RESPONSABLES Directorio / Gerencia General / Gerencia Comercial Seguros de Vida y Patrimoniales Subgerencia Operativa.

Transcripción

1 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS: PROCEDIMIENTO PARA LA RECEPCIÓN DE LA DENUNCIA, AUTORIZACIÓN/ RECHAZO Y PAGO DEL SINIESTRO DE SEGUROS QUE CONTENGAN CLÁUSULAS ADICIONALES" OBJETIVO Confeccionar un procedimiento donde consten todos los procesos y pasos a seguir desde que se recibe la denuncia del siniestro hasta que se efectúa el pago o el rechazo definitivo del mismo. RESPONSABLES Directorio / Gerencia General / Gerencia Comercial Seguros de Vida y Patrimoniales Subgerencia Operativa. ALCANCE Este procedimiento es de aplicación en todo el ámbito de acción de la Compañía. VIGENCIA Y CUMPLIMIENTO El procedimiento entra en vigencia el 01/07/2014 y es de cumplimiento obligatorio. IMPORTANTE La veracidad y exactitud de la información declarada en el presente es compromiso del responsable del mismo, por lo tanto cualquier observación o corrección que se considere oportuna deberá comunicarse a la brevedad, antes de firmar la conformidad del procedimiento. Subgerencia Operativa Subgerencia Operativa Zona Norte Zona Centro Directorio Presidente REEMPLAZO Este procedimiento reemplaza toda norma, procedimiento y documentación anterior existente a la fecha de entrada en vigencia del mismo, relacionada con este tema.

2 DESCRIPCIÓN ANALÍTICA DEL PROCEDIMIENTO PROCESO N 1: DENUNCIA El denunciante (titular, beneficiario o los derechohabientes del asegurado, según el riesgo cubierto por la cláusula) deberá comunicar el acaecimiento del siniestro del Asegurado dentro de los 15 días, contados desde la ocurrencia del mismo o desde que el denunciante conozca la existencia del beneficio, lo que fuere posterior; salvo caso fortuito, fuerza mayor o imposibilidad de hecho sin culpa o negligencia. 1. Agencia (Administrativo / Operativo): 1.1 Deberá solicitar al denunciante (Titular o Beneficiario o Derechohabiente), la presentación de Documentación que permita establecer que la persona siniestrada es asegurado/ beneficiario de la Compañía. Esta documentación podrá ser: -Certificado de Incorporación (Anexo 1) -Copia de la Solicitud (Anexo 2) -Recibo / Cupón de Pago (Anexo 3) 1.2 Completará Denuncia de Siniestro por duplicado (Anexo 4). 1.3 Hará firmar la Denuncia de Siniestro 1.4 Completará y hará firmar el Formulario UIF- IP 608 (Anexo 5) 1.4 Si corresponde solicitar otra documentación complementaria, se confeccionará un formulario de pedido de Información Complementaria (Anexo 6), por duplicado, al beneficiario se le entregará el original y el duplicado se archiva en el legajo. IMPORTANTE: El asegurado está obligado a suministrar al asegurador, a su pedido, la información necesaria para verificar el siniestro y a permitirle las indagaciones necesarias a tal fin.

3 SE DEBERÁ REALIZAR EL SIGUIENTE CONTROL: Que la fecha del siniestro o diagnóstico sea posterior al período de carencia inicial establecido en la solicitud. Que las cuotas estén abonadas en término. Cuando se trate de cláusulas que contemplen el riesgo muerte se deberá constatar lo siguiente: 1. En caso de muerte por etiología dudosa se deberá adjuntar la actuación policial o expediente judicial. 2. Que el fallecimiento se produzca dentro de los 180 días del suceso o accidente y que este haya sido causal de su muerte, pudiendo extenderse este plazo a 12 meses de la fecha del accidente cuando sus consecuencias ya indemnizadas se agravaran. 3. Verificará en el sistema (consulta de cuentas) que los datos del asegurado coincidan con el Acta de defunción presentada. IMPORTANTE: Las acciones fundadas en el contrato de seguro prescriben al año de ser exigibles las obligaciones correspondientes. El plazo de prescripción para el Beneficiario se computa desde que se conoce la existencia del beneficio, pero en ningún caso excederá de tres años desde el siniestro 1.5 Ordenará el legajo de la siguiente manera: -Original de la Denuncia del Siniestro como carátula. -DNI; en caso de muerte adjuntar Acta de defunción certificada. -Fotocopias varias según corresponda. - Formulario UIF Debe respetarse este orden. Si el siniestrado poseyera más de una póliza, se deberá armar un legajo para cada póliza. 1.6 En caso de no corresponder la indemnización debida por no cumplir con alguno de los items del punto 1.1; comunicará al denunciante que con fecha

