TRAQUEOBRONQUITIS POR ASPERGILLUS PSEUDODEFLECTUS. CASO 615

Transcripción

1 TRAQUEOBRONQUITIS POR ASPERGILLUS PSEUDODEFLECTUS. CASO 615 Varón de 81 años que acude a Urgencias con un cuadro de 7 días de evolución de tos con secreciones purulentas, febrícula de 37,5ºC, disnea de esfuerzo lentamente progresiva, sibilantes en el pecho, ortopnea, edemas en miembros inferiores y disminución de la diuresis. Como antecedentes personales comenta ser exfumador desde hace 17 años y estar diagnosticado de hipertensión arterial, dislipemia, fibrilación auricular sin disfunción diastólica que precisa anticoagulantes, bronquitis crónica asmática con discreta hipertensión pulmonar e hiperplasia de próstata. En la exploración el paciente esta consciente, orientado y taquipneico, con sibilantes audibles a distancia y tiraje con respiración paradójica abdominal. Presenta hipofonesis generalizada con roncus dispersos y crepitantes bibasales evidentes. Se observan edemas bilaterales con fóvea en ambos miembros inferiores hasta la rodilla. Se solicitaron pruebas complementarias. En el electrocardiograma se evidenció una fibrilación auricular a 100/lpm, sin signos de isquemia aguda. El hemograma estaba dentro de la normalidad y en el análisis bioquímico se observó una hiperglucemia de 140 mg/dl, urea de 70 mg/dl, creatinina de 1,35 mg/dl y proteína C reactiva de 19 mg/l. La gasometría arterial con oxígeno mostró un ph: 7,4; pco 2 : 51 mmhg; po 2 : 83 mmhg. Los antígenos de neumococo y de Legionella en orina fueron negativos. En la radiografía de tórax se observó un índice cardiotorácico (ICT) aumentado, con signos de redistribución vascular a campos superiores y bronquiectasias en bases (figura 1). Se ingresó y se prescribió tratamiento con ceftriaxona, levofloxacino, corticoides y broncodilatadores a dosis altas. No se obtuvo respuesta clínica por lo que se decidió realizar un cambio en el tratamiento antimicrobiano a amoxicilina-clavulánico e itraconazol.

2 Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso. Qué pruebas diagnósticas estarían indicadas? Se indicó un angio-tc de tórax y una broncoscopia. En el angio-tc se apreció la presencia de micromódulos de contornos mal definidos, asociados a imagen en vidrio deslustrado en ápice pulmonar izquierdo, de apariencia inflamatoria y signos de bronquiolitis en la base pulmonar derecha, con consolidación basal. No se identificaron defectos de repleción vascular sospechosos de tromboembolismo pulmonar así como tampoco derrame pleural. En la broncoscopia se observó un denso tapizado blanquecino en todo el árbol bronquial. Qué muestras serían adecuadas para el diagnóstico microbiológico? Se tomaron durante la broncoscopia muestras de aspirado bronquial para cultivo y Gram. La muestra

3 recibida era purulenta y hemática y en la tinción se observaron cocos grampositivos e hifas tabicadas. En las placas de agar sangre y agar chocolate creció la flora habitual de orofaringe y un hongo filamentoso, que fue aislado también en agar Sabouraud-glucosa. El hongo fue identificado microscópicamente con azul de lactofenol como una especie de Aspergillus (figura 2). Dada la respuesta tórpida al tratamiento con itraconazol, se decidió efectuar un cambio a voriconazol; la evolución del paciente tampoco fue satisfactoria, como lo demuestra la imagen radiográfica de la figura 3, tomada a los dos meses del ingreso, por lo que se empezó a sospechar que la cepa de Aspergillus aislada era resistente a los antifúngicos utilizados y se optó por iniciar tratamiento con anfotericina B liposomal intravenosa y en aerosoles durante un mes, produciéndose un deterioro de la función renal que fue subsanado con aumento de la sueroterapia y furosemida. Figura 2. Azul de lactofenol de una colonia del hongo.

