UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL Y LA

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL Y LA PRESENCIA DEL SÍNDROME HELLP TESIS PARA OBTENER EL GRADO DE: BACHILLER EN MEDICINA AUTOR: WILSON ANTONIO CABRERA PORTLLA ASESOR: DR. GONZALO CARO ALVARADO TRUJILLO PERÚ

2 DEDICATORIA Esta tesis se la dedico a mi Dios, quién supo guiarme por el buen camino, darme fuerzas para seguir adelante y no desmayar en los problemas que se presentaban, enseñándome a encarar las adversidades sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el intento. Gracias a personas importantes en mi vida, que siempre estuvieron listas para brindarme toda su ayuda, ahora me toca regresar un poquito de todo lo inmenso que me han otorgado. Con todo mi cariño está tesis también se las dedico a ustedes: Alamiro, María, Robert, Jhony, mi familia. Con todo mi cariño y mi amor para mis padres que hicieron todo en la vida para que yo pudiera lograr mis sueños, por motivarme y darme la mano cuando sentía que el camino se terminaba, para ustedes este logro. Roger y Raquel A mi hermano, a quien tengo siempre presente y quien fue mi motivación para servirle como ejemplo y salir adelante. David. La dicha de la vida consiste en tener siempre algo que hacer, alguien a quien amar y alguna cosa que esperar. Thomas Chalmers 2

3 ÍNDICE Pág. RESUMEN INTRODUCCIÓN. 5 METODOLOGÍA RESULTADOS DISCUSIÓN DE RESULTADOS CONCLUSIONES.. 26 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS DE LA TESIS

4 RESUMEN Objetivo: Determinar si existe relación entre los niveles de presión arterial y la presencia de Síndrome HELLP en gestantes atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo en el periodo Diseño: Estudio descriptivo, correlacional, retrospectivo y comparativo. Población: Historias clínicas de gestantes hospitalizadas con diagnóstico de síndrome HELLP y el grupo de comparación estuvo conformado por historias clínicas de pacientes gestantes que no presentaron síndrome HELLP en relación de 3:1 por año. Principal Medida de Resultados: Prueba no Paramétrica de Independencia de Criterios usando la distribución Ji-Cuadrado con nivel de significancia del 5%; Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95% y Prueba de Comparación de Proporciones utilizando la Distribución Normal (Prueba Z) con un nivel de significancia del 5%. Resultados: Hubo 66 pacientes con síndrome HELLP, 61% normotensas, 6% hipertensas severas y 33% hipertensas leves, obteniendo que son factores de riesgo para la aparición del síndrome HELLP la hipertensión leve (OR = 3.09) y la normotensión; no siendo así la hipertensión severa (OR = 2.72); y según los niveles de presión arterial se encontró, significativamente, la presencia del síndrome HELLP en el grupo de gestantes con hipertensión leve (Z=3.1592; p=0.0016) y en las normotensas (Z=3.4563;p=0.0005); no siendo significativa esta diferencia para las hipertensas severas (Z=0.7445; p = ). Conclusión: Los niveles altos de presión arterial no se relacionan con la aparición del síndrome HELLP. 4

5 1.1 Antecedentes INTRODUCCION Los trastornos hipertensivos del embarazo, como la preeclampsia y eclampsia, complican del 5 al 10 % de todos los embarazos y constituyen uno de los miembros de la triada letal (junto con la hemorragia y la infección), que contribuye en buena medida a las tasas de morbilidad y mortalidad materna (1). Dentro del espectro de manifestaciones de esta entidad se ha reconocido el síndrome HELLP como una de las más graves (2), descrito inicialmente por Pitchard y colaboradores en tres gestantes con cuadro clínico de lo que hoy denominamos síndrome HELLP (2, 3 y 4). Sin embargo, no fue hasta 1982 con la descripción del doctor Louis Weinstein de 59 gestantes con alteraciones semejantes a las descritas por Pitchard cuando se consideró el cuadro como una variedad grave de la preeclampsia y eclampsia (3). Este autor acuño el acrónimo de HELLP en referencia a las principales alteraciones que se presentan en el cuadro clínico de estas pacientes (3). Dicho nombre corresponde a las siglas en inglés de Haemolysis, Elevated 5 Liver Enzymes and Low Platelets, el cual en español corresponde a hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y disminución de las plaquetas, respectivamente (5). Este síndrome, incluido clásicamente dentro de los trastornos hipertensivos del embarazo, afecta del 0,1 al 0,6 % de las gestaciones y del 4 al 20 % de las pacientes con preeclampsia (5, 6), pero esta relación sigue siendo controvertida. Se ha encontrado que del 15 al 20 % de las pacientes afectadas no tienen antecedente

