Microalbuminuria como factor de riesgo de las complicaciones de la diabetes mellitus. Dr. Manuel E. Licea Puig

Transcripción

1 Microalbuminuria como factor de riesgo de las complicaciones de la diabetes mellitus Dr. Manuel E. Licea Puig Especialista de 2do. Grado en Endocrinología. Investigador Titular. Instituto Nacional de Endocrinología. Profesor Auxiliar. instituto Superior de Ciencias Médicas. Facultad de Medicina Comandante Manuel Fajardo. La Habana. XIII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, VII Congreso Cubano de Diabetes. La Habana, Cuba de noviembre del

2 Microalbuminuria: : Condiciones asociadas Mal control glucémico Elevación de la presión arterial Perfil lipídico aterogénico Resistencia insulínica disminuída Microangiopatía (Retinopatía, Nefropatía y Neuropatía) Enfermedad vascular periférica Disfunción endotelial 2

3 Microalbuminuria: : Condiciones asociadas Hipertrofia ventricular izquierda Disfunción ventricular Enfermedad isquémica cardiaca silente Predictor de riesgo en la embarazada diabética Permeabilidad vascular aumentada Alteraciones reológicas Estrés oxidativo Mortalidad temprana 3

4 Limites diagnóstico de normoalbuminuria, microalbuminuria y macroalbuminuria Condiciones Normoalbuminuria Índice de EUA (mg/24 h) < 30 Microalbuminuria Macroalbuminuria > 300 EUA: Excreción urinaria de albúmina. 4

5 Limites diagnóstico de normoalbuminuria, microalbuminuria y macroalbuminuria Condiciones Normoalbuminuria Índice de A/C (mg/24 h) < 2,5 (H) <3,5 (M) Microalbuminuria 2, (H) 3,5-25 (M) Macroalbuminuria >25 A/C: Albúmina/Creatinina, H: Hombres, M: Mujeres 5

6 Microalbuminuria y enfermedad vascular La microalbuminúria elevada es un marcador de daño endotelial: * Riesgo de macro y microangiopatía * Riesgo de eventos vasculares. Dinnean SF, Gerstein MC. Arch Inter Med 1997; 157:

7 Microalbuminuria y presión arterial Estudios de seguimiento (2 años) en personas con diabetes, han confirmado: Un incremento anual de la presión arterial de 2,7 mmhg / año lo que se relacionó significativamente con los valores de EUA. Feld-Rasmussen y cols. J Human Hypertens 1991; 5:

8 Microalbuminuria y presión arterial Estudios de seguimiento (media: 4,9 años) [ rango 1,7-8,8 años] en personas con diabetes, han confirmado: Un incremento anual de la EUA de 19% lo que se correlacionó significativamente con los valores de presión arterial. Christensen CE y cols. Diabet Med 1995; 2:

9 Microalbuminuria y presión arterial Estudio de cohorte. N= 174 diabéticos tipo 1 Los diabéticos con EUA > 25 mg/lpresentan niveles de presión arterial (sistólica y diastólica) mayores. Licea ME y cols. Rev Cubana Med 1991; 2:

10 Microalbuminuria y enfermedad cardiaca * Metaanálisis (11 Estudios). N= diabéticos tipo 2. (Seguimiento 6,4 años). Concluyó: * La microalbuminuria elevada se asocia a mayor riesgo de morbi-mortalidad CV. * El mayor riesgo de mortalidad global se mantuvo en los microalbuminúricos, después de ajustarlo a otros factores de riesgo. Dinnean SF, Gerstein MC. Arch Inter Med 1997; 157:

11 Microalbuminuria y enfermedad cardiovascular Los diabéticos tienen un riesgo cardiovascular 2-4 veces mayor que los no diabéticos. La microalbuminuria es un marcador de daño orgánico comprobado. El riesgo de eventos cardiovasculares se estima en 2-8 veces más alto cuando la microalbuminuria está presente en diabéticos con hipertensión. Hayley Y y cols. Pharmacother Calvo A y cols. SEMERGEN 2004; 30-03:

