Concepto de la Polipildora en la Prevencion Cardiovascular

Transcripción

1 Concepto de la Polipildora en la Prevencion Cardiovascular Dr. Enrique Gómez Álvarez División de Cardiocirugía Centro Médico Nacional 20 de Noviembre

2 ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

3 Causas de mortalidad general en México (2010) Causa Número de muertes % de todas las muertes(%) Diabetes 82, Cardiopatía isquémica 70, EVC 32, Cirrosis 28, Homicidios 25, EPOC 23, Hipertensión arterial sistémica Infecciones respiratorias bajas 17, , Accidentes vehiculares 17, Muertes perinatales 14,

4 Países desarrollados 30 Países en desarrollo Estimados >25 millones personas 25 Millones de muertes de origen CV ~14 millones personas 5 M 9 M 6 M 19 M KS Reddy. NEJM 2004; 350:243

5 El consumo de fármacos en prevención secundaria es insuficiente a nivel global 51,5% 48,5% El 51,5% de pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria NO reciben ningún tratamiento 1 NO SI Solo el 10% de pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular o con riesgo elevado reciben tratamiento adecuado 1.Yusuf S, Islam S, Chow CK, et al. PURE Study: a prospective epidemiological survey. Lancet Oct 1;378(9798):

6 La ADHERENCIA: Uno de los principales problemas El 20% de pacientes crónicos no inician el tratamiento prescrito El 50% de pacientes crónicos lo discontinúa a los 6 meses La ADHERENCIA al fármaco es FUNDAMENTAL 1.Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalence, predictors, and outcomes of primary nonadherence after acute myocardial infarction. Circulation. 2008;117:

7 IMPACTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR El 80% de eventos coronarios suceden en países en desarrollo La población de bajos recursos, presenta mayor mortalidad, y menor accesibilidad a medicamentos Sólo 20% de los servicios de salud tienen medicamentos completos Un trabajador invierte 50% de su salario en tratamiento para un mes Disminución de la eficacia en el tratamiento post- IM depende de: - Pobre adherencia - Elevado costo - Inadecuada prescripción Luz Álvarez y Ginés Sanz. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(E):57-61

8 Estrategias de Prevención Cardiovascular Estrategia Clásica Estrategia con polipildora Prevención Secundaria Estilos de vida saludables Medicación CVD ESTRATEGIA DE SUSTITUCIÓN del tratamiento habitual en prevención 2ª: Disminuye costos, mejora adherencia y reduce ECV (2006) Prevención Primaria Análisis del Riesgo Estilo de vida saludable Medicación Población de alto riesgo Polipíldora en prevención primaria Riesgo moderado, no está clara la indicación? Población General Educación Legislación Bajo Riesgo/ población normal Polipíldora como ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN En todos los individuos > 55 años En prevención 1ª 2003 Wald y Law (2003)? Luz Álvarez y Ginés Sanz. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(E):57-61

9 Impacto del uso de la Polipildora en la Prevención Cardiovascular 2001: WHO, discutió el desarrollo de un Compuesto en Dosis Fija para prevención secundaria 2003: Wald y Law, proponen una iniciativa publica para el uso de la polipildora en dos poblaciones: 1) Prevención primaria: Adultos > 55 años ASA + Estatina + IECA + Tiazida 2) Prevencion secundaria en pacientes con IM previo ASA + Estatina + IECA + BB : Dr. Fuster viaja a Rusia: Los pacientes post IAM no reciben estatina por su elevado precio Una Polypill para prevención secundaria: Mejoraría la accesibilidad Mejoraría la adherencia Incluyendo los fármacos que el paciente DEBE tomar Am Heart J, 2011;161:

10 El tratamiento farmacológico más efectivo para la prevención secundaria (cardioprotección) consiste en: AAS ESTATINA IECA A todos los pacientes tolerantes de por vida (AAS + clopidogrel durante los primeros 12 M de IM no STEMI, sin contraindicaciones o intolerancia o riesgo hemorragia) Es mandatorio alcanzar un objetivo de col LDL agresivo < 70 mg/dl (o < 100mg/dl) Si IC/Dilatación Sistólica VI FE 40 % (de por vida), diabético IM prévio Dilatación Sistólica VI FE 40 % (de por vida) BB BB IM prévio, SIN contraindicación (IC) European Association for Cardiovascular Prevention et al. 2011

11 BENEFICIO DE LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS EN PREVENCIÓN 2ª CV: DISMINUCION MORTALIDAD CV Estos cuatro medicamentos constituyen la base de la prevención 2ª CV post IM Aspirina IECA Estatinas BB Riesgo relativo (IC) 0,6 0,8 1 Reducción del riesgo relativo de la mortalidad CV (RRR): ASA -34 %; los IECAs - 20 %; las estatinas -29 % y los BB -27 % En un periodo de 10 años, un tratamiento con estos 4 fármacos podría prevenir 17,9 mill de muertes por ECV, de las que un 56% ocurrirían en < de 70 años Lim S.S. et al, Lancet 2007

12 BENEFICIO SOBRE MORTALIDAD TOTAL DEL TRATAMIENTO COMBINADO EN PREVENCION 2ª CV 13,029 pacientes con CI, en 23 distintos del RU (mortalidad 52/1000 pacientes/año) OR ajustado según mortalidad (RRR) S ó l o E s t a t i n a s S ó l o I E C A s S ó l o A A S A A S + I E C A + E s t a t i n a ( - 47 %) ( - 20 %) ( - 41 %) ( - 71 %) J H i p p i s l e y - C o x, C C o u p l a n d ; B M J D a g e n a i s e t a l, L a n c e t J Hippisley-Cox, C Coupland; BMJ Dagenais et al, Lancet 2006

13 FACTORES RELACIONADOS CON LA PREVENCIÓN INADECUADA En el control de factores de riesgo (solo 1:6 pacientes reciben control adecuado para evitar un segundo episodio coronario).) Adherencia y/o conocimiento de las Guías de tratamiento (solo el 40-50% de los médicos siguen recomendaciones). Accesibilidad a los medicamentos Adherencia al estilo de vida saludable y a los tratamientos - Inadecuada prescripción - Abandono del tratamiento PRESENAP STUDY. Tranche I.,et.al. Med Clin (Barc),2006;127(20):765-9 EUROASPIRE III. K. Kotseva et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:

14 PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA: PORQUÉ LOS PACIENTES NO TOMAN LA MEDICACIÓN? 1. Inadecuada prescripción WHO-PREMISE, Prevention of Recurrences of Myocardial Infarction and Stroke n= pacientes de países en desarrollo con cardiopatía coronaria (85,2%) y enfermedad cerebrovascular (14,8%). Edad media fue de 59,2 años ASA 81% (66-96) BB IECAs 48% (9-72) 40% (11-70) Estatinas 20% (4-31) % Paul Muntner, Am Heart J, 2011;161: Mendis et al.2005, 2007

15 PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA: PORQUÉ LOS PACIENTES NO TOMAN LA MEDICACIÓN? 2. Número de Medicamentos % de pacientes que toman de 0 a 3-4 medicaciones en prevención 2ª CV (Aspirina, estatinas, IECAs, ARAII, b-blockers) 100 Sin fármacos Un fármaco Dos fármacos 3-4 fármacos 25 0 Total PURE study, N= ; 17 countries; IHD= 5650 Yusuf et al, Lancet 2011

16 PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA: PORQUÉ LOS PACIENTES NO TOMAN LA MEDICACIÓN? 3. Baja Adherencia al tratamiento Chapman Arch Inter Med 2005 Jansa, Sanz et al, Pat Educ Couns. 2010

17 ADHERENCIA Y EVENTOS CARDIOVASCULARES n=1,978,919: 135, 627 eventos CV y 94,126 mortalidad general Chowdhury R et al. EHJ 2013:34 (38):2940-8