6 hipertensión, lo que lleva a algunos expertos a creer que el síndrome HELLP es un trastorno separado de la preeclampsia (7, 8). Friedman describe una forma de preeclampsia erróneamente clasificada como leve, caracterizada por cambios mínimos en la presión arterial, disminución ligera del número de plaquetas, discreta elevación de las enzimas hepáticas, una pequeña disfunción renal, la cual puede evolucionar hacia el síndrome HELLP (9). Sibai describe formas atípicas de preeclampsia, cuyo cuadro inicial diagnosticado como colecistitis, pancreatitis, anemia hemolítica microangiopática u otros trastornos abdominales, han llevado a la muerte a las gestantes con hipertensión mínima o ausente (10). La prevalencia del síndrome HELLP en el Perú era del 0,37 % en el año 2000, y según un estudio realizado por Pacheco, la prevalencia en el Hospital Guillermo Almenara era de 0,16 % (11). La presentación clínica de este síndrome es muy variada. Generalmente, los síntomas se desarrollan en el tercer trimestre (la mayoría de los casos se diagnostican entre las 28 y 36 semanas de gestación); pero, en el segundo trimestre o después del parto también es posible (7). En el 70 % de los casos, el síndrome se diagnostica en el anteparto: 10 % antes de las 27 semanas de gestación, 70 % entre las 27 y 37 semanas de gestación y 20 % después de las 37 semanas. En el 30 % de los casos se diagnostica en el posparto (3, 5 y 12). 6

7 Las manifestaciones clínicas que se presentan en este síndrome son con frecuencia inespecíficas. Así, la mayoría de las mujeres presentan dolor epigástrico o en hipocondrio derecho (65 a 90%), malestar general (90 %), náuseas o vómitos (36 a 50 %) y cefalea (30 %) de pocos días de evolución. La aparición de síntomas de malestar general y «seudogripales» han sido consideradas por algunos autores como la principal manifestación del cuadro (3, 5 y 13). La hipertensión leve (presión arterial 140/90) y la proteinuria están presentes en aproximadamente el 85 % de los casos, pero es importante recordar que uno o ambos pueden estar ausentes en las mujeres con síndrome HELLP de otro modo grave (7). En la exploración física es importante destacar que el 20 % evolucionan sin hipertensión, el 30 % presentan hipertensión leve y el 50 % tienen hipertensión grave. Por lo tanto, los niveles de hipertensión no son diagnósticos del síndrome HELLP, al igual que la proteinuria y los edemas, los cuales si son importantes para el diagnóstico de preeclampsia (3, 5 y 14). El diagnóstico del síndrome HELLP se basa en la presencia de las anormalidades de laboratorio que componen su nombre; pero no hay consenso sobre el grado de alteración de datos de laboratorio que den el diagnóstico del síndrome HELLP (7). Las mujeres que no cumplen con todas las anomalías de laboratorio anteriormente descritas se considera que tienen el síndrome HELLP parcial. Estos pacientes pueden progresar para completar la expresión del síndrome HELLP (7). 7