4 posterior recibirá la resolución definitiva. Esta medida tiene por objetivo cumplir con la formalidad legal de rechazar los siniestros por medio de Carta Documento. 1.7 De corresponder la indemnización, citará al beneficiario para el cobro de la misma. 1.8 Si debe presentar documentación complementaria, se le informará que hasta tanto no cumpla con lo solicitado no comenzará a correr el plazo para el cobro de la indemnización. IMPORTANTE: El pago debe realizarse dentro de los quince días de notificado el siniestro o de acompañada, si procediera, la información complementaria. PROCESO N 2: RECEPCIÓN DE LEGAJO Y CARGA DE SINIESTRO 1. Agencias no integradas a la web (Administrativo / Operativo): 1.1 Enviará el legajo a Sección Siniestros de Casa Matriz Córdoba o Casa Central Salta según corresponda a zona norte o centro para su curso. 1.2 Si hubo pedido de información complementaria, una vez presentada la misma se procederá igual al punto anterior. 2. Agencias integradas a la web. (Administrativo / Operativo): 2.1 Procederá a la carga del legajo y lo enviará a Sección Siniestros Casa Matriz Córdoba. 3. Casa Matriz Casa Central - Gerencia Operativa - Sección Siniestros 3.1 Sellará la Denuncia con la fecha de recepción.

5 CONTROL: Verificará que la misma esté correctamente confeccionada y constatará que la documentación enviada desde las agencias sea la correcta. En caso de haber errores o faltar información se procederá a información a la agencia sobre la documentación faltante. 3.2 Si el legajo recibido es de una agencia no integrada a la web, ingresará al Sistema de Siniestros y cargará los datos del mismo basándose en la documentación obrante en el legajo Si el sistema le impide continuar con la carga del siniestro, procederá a buscar la solución en el sector que corresponda (Producción o Cobranzas o Gerencia Comercial, etc.). Completará el proceso de carga. 3.3 En caso que el legajo adjunte documentación complementaria, procederá a remitirlo a quien corresponda: Auditoría Médica, Auditoria legal, Gerencia Comercial. PROCESO N 3 ENVÍO DE SINIESTRO A AUDITORÍAS 1. Casa Matriz Casa Central Sección Siniestros 1.1 Entregará el legajo al Médico Auditor. 2. Auditor Médico 2.1 Recibirá el legajo del siniestro, lo analizará De requerir información adicional, realizará una nota dirigida al director del nosocomio, la cual se le entregará al beneficiario o se enviará carta documento si el mismo no se presentara; solicitando la documentación necesaria, entregará el legajo acompañado con la nota a la sección Siniestros.

6 2.2 Se expedirá mediante Dictamen Escrito de Auditoria Médica. 2.3 Devolverá el legajo a la Gerencia Operativa - Sección Siniestros. 3. Gerencia Operativa Sección Siniestros 3.1 Recibirá el legajo del siniestro Si es favorable el dictamen médico se procederá a dar curso al siniestro Si el dictamen médico es desfavorable se lo remite junto al legajo a la Asesoría Legal la cual podrá aprobar o rechazar el pago del siniestro Si es necesario requerir información complementaria, remitirá el legajo con la nota correspondiente a la Asesoría Legal para que proceda a su pedido mediante carta documento. 4. Asesoría Letrada 4.1 Recibirá el siniestro, analizará el mismo y se expedirá por medio de Dictamen escrito, autorizando o rechazando el pago del siniestro. 4.2 En caso de rechazo, emitirá la Carta Documento correspondiente. 4.3 En caso de solicitud de información complementaria, emitirá la Carta Documento correspondiente. 4.4 Adjuntará al legajo del siniestro el dictamen y la carta documento, si corresponde. Siniestros. 4.5 Devolverá el legajo completo del siniestro a Gerencia Operativa - Sección

