CASO CLÍNICO Nº 11 (SCLECARTO, 2010)

Transcripción

1 CASO CLÍNICO Nº 11 (SCLECARTO, 2010) AUTOR Juan José González Fernández Licenciado Especialista de Cirugía Ortopédica y Traumatología Complejo Asistencial Universitario de León CASO CLINICO Paciente varón de 7 años de edad y sin antecedentes patológicos de interés que una semana antes había sido intervenido quirúrgicamente en otro Centro Hospitalario por una fractura del extremo distal del húmero izquierdo tipo III de Gartland (4) Figura 1-. Con carácter de urgencia se le realizó reducción cerrada bajo anestesia general y osteosíntesis percutánea con 2 agujas de Kirschner cruzadas (Figura 2), consignándose en el informe del alta hospitalaria que la movilidad y la sensibilidad distales eran normales. Figura 1 1

2 Figura 2 En nuestro Servicio, la movilidad de los dedos continuaba siendo normal, si bien presentaba una hipoestesia en el quinto dedo de la mano. Se retiró la inmovilización enyesada a las 3 semanas y las agujas se mantuvieron una semana más, instruyéndose para la movilidad del codo y de la muñeca y remitiéndose al Servicio de rehabilitación. Ante la persistencia de la hipoestesia cubital se solicitó un electromiograma (EMG) a los 2 meses de evolución que evidenció una neuropatía segmentaria de los nervios mediano y cubital izquierdos de intensidad muy severa a nivel del codo izquierdo. Dos semanas más tarde se objetivó la hipoestesia en el territorio de los nervios cubital y mediano, asociando un déficit motor de su respectiva musculatura (flexores 2º a 5º dedos, oponente del primer dedo e interóseos). Se solicitó interconsulta al Servicio de Neurocirugía y éste consideró oportuno la exploración quirúrgica de los nervios afectados, incluyendo al paciente en lista de espera. En un EMG de control a los 4 meses de evolución se continuaba poniendo de manifiesto una neuropatía incompleta y muy severa del nervio cubital izquierdo y una neuropatía incompleta y severa del nervio mediano izquierdo con signos de reinervación en los territorios musculares proximales. 2

3 DIAGNÓSTICO RECUPERACIÓN DE LESION NEUROLÓGICA GRAVE POR FRACTURA SUPRACONDÍLEA DEL CODO EN UN NIÑO COINCIDENTE CON TRATAMIENTO DE CRISIS ASMÁTICA TRATAMIENTO Y RESULTADO Tres días antes de la intervención programada (tras 5 meses de evolución de la fractura), el paciente ingresó en el Servicio de Pediatría por una crisis asmática, recibiendo tratamiento con Salbutamol nebulizado y corticoides por vía oral. La evolución fue favorable y fue dado de alta en una semana. En la siguiente revisión, 3 semanas después de la crisis asmática, se apreció una gran mejoría motora y sensitiva, refiriendo sólo ligeras parestesias en el pulpejo del 4º dedo. Interrogada la madre, comentó que el inicio de la recuperación coincidió con el ingreso hospitalario, debatiéndose si la medicación recibida hubiera contribuido a la recuperación neurológica. La exploración quirúrgica fue suspendida y el paciente se recuperó clínicamente del todo. En un EMG de control al año de la lesión se objetivaron signos importantes de reinervación. Por otra parte, la fractura había consolidado sin problemas (Figura 3). Figura 3 3

4 DISCUSIÓN La afectación neurológica periférica por una fractura supracondílea del húmero en los niños está bien documentada. Los estudios hablan de hasta un 20% de incidencia en el caso de afectación traumática (2,3,10) y de hasta un 6% en el caso de lesión iatrogénica (10,11). Aunque la mayoría de los estudios confirman que entre el 86% y el 100% de estas lesiones son neuroapraxias que se resuelven espontáneamente en un plazo de 6 meses (1,2,12), existen autores que recomiendan la exploración neurológica en casos seleccionados (3,8). La duda surge a lo hora de decidir el momento para la exploración quirúrgica y los factores que debemos tener en cuenta para tomar esta decisión: severidad clínica y/o electromiográfica, además de un tratamiento médico, como fue en el caso que hemos presentado. Es indudable la necesidad de una reducción anatómica inmediata en una fractura supracondílea de húmero en el niño y de su fijación estable (5). Sin embargo, los autores difieren en la postura a adoptar cuando existe una afectación neurológica. Unos defienden el tratamiento conservador y la vigilancia y otros el abordaje quirúrgico agresivo. La mayoría de estudios en la literatura hablan de un excelente pronóstico en las lesiones nerviosas por fractura supracondílea, con recuperación espontánea en un plazo de unos 6 meses (1,3,7,10). Sólo unos pocos hacen hincapié en la necesidad de una intervención quirúrgica en casos seleccionados cuando no existe recuperación clínica o electromiográfica (3,10,12), siendo el tiempo medio de espera para la intervención de unos 6-8 meses. Los nervios radial e interóseo anterior (rama motora del nervio mediano) son los mas frecuentemente dañados por la propia fractura. En el caso de lesión iatrogénica, el nervio cubital es el mas afectado (2,6,9). Por otra parte, la afectación del nervio interóseo anterior con frecuencia pasa desapercibida. Louahem y cols. sólo objetivaron una afectación de este nervio en 9 de 18 casos antes de la intervención quirúrgica (7). La dirección del desplazamiento de la fractura se correlaciona con el tipo de afectación neurológica. Así, en los estudios realizados por Lyons y Campbell (2,9) se objetivó que los desplazamientos posterior puro y póstero-lateral producía mayor afectación de los nervios mediano y cubital, mientras que el desplazamiento póstero-medial afectaba sobre todo al nervio radial. En nuestro caso, el desplazamiento de la fractura fue póstero-lateral y la afectación neurológica afectó a los nervios mediano y cubital. La relativa posición cubital del nervio interóseo anterior y su escasa movilidad son los factores que más influyen en su afectación en las fracturas con desplazamiento póstero-lateral. Las indicaciones para la exploración neurológica tras un traumatismo serían una lesión neurológica durante la reducción y estabilización de la fractura, particularmente ante la presencia de reducción inadecuada o incompleta y sin visualización del nervio; dolor neuropático; lesión completa con parálisis simpática; fractura abierta; isquemia asociada y agudización progresiva de la lesión entre las 8 y 12 horas (10). 4

