Original. OBJETIVOS Demostrar la importancia del método de diagnóstico

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1 Revista digital de Ecografía Clínica Diciembre, 2016 Volumen 7, número 4 Original Resultados ecográficos de angiopatía en pacientes diabéticos tipo 2 con presencia y ausencia de signos de isquemia grave en los miembros inferiores 1 Alexander Kosenkov, 2 Svetlana V. Udovichenko 1 Departamento de Cirugía Cardiovascular y Cardiología Intervencionista de la Primera Universidad Estatal de Medicina I.M. Sechenov- 2 Departamento de Ultrasonido del Hospital Clínico Estatal nº 67 L.A. Vorohobova Moscú - Rusia Es ampliamente conocido que durante la ateroesclerosis obliterante en primer lugar son afectados los grandes vasos sanguíneos de los miembros inferiores; sin embargo, la aterosclerosis en pacientes con diabetes mellitus conlleva la formación de lesiones difusas, polisegmentadas y de tipo múltiple 1,5,6, lo cual nos obliga a especificar la patología en las arterias principales de las extremidades inferiores. En el caso de pacientes considerados potencialmente candidatos a tratamientos de revascularización quirúrgica fémoro-poplítea o por derivación (bypass) infrapoplítea, es posible sustituir la arteriogra4ía preoperatoria tradicional por técnicas no invasivas como alternativas eficaces, con una alta sensibilidad y especificidad con respecto a esta, como es la ecografía dúplex a color (ED). Este método permite detectar signos de lesiones vasculares en pacientes diabéticos antes de las manifestaciones clínicas; además, no tiene contraindicaciones y puede ser usado en todos los pacientes con diabetes. Si, por el contrario, no existen síntomas clínicos objetivos que demuestren una lesión vascular en estos pacientes, la ecografía vascular periférica, o llamada también Doppler dúplex, es la única herramienta que permite confirmar estas patologías en el lecho circulatorio. Dadas las limitaciones metodológicas del dúplex a color en arterias de calibre pequeño y arteriolas, este método de diagnóstico es utilizado conjuntamente con estudios angiográficos y con radioisótopos en pacientes con complicaciones isquémicas, y ayuda a determinar el nivel y la amplitud de la lesión, así como el grado de déficit de perfusión antes de un tratamiento quirúrgico. OBJETIVOS Demostrar la importancia del método de diagnóstico no invasivo dúplex a color en cuanto a la descripción de estructuras internas arteriales en pacientes con signos de isquemia crónica de los miembros inferiores (ICMI) y sin ellos, y si este método puede sustituir a las técnicas invasivas. Determinar el tipo de lesiones vasculares que afectan a los grandes vasos durante la diabetes tipo 2. METODOLOGÍA En el presente estudio se dan a conocer los resultados obtenidos en un periodo de 10 años ( ), en el que participaron 192 pacientes con edades de años (edad promedio 64 años), de los cuales 106 eran hombres y 86 eran mujeres. Todos los pacientes padecían de diabetes mellitus tipo 2 durante más de 10 años, y también presentaron lesiones arteriales de las extremidades inferiores. De ellos, 112 fueron examinados y tratados en el Hospital Clínico Central de la ciudad de Khimki (región de Moscú) y en el Hospital Clínico Estatal nº 67 de la misma ciudad; 80 fueron tratados de forma ambulatoria en clínicas regionales y urbanas en la misma localidad. Cumpliendo con los estándares internacionales de ultrasonografía, se utilizaron ecógrafos de alta calidad (Toshiba Aplio 500, Esaote MyLab70, General Electric Medical Systems Vivid 7 PRO) con sondas lineales de 3-12 MHz. Se determinó la velocidad del flujo sanguíneo lineal y el índice de resistencia (RI) en todas las áreas, así como también los sectores de estenosis y oclusión de las áreas con lesiones vasculares periféricas. Criterios de inclusión de los pacientes en el estudio: Pacientes de ambos sexos, a partir de 40 años de edad, con síntomas de claudicación intermitente causada por enfermedades obliterantes crónicas de las extremidades