12 Detección de isquemia miocárdica en diabéticos asintomáticos (Test no invasivos) Enfermedad arterial periférica. Enfermedad cerebrovascular. Alteraciones en el ECG basal. Sedentarios > 35 años que deseen realizar ejercicios intensos. Presencia de 2 o más factores de riesgo: * Colesterol total > 160 mg% o HDL < 35 mg%. * Presión arterial > 140/90. * Tabaquismo. * Historia familiar de enfermedad coronaria prematura. * Microalbuminuria o proteinuria. Consenso de Diabetes y Enfermedades Cardiovasculares Asociación Americana de Diabetes (ADA ) / Colegio Americano de Cardiología (ACC). ADA. Diabetes Care 1998; 21:

13 Métodos de detección de isquemia miocárdica Prueba ergométrica. Estudios de perfusión miocárdica por cámara gamma. Ecocardiografía de estrés 13

14 Neuropatía periférica de los miembros inferiores en diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente Confirmamos NDP en el 75%. Predominio de la sensitivomotora y lesión axomielínica. Más del 50% eran asintomáticos. Licea ME, Roldós D y cols. Av Diabetol 2006; 22:

15 Factores de riesgo asociados a neuropatía diabética periférica de los miembros inferiores, en 100 diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente Variables Edad (años) Sexo Talla (cm( cm) Glucemia ayunas (mmol( mmol/l) Glucemia PP 2 h (mmol( mmol/l) HbA1 (%) Colesterol (mmol( mmol/l) Triglicéridos (mmol( mmol/l) HDL-c c (mmol( mmol/l) LDL-c c (mmol( mmol/l) EUA (mg( mg/l) Exp (B) 0,773 0,592 0,768 2,214 0,635 1,738 2,097 2,496 0,000 0,914 1,296 IC 95% 0,258-2,317 2,317 0,145-2,420 0,267-2,211 2,211 1,112-4,344 0,397-1,017 0,574-5,259 5,259 0,545-8,064 0,565-11,027 0,000-0,108 0,108 0,408-2,169 1,082-1,553 1,553 P 0,645 0,465 0,625 0,021 0,059 0,328 0,281 0,228 0, ,005 Licea ME, Roldós D y cols. Av Diabetol 2006; 22:

16 Microalbuminuria y neuropatía autonómica cardiovascular (NACV) Más del 50% los diabéticos tipo 1 con nefropatía incipiente presentan NACV (función vagal). Dybert T y cols. Diabetología 1981; 20:

17 Microalbuminuria y neuropatía autonómica cardiovascular (NACV) Estudios prospectivos utilizando el índice de variabilidad cardiaca en 24 h, han confirmado que la EUA se incrementa a medida que disminuye la función vagal. Romero JC, Licea ME y cols. Rev Esp Cardiol 1996; 49:

18 Microalbuminuria y neuropatía autonómica cardiovascular (NACV) La prevalencia de NACV aumenta significativamente en los diabéticos tipo1 con microalbuminuria y nefropatía diabética clínica. Romero JC, Licea ME y cols. Rev Esp Cardio 1996;l49:

19 Microalbuminuria y fibrinógeno plasmático N= 125 diabéticos tipo 1 (59 con EUA < 25 mg/l y 66 con EUA 25 mg/l y < 300 mg/l). El fibrinógeno plasmático fue en los microalbuminúricos de 11,2 ±3,1 en los normoalbuminúricos de 10,0±2,8 umol/l, (p< 0,05). Los valores plasmáticos de fibrinógeno aumentan tempranamente en la nefropatía diabética incipiente. Romero JC, Licea ME y cols. Endocrinología 1993; 40:

20 Factores asociados a la Excreción urinaria de albúmina en 240 personas con diabetes tipo 1. Edad (años) Evolución DM (años) PAS (mmhg( mmhg) PAD (mmhg( mmhg) IMC (Kg( Kg/m2) Glucemia Ayunas (mmol( mmol/l) Glucemia postprandial (mmol/l) HbA1 (%) Variables Coeficiente de Correlación 0,163 0,348 0,196 0,202 0,23 0,84 0,373 0,114 Valor P 0,01 0,000 0,002 0,002 0,71 0,114 0,000 0,079 Licea ME, Nina RV, Domínguez E. Rev Cubana Endocrinol 2006; 17: 20