8 1.2 Justificación El síndrome HELLP posee características propias y es una condición que no puede ser ignorada en ninguna gestante, ya que no solamente se presenta en pacientes con preeclampsia-eclampsia sino también en pacientes normotensas. En nuestro medio no existen estadísticas confiables y; al parecer, tampoco un pensamiento médico adecuadamente entrenado, de modo que permita pesquisar e identificar estos estados oportunamente. La realización de este estudio fue motivada por la evidencia de sus manifestaciones clínicas variadas, las numerosas complicaciones que ocasiona, la alta tasa de morbimortalidad y la observación de la presencia de síndrome HELLP en gestantes con presión arterial normal. Modificar estos hechos debe ser nuestra estrategia, encaminada hacia una táctica correcta para un oportuno diagnóstico y un adecuado tratamiento por el bien de nuestras pacientes. 1.3 Enunciado del problema Existe relación entre los niveles de presión arterial y la presencia del síndrome HELLP? 1.4 Hipótesis Los altos niveles de presión arterial no se relacionan con la presencia del síndrome HELLP. 8

9 1.5 Objetivos Objetivo general Determinar si existe relación entre los niveles de presión arterial y la presencia de síndrome HELLP en gestantes atendidas en el Hospital Regional Docente de Trujillo en el periodo Objetivo especifico Determinar los niveles de presión arterial en gestantes con diagnóstico del síndrome HELLP. Determinar los niveles de presión arterial en gestantes sin diagnóstico del síndrome HELLP. Estimar la relación entre los diferentes niveles de presión arterial y la presencia del síndrome HELLP. Determinar si la presión arterial es factor de riesgo para la presencia del síndrome HELLP. Determinar si existe diferencia en los niveles de presión arterial entre gestantes con diagnóstico del síndrome HELLP y gestantes sin diagnóstico del síndrome HELLP. 9

10 METODOLOGIA 2.1 Diseño La presente investigación es un estudio descriptivo, correlacional, retrospectivo y comparativo que se llevó a cabo en pacientes gestantes que fueron hospitalizadas en el servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo en los años Población de estudio El universo de la población estuvo conformado por el 100 % de las historias clínicas de las pacientes gestantes hospitalizadas con el diagnóstico del síndrome HELLP en el servicio de Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo durante los años El grupo de comparación estuvo conformado por pacientes gestantes que no presentaron síndrome HELLP en relación de 3:1 por año; con respecto al grupo de estudio, escogidos al azar y en el mismo periodo. 10

11 2.3 Criterios de inclusión Pacientes gestantes con síndrome HELLP completo. Pacientes que tengan como diagnóstico normal y/o tengan alguna alteración o no en la presión arterial. 2.4 Criterios de exclusión Pacientes con historias clínicas incompletas (11). Pacientes gestantes con síndrome HELLP parcial. Enfermedades previamente establecidas (2) : Hepáticas Renales Lupus eritematoso sistémico Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos Púrpura trombocitopénica idiopática Síndrome hemolítico-urémico. Hígado graso agudo del embarazo. Trombocitopenia del embarazo. Pacientes con antecedentes de: Pre eclampsia. Eclampsia. Síndrome HELLP. Pacientes con factores predisponentes: Obesidad. Diabetes mellitus. 11

12 2.5 Variables Periodo intergenésico de 10 años. Embarazo múltiple. Primogestación. Edad menor a 20 años o mayor a 35 años. Variable Tipo Escala de medición Síndrome HELLP Dependiente Cualitativa Normotensión Independiente Cuantitativa Hipertensión Leve Independiente Cuantitativa Hipertensión Grave Independiente Cuantitativa 2.6 Definición de términos y variables operacionales Para las pacientes con HELLP completo debe presentar los siguientes criterios (11, 15) : Hemólisis (Deshidrogenasa láctica > 600 U/L o bilirrubina total 1,2 mg/dl o frotís de sangre periférica compatible con hemólisis). Elevación de enzimas hepáticas (Aspartato aminotransferasa 70 U/L). Trombocitopenia (Recuento de plaquetas < cél/mm 3 ). Pacientes normotensas son aquellas que tienen presiones menores a 140/90 mmhg. 12