inferiores de etiología aterosclerótica. Para el diagnóstico de "isquemia grave en los miembros inferiores : dolor de reposo y presencia de cambios tróficos que requieren tratamiento quirúrgico. Grado III-IV de acuerdo con los estadios de Fontaine para la ICMI. En caso de lesiones del segmento arterial fémoropoplíteo: permeabilidad satisfactoria de la arteria profunda del muslo. Existencia de lesiones hemodinámicas difusas de las arterias tibiales anterior y/o posterior. El procesamiento de datos estadísticos se llevó a cabo en un PC utilizando el paquete de software STATISTICA para Windows 8,0. Se usaron métodos estadísticos paramétricos y no paramétricos, y métodos de estadística descriptiva, como la determinación de la media aritméti- isquemia grave en los miembros inferiores. EuroEco 2016;7(4):

2 ca (M) y la significación del error del valor medio (m) para signos que tienen una distribución continua y valores discretos de frecuencia. La determinación de la significación de las diferencias en la comparación entre los indicadores de calidad se realizó mediante la prueba χ 2 (chi cuadrado) para comparar las frecuencias de rasgos binarios en los dos grupos no relacionados. Para evaluar las diferencias en los valores de los indicadores cuantitativos de los diferentes grupos se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes (después de revisar la distribución de funciones para satisfacer la distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov) o la no paramétrica U de Mann- Whitney. La diferencia de probabilidad (valor de p) para la H0 se estableció en menor de 0,05. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: Grupo 1 (n=72): pacientes sin signos de ICMI. Grupo 2 (n=120): pacientes con angiopatía diabética e ICMI. RESULTADOS Características de las lesiones de las arterias femoral común y superficial mostradas por la ecografía dúplex Estudios previos han demostrado que la arteria femoral superficial (AFS) es la más comúnmente afectada en el proceso aterosclerótico; sin embargo, también algunos autores han observado que durante la diabetes mellitus esta misma se ve afectada con menor frecuencia 1,3,4,5,8. Figura 1. Lesiones de las paredes de AFS de un paciente con diabetes mellitus tipo 2 e ICMI. Comparando diferentes parámetros de las lesiones en la AFS, se observó que el grado de oclusión en el grupo 1 (sin ICMI) corresponde al 11,4 %, mientras que en el grupo 2 (con angiopatía diabética y ICMI) se encuentra por encima del 51,7 % (p <0,05). Al mismo tiempo, al analizar la frecuencia de estenosis vascular no se detectaron diferencias significativas entre los dos grupos, aunque los pacientes con signos de ICMI mostraron una proporción superior a 48,3 % y el grupo sin estos signos un 31,4 %. Estos resultados nos muestran un predominio de lesiones esteno-oclusivas en pacientes con ICMI. Tanto la AFS como la femoral común (AFC) muestran cambios significativos en los pacientes con ICMI, lo cual puede comprobarse analizando los distintos parámetros estructurales y funcionales a través de una ecografía (tabla 1). Tabla 1. Ecografía dúplex de la AFC y la AFS: parámetros comparativos de pacientes diabéticos tipo 2 con ICMI. Entre paréntesis: desviación estándar. sin signos ICMI según el criterio de Mann-Whitney. VSS: velocidad sistólica del flujo sanguíneo. RI: índice de resistencia. TII: túnicas interna e intermedia. En la AFC se pudo apreciar una disminución de la velocidad sistólica del flujo sanguíneo (VSS) en el grupo con ICMI. Los datos también establecieron que el diámetro arterial en los pacientes sin ICMI equivale a 8,31 (DE 0,53) mm, más amplio que en el segundo grupo (7,22, DE 0,41 mm). El RI y el grosor de las túnicas interna e intermedia en el grupo sin ICMI corresponden a 1,28 (DE 0,07) y 1,23 (DE 0,12) mm, respectivamente, a diferencia de los pacientes con ICMI: 1,17 (DE 0,12) y 1,42 (DE 0,15) mm, respectivamente; esto determina un alto nivel de afectación de esta arteria. En la AFS, la VSS del primer grupo (sin