Trastornos mentales en la epilepsia. Victoria Ramírez Manchón. MIR de Neurología.

Transcripción

1 Trastornos mentales en la epilepsia. Victoria Ramírez Manchón. MIR de Neurología.

2 Epilepsia y Psiquiatría Falret, Consideración de un diagnóstico epiléptico en pcte psiquiátrico.(30-40% de los pctes presentan algún problema mental en algún momento de la enfermedad). Gran variedad de trastornos psiquiátricos. Más frecuentes en epilepsias temporales. Implicaciones psicosociales del dgco. Efectos psicológicos y cognitivos de los anticonvulsionantes.

3 Generalidades Las alteraciones psíquicas son debidas a: -Enfermedad orgánica cerebral que determina la epilepsia. -Descargas subclínicas. -Tratamiento antiepiléptico, y -Reacción de tensión psíquica.

4 Generalidades Entre los epilépticos adultos, las alteraciones psicológicas más comunes son la ansiedad y la depresión. -La propia naturaleza de la enfermedad. -Limitaciones de las crisis y del tratamiento médico. -El rechazo social. -El efecto depresor de muchos fármacos. Tratamiento de la depresión es problemático: Todos los antidepresivos favorecen las crisis.

5 Mecanismos etiopatogénicos Causa orgánica Epilepsia Causa desconocida: EPILEPSIA IDIOPÁTICA -Localización: H, L. -Tipo de crisis. -Tiempo: Preictales, ictales, postictales. TMO (14 a) Trastorno mental -AP y AF Psiquiátricos Tno mental

6 Síntomas preictales Neurovegetatismo: plenitud gástrica, rubor, cambios en la respiración. Sensaciones cognitivas: estados oníricos, pensamiento forzado. Estados afectivos: miedo, pánico, depresión y euforia. Automatismos: chasquidos con los labios, masticación. AURA: Síntoma motor, sensorial, de curso autónomo o psíquico que marca el principio de una crisis parcial 2ª generalizada o de una crisis parcial compleja.

7 Síntomas preictales Características clínicas de las auras Localización de la z. cerebral donde se originan las descargas -Olfativas: Proceso expansivo cerebral. -Percepción de cambios de tamaño, luces, sonidos, emociones: Diencéfalo, Talamo o Hipotálamo. -Angustia, miedo, ilusiones, alucinaciones: F. Temporal.

8 Síntomas interictales. Trastornos de personalidad. -Trastorno orgánico de la personalidad. -Ausencias, crisis parciales complejas. -Focalización temporal. -Se caracteriza: -Llamativa religiosidad -Emociones exageradas -Alteración en la conducta sexual -Conversación lenta, pesada, circunstancial -Tno del control de los impulsos.

9 Síntomas interictales. Síntomas psicóticos. -Episodios parecidos a la esquizofrenia. -10% de todos los pctes con epilepsia parcial compleja. -F. Riesgo: sexo femenino, ser zurdo, inicio de las crisis durante la pubertad y las lesiones en el lado izquierdo. -Pctes con enfermedad epiléptica de larga evolución. Cambios cerebrales epileptiforme Cambios de personalidad Síntomas psicóticos

10 Teoría neurofisiológica: Gastant, Symonds y Landolt Trastorno orgánico cerebral básico Alteraciones EEG Manifestaciones psicóticas (Área témporo-límbico)

11 Síntomas interictales. Síntomas más frecuentes en la psicosis: alucinaciones, ideas delirantes paranoides. A diferencia de la esquizofrenia: -Mayor adecuación afectiva. -Tno del pensamiento con frecuencia relacionado con la conceptualización y la circunstancialidad. Demencia Cuadro demencial secundario a la lesión cerebral que asimismo determina las crisis.

12 Síntomas interictales. Violencia. -Episódica. En estados postictales. -Lóbulo frontal y temporal. Trastorno del estado de ánimo. -Menos frecuentes que síntomas psicóticos. -Frecuencia aumenta cd el foco epiléptico afecta al lóbulo temporal del HnD. -Mayor incidencia de intentos de suicidio.

13 Síntomas interictales. En pcte con diagnóstico previo de epilepsia, la aparición de nuevos stm psiquiátricos posiblemente representa una evolución de su epilepsia. Ante la aparición de síntoma psicóticos, de un tno del estado de ánimo, cambios en la personalidad: Evaluar el grado de control de la epilepsia. -Cumplimiento de la pauta con anticonvulsionantes. -Síntomas psiquiátricos como efectos adversos de los medicamentos. Trastorno mental independiente?.

14 Sospechar en un paciente sin diagnóstico previo de epilepsia cuando... Aparición brusca de una psicosis en una persona psicológicamente sana. Aparición brusca de un delirio sin una causa reconocible. Antecedentes de episodios similares con aparición brusca y recuperación espontánea. Antecedentes de caídas y desmayos inexplicados.