7 PROCESO 4: APROBACIÓN / RECHAZO DE SINIESTROS 1. Sub-Gerencia Operativa - Sección Siniestros 1.1 Recibirá el siniestro con la novedad, y la grabará en el sistema Si el siniestro es aprobado emitirá la solicitud de pago Si es rechazado: Si es un asegurado correspondiente a un Convenio Colectivo, enviará el legajo a la Gerencia Comercial Zonal para que tome la resolución definitiva, la misma deberá expedirse por escrito Si el siniestro es rechazado pero aprobado por la Gerencia Comercial, se emitirá la solicitud de pago, la misma deberá ser incluida en el legajo del siniestro como portada. CONTROL: Se enviará el legajo a Sub-Gerencia Operativa para su control. 2. Sub Gerencia Operativa Sección Siniestros Jefe de Sección 2.1 Recibirá el legajo del Siniestro. 2.2 En caso de aprobación: El jefe de sección firmará y fechará la solicitud de pago. Entregará al Subgerente Operativo para su control. 2.3 En caso de rechazo: El Subgerente Operativo revisará el legajo y visará la Carta Documento. 3. Sub Gerencia Operativa. 3.1 Recibirá el legajo. En caso de Siniestros aprobados entregará el legajo a Sección Tesorería para los pagos correspondientes

8 CONTROL: Lo fechará y firmará. En caso de rechazo entregará la Carta Documento al Directorio o Gerencia Comercial para su firma. Una vez firmada se devolverá el legajo a la Sección Siniestros. 4. Sub Gerencia Operativa Sección Siniestros 4.1 Recibe los siniestros rechazados: Enviará la Carta que corresponda, archivará el legajo del siniestro Avisará a la Agencia que corresponda, enviando fotocopia de la Carta Documento Cargará en el sistema el motivo del rechazo de Recibo Archivará transitoriamente el legajo hasta la recepción del acuse Modificará el estado del siniestro a RECHAZADO. PROCESO N 5: PAGO DEL SINIESTRO 1. Gerencia de Administración y Finanzas - Sección Tesorería 1.1 Recibirá la/las solicitud de pago con los legajos y emitirá el/los cheque/s con sus órdenes de pago correspondientes. CONTROL: Controlar que el pago esté autorizado en el sistema.

9 1.2 Enviará a la Gerencia Operativa - Sección Siniestros el legajo con la/las orden/es de pago más el/los cheque/s según corresponda. Deberá tener en cuenta que en caso de muerte podría haber más de un beneficiario. 2. Casa Matriz /Central Subgerencia Operativa - Sección Siniestros- 2.1 Recibirá el legajo con la/las orden/es de pago más el/los cheque/s. CONTROL: En el momento de pago se cotejarán los datos del beneficiario que están impresos en el cheque con el DNI. 2.2 Confirmará el pago en el sistema. 2.3 Hará transferencia de valores a la agencia que corresponda Duplicado. 2.4 Emitirá el Recibo por el total del capital. Este documento se emitirá por Central. 2.5 Establecerá si el siniestro es de Agencia o de Oficina de Casa Matriz o Si es de oficina, entregará los valores y hará firmar el/los recibo/s en original y duplicado; el/los original/les quedan con el legajo y el/los duplicado/s se le entrega/n a el/los beneficiario/s. Archivará definitivamente el legajo Si es de Agencia, se envían las dos copias del/los recibo/s junto con el/los cheque/s, dejando el legajo (con la transferencia) en archivo transitorio en espera de la devolución desde la Agencia de la indemnización firmada CONTROL: El recibo firmado debe volver de inmediato a la Sección Siniestros.

