GUEVARA ROJAS POSTGRADO ASISTENCIAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA EL TIGRE ESTADO ANZOÁTEGUI TRABAJO DE GRADO

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1 MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD HOSPITAL GENERAL Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS POSTGRADO ASISTENCIAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA EL TIGRE ESTADO ANZOÁTEGUI TRABAJO DE GRADO DIÁMETRO TRANSVERSO CEREBELOSO, COMO PARÁMETRO PARA ESTABLECER EDAD GESTACIONAL DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE SALA DE PARTO DEL HOSPITAL DR. FELIPE GUEVARA ROJAS DE LA CIUDAD DE EL TIGRE DURANTE LOS MESES DE NOVIEMBRE (2016) A ENERO (2017). AUTORES: Dra. MEJIAS MARIA. Dr. SERRANO GUILLERMO. EL TIGRE

2 MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD HOSPITAL GENERAL Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS POSTGRADO ASISTENCIAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA EL TIGRE ESTADO ANZOÁTEGUI TRABAJO DE GRADO DIÁMETRO TRANSVERSO CEREBELOSO, COMO PARÁMETRO PARA ESTABLECER EDAD GESTACIONAL DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE SALA DE PARTO DEL HOSPITAL Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS DE LA CIUDAD DE EL TIGRE DURANTE LOS MESES DE NOVIEMBRE (2016) A ENERO (2017). Trabajo de grado presentada como requisito parcial para optar al título de especialista en Obstetricia y Ginecología AUTORES: Dra. MEJIAS MARIA. Dr. SERRANO GUILLERMO. EL TIGRE

3 MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD HOSPITAL GENERAL Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS POSTGRADO ASISTENCIAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA EL TIGRE ESTADO ANZOATEGUI TESIS DE POSTGRADO DIÁMETRO TRANSVERSO CEREBELOSO, COMO PARÁMETRO PARA ESTABLECER EDAD GESTACIONAL DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE SALA DE PARTO DEL HOSPITAL Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS DE LA CIUDAD DE EL TIGRE DURANTE LOS MESES DE NOVIEMBRE (2016) A ENERO (2017). Trabajo de grado presentada como requisito parcial para optar al título de especialista en Obstetricia y Ginecología AUTORES: Dra. MEJIAS MARIA. Dr. SERRANO GUILLERMO. TUTORES: Dr.: HECTOR NAVARRO. Ing. JESÚS GONZÁLEZ. Lic. LUISA FERRANTE. Prof. HAMLET MATA. EL TIGRE

4 VEREDICTO Los suscritos miembros del jurado designados para examinar la tesis de grado titulada Diámetro transverso cerebeloso, como parámetro para establecer edad gestacional durante el segundo trimestre en las pacientes atendidas en el servicio de sala de parto del Hospital Dr. Felipe Guevara rojas de la ciudad de El tigre durante los meses de noviembre (2016) a enero (2017). Presentada por los Médicos Cirujanos: Dra. Mejías F., María E y Dr. Serrano O., Guillermo A. para optar al título de especialista en Obstetricia y Ginecología, hacemos constar que la hemos examinado y aprobado otorgando la calificación de: APROBADO ( ) Puntos. 4

5 ÍNDICE GENERAL VEREDICTO. 4 DEDICATORIA. 7 AGRADECIMIENTO 8 LISTA DE TABLAS. 9 LISTA DE GRÁFICOS 10 RESUMEN. 11 INTRODUCCIÓN. 12 CAPÍTULO I I. EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS JUSTIFICACIÓN LIMITACIONES 19 CAPÍTULO II 2. MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN FUNDAMENTOS TEÓRICOS BIOMETRÍA FETAL. 26 5

6 2.4 EDAD GESTACIONAL EL CEREBELO HIPÓTESIS DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS CAPÍTULO III 3. MARCO METODOLÓGICO 3.1 TIPOS DE ESTUDIO ÁREA DE ESTUDIO POBLACIÓN TIPO DE MUESTRA UNIDAD DE MUESTREO Y ANÁLISIS SELECCIÓN DE LA MUESTRA.. 34 MATRIZ DE CONSISTENCIA OPERACIONALIZACIÒN DE VARIABLES PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS MÉTODO.. 38 INSTRUMENTO.. 38 PROCEDIMIENTO. 38 PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS.. 39 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS CAPÍTULO IV RESULTADOS Y ANÁLISIS DISCUSIÓN CONCLUSIONES. 51 RECOMENDACIONES REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. 53 ANEXOS. 58 6

7 DEDICATORIA Con todo el orgullo este pequeño fruto de una gran cosecha se lo dedicamos a nuestros padres; que en el caso del Dr. Serrano se lo dedica a la memoria de su madre Ana Luisa Orozco, y a nuestras familias, que en el caso de la Dra. Mejías se lo dedica a sus hijas Ismar Aldama y Bruthmar Bandeira, y el Dr. Serrano a su esposa Marta Zeledón e hijos Margui, Anmy y Guillermo Serrano, quienes al fin y al cabo fueron los responsables de sembrar la semilla y la motivación y apoyo cuando lo necesitamos para sobrellevar las cosas con paciencia y mantener la motivación al logro. A todos los que de alguna manera por pequeña que fuera, aportaron su grano de arena para lo que un día solo fue un proyecto de vida hoy se convierta en una realidad. 7

8 AGRADECIMIENTO Primeramente a Dios todopoderoso, que nos da la sabiduría, el entendimiento y la perseverancia para poder realizar las metas que nos proponemos. Así mismo agradecemos a nuestros excelentísimos tutores tanto el clínico como los metodológicos expertos en la materia, sin cuyas orientaciones no hubiese sido posible la ejecución de esta investigación. A nuestros diferentes especialistas del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General Dr. Felipe Guevara Rojas de la ciudad de El Tigre, quienes contribuyeron con sus conocimientos y experiencias a enriquecer nuestra formación y practica para el ejercicio profesional. Al personal que labora en la institución, enfermeras, camareras, porteros, camilleros, choferes, anestesiólogos, asistentes de registros médicos, personal de nutrición, personal directivo y administrativo y muy especialmente a nuestras pacientes que de una u otra forma aportaron su granito de arena para nuestro crecimiento como especialistas y como personas. A nuestros compañeros de promoción, residentes de postgrado tanto de Obstetricia y Ginecología, así como los de Pediatría, con los cuales compartimos alegrías, éxitos, algunos tropiezos, pero siempre fortaleciéndonos para seguir adelante juntos. A todos nuestras más sinceras palabras de gratitud inconmensurable. 8

9 LISTA DE TABLAS TABLAS 1. Estadísticas descriptivas según la edad materna Matriz de datos Estadísticas descriptivas de edad gestacional por FUR confiable Estadísticas descriptivas según EG por biometría del 1er trimestre Estadísticas descriptivas según EG por biometría del 2do trimestre Estadísticas descriptivas según EG por DTC Relación entre DTC y EG obtenida por FUR Relación entre DTC y EG por biometría del 1er trimestre Relación entre DTC y EG por biometría del 2do trimestre 47 9

10 LISTA DE GRAFICOS GRAFICOS 1. Distribución de gestantes según edad materna Relación entre el DTC y la EG por FUR Relación entre el DTC y biometría fetal del 1er trimestre Relación entre el DTC y biometría fetal del 2do trimestre 47 MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD 10

11 HOSPITAL GENERAL Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS POSTGRADO ASISTENCIAL DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA EL TIGRE - ESTADO ANZOATEGUI TRABAJO DE GRADO DIÁMETRO TRANSVERSO CEREBELOSO, COMO PARÁMETRO PARA ESTABLECER EDAD GESTACIONAL DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN EL SERVICIO DE SALA DE PARTO DEL HOSPITAL Dr. FELIPE GUEVARA ROJAS DE LA CIUDAD DE EL TIGRE DURANTE LOS MESES DE NOVIEMBRE (2016) A ENERO (2017). AUTORES: Dra. MEJIAS MARIA. Dr. SERRANO GUILLERMO. TUTOR: Dr.: HECTOR NAVARRO. RESUMEN OBJETIVO: Determinar el diámetro transverso cerebeloso, como parámetro para establecer edad gestacional durante el segundo trimestre en las pacientes atendidas en el servicio de sala de parto del hospital Dr. Felipe Guevara Rojas de la ciudad de El Tigre durante los meses de Noviembre 2016 a Enero 2017 MÉTODOS: Estudio es de tipo observacional, descriptivo, prospectivo y de corte transversal. El área de estudio fue en el Hospital General de El Tigre, servicio de Sala de Partos. Su población estuvo conformada por 34 embarazadas, del segundo trimestre, específicamente entre las 15 y 25 semanas de gestación que asistieron a realizarse un examen de ultrasonografía obstétrica durante el periodo comprendido entre Noviembre 2016 a enero del RESULTADOS: Se incluyeron 34 gestantes que cumplieron los criterios de selección. Se realizó la medida del diámetro transverso máximo del cerebelo. Se obtuvo que la edad gestacional entre las 15 y 25 semanas es aproximadamente la medida del cerebelo en milímetros. CONCLUSIÓN: Se evidencia que el diámetro transverso máximo del cerebelo es muy útil para calcular la edad gestacional. No se observa diferencias significativas entre el DTC y la edad gestacional obtenida por biometría fetal. Las edades gestacionales se corroboran con las medidas cerebelares. Se sugiere incluir la medida del Diámetro transverso del cerebelo en el estudio ecográfico rutinario. Palabras clave: Ultrasonografía, Cerebelo, Edad gestacional. 11

12 INTRODUCCIÒN Uno de los problemas encontrados en la obstetricia es la evaluación correcta y precisa del crecimiento y desarrollo del feto durante su vida intrauterina. Indirectamente los parámetros de crecimiento fetal, correlacionados con la observación de su tono, actividad y movimientos globales y de órganos, nos dan también una idea bastante cercana sobre el bienestar del feto. Sin embargo seguimos hallando desigualdades entre lo encontrado en los exámenes auxiliares (Ecografía) y los hallazgos clínicos al momento del nacimiento del nuevo ser, lo que puede devenir en situaciones incomodas, perjudiciales para el entorno familiar y aun la posibilidad de problemas legales. Por ello surge la idea de combinar varios parámetros biofísicos para acercarnos aún más a lo que realmente está sucediendo con el crecimiento del producto de la concepción. Conforme los ecógrafos han ido mejorando su resolución y las imágenes obtenidas han podido ser ampliadas con mayor nitidez se ha llegado a observar órganos fetales más pequeños, así como determinar su fisiología o sus alteraciones patológicas. Uno de los parámetros que ha sido más estudiado desde fines de los 80 y en la década de los 90 es la curva del crecimiento del diámetro del cerebelo fetal. El diámetro transverso del cerebelo ha sido utilizado para la medición de la edad gestacional y demostrado su utilidad en los casos de fecha de ultima regla dudosa o en los casos donde no se cuenta con una biometría fetal del primer trimestre; se han diseñado estudios para correlacionarlos con la edad gestacional en fetos de crecimiento normal y algunas investigaciones lo correlacionan en pacientes con comorbilidades; demostrándose en ambos casos una relación proporcional entre el DTC y la edad gestacional; lo cual invita a fortalecer la evidencia y plasmar estudios en diferentes zonas geográficas. Por esa razón surge el interés en realizar la presente investigación que se convertirá en la prueba piloto para futuras investigaciones. 12