ICMI) correspondió a 61,5 (DE 13,7), mucho mayor que en el segundo grupo (40,1, DE 11,1); lo contrario sucedió con el índice del grosor de las túnicas interna e intermedia: 0,83 (DE 0,14) frente a 1,22 (DE 0,18) mm, respectivamente. De esta manera pudimos determinar que la relación recíproca entre la aterosclerosis y la polineuropatía diabética en los pacientes con lesiones de los miembros inferiores puede explicarse debido al aumento del engrosamiento de las paredes de AFC y AFS, a la heterogeneidad y la pérdida de diferenciación de las paredes de los vasos e incluso a la compactación de la túnica interna y a la presencia calcinosis en la AFS. También fueron analizados diferentes tipos de lesiones vasculares (tabla 2). Se observó el endurecimiento de la túnica interna en 10,0 % en la AFC y en 16,7 % en AFS en el grupo 2. En este mismo grupo de pacientes se destacó un aumento en la heterogeneidad en 58,3 % en AFC y en 61,7 % en AFS. La pérdida de diferenciación de la pared arterial fue completa para estos pacientes: 56,7 % para la AFC y 35,8 % para la AFS. De igual forma, los pacientes con ICMI presentaron un mayor engrosamiento de las paredes, equivalente al 77,7 % en la AFC y isquemia grave en los miembros inferiores. EuroEco 2016;7(4):

3 al 70,0 % en la AFS, y un alto porcentaje de calcificaciones en las dos arterias. Tabla 2. Criterios ecográficos: lesiones vasculares de la AFC y la AFS en los pacientes diabéticos tipo 2 con ICMI. Tabla 4. Prevalencia de las placas ateroscleróticas en la AFS en los pacientes diabéticos tipo 2 con isquemia crónica de los miembros inferiores. sin signos ICMI según el criterio de χ 2. El tipo de estructura de los sustratos ateroscleróticos, su localización y el carácter de las placas ateroscleróticas (PA) en la AFC y la AFS fueron parámetros también analizados en nuestro estudio. En todos los pacientes sin signos de ICMI y en 86,3 % de los del grupo 2 los ateromas fueron localizados en el tercio distal de AFC; en 13,7 % de los casos de pacientes del grupo 2 se localizaron también en el tercio medio y en toda la extensión del vaso (tabla 3). Tabla 3. Prevalencia de las placas ateroscleróticas en la AFC en los pacientes diabéticos tipo 2 con ICMI. A pesar de no existir diferencias significativas en la localización de las placas ateromatosas tanto en la AFC como en la AFS en los dos grupos de estudio, se pudo determinar el predominio de la frecuencia de las lesiones en el segmento distal de la AFC y en el segmento proximal en la AFS en los pacientes con síntomas de ICMI. Probablemente, esto está condicionado por la proximidad de las partes correspondientes a la zona de la bifurcación de la AFC, es decir, tiene lugar un factor hemodinámico que contribuye a la progresión de la aterogénesis. En la siguiente etapa de la investigación, usando la técnica de ultrasonido dúplex, fueron analizadas las características internas de la placa ateroesclerótica. En los dos grupos se apreciaron ateromas de tipo múltiple en la AFC; por otra parte, el número de placas ateroescleróticas aumenta en sentido distal. Además, la presencia de algunos ateromas en el lecho vascular es el resultado de una lesión aterosclerótica de carácter difuso en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. En ninguno de los grupos se encontraron placas blandas. En 28 pacientes con ICMI (29,5 %) las placas de ateroma presentaron una estructura homogénea, en 35,8 % heterogénea y en 34,7 % calcificaciones; en el otro grupo 50,0 % presentaron características heterogéneas y calcificaciones (tabla 5). Tabla 5. Características morfológicas de la placa ateroesclerótica de los pacientes diabéticos tipo 2 con ICMI. A diferencia de lo que sucede en la AFC, la distribución de los ateromas en la AFS es más compleja. Se observan en el tercio proximal en 65,1 % y 47,6 % de los pacientes de los grupos 2 y 1, respectivamente. No observamos gran diferencia en las localizaciones de los tercios medio y distal de este vaso, aunque se percibe la tendencia a una mayor distribución en los pacientes sin ICMI. En cambio, otro dato extraño es la distribución por toda la arteria en los pacientes sin ICMI: 26,2 % (tabla 4). sin signos ICMI según el criterio de χ 2. isquemia grave en los miembros inferiores. EuroEco 2016;7(4):

4 Evaluando el proceso aterosclerótico compacto en la AFC, también se encontraron algunas diferencias: placas duras en 51,9 % de los pacientes sin ICMI y 31,5 % en el otro grupo. Al mismo tiempo, en el grupo 1 no se encontraron ateromas de densidad media, mientras que en el grupo 2 el 23,3 % de los casos presentaron estas características. La densidad compacta de los ateromas se dio en 48,1 % en el grupo 1 y en 45,3 % en el 2. Por otra parte, las características morfológicas de las PA en la AFS en los pacientes con ICMI presentan una baja proporción de calcificaciones (10,8 %, p < 0,05) y mayor proporción de estructura tanto homogénea como heterogénea (44,6 %). La densidad de las placas ateroescleróticas en la AFS fue dura en 80,9 % en los pacientes sin ICMI y en 16,9 % en los pacientes con síntomas. Por el contrario, 60,2 % de pacientes con ICMI presentaron densidad compacta y 3,6 % blanda, características que no fueron encontradas en el primer grupo. De esta manera podemos explicar que los pacientes diabéticos con ICMI presentaron placas ateroescleróticas compactas, heterogéneas en la AFC y homogéneas en la AFS, y al mismo tiempo los pacientes sin ICMI presentaron la mayor hiperheterogeneidad. Criterios ecográficos arteriales de la pierna y el pie La ecografía vascular periférica permitió analizar el estado de las arterias dorsal del pie (ADP), tibial anterior (ATA) y tibial posterior (ATP). Muchas investigaciones han demostrado que hay un alto nivel de lesión de estas arterias en el tercio inferior de la pierna en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 2,4,6,7,8. Sin embargo, en las últimas décadas otros datos han demostrado que los pacientes diabéticos con ateroesclerosis presentan un alto mantenimiento de la integridad de las arterias en el tercio inferior de la pierna y de los pies, lo que permite realizar intervenciones quirúrgicas reconstructivas en ellos 4,8,9. Tomando en consideración la particularidad de estos pacientes, es indispensable contar con métodos de diagnóstico no invasivos que permitan evitar futuras complicaciones. grupo de pacientes se halló un RI menor que en el grupo 2; sin embargo, no existieron diferencias significativas en este parámetro y en la VVS. En la ATP los valores ya mencionados (VSS, el diámetro del vaso y el RI) fueron esencialmente más altos en los pacientes sin ICMI (tabla 6). En el grupo 1 se encontraron los siguientes valores: 22,7 (DE 3,1) cm/s, 0,87 (DE 0,02) mm y 0,92 (0,12), respectivamente; en el grupo 2: 14,2 (DE 2,5) cm/s, 0,75 (DE 0,12) mm y 0,72 (DE 0,09), respectivamente. Todas ellas fueron estadísticamente significativas. La ATA no presentó diferencias estadísticamente significativas en el RI; sin embargo, el valor del diámetro del vaso fue el doble en los pacientes del grupo 1 (1,13, DE 0,31 mm), con respecto a los del 2 (0,52, DE 0,06 mm) (p < 0,05). La VSS fue mayor en los pacientes del grupo 1 (31,1, DE 6,7 cm/s) frente a la de los del grupo 2 (17,5, DE 3,4 cm/s) (tabla 6). Tabla 6. Ecografía dúplex: parámetros comparativos de los pacientes diabéticos tipo 2 con ICMI. Entre paréntesis: desviación estándar. sin signos ICMI según el criterio de Mann-Whitney. VSS: velocidad sistólica del flujo sanguíneo. RI: índice de resistencia. Figura 3. Lesiones de la APA en un paciente con ICMI. Figura. 2. Lesiones de la ATA de un paciente con ICMI. Según los datos ecográficos, la ADP mostró un diámetro de alrededor de 1,15 (DE 0,06) mm en los pacientes con ICMI, mientras que en los pacientes del grupo 1 fue de 1,21 (DE 0,03) mm. De la misma manera, en el último Considerando el diámetro pequeño de las arterias del pie, se valoró solo la presencia de calcificaciones. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio (tabla 7). De la misma manera se analizó el índice tobillo-brazo (ITB). Los resultados mostraron un valor p < 0,001. Los isquemia grave en los miembros inferiores. EuroEco 2016;7(4):