18 IMPACTO DE LA ADHERENCIA A LARGO PLAZO SOBRE LA INCIDENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES EN PACIENTES POST-IM P= Adherencia < 40 % Adherencia % Adherencia > 80 % Bansilal S, Castellanos JM, Wei HG, et al. ESC 2014, registry hotline Agosto 31,2014

19 ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA

20 CONCEPTO DE POLIPILDORA EN PREVENCION SECUNDARIA Compuesto de dosis fijas (CDF) que contenga tres o más principios dirigidos al control de varios factores de riesgo; que se requiere para prevenir un evento clínico, en pacientes con enfermedad previa (IM), en quienes los fármacos ya están indicados Estrategia de Sustitución : una sola cápsula sustituye a varios fármacos con el fin de facilitar el tratamiento y mejorar la adherencia Polipíldora - ASA 100 mg - IECA Ramipril 5 ó 10 mg - ESTATINA Simvastatina 40 mg Luz Álvarez y Ginés Sanz. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(E):57-61

21 INCREMENTO DE LA ADHERENCIA CON EL TRATAMIENTO CON UNA COMBINACION EN DOSIS FIJA (POLIPILDORA) ESTUDIO UMPIRE 2004 pacientes con ECV establecida de 3 países de Europa e India AAS 75 mg + simvastatina 40 mg + lisinopril 10 mg + atenolol 50 mg vs tratamiento estándar Seguimiento: meses= sin diferencia en eventos adversos y cardiovasculares JAMA 2013 Sep 4;310(9):

22 POST-HOC ANÁLISIS DEL REGISTRO ACOS USO DE LA TRIPLE PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Adhesión a las recomendaciones en prevención secundaria efectividad del tratamiento combinado con AAS+estatinas +IECA, sobre la mortalidad a 1 año, en 9,998 pacientes tratados con BB, tras IM*, vs 2 fármacos y vs 0-1 fármaco (155 hospitales alemanes) (Junio 2000-Diciembre 2002) Zeymer U et al Curr Med Res Opin.2011 Aug;27(8):

23 REGISTRO ACOS: RESULTADOS PRINCIPALES Una intervención múltiple en combinación en dosis fija es útil en la práctica clínica Incrementa adherencia y cumplimiento del tratamiento farmacológico en pacientes post IM Zeymer U et al Curr Med Res Opin.2011 Aug;27(8):

24 IMPACTO DEL USO POLIPILDORA: DESARROLLO EVENTOS CARDIOVASCULARES Combinación Disminución a Dosis 32% Fija (CDF): Una estrategia para reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular en > 80 % (88% EAC y 80% EVC). Disminución 30% P. Munter,V.Fuster, M. Woodward et al. Am Heart J 2011;161:719

25 FOCUS: Fixed Dose Combination Drug For Secundary CVD Prevention Posterior a los 2 años de un IM, cerca de la mitad de los pacientes pierden la adherencia al tratamiento, condicionando la recurrencia de nuevos eventos cardiovascular 64 centros de investigación: España, Italia, Argentina, Brazil, Paraguay (clínicas ambulatorias y hospitales) JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi: /j.jacc

26 FOCUS: Diseño Fase 1 Fase 2 Tx.convencional 3 fármacos por separado R CDF: ASA 100 mg Ramipril 2,5,10 mg Simvastatina 40 mg 9 meses 3 Adherencia-Visitas (3) 4 MG + numero de pildoras Fase 1: Observacional Determinar la proporción de pacientes post-im que reciben un apropiado tratamiento farmacológico para prevención secundaria Estimar el nivel de adherencia, medido por el cuestionario de Morisky-Green Adherence Questionaire (MAQ) Identificar los factores que contribuyen a la pobre adherencia Fase 2: Ramndomizado-prospectivocontrol Comparar la efectividad del tratamiento con CDF vs. convencional, sobre la adherencia del paciente medida por: cumplimiento de la 3ª visita y MAQ + conteo de píldoras Efecto del tratamiento con CDF sobre TA y c-ldl Seguridad y tolerabilidad del tx. con CDF