13 Pacientes hipertensas son aquellas que tienen presiones mayores de 140/90 mmhg. Pacientes hipertensas leves son aquellas que tienen presiones mayores de 140/90 mmhg, pero menores de 160/110 mmhg. Pacientes hipertensas graves son aquellas que tienen presiones mayores o iguales de 160/110 mmhg. 2.7 Recolección de información Teniendo como base el registro del sistema informático perinatal del Hospital Regional Docente de Trujillo se incluyó todas las pacientes gestantes con diagnóstico de síndrome HELLP hospitalizadas durante el periodo y de pacientes gestantes sin patología alguna en el triple de cantidad de las pacientes con síndrome HELLP. Se revisaron las historias clínicas de las pacientes con diagnóstico de síndrome HELLP; luego se aplicó los criterios de inclusión y exclusión establecidos previamente y se recolectó esta información en la hoja adjunta en el Anexo N 01. Se determinó qué porcentaje de las pacientes que cumplen estos criterios presentan presión arterial normal, hipertensión leve e hipertensión severa. También se revisaron historias clínicas de pacientes gestantes sin patología alguna y se recolectó esta información en la hoja adjunta en el Anexo N 01. Se pasó a determinar qué porcentaje de estas pacientes son normotensas, hipertensas leves e hipertensas severas. 13

14 Por último aplicamos las pruebas estadísticas pertinentes para estimar la relación entre presión arterial y presencia del síndrome HELLP y para determinar si existe diferencia entre los niveles de presión arterial en gestantes que presentan síndrome HELLP y gestantes que no presentan dicho síndrome. 2.8 Análisis estadístico Para el análisis de la información se construyó tablas de distribución de frecuencia de una entrada y de doble entrada, con sus valores absolutos y relativos. Para demostrar la existencia de relación entre los niveles de presión arterial y la presencia del síndrome HELLP se utilizó la Prueba No Paramétrica de Independencia de Criterios usando la distribución Ji-Cuadrado con nivel de significancia del 5%. Para determinar si la hipertensión es factor de riesgo para la presencia del síndrome HELLP se calculó su Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza al 95%. Para determinar si hay diferencia de los niveles de presión arterial entre las gestantes que presentaron síndrome HELLP y las que no la presentaron, se empleó la Prueba de Comparación de Proporciones utilizando la Distribución Normal (Prueba Z) con un nivel de significancia del 5%. 14

15 ASPECTOS ÉTICOS El presente estudio se basó en los lineamientos éticos de la investigación científica divulgados por la OMS (16). Se aplicó los principios 11 y 23 de la Declaración de Helsinki del 2008, que refieren que el investigador médico debe proteger la confidencialidad de la información personal de las personas que participan en investigación. Dado que la ejecución de la presente investigación no implicará riesgo alguno sobre la integridad física y/o psíquica de los pacientes. Además, se respetó los siguientes artículos del código de ética y deontología del Colegio Médico del Perú; artículo 55 : Constituye falta a la ética utilizar el acto médico, o los hechos o informaciones que el médico conozca al ejecutarlo, como medio para obtener beneficios o favores para él o para terceras personas. Y el artículo 87 : Es contrario a la ética, aparecer en cualquier tipo de exhibición o propaganda no rigurosamente científica o que se preste a la difusión de hechos no respaldados por investigación seria o que contenga falsos éxitos terapéuticos, datos estadísticos desprovistos de seriedad o informaciones inexactas o incompletas que puedan ocasionar interpretaciones distorsionadas o expectativas infundadas en el público (17). Por otro lado, se contó con el permiso del Comité de Investigación y Ética del Hospital Regional docente de Trujillo. 15