10 4. Agencia (Responsable Administrativo - Operativo) 3.1 Recibirá el/los cheque/s y el/los recibo/s. 3.2 Citará al/los beneficiario/s. CONTROL: En el momento de pago se cotejarán los datos del beneficiario que están impresos en el cheque con el DNI. IMPORTANTE En caso de haber más de un beneficiario, y alguno de ellos no se presentara, se emitirá la comunicación de Saldo a Favor (Anexo 7) y se lo enviará por medio de la red de cobranza o por correo privado, en ambos casos con registro de recepción. 3.3 Recibirá al/los beneficiarios, quienes deberán presentarse con su DNI, les hará firmar el recibo correspondiente y le entregará el pago y copia del recibo. 3.4 Enviará por correo privado el recibo, en forma urgente, en un sobre cerrado a Subgerencia Operativa - Sección Siniestros, a través de bolsa de correo. 3.5 Si es una agencia integrada a la web, registrará el pago en el sistema. 4. Casa Matriz/Central - Gerencia de Administración y Finanzas - Sección Servicios Generales 4.1 Recibirá la bolsa del correo privado, extraerá los sobres a nombre de la Sección Siniestros y los llevará hasta dicha sección.

11 5.Casa Matriz/Central - Subgerencia Operativa - Sección Siniestros 5.1 Recibirá el/los recibos firmados, procederá a archivarlos con su correspondiente legajo en forma definitiva. 5.2 Si no es una agencia integrada a la web, procederá a registrar el pago en el sistema y a su archivo definitivo. PROCESO N 6: RECONSIDERACIÓN DE UN SINIESTRO 1. Agencia- Responsable Administrativo / Operativo 1.1 Si el Asegurado no estuviese de acuerdo con el rechazo del siniestro por parte de la Compañía, se le hará llenar y firmar una Solicitud de Reconsideración (Anexo 8) en la cual describirá las razones por las cuales considera que se debe hacer lugar a la reconsideración y se solicitará adjuntar la documentación que fundamente el pedido. 1.2 Sellará y entregará el legajo al jefe de Sección Siniestros para su consideración el cual lo analizará con el Gerente Comercial o Médico Auditor si correspondiera. 2. Sub Gerencia Operativa - Sección Siniestros - Jefe Sección Siniestros 2.1 Recibirá y analizará la Solicitud de Reconsideración. Realizará las consultas que considere necesarias a la Gerencia Comercial de Casa Matriz /Central Si aprueba la reconsideración: Si es por un monto menor, confeccionará un Acta Acuerdo (Anexo 9), donde indicará el importe que la Compañía ha decidido abonar. Firmará y hará firmar el acta al/los beneficiarios.

12 Si es por el total del capital asegurado, se dará curso al siniestro, (Sigue Proceso 4 punto 1.1.1) Si no se aprueba la reconsideración se dejará sentado la decisión en la misma Solicitud de Reconsideración. 2.2 Enviará la Solicitud de Reconsideración y, de corresponder, el Acta Acuerdo a la Sección Siniestro de Casa Matriz. 3. Gerencia Operativa - Sección Siniestros 3.1 Recibirá la Solicitud de Reconsideración y el Acta Acuerdo de corresponder y lo adjuntará al Legajo En caso de rechazo, entregará el legajo acompañado de la solicitud de reconsideración con la decisión tomada por la Gerencia a la Asesoría Letrada para enviar Carta Documento ratificando el rechazo En caso de Acta acuerdo, se prepara la solicitud de pago por el monto acordado. 3.2 La documentación correspondiente se adjunta al legajo. NOTA: los formularios que se adjuntan a continuación son sólo ejemplificativos, por lo cual los mismos podrán ser modificados por el sector correspondiente sin que ello implique que se ha introducido una reforma al manual.

13 ANEXO 1: CERTIFICADO DE INCORPORACIÓN