21 Excreción urinaria de albúmina (EUA) su relación con la frecuencia y severidad de la retinopatía diabética. Variable Sin RD (n=143) Media DE RDNP (n= = 85) Media DE RDP (n=12) Media DE Valor P EUA (mg( mg/l) 25,27 53,60 75,10 83,00 91,7 103,30 0,0003 Licea ME, Cruz J, Domínguez E, Maciquez E. Rev Cubana Endocrinol 2006; 17: 21

22 Frecuencia y tipo de retinopatía diabética (RD) en 1000 diabéticos tipo 2 atendiendo a los valores de excreción urinaria de albúmina (EUA) EUA (mg( mg/l) Sin RD (n=654) X % RDNP (n=296) X % RDP (n=50) X % Total (n=1000 ) X % Normoalbuminúricos 20 mg/l , , , ,2 Microalbuminúricos ricos 20 a < 300 mg/l , ,3* 28 56,0* ,8 * P <0,05 Licea ME, Figueredo E y cols. Av Diabetol 2001; 17:

23 Factores asociados a la excreción urinaria de albúmina en 1000 diabéticos Tipo 2: Estudio de correlación Variables Edad (años) Evolución DM (años) PAS (mmhg( mmhg) PAD (mmhg( mmhg) IMC (Kg( Kg/m2) Glucemia (mmol( mmol/l): * Glucemia ayunas * Post-prandial HbA1 (%) Coeficiente de correlación 0,12 0,26 0,13 0,08 0,00 0,38 0,44 0,29 Significación 0,0006 0, , ,0162 0,9392 0,0001 0, ,00001 Licea ME y cols. Av Diabetol 2001; 17:

24 Excreción urinaria de albúmina en 183 diabéticos tipo 2 de diagnóstico reciente Variable Sin RD Media DE RDNP Media DE RDP Media DE EUA (mg( mg/l) 12 18,86 25,3 0,5* 11 0,5 * P < 0,01 Licea ME, Hernández H, Bustillo M. Av Diabetol 2001; 17:

25 Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 500 diabéticos tipo 2 con y sin retinopatía diabética (RD) EUA (mg/l) Sin RD No % RDNP No % RDP No % Total No % Normoalbuminúricos < 20 mg/l , ,4 7 1, ,4 Microalbuminúricos 20 a < 300 mg/l 54 10, ,2* 8 1, ,6 Total , ,6 15 7, ,0 * X2= 82,94, P <0,001 Licea ME, Fernández H, Bustillo M. Av Diabetol 17:

26 Excreción urinaria de albúmina (EUA) y presencia de maculopatía en diabéticos tipo 2 Variable No. Sin maculopatía Media DE No. Con maculopatía Media DE EUA (mg/l) ,39 28, ,1 24,99* * P < 0,05 Fernández H, Licea ME, Morales M. Amaro L. Rev Cubana Endocrinol 2003; 13:

27 Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 49 diabéticos tipo 1, (> > 10 años evolución), con y sin enfermedad del músculo cardiaco diabética (EMCD) Variable Con EMCD (n= = 13) Sin EMCD (n= = 36) EUA (mg( mg/l) Mediana 110 Rango Mínimo 10 Máximo 339 Mediana 29,7 Rango Mínimo 1,4 Máximo Licea ME, Batista ME, Prohías JA. Av Diabetol 1996; 12:

28 Relación de la excreción urinaria de albúmina (EUA) con la enfermedad del músculo cardiaco diabética (EMCD) en 32 diabéticos tipo 1 EUA (mg/l) Con EMCD (n= = 8) No % Con EMCD (n=24) No % Valor P Normoalbuminúricos (< < 20 mg/l) 1 12, ,6 0,0663 Microalbuminúricos ricos (> 20 - < 300 mg/l) 6 75,0* 14 58,4 0,0495 Macroalbuminúricos ricos ( 300 mg/l) 1 12,5* 0 0 0, Licea ME, Singh O y cols. Rev Cubana Endocrinol 2001; 12:35-44

29 Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 32 diabéticos tipo 1, con y sin enfermedad del músculo cardiaco diabética (EMCD) Variable Con EMCD (n= = 8) Media DE Sin EMCD (n=24) Media DE Valor P EUA (mg( mg/l) 219,5 170,2* 66,9 86,9 0,001 Licea ME, Singh O y cols. Rev Cubana Endocrinol 2001; 12:

30 Microalbuminuria y Enfermedad del Músculo Cardiaco Diabética (EMCD) N= 80 Diabéticos tipo 1 con > 10 años de evolución de la DM,comprobamos: EMCD en el 26,3% y alteraciones estructurales del ventrículo izquierdo en el 16,2%. La frecuencia de nefropatía diabética incipiente fue significativamente mayor en el grupo con EMCD (80,9% vs 57,6%). Los valores de EUA fueron mayores en los afectados de EMCD. Licea ME, Singh O Datos no publicados. 30

31 Excreción urinaria de albúmina (EUA) en 80 diabéticos con y sin Enfermedad del Músculo Cardíaco Diabética (EMCD) Excreción urinaria de albúmina (orina 24 h) EUA (mg( mg/l/24 h) Media DE Con EMCD Sin EMCD 202,2 15,7* 110,1 11,9 *P < 0,02 Licea ME, Singh O y cols Datos no publicados 31

32 Concentraciones de malondihaldeido (MDA) en diabéticos tipo 1 normoalbuminúricos y microalbuminúricos Grupos Controles (n= 39) Normoalbuminúricos (n= 19) Microalbuminúricos (n= 31) MDA (nmmol( nmmol/l) Media DE 240,6 334,3 870,8 398,0* 1102,6 385,8* * P< 0,0001 Miguel I, Licea ME y cols. Av diabetol 1999; 15:

33 Concentraciones de malondihaldeido (MDA) en diabéticos tipo 1 microalbuminúricos y macroalbuminúricos Grupos MDA (nmmol( nmmol/l) Media DE Microalbuminúricos (n= 18) 1023,6 321,8 Macroalbuminúricos (n= 13) 1295,9 776,7* * P< 0,03 Miguel I, Licea ME y cols. Av Diabetol 1999; 15:

34 Microalbuminuria y lípidos plasmáticos En diabéticos tipo 1 normoalbuminúricos y microalbuminúricos, confirmamos que la EUA se correlacionó independientemente con las concentraciones de colesterol plasmático, no así con las de HDL-c y de triglicéridos. Romero JC, Licea ME y cols. Endocrinología 1993; 40:

35 Microalbuminuria y lípidos plasmáticos El incremento de los lípidos plasmáticos se ha confirmado en los diabéticos tipo 1. Sin embargo, estas observaciones son menos claras en los diabéticos tipo 1 en estadios iniciales de la nefropatía 35

36 Excreción urinaria de albúmina en niños con diabetes tipo 1 Características Clínicas EUA ( ( 25 mg/l) Media DE EUA (>( 25 mg/l) Media DE Edad (años) Evolución de la DM (años) TAS (mmhg( mmhg) TAD (mmhg( mmhg) 11,5 2,2 3,8 3,4 11,3 7,7 69,0 7,4 12,4 1,3 5,6* 2,9 129,0 9,8* 80,0 8,2 P= < 0,05 TAS: Tensión arterial sistólica; TAD:Ttensió arterial diastólica Carbajal F, Márquez Y, Licea ME y cols. Rev Cubana Endocrinol 1996; 7:5-9 36

37 Diabetes tipo 2 de debut reciente en adolescentes (indios Pima) Microalbuminuria 22% Hipertensión arterial 18% Hipercolesterolemia 7% Fagot Campagna A y cols. Diabetes 1988; 47 (Suppl 1):A155 37

38 CONCLUSIONES La microalbuminuria es un excelente marcador de riesgo de: Complicaciones microangiopáticas. Complicaciones neuropáticas. Complicaciones macrovasculares. Condiciones asociadas a la diabetes: Hipertensión arterial Dislipidemias Mortalidad temprana 38

39 CONCLUSIONES Se impone el pesquizaje de la microalbuminuria en los diabéticos tipo 2 desde el mismo momento del diagnóstico clínico. En los diabéticos tipo 1 anualmente. En aquellos con cifras elevadas EUA las determinaciones serán con mayor periodicidad, independientemente del tipo de diabetes. 39

40 CONCLUSIONES Se deben controlar otros factores de riesgo modificables de las complicaciones diabéticas. La presencia de microalbuminuria obliga a la búsqueda activa de complicaciones crónicas de la diabetes. Se impone en estos casos desarrollar programas de prevención de complicaciones y de intervención terapéutica. 40

41 MUCHAS GRACIAS Dr. Manuel E. Licea Puig 41