15 Síntomas ictales Conductas leves, desorganizadas, deshinibidas. Síntomas cognitivos: Amnesia de lo ocurrido, periodo confusional posterior. Descargas subictales: Impulsividad, agresividad. 1)CRISIS EPILÉPTICAS CON SINTOMATOLOGÍA PSÍQUICA DE CORTA DURACIÓN: -Ausencias. -Crisis parciales complejas. a) Simple pérdida de conocimiento. b) Con síntomas cognitivos. c) Con sintomatología afectiva. d) Psicosensoriales.

16 2)CRISIS EPILÉPTICAS CON SINTOMATOLOGÍA PSÍQUICA DE LARGA EVOLUCIÓN. Estados de mal confusionales: -Ausencias típicas ( estatus epiléptico). -Ausencias atípicas (niños con graves alteraciones neurológicas.) -Epilepsias parciales 2º generalizadas. Estados confusionales de crisis parciales complejas (raro) Estados de mal de crisis parciales complejas, caracterizado por crisis subintrales. Automatismos entremezclados (orofaríngeo, del lenguaje, gestuales). Se suceden de tal forma que en la intercrisis el paciente no recobra totalmente la conciencia.

17 Manifestaciones clínicas de las crisis, según localización del foco epileptógeno CRISIS DEL LÓBULO FRONTAL -Crisis focales motoras -Crisis del área motora suplementaria. -Crisis parciales complejas de origen frontal Se caracterizan: -De breve duración, -La posibilidad de una rápida generalización; (Crisis Jacksonianas) -EEG N. Etiología: Hamartomas, gliomas de bajo grado, o áreas de displasia cortical.

18 Manifestaciones clínicas de las crisis, según localización del foco epileptógeno -Crisis parciales frontales motoras: Mvtos clónicos en cara o mano contralateral +/- afasia y clonías oculares contralaterales. Nivel de conciencia conservado. -Crisis de área motora suplementaria: Posturas tónicas, alteración del lenguaje, mvtos complejos (pedaleo y mvtos pélvicos)...mvtos generalizados. Vocalización, risa/llanto y desviación de ojos y cabeza. Nivel de conciencia preservado.

19 Manifestaciones clínicas de las crisis, según localización del foco epileptógeno -Crisis parciales complejas Parestesias contralaterales, mirada fija. Vocalización, automatismos motores complejos y contractura bilateral con mvtos repetidos en extremidades superiores y posteriormente inferiores. Alteración del nivel de conciencia

20 Manifestaciones clínicas de las crisis, según localización del foco epileptógeno CRISIS DEL LÓBULO PARIETAL. Parestesias, sensaciones dolorosas, alteraciones de la imagen corporal o sensaciones de movimiento de una extremidad. Ilusiones visuales o alteraciones motoras debido a la propagación de la descarga. CRISIS DEL LÓBULO OCCIPITAL. Alucinaciones visuales elementales (destellos, luces) Alucinaciones visuales complejas, nistagmo, pérdida de visisón o automatismos típicos de la epilepsia temporal. Ex. Neurológico: Déficit de campos visuales.

21 Manifestaciones clínicas de las crisis, según localización del foco epileptógeno -CRISIS DEL LÓBULO TEMPORAL Dos tipos: 1º Las mesiales (Esclerosis temporal mesial). 2º Las laterales o neocorticales. El Síndrome temporal mesial se caracteriza: -CPC más prolongadas que las frontales y con un inicio-resolución gradual. -Auras olfatorias (olor pútrido y desagradable), síntomas emocionales o psíquicos. -Cambios autonómicos y confusión postictal. -Neuroimagen: Esclerosis del hipocampo. -Se asocia a trastornos de la memoria.

22 Manifestaciones clínicas de las crisis, según localización del foco epileptógeno Epilepsias Neocorticales del lóbulo temporal: -Auras auditivas (desde sonidos simples a lenguaje) -Distorsiones de la memoria (déja vu), alteraciones del estado cognitivo -Alteraciones afectivas (miedo, depresión extrema). - Sensación de movimiento o síntomas autónomos que pueden asociarse a fenómenos motores.

23 Dgco diferencial entre crisis epiléptica y crisis psicógenas Crisis epiléptica Crisis psicógenas Variabilidad con respecto a patrones conocidos. EEG crítico y postcrítico Poca Anormal Importante Normal Relación de las crisis con el tratamiento farmacológico Nivel de PRL postcrítico Importante Elevado Ninguna Normal

24 Sdr lobares en psiquiatría LÓBULO FRONTAL Cambios de personalidad: -Desinhibición, familiaridad excesiva en el trato, juegos y bromas infantiles. Indiscreción sexual, euforia insulsa. - Pérdida de espontaneidad e iniciativa (tm frontales). -Atención, concentración, capacidad de planificar y desarrollar actividades se verán afectadas.

25 Manifestaciones clínicas de las crisis, según localización del foco epileptógeno LÓBULO PARIETAL -Perturbaciones cognitivas complejas (déficit del lenguaje y sentido de los números, dispraxia de construcción). -Desorientación topográfica.. -Tno imagen corporal: Anosognosia, hemisomatognosia. -Dificultad en el reconocimiento de caras (prosopagnosia).