16 RESULTADOS En nuestra revisión de historias clínicas durante el periodo se encontró un total de 99 pacientes con síndrome HELLP, de las cuales solo 66 de ellas cumplían los criterios de inclusión y exclusión. De este total de 66 pacientes con síndrome HELLP, 40 de ellos fueron pacientes con presiones arteriales normales (PAS < 140 mmhg y/o PAD < 90 mmhg) los cuales representan el 61% del total de pacientes del grupo de casos. Además, 4 pacientes presentaron hipertensión severa (PAS > 160 mmhg y/o PAD > 110 mmhg) y 22 pacientes con hipertensión leve (PAS > 140 y < 160 mmhg y/o PAD > 90 y < 110 mmhg); representando el 6% y 33% respectivamente. (TABLA N 01) Nuestro grupo control fue el triple del número de casos (198 pacientes) de las cuales normotensas fueron 163 pacientes, hipertensas severas fueron 6 pacientes e hipertensas leves fueron 29 pacientes; representando el 82%, 3% y 15% respectivamente. (TABLA N 01 y ANEXO N 02) Según nuestro estudio, al aplicar la Prueba No Paramétrica de Independencia de Criterios (distribución Ji-Cuadrado) con nivel de significancia del 5%, obtuvimos como resultado un valor de 13,184 con un nivel de significancia del 1%; por consiguiente se establece la relación entre hipertensión y la presencia del síndrome HELLP.(TABLA N 01) Para determinar si la hipertensión es factor de riesgo para la presencia del síndrome HELLP, se calculó con el Odds Ratio (OR) con intervalo de confianza del 5%; obteniéndose como resultados para la hipertensión leve un valor de OR igual a 3.09 y para la hipertensión severa se obtuvo un valor de OR igual a (TABLA N 02) 16

17 Para determinar si existe diferencia de los niveles de presión arterial entre las gestantes que presentaron síndrome HELLP y las que no la presentaron, se usó la Prueba de Comparación de Proporciones utilizando la Distribución Normal (Prueba Z) con un nivel de significancia del 5%, obteniendo para las hipertensas leves un estadístico Z de y un p de (p<0.05)(tabla N 03); para las hipertensas severas se obtuvo un estadístico Z de y un p de (p>0.05)(tabla N 04) y para las normotensas se obtuvo un estadístico Z de y un p de (p<0.05)(tabla N 05). 17

18 TABLA N 01: NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL SEGÚN LA PRESENCIA DEL SÍNDROME HELLP. HRDT Niveles de Presión Arterial Hipertensión Leve Hipertensión Severa Si Síndrome de hellp Frecuencia % Frecuencia % 22 33% 29 15% 4 6% 6 3% Normotensión 40 61% % Total % % Prueba de chi-cuadrado de Pearson Chi cuadrado 13,184 gl 2 valor-p,001 No FUENTE: REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS. ARCHIVO GENERAL HRDT. 18

19 TABLA N 02: NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO PARA LA PRESENCIA DEL SÍNDROME HELLP. HRDT Niveles de Presión Arterial Si Síndrome de HELLP Frecuencia % Frecuencia % Límite Inferior Límite Superior Hipertensión Leve Hipertensión Severa Normotensión 40 61% % % 29 15% 3,09 1,61 5,94 si 4 6% 6 3% 2,72 0,73 10,08 no Total % % No OR IC del 95% FUENTE: REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS. ARCHIVO GENERAL HRDT. Factor de Riesgo 19

20 TABLA N 03: RELACIÓN ENTRE HIPERTENSIÓN LEVE Y PRESENCIA DEL SÍNDROME HELLP. HRDT Síndrome HELLP Si No Hipertensión Leve Total Proporción (%) 33,333 14,646 Estadístico Z Valor p 3,1502 0,0016 FUENTE: REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS. ARCHIVO GENERAL. HRDT. 20

21 TABLA N 04: RELACIÓN ENTRE HIPERTENSIÓN SEVERA Y PRESENCIA DEL SÍNDROME HELLP. HRDT Hipertensión Síndrome de HELLP Si No Severa 4 6 Total Proporción(%) 6,061 3,03 Estadístico Z Valor p 0,7445 0,4566 FUENTE: REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS. ARCHIVO GENERAL. HRDT. 21

22 TABLA N 05: RELACIÓN ENTRE NORMOTENSIÓN Y PRESENCIA DE SÍNDROME HELLP. HRDT Síndrome de HELLP Si No Normotensión Tamaño de muestra Proporción(%) 60,606 82,323 Estadístico Z Valor p 3,4563 0,0005 FUENTE: REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS. ARCHIVO GENERAL. HRDT. 22

