Módulo 1. Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades Crónicas No Transmisibles

Transcripción

1 Módulo 1 Factores de Riesgo Cardiovascular y Enfermedades Crónicas No Transmisibles

2 MÓDULO 1 Cuadernillo práctico Contenido del Cuadernillo Práctico Identificación de los diferentes factores de riesgo cardiovascular. Determinación del riesgo global según el Score de Framingham. Presentación y análisis de casos clínicos. Categorización de los casos según el riesgo cardiovascular. Recuerde que siempre para ejercitar la reflexión, comenzaremos con una frase Son muchos los que se obstinan en seguir en el camino elegido; pocos los que persiguen un objetivo. Friedrich Nietzsche Y ahora a la ejercitación práctica Comenzamos el primer Cuadernillo Práctico: Ejercitaremos a través de diferentes actividades prácticas propuestas, conceptos vistos en la parte teórica de este módulo. Y también incorporaremos el concepto del cálculo global del Riesgo Cardiovascular. 2

3 Caso Clínico Le presentamos el siguiente caso clínico La señora XX tiene 47 años de edad, mide 1,56 m y pesa 66 kg. Es empleada administrativa y si bien trabaja 8 horas diarias, debido a las tareas hogareñas y el cuidado de 2 hijos, refiere no quedarle tiempo para realizar ninguna actividad física. Los fines de semana, realiza alguna caminata esporádica. Ha comenzado con irregularidades en su ciclo menstrual y refiere haber aumentado de peso en el último año. Su peso habitual era de 56 Kg. Al ser indagada sobre sus hábitos alimentarios manifiesta presentar un desorden en sus comidas, mayor picoteo de alimentos especialmente en las últimas horas del día y preferentemente de alimentos dulces y galletitas. No toma alcohol pero fuma 15 cigarrillos diarios. El chequeo clínico arroja valores normales de laboratorio y de tensión arterial, excepto el C-HDL que se encuentra en un valor de 34 mg/dl. Presenta antecedentes familiares de patología cardiovascular, pues su padre sufrió un infarto a los 53 años. Identifique los factores de riesgo presentes en la señora XX y agrúpelos: a. En modificables y no modificables. b. Tenga en cuenta la siguiente información y lleve al Foro de discusión esta problemática: Impacto de la enfermedad cardiovascular en la mujer: En Argentina la principal causa de muerte en las mujeres es la enfermedad cardiovascular. 3

4 Una de cada tres mujeres muere por causa cardiovascular, mientras que menos de una cada cinco muere por cáncer. Proyecciones de enfermedad coronaria en países en desarrollo: Proyecciones al año 2020 estiman que la mortalidad por enfermedad coronaria como el infarto en las mujeres, se incrementará un 120% en los países en desarrollo, mientras que el aumento será cercano al 30% en las mujeres que habitan países desarrollados. Factores de riesgo cardiovascular en mujeres argentinas: De acuerdo a la Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, llevada a cabo por el Ministerio de Salud de la Nación en el año 2005, la prevalencia de factores de riesgo en las mujeres de nuestro país es de 28.6% tabaquismo, 36.8% hipertensión arterial, 41% de sobrepeso u obesidad, 11.5% de diabetes, 47% de sedentarismo y 27.8% de dislipemia (elevación del colesterol y otros trastornos lipídicos). Se está trabajando aún con los datos de la Segunda Encuesta llevada a cabo en el año 2009, según las variables sexo y rangos de edad. Intervención en mujeres con enfermedad coronaria: Registros hospitalarios argentinos, demuestran que ante cuadros coronarios agudos como la angina inestable, a las mujeres se les realiza menos frecuentemente cateterismos cardiacos para evaluar las arterias coronarias. De manera similar, las mujeres con infarto son tratadas con angioplastía significativamente menos que los hombres. Además las mujeres consultan más tardíamente lo cual está asociado a una peor evolución. Un factor de riesgo propio de las mujeres: la falta de concientización: Una encuesta realizada por el Grupo Corazón y Mujer en 600 mujeres del área metropolitana, demostró que la mayoría de las mujeres no sabe que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en su género y de hecho están más preocupadas por el cáncer en general y el cáncer de mama en particular, que por las enfermedades cardiovasculares. 4

5 Piense en estrategias a implementar para actuar sobre los factores modificables que ha identificado. De las estrategias que seleccionó, las manejaría todas simultáneamente, comenzaría por alguna o varias de ellas? Anímese a trazar un algoritmo de estrategias. Estimación del riesgo a 10 años según Score de Framingham Como vimos en el Módulo teórico, el sistema de evaluación del riesgo de Framingham cuantifica el riesgo a corto plazo (en los próximos 10 años), de sufrir un evento coronario. Este sistema de evaluación se basó en datos agrupados de 2489 hombres y 2856 mujeres que participaron en el Framingham Heart Study. Metodología Las planillas de evaluación del riesgo (puntuación y predicción del riesgo) se manejan por separado para el hombre y la mujer y toman en cuenta los siguientes parámetros considerados riesgo : Sexo; Edad, Colesterol total y C-HDL (promedio como mínimo de dos mediciones del análisis de las lipoproteínas); Presión arterial sistólica (promedio de varias mediciones obtenido en el momento de la evaluación del riesgo. Obsérvese que si el paciente se encuentra recibiendo tratamiento antihipertensivo se suma un punto más al riesgo en los hombres y dos en las mujeres, debido a que la hipertensión tratada acarrea un riesgo adicional; Fumador: la designación de fumador significa cualquier tabaquismo en el mes pasado a la determinación del riesgo. A cada factor de riesgo se le asigna un cierto número de puntos que, al ser sumados en conjunto, brindan un puntaje de riesgo absoluto de cardiopatía coronaria a 10 años. 5

6 PARAMETRO PUNTAJE EDAD VARONES MUJERES COL. HDL (mg/dl) VARONES MUJERES < PRESION SISTOLICA (mm Hg) VARONES NO TRATADOS TRATADOS MUJERES NO TRATADAS TRATADAS <

7 COL. TOTAL (mg/dl) EDAD EN AÑOS EDAD EN AÑOS < EDAD EN AÑOS EDAD EN AÑOS TABAQUISMO No Fumador Fumador

8 Riesgo absoluto, según el Score obtenido por sumatoria: VARONES MUJERES Total de puntos Riesgo a los 10 años (en %) Total de puntos Riesgo a los 10 años (en %) < 0 < 1 < 9 <

9 En forma generalizada y resumida, puede decirse: RIESGO PUNTAJE SEGÚN NIVEL DE RIESGO Y SEXO VARONES MUJERES Alto 16 ó más puntos 23 ó más puntos Moderado 12 a 15 puntos 20 a 22 puntos Bajo 0 a 11 puntos < 9 a 19 puntos Interpretación del Riesgo a los 10 años: INTERPRETACION CATEGORÍA RIESGO A 10 AÑOS Riesgo Alto I > 20 % Riesgo Moderado o Intermedio II 10 a 20 % Riesgo Bajo III < 10 % Recuerde que un riesgo mayor al 20% a los 10 años, es decir un 2% ó más por año, debe ser considerado como alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y se deben aplicar las estrategias adecuadas de prevención. Volveremos sobre este tema en el Módulo III Ahora Ejercitamos juntos la determinación del riesgo global? Le proponemos para ello los siguientes casos Caso A Hombre de 58 años con un nivel de colesterol total de 275 mg/dl, bajos niveles de HDL-C (38 mg/dl) y presión arterial sistólica no tratada de 145 mmhg. Fuma un atado de cigarrillos por día. 9

10 Caso B Mujer de la misma edad y con los mismos niveles de colesterol total, HDL-C bajo, presión arterial sistólica no tratada y tabaquismo. Parámetro Puntaje Caso A Puntaje Caso B Edad 8 8 Colesterol total 4 5 HDL-C bajo 2 2 Presión arterial sistólica no tratada 1 3 Tabaquismo 3 4 Puntaje total Ahora debe buscar este puntaje total, en la tabla correspondiente, para obtener el riesgo a 10 años. Caso A: 18 puntos equivalen a un riesgo 30% a los 10 años, es decir alto. Caso B: 22 puntos equivalen a un riesgo del 17% a los 10 años, es decir moderado. Si bien el puntaje total de la mujer (Caso B) es superior al del hombre (Caso A), el riesgo de sufrir un evento cardiovascular a 10 años, es alto para el hombre y moderado para la mujer. Ahora bien, vuelva a calcular el riesgo en la mujer (Caso B), si mantuviera los mismos valores y tan sólo subiera su colesterol total en 5 mg/dl (280 mg/dl). 10

11 Estratificación del riesgo cardiovascular La captación de personas para determinar el riesgo debe ser oportunista y realizada en las consultas de atención primaria. Sería conveniente que los programas de formación continuada contemplasen el entrenamiento de los profesionales en metodología de prevención de enfermedades cardiovasculares, y de ser posible integrar actividades de formación sobre el trabajo multidisciplinario en promoción y prevención de la salud. Lograr estratificar el riesgo cardiovascular mediante escalas es un pilar central para tomar decisiones terapéuticas en prevención cardiovascular. Un principio básico de la prevención es que la intensidad del tratamiento de reducción del riesgo se ajuste al riesgo absoluto de cada persona. Las dos utilidades más importantes de la determinación del riesgo cardiovascular, son la de establecer las prioridades de prevención cardiovascular y la de decidir la intensidad de la intervención con la introducción o no de los fármacos antihipertensivos o hipolipemiantes. Pero como la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular se centra por definición en personas sanas, la intervención con fármacos debe meditarse cuidadosamente y dirigirse exclusivamente hacia las personas con mayor riesgo cardiovascular. La mayoría de los métodos cuantitativos para determinar el riesgo global, estratifica en tres niveles el riesgo cardiovascular, considerando categorías de alto riesgo, medio o moderado y bajo. Sin embargo, se puede comprobar que los riesgos estimados por las diferentes escalas no siempre coinciden y en ocasiones originan cierta confusión, dificultando su aplicabilidad práctica. Riesgo Alto: Esta categoría de máximo riesgo abarca a las cardiopatías coronarias establecidas o equivalente de riesgo de cardiopatía coronaria. Se considera paciente con riesgo alto al que presenta un riesgo coronario total superior al 20% en los próximos 10 años, es decir que más de 20 de cada 100 de estos individuos desarrollarán cardiopatía coronaria o tendrán un evento recurrente de cardiopatía coronaria dentro de los 10 años. 11

12 Se considera riesgo equivalente de cardiopatía coronaria: Otras formas clínicas de enfermedad ateroesclerótica (arteriopatía periférica, aneurisma de la aorta abdominal y enfermedad sintomática de la arteria carótida); Diabetes Mellitus; Insuficiencia Renal; Múltiples factores de riesgo que confieren un riesgo de cardiopatía coronaria a los 10 años > 20%. El paciente con riesgo cardiovascular alto requiere un seguimiento más estrecho, estrategias de prevención más específicas e intervenciones más intensas, precisando, en la mayoría de las ocasiones, un tratamiento farmacológico de algunos de los factores de riesgo si no se logra una reducción estable del mismo con medidas de actuación sobre el estilo de vida. En este momento hay consenso general que los pacientes sin enfermedad coronaria establecida con riesgo absoluto de infarto del miocardio mayor del 20% a 10 años deben tratarse igual que los pacientes que necesitan prevención secundaria. Las intervenciones de educación sanitaria, referidas a cambios en el estilo de vida pueden ser insuficientes en un paciente con riesgo cardiovascular alto, por lo cual se hace casi imprescindible el uso de fármacos. Lo más importante es que las medidas que se tomen logren un efecto multifactorial por actuar simultánea mente sobre los factores de riesgo, a fin de ocasionar un beneficio considerable en el riesgo cardiovascular. Riesgo Moderado: La presencia de uno o varios factores de riesgo elevados (tabaquismo, HTA, hipercolesterolemia) indica un riesgo cardiovascular moderado siempre y cuando el riesgo coronario no supere el límite del 20% de riesgo en los próximos 10 años. Estas personas requieren una vigilancia especial para comprobar la evolución de su riesgo cardiovascular y un tratamiento basado en medidas higiénico-dietéticas. Cuando exista una elevación importante de un factor de riesgo, aunque su riesgo coronario no sea alto, sí que debe considerarse el tratamiento con fármacos. Las medidas de educación sanitaria cobran una especial relevancia en este grupo de riesgo, ya que de ellas depende fundamentalmente la reducción que se produzca del riesgo. 12

13 Riesgo bajo: Cuando no existe ningún o sólo un factor de riesgo cardiovascular. Las personas que se encuentran en esta categoría tienen un riesgo coronario a los 10 años < 10%. En este tipo de pacientes son necesarias las medidas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, recomendadas para su edad y sexo, ya que también en estos pacientes de bajo riesgo se van a producir casos de enfermedad cardiovascular, debiendo ser por ello, objeto de atención. La actuación preventiva sobre este grupo de personas se basa en la aplicación de medidas y consejos que favorezcan cambios en los estilos de vida hacia otros más saludables. Estas recomendaciones o directrices son elaboradas por diversos grupos de expertos, en función principalmente de la edad y el sexo, siendo diseñadas para ser integradas en la práctica clínica habitual, centrándose en un grupo de actividades que han demostrado ser eficaces. Presentamos otro caso clínico para que pueda ejercitarlo usted sólo El señor NN tiene 53 años, es gerente de recursos humanos en una compañía multinacional y presenta un alto estrés laboral. Refiere como sintomatología astenia y alteraciones en el ritmo del sueño, por lo cual decide consultar a su médico clínico para someterse a un chequeo general. Presenta 12 kg de sobrepeso con evidente distribución de grasa abdominovisceral. Al interrogatorio del profesional refiere ser fumador de ½ atado de cigarrillos diarios e ingiere bebidas alcohólicas los fines de semana o en ocasiones sociales. Es sedentario, ya que por su dedicación laboral no le queda tiempo para la realización de alguna actividad física programada. El facultativo le mide su tensión arterial hallando valores normales e indica rutina de laboratorio incluyendo un lipidograma completo. Cuando NN vuelve a la consulta el médico observa que en general presenta valores normales, excepto su COLT: 240 mg/dl, C-LDL: 160 mg/dl, C-HDL: 32 mg/dl y TG: 175 mg/dl. El señor NN es derivado a un Nutricionista. 13

14 El señor NN llega a su consulta con la orden de derivación. Determine su riesgo global según el Score de Framingham. Interprételo y determine la categoría de riesgo a la que pertenece. Tenga presente este caso. Volveremos sobre él, en el módulo III para que analice las estrategias a seguir. Ahora le proponemos que haga la siguiente reflexión sobre su práctica 1. Maneja pacientes con ECNT? 2. De las ECNT cuál es la más prevalente dentro de su población? 3. Categoriza a sus pacientes por tipo de riesgo para aplicar los distintos tipos de prevención? 4. Considera que el proceso de Consejería Nutricional presenta variaciones según cuál sea la ECNT? 5. Piense en diferentes propuestas y alternativas para el manejo de pacientes con distintas ECNT. Se anima ahora, antes de finalizar el Cuadernillo Práctico de este Módulo, a determinar su propio riesgo cardiovascular? Cargue los datos en el software que se encuentra en su página personal, en la sección de Herramientas, para hacerlo automáticamente. Su riesgo dio alto? Propóngase reducirlo este año. Mientras no puede hacer nada sobre los factores no modificables, sí puede respecto de su peso, el hábito tabáquico, el sedentarismo, niveles de colesterol y la tensión arterial. Registre su progreso cada trimestre del año. 14

15 Valoración 1er. Trimestre 2do. Trimestre 3er. Trimestre 4to. Trimestre Su Puntaje Su Riesgo Proponga también este seguimiento para su paciente. Seguramente a él le gustará visualizar sus logros y será una motivación para seguir adelante. A su vez, la American Heart Association recomienda el siguiente test, para que cualquier profesional de la salud pueda monitorear y evaluar la modificación en el estilo de vida del paciente cardiovascular. Sugiere que este test se realice en cada consulta hasta que se considere que el paciente ha logrado modificar sus hábitos. Test de monitoreo y evaluación de la modificación del estilo de vida Cambios en el estilo de vida: Mantiene un peso corporal normal? Ha reducido la ingesta diaria de sal? Ha limitado el consumo de alcohol? Ha reducido la ingesta de grasa total y saturada, y colesterol? Ha aumentado la cantidad de frutas y hortalizas frescas en su dieta diaria? Ha realizado ejercicio por lo menos 30 minutos casi todos los días? Dejó de fumar? Evaluación: El paciente debe responder SI o No. Si la mayoría de las respuestas son negativas el profesional debe reforzar las pautas necesarias para lograr la modificación de los hábitos. 15

16 Damos fin así, al primer módulo de este curso, que consideramos será fundamental para su aplicación en cada uno de los módulos venideros. Recuerde que en este módulo, por considerarlo introductorio, esta parte práctica no siguió el esquema propuesto para los próximos. Ojalá se entusiasme con ella y pueda disfrutarlos! Lo invitamos a seguir con el Módulo II. 16