26 Manifestaciones clínicas de las crisis, según localización del foco epileptógeno LÓBULO TEMPORAL -Perturbación del funcionamiento intelectual: Tno del lenguaje (disfasia, alexia, agrafia). Sdr amnésicos. -Cambios de personalidad análogos a los de los l frontales, aunque aquí más frecuentemente asociados a déficit neurológicos e intelectuales. -Lesiones crónicas: Modificaciones de la conducta (inestabilidad emocional y conductas agresivas). -Mayor riesgo de cuadros psicóticos esquizofreniformes.

27 Manifestaciones clínicas de las crisis, según localización del foco epileptógeno LÓBULO OCCIPITAL -Síntomas visuales: Agnosia, alexia, prosopagnosia, metamorfopsia, alucinaciones visuales complejas. DIENCÉFALO, TRONCO CEREBRAL -Amnesia, hipersomnias. -La hipersomnia puede progresar a estados de estupor profundo o coma, mutismo acinético (coma vigil). -HIC: Deterioro intelectual general. -Lesiones focalizadas (tálamo) pueden producir una demencia rápidamente progresiva. -Cambios en la personalidad: desinhibición, indiferencia,conducta descuidada, euforia estúpida, explosiones bruscas de emociones violentas, labilidad e incontinencia emocional.

28 Concluyendo... Los trastornos psiquiátricos más graves son las alteraciones de la personalidad y los síndromes psicóticos. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD -En pacientes que asocian otros factores etiológicos: defectos intelectuales, mala inserción familiar, desajuste social y escolar, reacción desfavorable a la enfermedad y yatrogenia por los fármacos. -No desviaciones sexuales particulares; al contrario, en epilepsia del lóbulo temporal mayor tendencia a la hiposexualidad y al celibato que a la hipersexualidad.

29 Manifestaciones clínicas de las crisis, según localización del foco epileptógeno -Pacientes con CPC de origen témporolímbico es prevalente una personalidad con excesiva adhesión interpersonal (viscosidad afectiva) y preocupación anormal por temas metafísicos y religiosos. -Trastorno del control de los impulsos. -Las series modernas de cirugía de epilepsia del lóbulo temporal confirman que es esperable una mejoría en el ajuste social y en la personalidad en el 50% de los casos operados, especialmente en los portadores de una esclerosis mesial del lóbulo temporal.

30 TRASTORNOS PSICÓTICOS Forma de presentación: -Episódicamente, en relación temporal con las crisis. Pueden observarse antes, durante o después de la crisis -De manera permanente en unos pocos enfermos epilépticos. Los episodios agudos se pueden desencadenar por cambios en la medicación, especialmente con aquellos que tienen más efecto gabaérgico.

31 TRASTORNOS PSICÓTICOS Hay también pacientes con síndromes psicóticos intermitentes o permanentes, de tipo paranoide o esquizofrénico, sin relación con el tratamiento, ni con las crisis. -Especialmente relacionados con la epilepsia lesional del sistema témporolímbico.

32 Fármacos en epilepsia -Fatiga, sedación, ataxia, agresividad: Clonacepán. -Fatiga, depresión, deterioro cognitivo, irritabilidad, agresividad: Fenobarbital. -Irritabilidad, insomnio, anorexia, cefaleas: Felbamato. -Mareo, nerviosismo, somnolencia, temblor, trastorno del lenguaje, déficit de atención: Tiagabina. -Adormecimiento, fatiga, cuadros psicóticos, reducción campo visual: Vigabatrina. -Somnolencia, alteraciones cognitivas, inestabilidad, alteración del lenguaje, parestesias peribucales: Topiramato.

33 Caso clínico AP: -Somáticos: -Epilepsia parcial compleja desde los 6 años. -Accidente de tráfico a los 8 años de edad. -Apendicectomizado. -PSQ: -Trastorno de la conducta siempre achacados a su patología de base. (Comportamientos heteroagresivos y conductas de tipo psicopáticas desde la adolescencia). -Tno psicótico recurrente. -Tno de la personalidad explosivo, rasgos marcados sociopáticos y narcisistas. -Dependencia de múltiples sustancias psicoactivas: Fumador de 20 cig/d, consumo de alcohol, heroína y cocasína.

34 Caso clínico HEA: Es derivado del HPS por irritabilidad e ideas de persecución. Ideas delirantes autoreferenciales de persecución y perjuicio: La policia portuguesa está en contra de él, le han agredido. Interpretaciones delirantes. Vive solo, sin pareja. Padres fallecidos. EM: VOC, actitud amenazante y desafiante, ansiedad flotante. Lenguaje incoherente, desorganizado, tangencial. Pensamiento disgregado. Ideas delirantes de perjuicio. Ausencia de sintomatología afectiva significativa, a veces se siente triste cuando piensa en sus cosas. Rasgos de personalidad de tipo B.

35 Caso clínico PC: -H. Tiroideas: N. -B12: 139 -A. Fólico: EEG: Ondas lentas y escasa anomalías epileptiformes fronto temporal izquierda. JC: -Epilepsia parcial compleja, fronto-temporal izquierda. -Tno orgánico de la personalidad. -Tno psicótico 2º a causa orgánica.

36 Gracias por vuestra atención...