4 Figura 3. Radiografía de tórax a los 2 meses del ingreso. Qué método sería necesario utilizar en la identificación de la especie de Aspergillus? La visualización macro y microscópica solo nos permitió identificar el hongo como del género Aspergillus. La colonia tenía un aspecto aterciopelado, el micelio era de color blanco entremezclado con estructuras conidiógenas marrones, el reverso era de color amarillo. Microscópicamente la cabeza conidial era radiada, la vesícula tenía forma globosa, elipsoidal (figura 2). Fue necesario enviar la cepa al Laboratorio de Micología del Centro Nacional de Microbiología (Majadahonda) para identificar el hongo a nivel de especie (Aspergillus pseudodeflectus), utilizando técnicas moleculares de reacción en cadena de la polimerasa mediante el análisis de los espaciadores transcritos internos (ITS) de las regiones 1 y 4 de la β-tubulina. A. pseudodeflectus se encuentra taxonómicamente dentro de Aspergillus sección Usti. En cuanto a la sensibilidad a los antifúngicos, en esta especie de Aspergillus es característico que los azoles presenten unas concentraciones mínimas inhibitorias (CMIs) muy altas (8 µg/ml para itraconazol, posaconazol y voriconazol) que se interpretaron como resistentes basándonos en la guía del European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Las CMI de anfotericina B, caspofungina y terbinafina fueron de 0,5 mg/l y se informaron como sensibles.

5 Cuál sería el diagnóstico clínico? El diagnóstico fue de traqueobronquitis grave por Aspergillus. Esta enfermedad ocurre en menos del 7% de pacientes con infección por Aspergillus y afecta principalmente a enfermos trasplantados, con cáncer o con deficiencias inmunológicas, como los infectados por el VIH; también se produce en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Dentro de los factores de riesgo de desarrollar una traqueobronquitis por Aspergillus se encuentran la terapia con esteroides o con antibióticos de amplio espectro, la neutropenia y el alcoholismo. En la revisión de 121 casos de infecciones traqueobronquiales por Aspergillus realizada por Karnak et al., Aspergillus fumigatus fue identificado en el 63% de los casos, A. flavus, A. niger y A. nidulans fueron aislados en el 4,1%, 3,3 % y 1,7% respectivamente, mientra que en el 28% de los casos el dato de la especie no se conocía. El diagnóstico de traqueobronquitis por Aspergillus puede retrasarse por su comienzo insidioso, sintomatología inespecífica y por la escasez de alteraciones radiográficas. El examen broncoscópico debe realizarse en pacientes con un perfil de alto riesgo y síntomas respiratorios como disnea, hemoptisis, tos persistente, fiebre, sibilancias o estridor, especialmente cuando se aísla alguna especie de Aspergillus en el cultivo de esputo y se observan en la broncoscopia las presentaciones características producidas por el hongo en forma de extensas pseudomembranas o lesiones ulcerativas. El tratamiento suele requerir una administración prolongada de antifúngicos por vía sistémica, aunque también se han usado aerosoles de anfotericina B en formulación liposómica en las formas localizadas de la enfermedad. En el caso clínico que describimos la evolución fue tórpida, necesitando broncoscopias repetidas por aparición de complicaciones infecciosas bacterianas por Pseudomonas aeruginosa y para facilitar el drenaje bronquial. Después de tres meses de ingreso y tras una mejoría evidente, se dio de alta al enfermo con cita para revisión en la consulta de Neumología. Bibliografía Houbraken J, Due M, Varga J, et al. Polyphasic taxonomy of Aspergillus section Usti. Studies in Mycology 2007; 59: Karnak D, Avery RK, Gildea TR, et al. Endobronchial fungal disease: an underrecognized entity. Respiration 2006; 74: Caso descrito y discutido por: Mª Carmen Domínguez Jiménez

6 Laboratorio de Microbiología. U.G.C. de Laboratorios Clínicos Hospital de la Merced Osuna. Sevilla Correo electrónico: Palabras Clave: Aspergillus, Traqueobronquitis.