientes al inicio de corticoterapia y durante todo su tratamiento Imposibilidad de alimentación vía oral por alteraciones deglutorias De la evaluación conjunta del examen físico, de su estado general, de exámenes de laboratorio, de sus intercurrencias respiratorias, de la fatiga muscular, y suficiencia cardiorrespiratoria, podremos arribar al diagnóstico de su estado nutricional mas allá de la falta de tablas adecuadas para esta población 3) Trastorno deglutorio y de la succión. Pueden aparecer a lo largo de la evolución de la enfermedad por debilidad de los músculos de la cavidad oral, y de las fauces y/o por compromiso bulbar. En la SMA 1 aparece desde el nacimiento, en las DMC desde edad temprana. En la DMD aparece en los estadios finales de la enfermedad, así como en la SMA 2 o 3 donde puede no aparecer. Diagnóstico: requiere de un interrogatorio dirigido y detallado ya que muchas veces la familia y el paciente se adaptan crónicamente al trastorno y no lo identifican como un problema: - fallo de crecimiento - interrogatorio dirigido sobre el tiempo que tarda el niño en comer. Si le insume más de 30 minutos para la ingesta de una comida es posible que el trastorno esté instalado - aparición de tos durante la alimentación liquida o sólida. - necesidad de tomar agua luego de cada bocado - selectividad exclusiva a las comidas blandas o procesadas - acomodación del cuello para lograr una deglución eficiente Factores que contribuyen al trastorno deglutorio: - fatiga muscular, - debilidad del cuello, - rigidez del cuello en extensión, - posiciones anómalas que dificulten la sedestación Evaluación: de la cavidad oral y de la postura para alimentarse Confirmación a través de una video - deglución. Con este estudio podremos confirmar las dificultades en la deglución de líquidos, que en general aparece primero y luego de los sólidos. Consecuencias: baja ingesta y pérdida de peso, intercurrencias respiratorias por microaspiración, estrés familiar por no poder cumplir con una medida de cuidado indispensable Abordaje: tratamiento con fonoaudiología trabajando la deglución en los estadios iniciales y de manera muy intensiva - Alteración para la ingesta de líquidos: se indican líquidos por boca espesados o por SNG y sólidos vía oral. - Alteración para líquidos y sólidos: alimentación por SNG exclusiva quedando contraindicada la vía oral. 30 MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto

23 Como en general el trastorno deglutorio no retrograda se debe preparar a la familia para la colocación de un botón de gastrostomía que asegure una alimentación completa sin compromiso pulmonar y de esta manera se disminuye la ansiedad familiar de alimentar por vía oral a un niño con esta complicación. Este procedimiento se puede llevar a cabo por vía endoscópica o por vía abdominal. La vía de abordaje del procedimiento se define de la evaluación conjunta del equipo con el cirujano y del estado del paciente. 4) Reflujo Gastroesofágico y retardo del vaciamiento gástrico: Es común en estos pacientes acompañados de un enlentecimiento del vaciado gástrico. Presentación clínica: dolor abdominal o torácico, vómitos, aspiración o intercurrencias respiratorias frecuentes. Se debe diagnosticar a través de SGD (Seriada Gastro- duodenal) Tratamiento: mejorar la técnica alimentaria, disminuir los volúmenes ofrecidos y dándolos con mayor frecuencia, corregir la postura para la alimentación. Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol (0,7-3,5 mg/kg/día) y el lansoprazol (1,4 mg/kg/día) La cirugía Fundoplicatura de Nissen se resuelve luego de una evaluación multidisciplinaria según el estado cardiorrespiratorio. 5) Constipación más frecuente en pacientes con atrofia espinal por dismotilidad intestinal y en pacientes no deambuladores. Se sugiere incentivar el hábito evacuatorio diario luego de la alimentación (estimula el reflejo gastrocólico), acondicionando el baño para que el paciente se pueda sentar en el inodoro, con los pies apoyados en alto y las rodillas a mas altura que las caderas favoreciendo la movilidad del piso pélvico. Se debe tratar con dieta abundante en fibras, con líquidos con laxantes Tratamiento con laxantes tabla 3 Tabla 3 Constipación Por dismotilidad intestinal. Tratamiento: - Dieta abundante en líquidos y en fibras - Laxantes Vaselina 1-2 laxante cucharadas/d dosis efecto recomendaciones Vaselina 5-10 ml cada 6 horas Hidróxido de Magnesio lubricante Suele provocar rechazo por su mal sabor. Contraindicado en < 1 año 1-3 ml/kg/día osmótico No usar en menores de un año Lactulosa 1-3 mg/kg/día osmótico Cólicos por flatulencia Solución de Polietienglicol mg/kg/día osmótico Pocos efectos adversos MIP - Medicina Interna Pediátrica v Año sexto 31