13 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA; La edad gestacional es un parámetro importante a determinar en el control del embarazo; puede obtenerse por parámetros clínicos y ecográficos, siendo este último más útil cuando la fecha ultima regla (FUR) no es confiable. La literatura describe la biometría cerebelar como un buen parámetro para determinar edad gestacional, sin embargo, no es muy utilizado en atención primaria. La determinación de la edad gestacional correcta es un antecedente fundamental en el control de una mujer embarazada, debido a que la mortalidad perinatal tiene una relación estrecha con este parámetro, siendo también de utilidad para realizar la determinación de marcadores bioquímicos y ecográficos de cromosomopatías, como también para definir el momento de interrupción y determinar la madurez pulmonar, entre otros. (1) El desconocimiento de la edad gestacional es por sí mismo un factor de riesgo obstétrico, debido a su relación con partos prematuros, embarazos prolongados y retardo del crecimiento intrauterino (RCIU), donde la edad gestacional dudosa es una muestra de un mal control prenatal y este es una actividad fundamental para la determinación del riesgo obstétrico. (2) Para obtener un dato confiable de la edad gestacional se pueden utilizar datos clínicos y datos ultrasonográficos; en el primer caso, el dato más utilizado es la fecha de la última regla (FUR), el cual para ser confiable requiere que la mujer recuerde las fechas de sus reglas, cuando posea reglas regulares, que no esté usando anticonceptivos hormonales y que el embarazo no sea en el curso de un aborto reciente del puerperio o la lactancia. (2) 13

14 Clásicamente, otros parámetros clínicos utilizados son la percepción de los movimientos fetales (perceptibles desde las semanas de amenorrea), la palpación de la altura uterina (12 semanas a nivel suprapúbico, 20 semanas a nivel umbilical) y la auscultación de los latidos cardiacos fetales (desde las semanas con el monitor fetal de ultrasonido, desde las 16 a 24 semanas con estetoscopio de Pinard) (3). Los parámetros ultrasonográficos son muy útiles para determinar la edad gestacional en etapas precoces del embarazo, disminuyendo la realización de técnicas invasivas para determinarla. Además este examen es inocuo para el embrión y el feto (4), siendo un aporte de gran impacto en salud pública, con la disminución significativa de la edad gestacional dudosa (1), diagnóstico que era muy frecuente antes de la era del ultrasonido. La determinación de la edad gestacional por ultrasonografía se realiza habitualmente en el 1 y 2 trimestre, con los denominados parámetros biométricos estándar y los menos usados parámetros biométricos secundarios. (5) De los conocidos parámetros estándar, en el primer trimestre se utilizan principalmente dos: la medida del saco gestacional (visible vía transvaginal desde las 4-5 semanas) y la longitud céfalo-nalgas (LCN) o longitud cráneo rabadilla (LCR) (error ± 4 días), mayor rendimiento entre las semanas, ya que permite además evaluar marcadores de cromosomopatías) (6). En el segundo trimestre los parámetros más utilizados son: diámetro biparietal (DBP), parámetro que se modifica con la forma cefálica y con el tamaño fetal y la longitud del fémur (15-30 semanas para ambos), el cual puede variar por genopatías o cromosomopatías como la acondroplasia o el síndrome de Down, además con alteraciones del crecimiento como en la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) o macrosomía fetal, para el cálculo de la edad gestacional se debe promediar las edades aportadas por estas dos mediciones (1). Dentro de los parámetros secundarios de la biometría fetal, la determinación del diámetro transverso máximo del cerebelo es un buen parámetro para determinar la edad gestacional (7), siendo útil en casos de sospecha de restricción de crecimiento intrauterino (RCIU), grande para la edad gestacional (GEG) o Embarazo Gemelar (8,9), ya que no tiene variaciones importantes en relación al peso fetal. (6,10) 14

15 Las medidas del diámetro transversal del cerebelo son independientes de la forma de la cabeza fetal y debería ser un método para estimar la edad fetal aun en caso de dolicocefalia o braquicefalia (11,12). En efecto, esto sugiere que la fosa posterior no es afectada por la presión externa (13) ; por lo tanto, la evaluación del cerebelo podría dar una información más precisa de la edad gestacional y del crecimiento y desarrollo fetal (12). La literatura revisada evidencia que desde 1984 estudios señalan una alta tasa de correlación entre el diámetro transverso cerebelar y la edad gestacional (14), y para 1987 lo relacionan con el retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) (15). Por lo que ya existen tablas que relacionan la biometría del cerebelo con la edad gestacional correspondiente (16,17) e inclusive algunos softwares de ecógrafos más modernos ya tienen incorporadas las mismas (18), particularmente las de Hill en la Voluson E8 de General Electric. Por otra parte la determinación del diámetro transversal máximo cerebelar en su práctica rutinaria, permitiría una mayor y mejor exploración que complementaria la neurosonografía al abordar la fosa posterior y sus posibles patologías (19), que tienen importancia descartarla al realizar una ultrasonografía fetal con enfoque perinatológico o en todo caso por realizar una ecografía lo más completa posible, lo que permitirá al obstetra una mayor preparación y tranquilidad en relación al diagnóstico de su paciente. La escasa literatura existente, puede deberse a la poca importancia otorgada a este parámetro fetal en edad gestacional dudosa, debido a que desde el inicio del uso del ultrasonido se ha logrado disminuciones significativas de este diagnóstico. Sin embargo, en poblaciones con gran presencia de zonas rurales, como el caso de este hospital, este problema sigue estando presente en un gran número de los casos, sumado al hecho de las altas cifras de embarazo adolescente, lo que generalmente se asocia a ingresos tardíos debido a que ocultan el embarazo o a la célebre frase puesta de moda por el documental de televisión, no sabía que estaba embarazada. 15

16 En el Hospital General Dr. Felipe Guevara Rojas de la ciudad de El Tigre, Estado Anzoátegui, acuden pacientes de diferentes procedencias tanto rural como urbanas, que abarcan prácticamente la zona centro y sur del Estado Anzoátegui, sin descartar pacientes procedentes del Estado Monagas y del Estado Guárico, constituyendo un centro asistencial clave para el diagnóstico y resolución de patologías gineco obstétricas. Muchas de las pacientes tienen control tardío, otras con escaso o ningún control y en muchos casos con Edad gestacional incierta por FUR dudosa o por patología que confunden al ecografista u obstetra como lo son la restricción del crecimiento intrauterino y la diabetes gestacional. Es por esto que el determinar la edad gestacional, constituye un elemento importante en el control prenatal y es parámetro obligado en la interpretación de varios exámenes de evaluación de la condición fetal; por lo tanto resulta preocupante observar, que siendo la edad gestacional un dato de tanta importancia, no sea siempre fácil de establecerla con certeza por parámetros clínicos. En el hospital del El Tigre, el desconocimiento o la errónea interpretación de la edad gestacional se ha convertido en un factor de riesgo más para las embarazadas, en virtud de que ha repercutido en un significativo aumento de la morbilidad neonatal (no existe soporte estadístico al respecto); en los casos de edad gestacional incierta ya sea la prematuridad o postérmino; donde a diario se observa como las pacientes que ingresan al área de sala de parto, en su mayoría adolescentes no controladas, circunstancia que dificulta establecer un diagnóstico seguro o preciso en el control prenatal, hecho obligado en la interpretación de varios exámenes de evaluación de la condición fetal de la paciente por cuanto, la gran mayoría de ellas no saben su FUR, o presentan ecografías del último trimestre, que no son las adecuadas para establecer edad gestacional. En virtud de lo antes planteado surge el interés de realizar estudios ecográficos, donde se incluyan los parámetros de medición del diámetro transverso cerebeloso como parámetro de medida a utilizar, para establecer la edad gestacional durante el segundo trimestre; de las pacientes que acudan al servicio de emergencia de sala de parto del Hospital General Felipe Guevara Rojas de la ciudad de El Tigre; ya que es durante este trimestre donde la mayoría 16

17 de las pacientes suelen acudir por primera vez a este servicio, sin control previo o ecografía que nos permita establecer una edad gestacional correcta. 1.2 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Determinar el diámetro transverso cerebeloso, como parámetro para establecer edad gestacional durante el segundo trimestre en las pacientes atendidas en el servicio de sala de parto del hospital Dr. Felipe Guevara Rojas de la ciudad de El Tigre durante los meses de Noviembre 2016 a Enero OBJETIVOS ESPECÍFICOS Medir el diámetro transverso del cerebelo en las pacientes con edad gestacional comprendida entre las 15 y 25 semanas de gestación. Comparar la edad gestacional obtenida con el diámetro transverso del cerebelo, con la edad obtenida por otros parámetros biométricos tales como la LF y el DBP, en pacientes de la misma edad gestacional. Verificar si la edad gestacional aportada por la medición del diámetro transverso del cerebelo se correlaciona con la obtenida por la FUR y la ecografía del primer trimestre. 1.3 JUSTIFICACION Es bien sabido que es de suma importancia establecer la edad gestacional en toda embarazada, ya que a partir de la misma se establecen los diagnósticos y las conductas a seguir, acorde a la edad gestacional, y partiendo de la misma se pueden prevenir problemas de morbimortalidad maternas y/o fetales. 17