27 FOCUS: FASE 1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes > 40 años Historia de IM en los últimos 2 años CRITERIOS DE EXCLUSION Contraindicación a alguno de los componentes de la formula con CDF Residentes en casa de asistencia Enfermedad mental que limite su capacidad de autocuidado ADHERENCIA: CUESTIONARIO DE MORISKY- GREEN: 1. Se olvida alguna vez de tomar el medicamento? 2. Toma el medicamento a la hora indicada? 3. Cuando se encuentra bien, deja alguna vez de tomar el medicamento? 4. Si alguna vez se siente mal, deja de tomar el medicamento? Variable N (%) Sexo masculino 1700 (80.26) Edad promedio Edad en el IM HTA 602 (28.42) IMC promedio (4.57) Tabaquismo 319 (15.09) Tabaquismo suspendido 855 (40.37) Sedentarismo 905 (42.73) MAQ Score (31.21) MAQ Score (44.19) MAQ Score (32.72) MAQ Score >20- severo 435 (20.54) Medico cardiólogo 1663 (78.52) Médico general 354 (2.85) Número de fármacos / día (DS) 7.25 (2.85) Tratamiento completo 208 (9.82)

28 FOCUS: Tratamiento adecuado post-im (% de pacientes) (N= 2118) ASA Estatinas BB IECA ARA Argentina Brasil Paraguay Italia España Global JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi: /j.jacc

29 FOCUS: Adherencia al tratamiento con CDF (N= 2118) Brasil Paraguay Argentina América España Italia Europa Global % de adherencia ( Escala Morisky-Green=20) JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi: /j.jacc

30 FOCUS: FACTORES DETERMINANTES EN LA ADHERENCIA Grado de Seguridad social % Cobertura social Complejidad del tx. Severidad de la depresión Edad < 50 años ADHERENCIA No ADHERENCIA JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi: /j.jacc

31 FOCUS- FASE 2 Efectos sobre la adherencia: Combinación en dosis fija vs. control % Polipil Control JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi: /j.jacc

32 FOCUS- FASE 2 Efectos sobre TA, c-ldl, Eventos adversos CDF (polipildora) CONTROL p TAS (mmhg) C- LDL (mg/dl) Eventos adversos 23 (6.6%) 21 (6%) 0.30 Muerte JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi: /j.jacc

33 OBJETIVO DEL TRATMIENTO CON COMBINACION EN DOSIS FIJA ES OBJETIVO: Disponer de una intervención en salud pública que mejore la adherencia facilitando la cumplimentación de las guías en prevención secundaria Conseguir que un mayor número de pacientes este tratado adecuadamente con 3 fármacos a largo plazo ASA Estatina IECA

34 PILARES ESTRATÉGICOS EN PREVENCION SECUNDARIA DEL PACIENTE ISQUEMICO TRATAMIENTO CON COMBINACIÓN EN DOSIS FIJAS I)- ADHERENCIA INTRÍNSECA: Simplicidad posológica Comodidad en la administración Compatibilidad entre principios activos III)- REDUCCION DEL NUMERO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

35 CONCLUSIONES La polipildora, es útil en la prevención cardiovascular en pacientes de alto riesgo (DM o con multiple factores de riesgo), o con enfermedad cardiovascular previa (IM-EVC): Estrategia de Sustitución en Prevención Secundaria Esta estrategia de prevención, reduce el costo del tratamiento (-50%), mejora la adherencia y sobrevida del paciente Debe ser considerada como una estrategia de salud pública, aunada al control de factores de riesgo y un estilo de vida saludable Existe actualmente desarrollo de futuras combinaciones con otros fármacos (atorvastatina, BB) Su eficacia en prevención primaria NO esta demostrada

36 Dr. Enrique Gómez Álvarez División de Cardiocirugía Centro Médico Nacional 20 de Noviembre