23 DISCUSIÓN Los cuadros de hipertensión asociados al embarazo continúan presentando un alto impacto en la morbimortalidad materna como perinatal, siendo de gran preocupación en todos los países del mundo. La naturaleza sutil de la presentación clínica del síndrome HELLP puede hacer que el diagnóstico sea frustrante, dado que la mayoría de las pacientes tiene síntomas inespecíficos o signos leves de preeclampsia (18 y 19). No siempre durante la instalación del cuadro clínico es posible detectar cifras tensionales elevadas; ya que muchas de estas pacientes tiene historia de malestar en los días previos y algunas han sentido síntomas semejantes a los de un síndrome viral (20). Al revisar la literatura, se observa una clara falta de consenso en cuanto a la incidencia, diagnóstico y manejo de la entidad, y si bien es necesaria la presencia de preeclampsia severa para que se instale el síndrome, existen reportes con valores tensionales menores a 160/100 mmhg (21). Otras literaturas mencionan que el 82 88% de las pacientes con este síndrome presentaron hipertensión durante la gestación, y de ellas, 2/3 presentan cifras tensionales mayores de 160/110 mmhg (22, 23 y 24) o que el 15 50% presentaron hipertensión leve. Asimismo, De la Rubia en su estudio de 54 gestantes con síndrome HELLP encuentra en todas ellas hipertensión en sus diferentes niveles (3). Hay reportes en los que se ha encontrado que del 15 al 20 % de las pacientes afectadas no tienen antecedente hipertensión (7, 8), mientras que según los resultados de Hayman (25) en el 23

24 2004, encontró que en el 80% de los casos de síndrome HELLP, el diagnóstico de preeclampsia pasó desapercibido. Tras la investigación realizada, en nuestro trabajo encontramos que del total de pacientes con síndrome HELLP, sólo el 6% de las gestantes representan presiones arteriales con niveles de severidad, pero en éste grupo de pacientes la hipertensión severa no se constituye en factor de riesgo (OR: 2.72) para desarrollar síndrome HELLP; y además, usando la prueba Z obtenemos que la diferencia es no significativa para los niveles de presión arterial entre las gestantes que presentaron síndrome HELLP y las que no la presentaron. Así mismo, las pacientes con síndrome HELLP que tuvieron niveles de presiones arteriales acorde con preeclampsia leve fueron el 33%, con un OR de 3.09, es decir que estas pacientes tendrían 3.09 veces más riesgo de presentar síndrome HELLP llegando a ser la hipertensión leve factor de riesgo para la aparición de este síndrome; además, al usar la prueba Z obtenemos que esta diferencia es significativa para los niveles de presión arterial entre las gestantes que presentaron síndrome HELLP y las que no la presentaron. Por último, la gran mayoría de nuestra muestra fueron gestantes normotensas (61%), obteniéndose un valor de estadístico Z que muestra una diferencia significativa entre los grupos de normotensas que tuvieron síndrome HELLP y las que no lo tuvieron. Siendo así nuestros resultados, encontramos que éstos apoyan la hipótesis de que los niveles de presión arterial valorados como severos no se relacionan necesariamente con la aparición del síndrome HELLP, en contraste con la mayoría de referencias encontradas 7, 14, 22, 23 y 24) ; pero la hipertensión como tal si constituye en un importante factor de riesgo (3, 5, para la presencia del síndrome HELLP. Por otro lado, en un porcentaje importante de 24

25 gestantes, catalogadas como normotensas, se encontró significativamente la presencia de síndrome HELLP. Autores como Oscar Rodríguez C. et al (26) en su investigación Síndrome de HELLP. Un síndrome o una entidad dentro de un síndrome en el año 2000, admiten la posibilidad de que esta noxa exista sin vínculo alguno con la preeclampsia y, finalmente, se ha cuestionado si se trata en realidad de un síndrome o debe identificarse como una entidad con características clínicas propias tal como lo sostienen otros autores (7, 8) ; por lo cual a nuestro juicio, resulta impostergable su estudio y evaluar otros factores de riesgo acorde con nuestra realidad (lugar de procedencia, nivel socio económico, IMC entre otros) lo que permitirá su identificación o diagnóstico o ambos, como parte del síndrome hipertensivo del embarazo o no. 25

26 CONCLUSION: Los niveles altos de presión arterial no se relacionan con la presencia del Síndrome HELLP. 26

27 REFERENCIA BIBLIOGRAFICA 1. Cunningham, et al. Obstetricia. Williams. Ed. 23. Editorial McGraw Hill. México. 2008; p Martínez MF, et al. Síndrome HELLP: descripción de 100 casos en Bogotá - Colombia, Rev Colomb Obstet Ginecol. Vol. 52 (4), Referido el 01 de Julio del Disponible en: URL: embre_2001/v52n4a02.pdf 3. De la Rubia J, et al. Síndrome HELLP. Med Clín. 2001; 117: Referido el 05 de Julio del Disponible en: URL: pdf 4. Pritchard JA, et al. Intravascular hemolysis, trombocytopenia and other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med 1954; 250: Parra RP, Beckles MM. Diagnóstico y manejo oportuno del síndrome de HELLP. Acta Méd Costarric. Volumen 47 (01). San José. Costa Rica. 2005; p Referido el 03 de Julio del Disponible en: URL: 6. Abroug F, et al. HELLP syndrome: incidence and maternal fetal outcome a prospective study. Intens Care Med 1992; 18: Baha Sibai. HELLP syndrome. Up to Date Referido el 02 de Julio del Disponible en: URL: 27

28 8. Phyllis, Baha Sibai. Preeclampsia: características clínicas y diagnóstico. Up to Date Referido el 04 de Julio del Disponible en: URL: 9. Friedman SA. Fisiopatología de la preeclampsia. Clín Perinatal 1991; Rojas OF. Investigación perinatal. Editorial Científico Técnica. La Habana Vicetti MCl, et al. Síndrome de HELLP en el hospital nacional Guillermo Almenara Irigoyen: presentación clínica y complicaciones de una emergencia obstétrica. Acta Méd Per. Volumen 26 (04). Perú Referido el 04 de Julio del Disponible en: URL: Rivas PE, Mendivil CC. Síndrome de HELLP. Salud Uninorte. Volumen 27 (2). Barranquilla. Colombia Referido el 06 de Julio del Disponible en: URL: Tomsen TR. HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets) presenting as generalized malaise. Am J Obstet Gynecol. 1995; 172: Gómez SE. Trastornos hipertensivos durante el embarazo. Rev Cubana Obstet Ginecol. Volumen 26 (2). La Habana. Cuba Referido el 02 de Julio del Disponible en: URL: 28

29 15. Capellino M, et al. Nuevos casos del síndrome de HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia). Medicina. Volumen 63. Buenos Aires Referido el 03 de Julio del Disponible en: URL: OMS OPS. Normas éticas del PSI para las investigaciones con seres humanos. Declaración de Helsinski de la Asociación Médica mundial Colegio de Médicos del Perú. Código de Ética y Deontología. Colegio Médico del Perú. Lima Padden MO. HELLP syndrome: Recognition and perinatal management. Am Fam Physician. 1999; 60: Guerra A, Gaviria DL. Evaluación integral de la gestante en estado crítico. Corporación para Investigaciones Biológicas.2006, Cáp.14: Rojas SJ, De la Ossa MO. Protocolo HELLP: Consideraciones generales, diagnóstico y tratamiento. ESE Clínica de Maternidad Rafael Calvo. Colombia Sibai BM, et al. Maternal-perinatal outcome associated with the syndrome of hemolysis, elevated liver enzymes and low pletelets in severe preeclampsia- eclampsia. Missuri, U.S.A. Am J Obstet Gynecol. 1986; 155: Van Pampus MG, et al. Maternal and perinatal outcome after expectant management of the síndrome compared with preeclampsia without HELLP syndrome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1998; 76: Baxter JK, Weinstein L. HELLP syndrome: Thestate of art Obstetrical and Gynecological Survey. 2004; 59:

30 24. Magann EF, Martin JN. Twelve stepstooptimal management of HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol. 1999; 42: Malvino E. Pre eclampsia grave y eclampsia. Biblioteca de Obstetricia Clínica. Buenos Aires 2011.Pag Toirac LA, et al. Síndrome de WEINSTEIN HELLP. Hospital Materno Norte "Tamara Bunke". MEDISAN. 2002; 6 (2):

31 31

32 ANEXO N 01 HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS N H.C.:. Edad:.. Diagnóstico:. Número de Gestación: Tiempo de Gestación: Presión Arterial: Diagnóstico Agregado: Antecedentes: Factores de Riesgo: ( ) Primigesta ( ) Multigesta ( ) semanas ( ) semanas ( ) semanas ( ) Normotensa ( ) HTA Leve ( ) HTA Severa ( ) HTA crónica ( ) Lupus Eritematoso Sistémico ( ) Síndrome Urémico Hemolítico ( ) Enfermedad Hepática ( ) Enfermedad Renal ( ) Síndrome Antifosfolipídico ( ) Púrpura TrombocíticaTrombocitopénica ( ) Hígado Graso del Embarazo ( ) Trombocitopenia del Embarazo ( ) Preeclampsia ( ) Eclampsia ( ) Síndrome de HELLP ( ) Obesidad ( ) Diabetes mellitus ( ) Embarazo múltiple. ( ) Primogestación ( ) < 20 ó> 35 años ( ) P. Intergenésico 10 años 32

33 ANEXO N 02 FIGURA N 01: NIVELES DE PRESION ARTERIAL SEGÚN LA PRESENCIA O NO DEL SÍNDROME HELLP. HRDT Niveles de presión arterial 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 33% 6% Si 61% Síndrome de hellp 15% Hipertensión Leve Hipertensión Severa Normotensión FUENTE: REVISIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS. ARCHIVO GENERAL. HRDT. 3% No 82% 33

34 El Jurado deberá: ANEXOS 03 Y 04 DEL REGLAMENTO DE INVESTIGACIÓN ANEXO Nº 03 EVALUACION DE LA TESIS a. Consignar las observaciones y objeciones pertinentes relacionados a los siguientes items b. Anotar el calificativo final c. Firmar los tres miembros del jurado TESIS: DE LAS GENERALIDADES : El Título:... Tipo de Investigación: DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes:... Justificación:... Problema:... Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación:... Tamaño Muestral:... 34

35 Análisis Estadístico: RESULTADOS: DISCUSIÓN: CONCLUSIONES: REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ORIGINALIDAD: SUSTENTACION 10.1 Formalidad: Exposición: Conocimiento del Tema:... 35

36 CALIFICACIÓN: (Promedio de las 03 notas del Jurado) JURADO: Nombre Código Firma Docente Presidente: Dr Grado Académico: Secretario: Dr Grado Académico: Miembro: Dr Grado Académico:. 36

37 ANEXO Nº 04 RESPUESTAS DE TESISTAS A OBSERVACIONES DEL JURADO El Tesista deberá responder en forma concreta a las observaciones del jurado a manuscrito en el espacio correspondiente: 9. Fundamentando su discrepancia 10. Si está de acuerdo con la observación también registrarla. 11. Firmar TESIS: DE LAS GENERALIDADES : El Título:... Tipo de Investigación: DEL PLAN DE INVESTIGACIÓN : Antecedentes:... Justificación:... Problema:... Objetivos:... Hipótesis:... Diseño de Contrastación :... Tamaño Muestral :... 37

38 Análisis Estadístico: RESULTADOS: DISCUSIÓN: CONCLUSIONES: REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS: RESUMEN: RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIÓN: ORIGINALIDAD: SUSTENTACION 10.1 Formalidad: Exposición: Conocimiento del Tema:.... CABRERA PORTILLA WILSON ANTONIO 38

39 ANEXO N 05 CONSTANCIA DE ASESORÍA Yo, Dr. Gonzalo Caro Alvarado, asistente del Hospital Regional Docente de Trujillo y docente del departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, constato que estoy asesorando el proyecto de Investigación titulado RELACIÓN ENTRE LOS NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL Y LA PRESENCIA DE SÍNDROME DE HELLP, a cargo de la alumno Cabrera Portilla Wilson, estudiante del sexto (6 ) año de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo. Se expide el presente para los fines convenientes. Trujillo, 02 de Diciembre del Dr. Gonzalo Caro Alvarado Asesor 39