18 El interés de determinar el diámetro transverso del cerebelo como parámetro biométrico para establecer la edad gestacional durante el segundo trimestre de gestación, en las pacientes que acuden al servicio de sala de parto de El hospital Dr. Felipe Guevara Rojas de la ciudad de El Tigre del estado Anzoátegui, radica en que la mayoría de nuestras pacientes no presentan una ecografía del primer trimestre confiable, o no aportan una fecha de ultima regla segura que nos permita obtener una adecuada edad gestacional que facilite precisar la edad gestacional y tomar la conducta terapéutica oportuna para cada caso. Otro motivo para realizar dicho estudio en gestantes que se encuentren en el segundo trimestre, es por la facilidad que se tiene al observar estructuras como el cerebelo y puede ser medible gracias a la alta resolución del ecógrafo. Muchas gestantes brindan como dato su fecha de última regla, sim embargo; diversas de estas son erróneas. Por ello el DTC puede ser aplicado como una ayuda más para confirmar dicha edad o para descartarla. Se sabe que existen el país equipos ultrasonográficos modernos que arrojan la edad gestacional al medir el cerebelo automáticamente, no obstante, éstos son escasos. La gran mayoría de centros relacionados al campo de la salud; en particular el de El Tigre; cuentan con ecógrafos con las funciones básicas, entre ellas las medidas biométricas, considerándose la medida del cerebelo como un parámetro exclusivo de equipos más sofisticados, lo cual no es acorde con la realidad. La ultrasonografía obstétrica es un procedimiento no invasivo y de costo accesible para toda paciente. Así pues, al introducir los avances tecnológicos en materia de ultrasonido, que ya están establecidos a nivel mundial y que es un recurso que esta accesible en los centros, permite ayudar a las pacientes en cuanto a la calidad de atención médica oportuna y actualizada, así como permitir el entrenamiento de los residentes en formación en el uso de herramientas (parámetro biométrico), actuales y de fácil aplicación, en pro del beneficio del paciente. 18

19 1.4 LIMITACIONES En la actualidad el Hospital General de El Tigre, tiene la necesidad de una consulta especializada en la atención de las pacientes obstétricas, donde poder realizar un adecuado control prenatal; por lo que la mayoría de las mismas o no se controlan o lo hacen tardíamente en privado con escasos controles ecográficos previos (primer trimestre), o solo acuden al servicio de sala de parto cuando tienen una emergencia, lo que hace difícil la captación de las mismas para poder realizar el estudio ecográfico. En el área de hospitalización (Obstetricia), el equipo de ecografía es utilizado para atender a todas las pacientes provenientes de las diferentes áreas (Hospitalización, Sala de parto y consulta), lo que limita aún más el poder realizar el control ecográfico a las pacientes objeto de la investigación. 19

20 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Sosa Olavarría y cols. (1993) en su artículo Evaluación ultrasónica del cerebelo fetal. Ultrasonido en Medicina (20), observan en 393 pacientes que el Diámetro Transverso Cerebeloso (DTC) fetal, tiene una tendencia ascendente y casi lineal entre las 15 y 25 semanas donde la media del DTC fue aproximadamente igual a la edad gestacional en semanas y un incremento en la dispersión de los valores alrededor de la media, después de las 25 semanas de gestación; siendo esta la primera investigación realizada a nivel latinoamericano, concuerda con nuestra investigación, en que es entre las semanas 15 y 25 de gestación, en donde se realizaran las medidas pertinentes del diámetro transverso máximo del cerebelo para poder establecer la edad gestacional, ya que la ventana acústica permite observar con mayor claridad las estructuras del cerebro y cerebelo; además con una edad fetal más avanzada la osificación de las tablas Oseas de la cabeza fetal ofrecen una sombra acústica que dificultara la observación de las mismas. S.C. Acho y J. Díaz (2004) en su artículo "Evaluación del crecimiento fetal mediante la medida ultrasonográfica del cerebelo. Estudio ejecutado en un Hospital Nacional" (21) ; realizaron 198 evaluaciones ecográficas de gestaciones únicas de 15 a 38 semanas, en diferentes presentaciones. Se efectuó 15 evaluaciones ecográficas del DTC como parte de la prueba piloto, en la cual las diferencias interobservador no fueron significativamente diferentes. El objetivo del mismo fue obtener un nomograma y una curva que describa el crecimiento del cerebelo a través del embarazo normal como un método para determinar la edad gestacional y evaluar el desarrollo fetal. Como conclusión se obtuvo que la medida ultrasonografía del diámetro transverso del cerebelo fetal proporciona una buena información para determinar la edad gestacional en el embarazo normal entre las 15 y 38 semanas; y la edad gestacional en semanas durante el segundo trimestre, específicamente entre las 19 y 25, es aproximadamente el diámetro transverso del cerebelo medido en 20

21 milímetros. En este estudio observamos como el realizar la medida del diámetro transverso máximo del cerebelo se puede establecer como parámetro ecográfico estándar para determinar la edad gestacional de forma precisa, con muy poca variabilidad o margen de error inter observador; tal como lo planteamos en la presente investigación, al incorporarlo como estudio de rutina en toda paciente que no recuerde su FUR o la misma no sea confiable; o simplemente no haya realizado un control ecográfico en el primer trimestre de gestación y debamos realizar el cálculo de la edad gestacional (ecográficamente), en el segundo trimestre. José Pacheco Ramírez, Jorge Luis Salvador (2004), Curva de crecimiento del cerebelo fetal determinada por ultrasonido (22), realizan un trabajo, donde determinan el diámetro transverso del cerebelo, en 1050 fetos de madres sin complicaciones de la gestación; este estudio fue realizado en la unidad de ecografía de Obstetricia del hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud, Lima, Perú. Dicho trabajo fue pionero en el Perú y demostró que la curva de crecimiento del cerebelo, crecía progresivamente entre las 11 y 43 semanas de gestación, coincidiendo con otros trabajos de la literatura internacional; estos investigadores realizaron, al igual que en este estudio, en pacientes aparentemente sanas, es decir sin ninguna complicación medica que pudiera de una u otra forma interferir con el desarrollo fetal, por cuanto se busca establecer que el diámetro transverso del cerebelo tiene un crecimiento lineal al igual que las semanas de gestación, por lo que puede ser utilizado como parámetro estándar para establecer la edad gestacional en el segundo trimestre de gestación. A. Sepúlveda en su artículo (2007), (23) Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad Gestacional dudosa?. En un estudio descriptivo de prevalencia, se realizó una revisión sistemática de todos los informes de la Unidad de Ultrasonografía del CESFAM Armando Williams desde el 1 de marzo del año 2007 al 31 de enero del 2008 (694 informes), seleccionándose 226 informes entre las 15 y 34 semanas, con fecha de ultima regla (FUR) confirmada por ultrasonografía precoz y en los cuales se logra la medición adecuada de la longitud transversa máxima del cerebelo fetal; cuyos resultados obtenidos evidencian la utilidad proporcionada por la biometría del diámetro transverso máximo del cerebelo para el cálculo de la edad gestacional, no evidenciando diferencias significativas con el dato 21

22 aportado por el promedio del DBP y longitud de fémur en fetos con edad gestacional conocida y/o adecuado para la edad gestacional (AEG); este investigador en busca de dar una mayor credibilidad y confiabilidad a su trabajo, correlaciona otros parámetros ecográficos que son los más utilizados para establecer la edad gestacional y que de contar con ellos (DBP/LF/FUR) en el primer trimestre no sería necesario realizar otra medida biométrica al feto, pero en su investigación demuestran que la medición del DTC es igualmente confiable y segura para establecer la edad gestacional al realizarla en el segundo trimestre y que de no contar con datos oportunos del primer trimestre esta medida se puede utilizar con igual confianza y precisión. La Dra. G. Salazar Dugarte, En un artículo venezolano publicado en la revista de Ginecología y Obstetricia (2011), titulado Diámetro transverso del cerebelo fetal en la restricción del crecimiento intrauterino (24) realizado en el Servicio de Perinatología, Hospital Dr. Adolfo Prince Lara, Departamento Clínico Integral de La Costa, Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias de La Salud, Universidad de Carabobo. Puerto Cabello, Estado Carabobo, en 1569 fetos se realizó la biometría del diámetro transverso del cerebelo, para la construcción del nomograma del mismo. Se estableció una comparación entre los valores del diámetro transverso del cerebelo de 77 fetos con restricción del crecimiento fetal y los valores del nomograma, para establecer si existía o no afectación de este en la restricción del crecimiento fetal; encontrando que no hubo diferencias entre el diámetro transverso del cerebelo de los fetos con restricción del crecimiento y los de peso adecuado. Se concluye que el diámetro transverso del cerebelo no se afecta con los trastornos del crecimiento, por lo que resulta de gran utilidad en la determinación de la edad gestacional. Se observa como las medidas biométricas realizadas de rutina para establecer la edad gestacional (DBP/LF/LCR) pueden ser influenciadas por parámetros externos, por anomalías congénitas, entre otras; mientras que el diámetro transverso del cerebelo es un parámetro biométrico que no sufre ningún tipo de modificación tal como lo establece esta investigadora, por lo que es una medición segura y confiable para establecer la edad gestacional aun en fetos que tengan una patología de base como lo es la restricción del crecimiento intrauterino, es por esto que se plantea establecer como medida biométrica estándar para establecer la edad gestacional en el segundo trimestre de gestación, considerando que no tiene mayor margen de error más 22

23 que el del observador (operador dependiente) pero que suele ser tan mínimo que no es estadísticamente significativo. De igual manera y aseverando lo antes mencionado que el DTC no sufre modificación alguna ante factores externos ni congénitos ya que no importa cuál sea la forma de la cabeza fetal este diámetro no se ve modificado, los Doctores: John Apaza Valencia, Luis Augusto Quiroga Flores, Juan Delgado Rendón, en un artículo inédito realizado en el 2014, titulado: Correlación de la biometría fetal estándar y la biometría secundaria con la edad gestacional en gestantes del segundo y tercer trimestre (25) realizado en el Hospital III Honorio Delgado de Arequipa, Perú, en Gestantes que acudieron para evaluación ecográfica de rutina sin evidencia de patología, desde enero hasta mayo de 2014; señalan que el DTC es un parámetro que parece no sufrir modificaciones cuando se establece en el feto una alteración del crecimiento y es efectivo para determinar la edad gestacional en neonatos adecuados y bajos para la edad gestacional; así, la estimación de la edad gestacional por DTC es independiente de la forma de la cabeza fetal y ofrece un potencial para la evaluación del crecimiento fetal anormal y anomalías del SNC. 2.2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS El fundamento de la aplicación de los ultrasonidos en el diagnostico están basadas en la detección y representación de la energía acústica reflejada por interfaces en el interior del organismo. Estas interacciones proporcionan la información necesaria para generar imágenes del organismo de alta resolución en escala de grises, así como para representar información relacionada con el flujo sanguíneo. Las propiedades exclusivas de los ultrasonidos hacen que se trate de una herramienta muy útil en el campo médico. La ecografía convencional está basada en la dispersión de la energía sónica por interfase formada por materiales de propiedades diferentes mediante interacciones de física acústica (26). La amplitud de la energía es utilizada para generar la imagen convencional con ultrasonidos mientras que los cambios en la frecuencia proporcionan información acerca del flujo sanguíneo. 23

24 Los equipos de ultrasonido se encuentran entre los aparatos de imagen más complejos y sofisticados que se utilizan en la actualidad; aparte de su complejidad todos los aparatos se componen de elementos básicos similares: un transmisor que proporciona energía al transductor, el transductor en sí mismo, un receptor y procesador de que detecta y amplifica la energía y manipula la señal reflejada para su representación; la representación de la imagen y de los datos obtenidos de forma disponible para su análisis e interpretación y, finalmente, un método de grabación o almacenaje de imagen Los exploradores de ultrasonido (ecógrafos) consisten en una base que contiene una computadora y sistemas electrónicos, una pantalla de visualización para video y un transductor que se utiliza para explorar el organismo. El transductor es un dispositivo portátil pequeño que se encuentra conectado al explorador por medio de un cable (26). El transductor envía una onda acústica de alta frecuencia y luego busca una onda acústica de retorno o eco. Convierte la energía eléctrica en energía mecánica y viceversa. Se aplica el principio de piezoelectricidad, descubierto por Pierre Curie en Estos materiales tienen la propiedad de generar potenciales eléctricos cuando se comprimen, por ello se genera potenciales en el transductor cuando recibe los ecos (26). El transductor que se utiliza debe estar adaptado a la aplicación. Las estructuras superficiales se deben estudiar con sondas de alta frecuencia para permitir la mejor resolución posible. Las frecuencias transmitidas varían desde 7 a 15 MHz para estudios tiroideos, escrotales y músculo esqueléticos. Debido a su escasa penetración, las sondas de alta frecuencia se pueden utilizar para estructuras superficiales y las de frecuencia más bajas (2 a 5 MHz) se utilizan para estudios abdominales, pélvicos y obstétricos (28). La imagen por ultrasonido es inmediatamente visible en una pantalla contigua que se asemeja a un televisor o a un monitor de computadora. La imagen se crea en base a la amplitud (potencia), frecuencia y tiempo que le lleva a la señal sonora en retornar desde el cuerpo hasta el transductor (26). Entre las múltiples ventajas de la ecografía, se señala que ha sido un método útil para visualizar el cuerpo durante muchos años. Una de las más importantes de las innumerables 24

25 razones por las que la ecografía es una técnica especialmente atractiva es la ausencia de radiaciones ionizantes. Los exámenes por ultrasonido no utilizan radiación ionizante (rayos X). Debido a que las imágenes por ultrasonido se capturan en tiempo real, pueden mostrar la estructura y el movimiento de los órganos internos del cuerpo, así como también la sangre que fluye por los vasos sanguíneos (26). La ecografía puede ofrecer información clínicamente útil sin efectos biológicos clínicamente significativos sobre el paciente (28). Un segundo aspecto exclusivo de la ecografía es la naturaleza en tiempo real de la exploración. Esto hace que sea posible evaluar estructuras que se mueven rápidamente, como el corazón, y que sea más fácil explorar el feto y a pacientes que no pueden aguantar la respiración o no colaboran. Una tercera ventaja de la ecografía es la capacidad de visualización en múltiples planos. El equipo en tiempo real y las posibilidades tridimensionales hacen que sea posible una gran flexibilidad en la selección de los planos de visualización y la facilidad de alterar estos planos, lo que permite la rápida determinación del origen de las masas patológicas y el análisis de relaciones espaciales de diversas estructuras. La naturaleza portátil del equipo es otra ventaja que la ecografía tiene sobre otras modalidades de exploración transversal. Otra ventaja de la ecografía es su excelente resolución de las estructuras superficiales. En la era de las limitaciones de los costos sanitarios, la ecografía es una técnica de imagen atractiva para muchos problemas clínicos, especialmente en situaciones en las que son necesarias múltiples exploraciones secuenciales (27). El ultrasonido obstétrico presenta imágenes de un embrión o feto dentro del útero de una mujer. Un ultrasonido Doppler puede ser parte de un examen ultrasonido obstétrico. Durante un ultrasonido obstétrico, se puede evaluar el flujo sanguíneo en el cordón umbilical o en algunos casos puede evaluar el flujo sanguíneo en el feto o la placenta (28). La ginecología y la obstetricia han sido el campo en el cual el ultrasonido ha tenido su más amplia aplicación debido sobre todo a la inocuidad demostrada para la observación de la gestación desde muy temprana edad. El diagnóstico prenatal ecográfico actual es producto de avances tecnológicos y acumulación de evidencia científica que han permitido una aproximación a la visualización 25

26 y la interpretación de las anomalías fetales con una resolución y precisión poco imaginables hace unos años (29). Cuando una mujer está gestando necesita una ecografía temprana, ya que ésta puede proporcionar información útil del bienestar del embrión o feto y por ende calcular su edad gestacional, para llevar un mejor control, de hecho está bien descrito que uno de los objetivos de esta ecografía temprana consiste en establecer o confirmar la edad gestacional. La ultrasonografía obstétrica tiene hoy un rol fundamental en la vigilancia del crecimiento fetal, ya que el trastorno del mismo se vincula a complicaciones fetales y neonatales significativas (28) BIOMETRÍA FETAL Durante el desarrollo del embarazo se pueden presentar múltiples condiciones que afectan el bienestar materno y fetal, destacando dentro de ellas el embarazo prolongado, la restricción del crecimiento intrauterino, de ahí la necesidad de saber la edad gestacional (5). La antropometría fetal a través de ultrasonido permite establecer, mediante la comparación con patrones definidos, como se halla el crecimiento fetal con la finalidad de poder corregir deficiencias en forma oportuna. Se afirma que la disminución del crecimiento fetal en la altura se inicia entre las semanas 25 y 29 de gestación y que la circulación fetal a este nivel es normal. La biometría ecográfica fetal y su relación con el crecimiento debería ser un componente básico de cualquier estudio ultrasonográfico, aun cuando son posibles multitud de parámetros ecobiométricos, los más utilizados en la práctica son los llamados parámetros biométricos estándar entre ellos, aquellos referidos a la biometría cefálica: diámetro biparietal (DBP) y la circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA) y longitud femoral (LF) (5). La biometría médica contiene muchas tablas y nomogramas que escriben el crecimiento normal de diversos parámetros fetales, como los antes mencionados. Algunas de 26

27 estas tablas han sido establecidas con gran cuidado y basándose en principios matemáticos. Sin embargo otras se han preparado de manera menos cuidadosa. En la práctica diaria es importante decidir que tabla se ha de usar y conocer sus limitaciones. Por ejemplo el uso de una tabla cuyos intervalos de confianza se han establecido mediante una gráfica en lugar de programa matemático (o peor, una tabla que no proporciona intervalos de confianza) sería difícil de apreciar si apareciese cualquier problema legal. Los principios básicos implicados están bien establecidos y se encuentra disponible el programa informático para su análisis en la mayoría de ordenadores. Antes del desarrollo de la ecografía, las dimensiones fetales se medían mediante técnicas radiológicas. El desarrollo de la ecografía hace posible la medida de los huesos y de las estructuras de los tejidos blandos del feto más rápidamente y de forma más real que con los rayos X. El crecimiento fetal es tan rápido que los parámetros como el diámetro biparietal (DBP) y la longitud femoral (LF) cambian en una a dos semanas. El uso de estas mediciones responde a saber cuál es la edad del feto, si éste tiene un tamaño apropiado para su edad y si existe una malformación. La evaluación del crecimiento fetal y la detección del retraso en el crecimiento intrauterino son temas principales ya que el retraso de crecimiento fetal tiene un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad (9). La circunferencia cefálica y el diámetro biparietal reflejan el crecimiento de la cabeza lo que a su vez se traduce en el crecimiento cerebral a través de la gestación. La circunferencia abdominal incluye los tejidos blandos de la pared abdominal como una medición de los órganos internos, sobre todo el hígado, el cual comprende la mayor fracción de las vísceras del abdomen fetal, además no está influenciada por el crecimiento óseo. Es la única medida sensible de crecimiento fetal por lo que parece ser un buen predictor de retardo de crecimiento intrauterino (9). Si se pretende integrar estos parámetros en un perfil es forzoso limitarse, por razones obvias, a un número muy limitado de los mismos, pero que hayan demostrado una buena eficacia diagnóstica. Lo lógico sería incluir un parámetro cefálico y un parámetro abdominal. 27

28 Por otra parte, si existe una restricción del crecimiento, la interrelación entre ambos parámetros nos permitirá el tipo de retardo (31). Durante los primeros 6 meses de gestación, se deposita poca grasa en el tejido celular subcutáneo, pero desde las 28 hasta las 40 semanas el porcentaje de grasa del peso corporal aumenta del 4 al 14 % (25). Se debe tener en cuenta que entre las semanas de gestación, el grosor del tejido subcutáneo en la parte media del bíceps, el tríceps y el abdomen (a 2 cm de la inserción umbilical) aumenta de 1 a 3,4 mm. La grasa tiene una elevada densidad energética y por lo tanto, una determinada tasa de adquisición de tejido adiposo requiere un aporte de energía más alta que en otros tejidos. Por lo tanto, una vez más, el feto humano debe destinar una mayor proporción del suministro de energía disponible para el crecimiento de tejido. La restricción del suministro de nutrientes, por lo tanto, predice un mayor efecto en los depósitos de grasa fetal. 2.4 EDAD GESTACIONAL Cuando comienza el primer trimestre se usan dos medidas principales: el diámetro medio del saco y la longitud céfalo nalgas (LCN) o longitud cráneo rabadilla (LCR). El primer dato inequívoco de gestación mediante ecografía es la demostración del saco gestacional. En este precoz momento de la gestación, el diámetro interno medio del saco gestacional, calculado como la media del diámetro anteroposterior, el diámetro transverso y el longitudinal, el llamado diámetro medio del saco, puede aportar una estimación de la edad gestacional en una gestación que se desarrolle con normalidad (26). A medida que avanza el primer trimestre de gestación, el diámetro medio del saco se va haciendo menos fiable para predecir la edad gestacional. Una vez que es posible ver el embrión, la medida de elección para estimar la edad gestacional pasa a ser la longitud céfalo nalgas. El embrión en desarrollo puede detectarse de modo consistente con transductores transvaginales cuando la LCN alcanza los 5 mm y es posible detectarlo con 2 mm. (26,28). En el segundo y tercer trimestre se utilizaran otras medidas biométricas entre las cuales se pueden mencionar: diámetro biparietal (DBP) y la 28

29 circunferencia cefálica (CC), circunferencia abdominal (CA) y longitud femoral (LF), así como la longitud de otros huesos largos y distancia binocular (26). 2.5 EL CEREBELO Se sabe que el cerebelo es la porción del encéfalo, que ocupa la parte inferior de la base del cráneo o compartimiento cerebeloso, detrás de la protuberancia y de los tubérculos cuadrigéminos, encima del bulbo y detrás del cerebro (32). Embriológicamente el cerebelo aparece al final de la quinta semana como un esbozo, como una pequeña porción dentro del cuarto ventrículo. Cuando el embrión cumple las seis semanas, el desarrollo de los lóbulos flocunodulares es seguido por el crecimiento bilateral de los hemisferios; subsecuentemente se fusionan en la línea media a las doce semanas de gestación, formando el vermis que, a las trece semanas, se encuentra completamente desarrollado, lo mismo que las dos porciones laterales de los hemisferios cerebelares. A partir de entonces, el cerebelo puede ser visualizado ultrasonográficamente. El cerebelo, ubicado en la fosa posterior, está rodeado lateralmente por la porción inferior del hueso occipital, el cual está alineado perpendicularmente al plano de máxima resistencia de compresión extrínseca; ello implica que el cerebelo y la fosa posterior deberían teóricamente ser capaz de resistir la deformación de la presión extrínseca mejor que el hueso parietal (13). El cerebelo en el feto está bien protegido en la cabeza y esto ha sido demostrado en investigaciones realizadas en animales de experimentación, que este órgano no se ve afectado por una disminución en el flujo sanguíneo. Adicionalmente, los fetos responden a una disminución de la perfusión útero placentaria, por ajuste circulatorio, por el cual, el suplemento de sangre al cerebro es conservado a expensas de una disminución del flujo a los músculos, riñones, hígado, intestino, piel y pulmones (24). 2.6 HIPÓTESIS 29

30 La medida del diámetro transverso cerebelar en milímetros, es directamente proporcional a la edad gestacional, entre las 15 a 25 semanas, establecidas por FUR confiable o biometría del primer trimestre. 2.7 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS BÁSICOS BRAQUICEFALIA: es un aplanamiento del cráneo de manera simétrica que se produce durante los primeros meses de vida y, ocurre cuando la sutura coronal se funde prematuramente, causando un acortamiento longitudinal (de adelante hacia atrás) del diámetro del cráneo. CEREBELO: Porción del encéfalo, que ocupa la parte inferior de la base del cráneo o, detrás de la protuberancia y de los tubérculos cuadrigéminos, encima del bulbo y detrás del cerebro. CISTERNA MAGNA: es una de las tres aberturas principales en el espacio subaracnoideo entre las capas aracnoides y piamadre de las meninges que rodean el encéfalo. DOLICOCEFALIA: Malformación congénita del cráneo en la que el cierre prematuro de la sutura sagital da lugar a restricción del crecimiento lateral de la cabeza, resultando anormalmente larga y estrecha con un índice cefálico de 75 o menos. Suele estar asociada a retraso mental. DIAMETRO BIPARIETAL (DBP): Como su nombre indica, corresponde a la distancia que existe entre los dos huesos parietales del cráneo del feto. EDAD GESTACIONAL: Duración del embarazo calculada desde el primer día de la Última menstruación normal hasta el nacimiento o hasta el momento gestacional en estudio. Generalmente se calcula en semanas. 30

31 FOSA POSTERIOR DEL CRANEO: La fosa posterior es un espacio pequeño en el cráneo, que se encuentra cerca del tronco encefálico y del cerebelo. FECHA DE ÚLTIMA REGLA (FUR): El primer día de tu última menstruación. LONGITUD DEL FEMUR (LF): Es la distancia que existe entre los extremos del fémur en el feto que se ha usado para el cálculo de la edad gestacional. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO (RCIU): Es un crecimiento fetal anormal, en defecto, durante la gestación que ha sido asociado a mayor morbimortalidad perinatal, de causa multifactorial. ULTRASONOGRAFÍA: Examen diagnóstico que utiliza las ondas ultrasónicas para producir imágenes. Así, la ultrasonografía obstétrica permite apreciar la anatomía fetal y realizar mediciones para calcular la edad gestacional. 31

32 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO 3.1 TIPO DE ESTUDIO: Esta investigación se identifica con el paradigma cuantitativo; ya que el estudio consiste específicamente en medir el diámetro transverso cerebeloso, como parámetro para establecer edad gestacional durante el segundo trimestre; usa la recolección de datos para probar hipótesis con base en la medición numérica y el análisis estadístico, para establecer patrones de comportamiento y probar teorías. Así mismo, es de tipo correlacional; el cual tiene como propósito conocer la relación que existe entre dos o más variables (diámetro transverso cerebeloso y la edad gestacional) en un contexto en particular. La utilidad principal de este tipo de estudio es saber cómo se puede comportar un concepto o una variable al conocer el comportamiento de otras variables relacionadas; es decir intenta predecir el valor aproximado que tendrá un grupo de individuos o casos en una variable, a partir del valor que poseen en la o las variables relacionadas; tal como lo señala Hernández Sampier y otros (2007) (34). Por otra parte esta investigación es de tipo observacional y de corte transversal no experimental, ya que recolecta datos en un solo momento, en un tiempo único con el propósito de describir variables y analizar su interrelación en un momento dado; además de que no se construye ninguna manipulación deliberada de variables y en los que solo se observan los fenómenos en su ambiente natural para después analizarlos (34). Finalmente, es un estudio prospectivo que se realizara en pacientes que tengan FUR cierta o ecografía obstétrica precoz con edad gestacional determinada por LCR a pacientes en edades gestacionales comprendidas entre 15 y 25 semanas de gestación, determinando en cada caso los valores de DBP, LF y biometría cerebelar. La muestra a considerar esta prevista sea de al menos 34 pacientes con edades comprendidas entre los 15 y 35 años de edad, procurando una distribución proporcional en el número de casos entre cada grupo por edad gestacional. Se descartaran las que tengan edades gestacionales dudosas, infecciones urinarias, cromosomopatías o defectos en la neurosonografía. De esta manera, evaluando el 32

33 rendimiento de la biometría cerebelar, para así poder determinar su utilidad para casos en los cuales no tengamos certeza de la edad gestacional, extrapolando los resultados. 3.2 ÁREA DE ESTUDIO El área de estudio estará conformada por el servicio de sala de parto de El Hospital General Dr. Felipe Guevara Rojas, localizado en la ciudad de El Tigre, Venezuela, estado Anzoátegui. 3.3 POBLACIÓN La población, tal como lo señala Hernández Sampier (34), es el conjunto de todos los casos que concuerdan con una serie de especificaciones, que están conformados por unidades de análisis a los cuales se les puede denominar también casos o elementos; y en donde se debe establecer con claridad las características de la misma, con la finalidad de delimitar cuáles serán los parámetros muéstrales. En esta investigación la población estuvo conformada por embarazadas del segundo trimestre de gestación, específicamente entre las 15 y 25 semanas que acudieron a consulta en el área de sala de parto de El Hospital Dr. Felipe Guevara Rojas de la ciudad de El Tigre, durante los meses de noviembre del año 2016 a Enero 2017, lo cual cuantifico un número de 34 embarazadas. 3.4 TIPO DE MUESTRA La muestra, según Hernández Sampier (19), no es más que un subconjunto de los elementos que pertenecen a ese conjunto definido en sus características al que llamamos población; la cual debe ser seleccionada ya que sería imposible estudiar a toda la población; desde luego pretendiendo que este subconjunto sea un reflejo fiel del conjunto de la población; básicamente las muestras se pueden categorizar en dos grandes ramas: en probabilísticas y en no probabilística. 33

34 En las muestras probabilísticas, todos los elementos de la población tienen la misma posibilidad de ser escogidos, en el caso de las muestras no probabilísticas la elección de los elementos no depende de la probabilidad, si no de causas relacionadas con las características de la investigación o de quien hace la muestra. En nuestra investigación la muestra es no probabilística, ya que la elección de los elementos esta relacionadas con las características específicas de la investigación; es decir es por conveniencia, en tal sentido la muestra de este estudio fue de 34 embarazadas. 3.5 UNIDAD DE MUESTREO Y ANÁLISIS embarazada. La unidad de muestreo y análisis en esta investigación está conformada por la paciente 3.6 SELECCIÓN DE LA MUESTRA Para seleccionar la muestra que será el reflejo de la población y a partir de la cual se sentaran las bases para registrar el diámetro transverso del cerebelo (DTC), como parámetro biométrico para establecer la edad gestacional en el segundo trimestre de gestación, la misma deberá cumplir con ciertos criterios de inclusión que permitan establecer cierto margen de garantía para minimizar al máximo cualquier error que pueda alterar la confiabilidad de la investigación. Son varios los criterios a señalar, entre los cuales destaca que la paciente debe tener una edad gestacional comprendida entre las 15 y las 25 semanas más 6 días, ya que durante esta edad gestacional es más fácil visualizar las estructuras anatómicas de la fosa posterior del cerebro con equipos de bajas resolución, que por lo general son con los cuales se dispone en nuestras instituciones públicas, además que es durante este periodo de la gestación en donde este parámetro biométrico tiene un crecimiento lineal en concordancia con las semanas de gestación. 34

35 Otro criterio de inclusión lo constituye, aquellas pacientes que no tengan comorbilidades como diabetes gestacional, trastornos hipertensivos del embarazo, entre otras ya que al estar intentando que esta medida biométrica se incorpore como parámetro estándar para establecer o confirmar la edad gestacional, es preferible que se realice de primera línea en pacientes sanas y dejar las pacientes con comorbilidades para futuras investigaciones; aunque se postula que ninguna de estas patologías influyen en la determinación de este parámetro biométrico. Así mismo, estas pacientes deben aportar una fecha de última regla confiable al igual que una ecografía del primer trimestre la cual va a permitir hacer la comparación y así determinar si se correlaciona la edad gestacional establecida por parámetros del primer trimestre (FUR/LCR) y parámetros del segundo trimestre como lo es el diámetro transverso del cerebelo. Por último, la muestra estudiada debe contener gestantes que solo tengan un embarazo o gestación única, con ecoanatomia normal sobre todo del sistema nervioso central para evitar confusiones o errores en el muestreo. Como toda investigación, también se deben incluir los criterios de exclusión, que en este caso son todas aquellas pacientes que de una u otra forma no cumpla con los criterios de inclusión; tales como las embarazadas con comorbilidades, con edad gestacional fuera del rango establecido, pacientes con alguna malformación congénita del SNC, paciente que no consigne eco del primer trimestre o no señale FUR y pacientes con oligohidramnios, siendo esta última de suma importancia, por cuanto el no tener una ventana acústica adecuada para la visualización de las estructuras anatómicas no será posible realizar la medición del diámetro transverso del cerebelo. 35

36 MATRIZ DE CONSISTENCIA TITULO FORMULACIÓN DELPROBLEMA OBJETIVOS HIPÓTESIS VARIABLES Diámetro transverso cerebeloso, como parámetro para establecer edad gestacional durante el segundo trimestre en las pacientes atendidas en el servicio de sala de parto del hospital Dr. Felipe Guevara Rojas de la ciudad de El Tigre durante los meses de Noviembre del 2016 a Enero 2017 Será pertinente determinar el diámetro transverso cerebeloso, útil como parámetro para establecer edad gestacional durante el segundo trimestre en las pacientes atendidas en el servicio de sala de parto del hospital Dr. Felipe Guevara Rojas de la ciudad de El Tigre durante el mes de Noviembre 2016 a Enero 2017? GENERAL Determinar el Diámetro transverso cerebeloso, como parámetro para establecer edad gestacional durante el segundo trimestre en las pacientes atendidas en el servicio de sala de parto del hospital Dr. Felipe Guevara Rojas de la ciudad de El Tigre durante los meses de Noviembre 2016 a Enero ESPECIFICOS: -Medir el DTC en las pacientes con edad gestacional comprendida entre las 15 y 25 sem. -Comparar la edad gestacional obtenida con el DTC, con la obtenida por otros parámetros biométricos tales como la LF y el DBP, en pacientes de la misma edad gestacional. -Verificar si la edad gestacional aportada por la medición del DTC se correlaciona con la obtenida por la FUR y ECO del I trimestre. Fuente: Elaboración propia. 36 La medida del diámetro transverso cerebelar en milímetros, es un parámetro para determinar la edad gestacional, entre las 15 a 25 semanas. OPERACIONALIZACION DE VARIABLES Diámetro transverso del cerebelo. Edad gestacional.

37 VARIABLE DEFINICIÓN TIPO DE VARIABLE Es la medida Diámetro del Cuantitativa transverso cerebelo del en el feto. cerebelo fetal ESCALA INDICADORES INSTRUMENTO DE MEDICIÓN Razón Milímetros Software del Ecógrafo Reporte Ultrasonográfico. VALORES FINALES 15 mm 16 mm 17 mm 18 mm 19 mm 20 mm 21 mm 22 mm 23 mm 24 mm 25 mm Edad gestacional Edad del feto desde la fecha de última menstruación. Cuantitativa Razón Semanas Anamnesis. Gestograma. Ficha de recolección de datos 15 ss 16 ss 17 ss 18 ss 19 ss 20 ss 21 ss 22 ss 23 ss 24 ss 25 ss PLAN DE RECOLECCIÓN DE DATOS: 37

38 MÉTODO: En cuanto a la recolección de los datos, esto implica elaborar un plan detallado de procedimientos que conduzcan a reunir datos con propósitos específicos tal como lo señala Hernández Sampier (19), en la presente investigación como los datos van a ser aportados por la evaluación ecográfica directa de las pacientes embarazadas, nuestro método de estudio será de tipo observacional. INSTRUMENTO: Para la presente investigación se utilizó una Ficha de recolección de datos, que es un instrumento que se utiliza para registrar y resumir los datos extraídos de fuentes, que en este caso son fuentes no bibliográficas. PROCEDIMIENTO: Las gestantes atendidas en el área de sala de parto de El Hospital General Dr. Felipe Guevara Rojas de la ciudad de El Tigre, que cumplían con los criterios de inclusión para el estudio y que acudieron por cualquier consulta obstétrica, brindaron sus datos en admisión antes de someterse al estudio ecográfico. Las gestantes obtuvieron un reporte ecográfico al término de su examen. Los estudios fueron realizados en un ecógrafo ALOKA SSD 500 y un MEDINTSON convex de 3,5 MHz. El reporte ecográfico fue obtenido del protocolo realizado y estos datos fueron registrados en el instrumento de recolección de datos (Ver anexo 1); además se registraron otros datos de la biometría fetal tales como: LF, DBP, CC, CA. Para realizar la medida del diámetro transverso del cerebelo se coloca el transductor en el plano transtalámico, se rota aproximadamente a 20 posterior hasta visualizar el cerebelo, el cual aparece como una estructura formada por los hemisferios cerebelosos de 38

39 morfología, dimensiones y disposición simétricas (en alas de mariposa), unidos en el centro por una estructura más ecogénica que corresponde al vermis cerebeloso. Se realizaron las medidas del diámetro transverso máximo del cerebelo con los cálipers de borde externo a borde externo de los hemisferios (figura 1), expresado en mm, además de visualizarse la cisterna magna y el pliegue nucal, como se ilustra en la figura 2 de los anexos. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS Para la presentación de los resultados se utilizaron tablas donde se registraron los siguientes parámetros: edad gestacional obtenida por la fecha de ultima regla, por la biometría del primer trimestre, así como la edad gestacional obtenida por la biometría del segundo trimestre, la cual en este caso en particular fue aportada por el diámetro transverso del cerebelo; posteriormente se realizó la tabla comparativa entre dichos parámetros estudiados. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Considerando los planteamientos de Arias, (2006) quien expresa que las técnicas de procesamiento y análisis de resultados son el punto donde se describen las distintas operaciones a la que serán sometidos los datos que se obtengan: clasificación, registro, tabulación y codificación si fuese el caso (35). En este punto de la investigación se manejarán las pericias de los autores para procesar la información derivadas a lo largo del desarrollo de la investigación. Por lo tanto, para centralizar las consultas proporcionadas por la población objeto del estudio; se manipulará la técnica de cuadros con sus respectivas gráficas; el análisis se procesará en forma computarizada, usando el programa IBM SPSS para Windows versión 22. De la misma forma, los datos se presentarán en cuadros simples, donde se tratarán números absolutos y porcentuales de las derivaciones conseguidas de las respuestas del estudio. La técnica que se utilizó para el análisis de los resultados, es el análisis de correlación, la cual es una de las técnicas estadísticas paramétricas más utilizadas; en este caso específico 39

40 fue utilizado el coeficiente de correlación de Pearson, la cual es una prueba estadística para analizar la relación entre dos variables medidas en un nivel por intervalos o de razón. CAPÌTULO IV RESULTADOS Y ANÀLISIS 40

41 Se estudiaron en total 34 gestantes, las cuales cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. TABLA N 1: N ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA SEGÚN EDAD Media Mediana Válido Desviación estándar Mínimo 34 22,18 21,00 4, Máximo 30 Fuente: Elaboración propia. En la tabla N 1 se encontró que la edad media de la gestante fue de años, con edad mínima de 15 años y una edad máxima de 30 años. GRAFICO N 1: DISTRIBUCION DE GESTANTE SEGUN LA EDAD % % % IC 0% % % % % IC Fuente: Elaboración propia. En el gráfico N 1 se observa que las gestantes de edad comprendida entre 21 y 23 años presenta la mayor cantidad con un porcentaje de 26% mientras que la menor cantidad está conformada por el 3% las cuales tienen una edad entre 30 y 32 años. 41

42 TABLA N 2 MATRIZ DE DATOS N Pte EG POR FUR EG BF 1T EG BF 2T DTC (mm) 1 15 Sem Sem + 1 d 15Sem+6d 16 mm 2 24Sem+ 3 d 24 Sem + 6 d 25Sem+1d 25 mm 3 19 Sem + 5d 20 Sem+ 1d 20Sem+2d 20mm 4 23 Sem +2d 23Sem +6d 24Sem+3d 24mm 5 21 Sem +1d 20Sem + 5d 21Sem+1d 20mm 6 24Sem+ 3 d 23Sem +6d 24Sem+2d 25mm 7 15Sem +1d 15Sem +3d 15Sem+5d 16mm 8 18 Sem +6d 19 Sem +3d 19Sem+6d 19mm 9 21 Sem +6d 21 Sem +3d 22Sem+2d 22mm Sem +5d 24 Sem 24Sem+6d 24mm 11 22Sem +3d 22 Sem +3d 23Sem+2d 23mm Sem +5d 23 Sem +6d 24Sem+1d 24mm Sem +1d 25 Sem 25Sem+3d 25mm Sem +5d 22 Sem +3d 22Sem+1d 22mm Sem +4d 21 Sem 20Sem+1d 21mm Sem +2d 18 Sem +4d 18Sem+6d 18mm Sem +6d 21 Sem +1d 21Sem+2d 21mm Sem +1d 18 Sem +3d 18Sem 18mm Sem +4d 17 Sem +1d 17Sem+1d 17mm Sem +6d 24 Sem +6d 24Sem+6d 24mm Sem +4d 20 Sem +2d 20Sem 20mm Sem +5d 23 Sem +1d 21Sem 23mm Sem 20 Sem 21Sem 22mm Sem +3d 19 Sem +4d 19Sem+1d 19mm Sem +1d 19 Sem +3d 19Sem+2d 18mm Sem +2d 17 Sem +6d 18Sem+4d 17mm Sem +5d 20 v3d 19Sem 20mm v4d 19 Sem 19Sem+2d 19mm Sem 16 Sem +2d 15Sem 16mm Sem +6d 22 Sem +2d 22Sem 22mm Sem +6d 18 Sem +1d 17Sem+3d 18mm Sem +6d 23 Sem 22Sem 23mm Sem +3d 24 Sem +2d 24Sem 24mm Sem +2d 20 Sem +4d 20Sem+6d 20mm Fuente: Elaboración propia. En la tabla N 1 se resumen los datos obtenidos de las diferentes edades gestacionales calculadas por: FUR, Biometría fetal del primer y segundo trimestre respectivamente, así 42

43 como la medida del Diámetro transverso del Cerebelo en cada caso. A partir de los cuales se realizan los siguientes análisis. TABLA N 3 ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA DE EDAD GESTACIONAL POR FUR CONFIABLE N Válido 34 Media 20,671 Mediana 20,750 Desviación estándar 2,6900 Mínimo 15,1 Máximo 25,1 Fuente: Elaboración propia. En la tabla N 3 se observa que la edad gestacional determinada por FUR tuvo una media de 20.6 semanas, con una dispersión de 2,6 semanas entre todas las gestantes. La edad gestacional mínima fue de 15,1 semanas y la edad gestacional máxima fue de 25,1 semanas. TABLA N 4: ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA SEGÚN EDAD GESTACIONAL POR BIOMERÍA FETAL DEL PRIMER TRIMESTRE N Válido 34 Media 20,835 Mediana 20,750 Desviación estándar 2,6990 Mínimo 15,3 Máximo 25,0 Fuente: Elaboración propia. En la tabla N 4 se observa que la edad gestacional determinada por biometría fetal del primer trimestre tuvo una media de 20.8 semanas, con una dispersión de 2,6 semanas entre todas las gestantes. La edad gestacional mínima fue de 15,3 semanas y la edad gestacional máxima fue de 25 semanas. TABLA N 5: ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA SEGÚN EDAD GESTACIONAL POR 43

44 BIOMERÍA FETAL DEL SEGUNDO TRIMESTRE N Válido 34 Media 20,794 Mediana 20,900 Desviación estándar 2,8623 Mínimo 15,0 Máximo 25,4 Fuente: Elaboración propia. En la tabla N 5 se observa que la edad gestacional determinada por biometría fetal del segundo trimestre tuvo una media de 20.7 semanas, con una dispersión de 2,8 semanas entre todas las gestantes. La edad gestacional mínima fue de 15 semanas y la edad gestacional máxima fue de 25,4 semanas. TABLA N 6: ESTADÍSTICA DESCRIPTIVA SEGÚN EDAD GESTACIONAL POR BIOMETRÍA DEL DIÁMETRO TRANSVERSO DEL CEREBELO N Válido 34 Media 20,735 Mediana 20,500 Desviación estándar 2,8424 Mínimo 16,0 Máximo 25,0 FUENTE: Elaboración propia. En la tabla N 6 se observa que la edad gestacional determinada por el diámetro transverso del cerebelo tuvo una media de 20.7 semanas, con una dispersión de 2,8 semanas entre todas las gestantes. La edad gestacional mínima fue de 16 semanas y la edad gestacional máxima fue de 25 semanas. GRÁFICO 2 44

45 TABLA N 7 RELACIÓN ENTRE EL DIÁMETRO TRANSVERSO CEREBELOSO Y LA EDAD GESTACIONAL OBTENIDA POR LA FECHA DE ÚLTIMA REGLA DTC (MM) FUR (Sem) DTC (MM) Correlación de Pearson 1,978 N Error estándar 0,006 Intervalo de confianza a Inferior 1,964 95% Superior 1,988 FUR (Sem) Correlación de Pearson,978 1 N Error estándar,006 0 Intervalo de confianza a 95% Inferior,964 1 Superior,988 1 Fuente: Elaboración propia según programa SPSS En la tabla N 7 se observa que el valor de la R de Pearson es de 0,978 que se corresponde con una correlación positiva muy alta. Esto se interpreta de la siguiente manera, si el DTC incrementa su medida esto se debe a que la edad de gestación también se ha incrementado; es decir que son directamente proporcionales entre sí. 45

46 GRÁFICO N 3 RELACIÓN ENTRE EL DTC Y LA EDAD GESTACIONAL POR BIOMETRÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DTC: Diámetro transverso del Cerebelo / ECO1T: Ecografía del primer trimestre FUENTE: Elaboración propia según programa IBM SPSS TABLA N 8 RELACIÓN ENTRE EL DTC Y LA EDAD GESTACIONAL POR BIOMETRÍA DEL PRIMER TRIMESTRE DTC (mm) ECO1T (SEMANAS) DTC (mm) Correlación de Pearson 1,977 ECO1T (SEMANAS) N Error estándar 0,011 Intervalo de confianza a Inferior 1,952 95% Superior 1,992 Correlación de Pearson,977 1 N Error estándar,011 0 Intervalo de confianza a 95% Fuente: Elaboración propia según programa SPSS. Inferior,952 1 Superior,992 1 En la tabla N 8, el R de Pearson encontrado tiene un valor de 0,97 considerado como muy alto. Se esta hablando en consecuencia de una afinidad positiva alta, esto significa que cuando una variable aumenta la otra aumenta en esa misma proporcion, dado que el nivel de significanci de la prueba es del 5%, se entiende que de cada 100 muestras que se tomen 95 de ellas estaran dentro de estos valores y 5% estaran fuera de la media. 46

47 GRAFICO N 4 RELACIÒN ENTRE EL DTC Y LA EDAD GESTACIONAL POR BIOMETRÌA DEL SEGUNDO TRIMESTRE DTC: Diámetro transverso del Cerebelo / ECO2T: Ecografía del segundo trimestre FUENTE: Elaboración propia según programa IBM SPSS TABLA N 9 RELACIÒN ENTRE EL DTC Y LA EDAD GESTACIONAL POR BIOMETRÌA DEL SEGUNDO TRIMESTRE DTC (mm) ECO2T (SEMANAS) DTC (mm) Correlación de Pearson 1,964 N Error estándar 0,013 Intervalo de confianza a 95% Inferior 1,934 Superior 1,984 ECO2T (SEMANAS) Correlación de Pearson,964 1 N Error estándar,013 0 Intervalo de confianza a 95% Inferior,934 1 Superior,984 1 Fuente: Elaboración propia según programa SPSS. En la tabla N 9, el R de Pearson encontrado tiene un valor de 0,96 considerado alto. por lo que existe una correlacion positiva alta lo que se traduse en que cuando el DTC aumenta, tambien se incrementa la edad gestacional en una proporcion similar. 47

48 En un total de 34 pacientes estudiadas, las cuales cumplieron con los criterios de inclusión para la presente investigación, se registraron los valores del DTC, luego de realizar una medición del cerebelo fetal en su diámetro transverso. Se presentan los resultados del DTC en una tabla donde se relaciona con las medidas de la edad gestacional registrada por FUR confiable y por biometría del primer y segundo trimestre. Luego se estudian analíticamente relacionando el DTC con cada una de las variables mencionadas. En la tabla N 2, se evidencia como la edad gestacional obtenida por diferentes parámetros coinciden entre sí con el DTC. Se observa que los valores del DTC para las 15 semanas más 5 días fueron de 16 mm y para las 25 semanas más 1 día es de 25 mm. Los valores del DTC aumentan proporcionalmente; siendo que entre las 15 y 25 semanas el valor del DTC expresada en milímetros se correlaciona con la edad gestacional expresada en semanas. En los Gráficos 2, 3 y 4, se observa una tendencia lineal y en ascenso, por lo tanto positiva, entre el DTC y la FUR confiable, biometría del primero y segundo trimestre respectivamente. Al realizar el análisis estadístico se observó un alto grado de correlación entre DTC fetal y la edad gestacional, con una R de Pearson de 0,97 entre las diferentes variables estudiadas, que indica que la variación de la edad gestacional explica el 97% de la variación del DTC. 48

49 DISCUSIÓN La determinación de la edad gestacional es un elemento básico a establecer en la evaluación de toda gestante, ya que es a partir de allí que se deciden las diferentes conductas a seguir en el tratamiento de la paciente obstétrica, siempre tratando de garantizar el bienestar del binomio madre-hijo. De allí la necesidad de contar con un parámetro biométrico confiable que pueda ser reproducido a la población en general, de fácil realización e interpretación tipo FAST. Clásicamente se han utilizado los parámetros biométricos estándar, como lo son: DBP, LF, CC, CA; los cuales pudiesen sufrir alguna modificación por parámetros externos, que afectarían su valor; no siendo el caso del DTC, ya que este es un parámetro biométrico, que al parecer no se altera con los trastornos del crecimiento, por permanecer protegido ante cualquier evento negativo que pudiera afectar su crecimiento normal. (9) El diámetro transverso máximo del cerebelo (DTC) no está incluido como un parámetro obligatorio en el cálculo de edad gestacional en lugares donde se realiza una ultrasonografía obstétrica de rutina o de control, sea hospitales, clínicas, centros de salud, etc. La mayoría de ecógrafos existentes en nuestro medio no cuentan con este parámetro, además cuando se dispone del mismo no es utilizado en primera instancia para estimar la edad gestacional, sino tomada como una medida biométrica adicional. El software de los ecógrafos, donde se realizó el presente estudio no tiene el parámetro de la medida del cerebelo, por ende no arroja la edad gestacional al medirlo. La medida del diámetro transverso máximo del cerebelo se realizó en milímetros y se relacionó con las semanas de gestación comprendidas entre las 15 y 25, determinada por FUR confiable, biometría del primer y segundo trimestre. Al analizar los resultados obtenidos, se puede observar que existe un crecimiento lineal del DTC fetal entre las 15 y 25 semanas de gestación, donde los valores en mm del DTC coinciden con la edad gestacional expresada en semanas. Los hallazgos de la presente 49

50 investigación coinciden con lo encontrado por Sosa Olavarría (1993) quien observan que el DTC fetal mostró una tendencia ascendente y casi lineal entre las 15 y 25 semanas donde la media del DTC fue aproximadamente igual a la edad gestacional en semanas (20). Estos resultados son similares a los reportes de otros autores, Sosa Olavarría (17) y Acho (2004) (21) y Pacheco Ramírez (2004) (22), los cuales evaluaron crecimiento fetal mediante la medida del DTC y edad gestacional, encontrando que el DTC proporciona una buena información para determinar la edad gestacional específicamente entre las 19 y 25 semanas donde señalan que la edad gestacional en semanas es igual o aproximadamente al DTC expresada en milímetros. Dugarte Salazar (2011) (24) también habla que el DTC aumenta 1,12 mm por semana de gestación y no hubo diferencias en el DTC de los fetos con restricción del crecimiento y los del peso adecuado. Así mismo, en esta investigación se puede evidenciar, como la edad gestacional obtenida por el promedio de datos biométricos del segundo trimestre tales como DBP, LF, CC y CA, coinciden o se aproximan con el DTC, lo cual es similar con lo reportado por Sepúlveda (2007) (23), que al analizar la biometría del cerebelo fetal no evidencio diferencias significativas con los datos aportados por el promedio del DBP y la LF, en fetos con edad gestacional previamente conocidas y o adecuadas. De igual manera, los doctores Apaza Valencia, Quiroga Flores y Delgado Rendón, (2014) (25) realizaron una correlación entre la biometría fetal estándar y la biometría secundaria encuentran que el DTC es un parámetro que no parece sufrir modificaciones cuando en el feto se produce una alteración del crecimiento y es efectivo para determinar la edad gestacional en fetos adecuados. Una de las fortalezas del presente estudio es que se ha determinado la edad gestacional por una ecografía de primer trimestre. Una debilidad de nuestro estudio consiste en que no se conocen los resultados al momento del parto así como del recién nacido. Otra debilidad de este estudio es que no se dispone del respaldo de las imágenes de las mediciones realizadas, para revisión de las mismas. 50

51 CONCLUSIONES Al analizar el Diámetro transverso del cerebelo como parámetro para establecer la edad gestacional durante el segundo trimestre en las pacientes atendidas en el servicio de sala de parto del Hospital General Dr. Felipe Guevara Rojas de la ciudad de El Tigre durante los meses de Noviembre 2016 a Enero 2017, se evidencia que el diámetro transverso máximo del cerebelo es muy útil para calcular la edad gestacional. Estableciendo que la edad gestacional entre las 15 y 25 semanas es aproximadamente el diámetro transverso máximo del cerebelo expresado en milímetros. No se observan diferencias significativas entre el diámetro máximo transverso del cerebelo y la edad gestacional obtenida por biometría fetal del primer y segundo trimestre, ni por fecha de última regla confiable. Así mismo, se demuestra que existe una correlación lineal y proporcional entre el diámetro máximo transverso del cerebelo durante el segundo trimestre, expresado en milímetros y la edad gestacional obtenida por otros parámetros biométricos, como se corrobora en los gráficos antes descritos. RECOMENDACIONES 51

52 Una vez culminada la presente investigación, entre las múltiples recomendaciones que se sugieren, se encuentra la de utilizar la medida del diámetro transverso máximo del cerebelo, si se sospecha de una edad gestacional dudosa, siempre y cuando la gestante se encuentre en el segundo trimestre de gestación (15 a 25 semanas). También puede utilizarse cuando la fecha de última regla no es confiable o es olvidada y la gestante se encuentra en el segundo trimestre, por ende esta medida brindará una mejor ayuda para el cálculo de la edad gestacional. Así mismo se considera que el diámetro transverso cerebeloso sea incluido como parámetro biométrico fetal estándar, a ser realizado en forma rutinaria a toda paciente que se encuentre en su segundo trimestre de gestación, ya que por una parte permite calcular la edad gestacional y por otro, evaluar los elementos que conforman la fosa posterior que contribuya a realizar una neurosonografía fetal lo más completa posible. Se recomienda una capacitación para residentes de post grado, ya que requiere de mucha habilidad y práctica, de esta manera puedan realizar un corte ultrasonográfico donde sea visible el diámetro máximo transverso del cerebelo y así poder estimar la edad gestacional de forma adecuada y con escaso margen de error entre las 15 y 25 semanas. En líneas generales, se espera que a partir de la presente investigación; la cual es la prueba piloto; despierte el interés para ampliar el estudio con mayor muestra de pacientes, que permita establecer un nomograma de nuestra población, para no usar tablas de otras latitudes que no se compaginan con nuestra realidad. De igual manera extender el estudio del diámetro transverso cerebeloso y su comportamiento en pacientes con comorbilidades. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 52

53 1 Oyarzun E. Gormaz G. Ultrasonografía en Obstetricia. Capítulo 2: Estimación Ultrasonográfica de la Edad Gestacional. En: Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: Goldenberg RL, Cliver SP. Pequeño para su edad gestacional y retraso del crecimiento intrauterino: definiciones y estándares. En: Salazar, G.: Diámetro transverso del cerebelo fetal en la restricción del crecimiento intrauterino. Rev Obstet Ginecol Venez 2011; 71(4):224 4 Pérez A, Donoso E, Pérez Sánchez. Obstetricia. Capítulo 33: Evaluación de la Edad Gestacional, Madurez y Condición Fetal Durante el Embarazo. En: Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: Apaza Valencia, J., Quiroga Flores, L. A., y Delgado Rendón, Juan.: Correlación de la Biometría Fetal Estándar y la Biometría Secundaria con la Edad Gestacional en Gestantes del Segundo y Tercer Trimestre. Rev Per Ginecol Obstet. Vol. 61, Núm. 1, Pp.: 34 6 Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: Oyarzun E, Gormaz G. Ultrasonografía en Obstetricia. Capítulo 13: Ultrasonografía Normal y Anormal del Sistema Nervioso Central. En: Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10:

54 8 Pacheco, J. y cols. Curva del Crecimiento del Cerebelo Fetal por Ultrasonidos en Embarazos Gemelares y en Embarazos con alteración del Desarrollo del Feto. Rev Per Ginecol Obstet 2004; 50: Salazar, G.: Diámetro transverso del cerebelo fetal en la restricción del crecimiento intrauterino. Rev Obstet Ginecol Venez 2011; 71(4): Pacheco R., J. y cols. Curva de crecimiento Fetal determinada por ultrasonidos. Rev Per Ginecol Obstet 2004; 50: Pacheco, J. y cols. Curva del Crecimiento del Cerebelo Fetal por Ultrasonidos en Embarazos Gemelares y en Embarazos con alteración del Desarrollo del Feto. Rev Per Ginecol Obstet 2004; 50: Apaza Valencia, J., Quiroga Flores, L. A., y Delgado Rendón, Juan.: Correlación de la Biometría Fetal Estándar y la Biometría Secundaria con la Edad Gestacional en Gestantes del Segundo y Tercer Trimestre. Rev Per Ginecol Obstet. Vol. 61, Núm. 1, Pp.: Acho, S.C. y J. Díaz. Evaluación del crecimiento fetal mediante la medida ultrasonográfica del cerebelo. Estudio en un Hospital Nacional. Rev. Per Ginecol Obstet 2004; 50:37 14 Mc Leary R D, Khuns L R, Barr M J. Ultrasonography of fetal cerebellum. En: Salazar, G.: Diámetro transverso del cerebelo fetal en la restricción del crecimiento intrauterino. Rev Obstet Ginecol Venez 2011; 71(4): Reece E A, Goldstein I, Puli G, Hobbins J C. Fetal cerebellar growth unaffected by intrauterine growth retardation: a new parameter for prenatal diagnosis. En: Salazar, G.: Diámetro transverso del cerebelo fetal en la restricción del crecimiento intrauterino. Rev Obstet Ginecol Venez 2011; 71(4):224 54

55 16 Goldstein I, Reece EA. Cerebellar growth in normal and growth-restricted fetuses of multiple gestations y Goldstein I, Reece E A, Pilu G, Bovicelli L, Hobbins J C. Cerebellar measurements with ultrasonography in the evaluation of fetal growth and development. En: Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: Sosa A. Biometría fetal. Ultrasonografía y clínica embrio-fetal. 2ª edición. Tomo I. Valencia: Editorial Tatum, CA., Venezuela; Pp Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: Acho, S.C. y J. Díaz. Evaluación del crecimiento fetal mediante la medida ultrasonográfica del cerebelo. Estudio en un Hospital Nacional. Rev. Per Ginecol Obstet 2004; 50:37 20 Sosa A, Inaudy E, García M. Evaluación ultrasónica del cerebelo fetal. Ultrasonido en Medicina. 1993;9: Acho, S.C. y J. Díaz. Evaluación del crecimiento fetal mediante la medida ultrasonográfica del cerebelo. Estudio en un Hospital Nacional. Rev. Per Ginecol Obstet 2004; 50: Pacheco J. y cols.: Curva de Crecimiento del Cerebelo Fetal determinada por Ultrasonido. Rev. Per. Ginecol Obstet. 2004; 50: Sepúlveda A y cols. Biometría de cerebelo fetal: Parámetro útil en edad gestacional dudosa? Rev Chil Ultrasonog. 2007; 10: Salazar, G.: Diámetro transverso del cerebelo fetal en la restricción del crecimiento intrauterino. Rev Obstet Ginecol Venez 2011; 71(4):

56 25 Apaza Valencia, J., Quiroga Flores, L. A., y Delgado Rendón, Juan.: Correlación de la Biometría Fetal Estándar y la Biometría Secundaria con la Edad Gestacional en Gestantes del Segundo y Tercer Trimestre. Rev Per Ginecol Obstet. Vol. 61, Núm. 1, Pp.: Rumack C.M., Wilson S.R., Charboneau J. W. Diagnóstico por Ecografía. 2da edición. Madrid: Editorial Marban; Middleton W.D., Kurtz A.B., Hertzberg B.S. Ecografía. Madrid. Editorial Marban Pág Callen P. Ecografía en Obstetricia y Ginecología. 4ta Edición. Buenos Aires: Editorial Panamericana; Carrera J.M., Kurjak A. Ecografía en diagnóstico prenatal. España. Elsevier MASSON. Pp Apaza Valencia, J., Quiroga Flores, L. A., y Delgado Rendón, Juan.: Correlación de la Biometría Fetal Estándar y la Biometría Secundaria con la Edad Gestacional en Gestantes del Segundo y Tercer Trimestre. Rev Per Ginecol Obstet. Vol. 61, Núm. 1, Pp.: Bajo Arenas J.M. Ultrasonografía Obstétrica. Madrid: Marban Pp Testut L, Latarjet A. Angiología. Sistema nervioso central. Tratado de Anatomía Humana. 9ª edición. Barcelona: Salvat Editores S.A; S.C. Acho y J. Díaz. Evaluación del crecimiento fetal mediante la medida ultrasonográfica del cerebelo. Estudio en un Hospital Nacional. Rev. Per Ginecol Obstet 2004; 50: Pp Hernández Sampier., R y cols.: Metodología de la Investigación. Cuarta edición. Editorial Mc Graw Hill. México, 2007 Pp

57 35 Arias, F.G. El Proyecto de Investigación. Guía para su elaboración. Caracas, 2006 Episteme/Orial. Pp.: 53 ANEXO N 1 FICHA PARA ESTUDIO DE LA PACIENTE 57

58 FECHA: CASO N : HISTORIA N NOMBRE; EDAD: DIRECCIÓN: TLF: ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: FUR: (dd/mm/año) EG POR FUR CONFIABLE NO CONFIABLE ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE LCR DBP EG por BF I trimestre ECOGRAFÍA DEL SEGUNDO TRIMESTRE ACTUAL: DBP CC LF CA EG por BF II trimestre DTC PEF ANEXO 2 FIGURA 1 58

59 MEDIDAS DE DTC FIGURA 2 REFERENCIAS ANATÓMICAS PARA LA MEDIDA DEL DTC PLIEGUE NUCAL CEREBELO CISTERNA MAGNA 59