5 Culp y cols. (3) exploraron 9 de 18 casos de lesión nerviosa en un total de 101 fracturas supracondíleas desplazadas de húmero, realizando la cirugía tras 7,5 meses sin evidencia clínica o electromiográfica de recuperación después de la lesión. En 8 casos se realizó neurolisis con recuperación completa en una media de 8 meses, si bien un caso con laceración completa del nervio radial precisó injerto con mala evolución. Los autores recomendaron la exploración y neurolisis en ausencia de evidencia clínica o electromiográfica de recuperación, previendo resultados excelentes si existía continuidad nerviosa Ramachandran y cols. (10) revisaron 37 neuropatías por fractura humeral distal, con un 37% de casos producidas en el momento de la fractura. En 27 casos la recuperación fue espontánea tras una media de 7,7 meses, siendo suspendida una intervención quirúrgica programada en 3 de estos casos. Realizaron exploración quirúrgica en los 10 casos restantes después de ese periodo de espera. En 6 casos sólo realizaron neurolisis (con 4 resultados excelentes y 2 buenos) pero 4 pacientes necesitaron injerto nervioso tras exéresis de neuroma (con 3 resultados excelentes y uno malo). Como conclusión podemos decir que la mayoría de las fracturas supracondíleas están en condiciones de ser reducidas por métodos cerrados, que sería el tratamiento de elección en las fracturas del tipo II y III de Gartland, seguido de estabilización percutánea con agujas de Kirschner. Las lesiones nerviosas son relativamente frecuentes y la mayoría se recuperan espontáneamente sin secuelas. Se recomienda solicitar un electromiograma si no existen signos de recuperación nerviosa en un plazo de unas 8 semanas; del mismo modo que los casos en los que no se evidencia recuperación clínica o electromiográfica tras 6-8 meses requerirían exploración quirúrgica y neurolisis, con buenos resultados si existe continuidad nerviosa. La mayoría de autores no hacen referencia a la posibilidad de instaurar un tratamiento médico para la recuperación clínica neurológica. En nuestro caso está claro que el paciente, de no haberse producido la crisis asmática, hubiera sido sometido a una intervención quirúrgica que nosotros consideramos totalmente justificada, dada la severidad de la afectación neurológica y el tiempo de evolución transcurrido. 5

6 BIBLIOGRAFÍA 1. Brown I.C.; Zinar D.M. Traumatic and iatrogenic neurological complications after supracondylar humerus fractures in children. J Pediatric Orthop. 1995;15: Campbell C.C.; Waters P.M.; Emans J.B., et al. Neurovascular injury and displacement in type III supracondylar humerus fractures. J Pediatric Orthop. 1995;15: Culp R.W.; Osterman A.L.; Davidson R.S.; Bora F.W. Jr. Neural injuries associated with supracondylar fractures of the humerus in children. J Bone Joint Surg Am. 1990;72-A: Gartland J.J; Management of supracondylar fractures of the humerus in children. Surg Gynecol Obstet. 1959;109: Gürkan O.; Ugur G.; Asim K.; Kursat T.; Tulai T.P. Displaced supracondylar humeral fractures in children: open reduction vs. closed reduction and pinning. Arch Orthop Trauma Surg. 2004;124: Hasler C.C.; Supracondylar fractures of the humerus in children. Eur J Trauma. 2001;27: Louahem D.M.; Nebunescu A.; Canavese F.; Dimeglio A. Neurovascular complications and severe displacement in supracondylar humerus fractures in children: defensive or offensive strategy?. J Pediatric Orthop. 2006;15: Lyons J.P.; Ashley E.; Hoffer M.M. Ulnar nerve palsies after percutaneous crosspinning of supracondylar fractures in children`s elbows. J Pediatric Orthop. 1998;18: Lyons S.T.; Quinn M.; Stanitski C.L. Neurovascular injuries in type III humeral supracondylar fractures in children. Clin Orthop. 2000;376: Ramachandran M.; Birch R.; Eastwood D.M. Clinical outcome of nerve injuries associated with supracondylar fractures of the humerus in children: the experience of a specialist referral centre. J Bone Joint Surg Br. 2006;88(1): Rasool M.N. Ulnar nerve injury after K-wire fixation of supracondylar humerus fractures in children. J Pediatric Orthop. 1998;18: Ristic S.; Strauch R.J.; Rosenwasser M.P. The assessment and treatment of nerve dysfunction after trauma around the elbow. Clin Orthop. 2000;370: