Viernes'17'de'Octubre:' '' 'Casos'clínicos'!Modera:!Fernando'Guisasola' ' 15'Hipoglucemias.'Manuel'Ruiz'Quintero''
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- Joaquín Medina Sandoval
- hace 6 años
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1 Viernes'17'de'Octubre:' '' 'Casos'clínicos'!Modera:!Fernando'Guisasola' ' 15'Hipoglucemias.'Manuel'Ruiz'Quintero'' 25'DM'y'AVC.'Isabel'Socies'' 35'Intento'de'suicidio'con'insulina.'Albert'Goday'!
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3 Caso clínico (1): Mujer de 75 a, Sin hábitos tóxicos. Antecedentes Patológicos: HTA en tratamiento enalapril DLP en tratamiento sinvastatina Artropatía degenrativa de columna Safenectomía Fractura Húmero DM2 trat. con insulina rápida mixta metformina 2 c/dia S. Depresivo reactivo a fallecimiento de un hijo que sufría parálisis cerebral, y al que cuidaba. Había recibido distintos antidepresivos y ansiolíticos.
4 ENFERMEDAD ACTUAL (1): En el contexto de la sintomatología ansiosodepresiva descrita, el día antes del ingreso realizó tentativa autolítica (administración de una dosis superior de insulina rápida de la habitual), descubierta por la familia al observar ausencia de respuesta, que remontó tras administración de glucagón y azúcar. Fue trasladada al Hospital, donde presentó nueva hipoglucemia de 26 mg/dl, sintomática, que remontó con administración de azúcar y suero glucosado.
5 ENFERMEDAD ACTUAL (2): Tras ser alta de MI fue valorada por psiquiatría, siendo remitida para valoración de ingreso por persistencia de clínica depresiva y realización de Tentativa de Autolisis grave. La familia refiere sintomatología depresiva persistente tras la muerte del hijo, con tristeza, marcada disminución de la ingesta, menor implicación en el autocuidado y debilidad progresiva.
6 Qué cuadro clínico es el característico de la hipoglucemia grave por insulina?
7 Hipoglucemias graves por Insulina exógena: Cuadro clínico Paciente en coma o clínica neurológica grave Antecedente de diabetes en tratamiento insulínico O bien acceso a la insulina: Familiares de persona con diabetes Personal sanitario que conoce el uso de insulina Glucemia capilar/venosa baja Posible respuesta a administración de glucosa ev No siempre responden a Glucagón sc
8 Posibles causas de hipoglucemias graves por Insulina exógena: Por error en la dosis de insulina pautada Por desajuste con aporte dietético y ejercicio Por error en la auto-inyección de insulina Por intento de autolisis: Intento de Suicidio Por intento de homicidio Para simular enfermedad: Hipoglucemia facticia Diagnóstico diferencial con el hiperinsulinismo endógeno
9 Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años) Tipo de insulina administrada!
10 Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años) Ámbito en el que se produjo!
11 Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años) Ámbito en el que fue tratado!
12 Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años) Consecuencias de la sobredosis!
13 Sobredosis no intencionada de insulina Características clínicas (n= 642 pacientes, 2 años) Dosis de insulina administrada!
14 Intento'de'homicidio'' con'insulina:'' El'misterioso'caso'Von'Bülow'
15 célula beta Proinsulina Péptido de Conexión (péptido C) Insulina Insulina Endógena: 1 molécula Insulina -> 1 de Péptido C
16 Hiperglucemia Hipoglucemia Proinsulina Péptido de Conexión (peptido C) Insulina Insulinoma: Exceso de Insulina -> Exceso de Péptido C
17 Inhibición insulina endógena Insulina exógena Proinsulina Péptido de Conexión (peptido C) Insulina Insulina Exógena: 1 molécula Insulina SIN Péptido C
18 Sulfonil Ureas Proinsulina Péptido de Conexión (peptido C) Insulina Hipoglicemia x SU: Aumento de Insulina y de Péptido C
19 Inhibición insulina endógena Proinsulina Análogo de Insulina (exógeno) Péptido de Conexión (peptido C) Insulina Análogo Insulina: No siempre se detecta con kit de insulinemia
20 Tienen las personas con diabetes mayor riesgo de trastornos psiquiátricos que la población general?
21 Cere%a!L.!Acta!Diabetol!2012;!49!(S1):!S227<34!
22 Mayor prevalencia de Enfermedades psiquiátricas en Diabetes Estudio de casos (996) y controles (2145) en Italia Cere%a!L.!Acta!Diabetol!2012;!49!(S1):!S227<34!
23 Relación entre control metabólico y enfermedades psiquiátricas: 996 pacientes con diabetes en Italia Cere%a!L.!Acta!Diabetol!2012;!49!(S1):!S227<34!