5 pacientes con ICMI presentaron un valor más alto (1,03) que los pacientes sin ICMI (0,65). A consecuencia de los cambios estructurales de la pared vascular (engrosamiento de la íntima y calcinosis), los pacientes del grupo 2 tuvieron dificultades para apretar el mango del tonómetro, lo que dio como resultado un ITB mayor. Tabla 7. Ecografía dúplex de la ADP: parámetros comparativos de los pacientes diabéticos tipo 2 con ICMI. COMENTARIOS Los resultados de esta investigación nos dan a conocer la importancia del ultrasonido Doppler de los miembros inferiores en los pacientes con tales patologías, lo convierten en un excelente predictor para tratamientos quirúrgicos y complementan de esta manera los resultados del estudio angiográfico. En caso de no existir la angiografía, la exploración mediante ultrasonido dúplex a color permite obtener información suficiente para la ejecución de operaciones reconstructivas en los vasos. De esta manera, estos resultados confirman la necesidad de incluir en el algoritmo de estudio de los pacientes diabéticos tipo 2 y signos de ICMI el método no invasivo del ultrasonido dúplex. CONCLUSIONES Podemos concluir que gracias al ultrasonido dúplex nos fue posible valorar parámetros internos tales como los cambios en las capas arteriales, la estructura de las placas ateroescleróticas y los índices hemodinámicos. Encontramos diferencias importantes entre los pacientes con y sin signos de ICMI. Los pacientes diabéticos tipo 2 con ICMI presentan más a menudo un engrosamiento de la túnica interna y pérdida de la diferenciación de las capas arteriales en todos los grandes vasos (AFC, AFS, AF, APA, APP). Observamos vamos también capas internas compactas y un alto grado de heterogeneidad de las paredes en la mayoría de los vasos de las extremidades inferiores. También está claro que los pacientes con ICMI presentan características particulares en la placa ateroesclerótica. Según lo confirmaron los resultados ecográficos, en estos pacientes prevalece una estructura homogénea y compacta. Queda demostrada la existencia de diferentes tipos de lesiones en las extremidades inferiores en los dos grupos de investigación. Además, se pone de manifiesto un cuadro ecográfico específico en el grupo con ICMI. BIBLIOGRAFÍA Dedov II, Shestakova MV. Diabetes mellitus. Editorial Universo 2003; pág 455. Koshkin VM, Kuznetsov RM, Kalashov PB. El tratamiento de los pacientes con enfermedades oclusivas crónicas de las arterias de las extremidades inferiores en términos de la práctica ambulatoria. Mejoramiento de la tecnología médica: Manual para Médicos. Editorial V.S. Savelieva 2005; pág. 26. Lelyuk SE, Lelyuk VG, Arutyunyan NM. Criterios de diagnóstico mediante ultrasonidos de la angiopatía diabética en pacientes con diabetes tipo 2. RMAPO 2009; pág 29. Pokrovsky AB, Dan AB. Chupin AV, et al. La cirugía reconstructiva en las arterias de los miembros inferiores con isquemia grave. Boletín NTSSSH AN Bakuleva RAN 2006;5:114. Singh GD, Armstrong EJ, Yeo KK. Endovascular recanalization of infrapopliteal occlusions in patients with critical limb ischemia. J Vasc Surg. 2014;59: Smolderen KG, Vvan Zitteren M, Jones PG. Long Term Prognostic Risk in Lower Extremity Peripheral Arterial Disease as a Function of the Number of Peripheral Arterial Lesions. J Am Heart Assoc. 2015;4):e Levin ME, O'Neal H. The diabetic foot. 6th edition. J.H. Bowker, MA. Pfeifer Pomposelli FB, Kansal N, Hamdan AD, Belfield A, Sheahan M, Campbell DR, et al. A decade of experience with dorsalis pedis artery bypass: analysis of outcome in more than 1000 cases. J Vase Surg. 2003;37: Thrush A, Hartshorne T. Optimizing the scan. In: Thrush A, Hartshorne T (eds). Peripheral Vascular Ultrasaund. How, why and when. 2nd edition. Elsevier Churchill Livingstone 2005; pág isquemia grave en los miembros inferiores. EuroEco 2016;7(4):