24 Causas de Mortalidad no natural en una cohorte de personas con DM 1 y DM 2 en Suecia, vs controles Mayor Morbilidad por Enfermedades Mentales: 5,6 (5,4-5,8)
25 Tienen las personas con diabetes mayor riesgo de suicido que la población general?
26 Mortalidad por diabetes, y causas de mortalidad en Taiwan: La diabetes aumenta la mortalidad por suicidio
27 Mortalidad en diabetes tipo 1 de inicio en la infancia, vs población general, en el registro nacional de Suecia: Mayor mortalidad en DM1: SMR 2,15, Suicidio: 1,55 (0,54-3,89)
28 Causas específicas de Mortalidad en una cohorte de 1 millón de personas en EEUU. Estudio prospectivo de 26 años. Mujeres Mortalidad por Suicidio: 1,53 (1,00-2,35)
29 Causas específicas de Mortalidad en una cohorte de 1 millón de personas en EEUU. Estudio prospectivo de 26 años. Varones Mortalidad por Suicidio: 1,09 (0,88-1,35)
30 Causas de Mortalidad no natural en una cohorte de personas con DM 1 y DM 2 en Suecia, vs controles Mayor Mortalidad por Suicidio no violento: RR 5,77 (4,65-7,18)
31 Causas de Mortalidad no natural en una cohorte de personas con DM 1 y DM 2 en Suecia, vs controles Mayor Mortalidad por Suicidio, ajustado a enf. mental, socio-economico
32 Estudios sobre Intentos de suicidio, y Suicidios consumados en DM Sarkar!S.!Indian!J!Endocrinol!Metab!2014;!18:!468<474!
33 Registro Norte Finlandia: Fármacos utilizados en los Suicidios consumados en diabetes: Insulina junto a otros fármacos
34 Podemos identificar a las personas con diabetes y mayor riesgo de suicido?
35 Pasos en el manejo de pacientes deprimidos en tratamiento insulínico Prim!Care!Comparison!J!Clin!Psychiatry!2009;!11(5)!
36 Podemos prevenir intento de suicidio con insulina en pacientes DM Anamnesis!síntomas!depresión! Aconsejar!visita!a!salud!mental!! Valoración!conjunta!con!Salud! Mental! Monitorizar!ideas!suicidio! Custodiar!acceso!a!la!insulina!
37 Que fármacos se han descrito en los intentos de suicidio en diabetes además de la insulina?
38 Sarkar!S.!Indian!J!Endocrinol!Metab!2014;!18:!468<474!
39 Publicaciones de casos de intento de suicidio con Insulina Glargina
40 Publicación del caso de intento de suicidio por insulina con la dosis más altas reportada: unidades Paciente!de!80!años! que!se!inyectó! !u.!Ins.!Rápida!+! 6.000!u.!Ins.!NPH!
41 Cómo se tratan los intentos de suicidio por insulina?
42 Hipoglucemias graves por Insulina exógena: Tratamiento: Glucosa endovenosa durante horas o días Dosis variable: 0,17-0,67 gr/kg.hora P.e. Para un adulto de 70 kg: gr/hora. Duración de la infusión: 6 a 96 horas La diálisis no es útil (Pm Insulina: daltons) Desbridamiento local: Dificil identificar zona iny. Medidas de soporte vital Tratar complicaciones Tratamiento psiquiátrico específico
43 Hipoglucemias graves por Insulina exógena: Posibles complicaciones: Lesiones neurológicas SNC irreversibles: Ganglios'basales,'hipocampo,'cortex'temporal'' y'occipital,'insula,'corona'radiata'y'cuerpo'calloso Hipopotasemia Hipofosforemia Hipomagnesemia Esteatosis hepática aguda Edema pulmonar
44 Que farmacodinámica sigue la insulina exógena en los intentos de suicidio por insulina?
45 Una gran dosis de insulina se absorbe mejor fraccionada que en monodosis, por superficie de absorción y compresión tejidos vecinos 100'unidades' en'una'dosis:' Superficie:'23'mm 2' 100'unidades' en'10'dosis' de'10'unidades' Superficie'48'mm 2'
46 Sobredosis de 2500 unidades de insulina rápida: Hiper-Insulinemia prolongada Hiromine!Y.!J!Diabet!Invest!2012;!3:!468<70!
47 Farmacocinética de la insulina exógena en los intentos de suicidio Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
48 Farmacocinética de la insulina exógena en los intentos de suicidio Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
49 En el tratamiento de sobredosis de insulina, a mayor dosis administrada, mayor duración del aporte ev de glucosa Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
50 Relación Insulinemia plasmática y aporte de glucosa endovenosa Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
51 Existen factores pronósticos de supervivencia en los intentos de suicidio por insulina?
52 Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
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54 Factores pronósticos (supervivencia) en los intentos de suicidio por insulina: Retraso inicio tratamiento, Ventilación. (Dosis de insulina NO lo es)! Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
55 En el tratamiento de sobredosis de insulina, a mayor retraso de inicio de tratamiento, mayor estancia en UCI Megarbane!B.!!Cri_cal!Care!2007;!11:!R115.!
56 Factores pronósticos (supervivencia) en los intentos de suicidio por insulina!
57 Lesiones en el sistema nervioso central de Hipoglucemias graves por insulina
58 Publicación del caso de intento de suicidio por insulina con la dosis más altas reportada: unidades 80!años! Se!inyectó! !u.!! Ins.!Rápida!+! 6.000!u.!NPH! Trat.!13!días! Sobrevivió!!
59 Intento de suicidio por insulina: Take-home message No os fieis de los amigos de RedGDAPS, porque en cualquier momento os pueden hacer una propuesta tan terrible como solicitaros una charla como esta. Las personas con diabetes tienen más riesgo de enfermedades mentales Las personas con diabetes, y su entorno, tiene mas riesgo de suicidio con insulina: Detección precoz y medidas preventivas. Alto índice de sospecha ante un coma en paciente, o familiar, con diabetes Confirmación mediante glucemia capilar baja Tratamiento con glucosa ev si es posible. Glucagón sc (puede no repsonder) El tiempo de demora de inicio trat. es lo más importante en el pronóstico Puede recurrir la hipoglucemia. La duración del aporte glucosa puede ser muy prolongada
60 Gracias por su atención
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