Siglo 21 : Desafíos sin precedentes para la medicina CV

Transcripción

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2 Adultos con hipertensión (a través del mundo; billones) Adultos con obesidad (a través del mundo; billones) Adultos con diabetes tipo 2 (a través del mundo; millones) 1.8 Siglo 21 : Desafíos sin precedentes para la medicina CV Incidencia de hipertensión Incidencia de obesidad Incidencia de DM Kearney PM, et al. Lancet 2005;365: World Health Organization, King H, et al. Diabetes Care 1998;21:

3 ENCUESTA NACIONAL DE SALUD

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5 Cambios vasculares estructurales en hipertensión Remodelación de arterias de resistencia : - Resistencia vascular aumentada - Isquemia de pequeño vaso (miocardio, riñón, cerebro) Rigidez de grandes arterias: - Reducida capacitancia arterial - Aumento de presión de pulso - Presión sistólica braquial aumentada - Presión sistólica aórtica central aumentada

6 INTERHEART: Impacto de factores de riesgo multiple sobre riesgo CV Odds ratio for 1st MI (99% CI) Smk = smoking DM = diabetes HTN = hypertension Obes = obesity Smk (1) DM (2) HTA (3) Ps = psychosocial factors Note: odds ratio plotted on a doubling scale HTA con 3 FR ApoB- ApoA1 (4) All 4 All 4 + Obes All 4 + Ps All risk factors Yusuf S et al. Lancet. 2004;364:

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8 Inflammation and Hypertension: The Interplay of Interleukin-6, Dietary Sodium, and the Renin Angiotensin System in Humans Plasma C-reactive protein (CRP) and interleukin-6 (IL-6) in hypertensives vs. normotensives on liberal salt diet. Hypertensives had significantly higher unadjusted baseline mean CRP and IL-6 levels. Bar = SEM. Chamarthi B et al. American Journal of Hypertension 2011: 113 online

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13 Heterogeneity in Pathophysiology and Response to Monotherapy Patient 1 Patient 2 Patient 3 Na + RAS RAS Na + Na + RAS A +++ C ++ D + A + C++++ A + D++++ A ++ C ++ D ++ A + C++++ A + D++++ A + C +++ D +++ A + C++++ A + D++++ A = ACE-inh or ARB, C = CCB, D = thiazide=type diuretic

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15 M/L Ratio (%) M/L Ratio (%) Effect of Losartan and Atenolol on Small Artery Structure in Patients With Hypertension 12 Losartan 12 Atenolol * Before 1 Year 5 Before 1 Year * P<0.01 vs before treatment and vs atenolol treatment. M/L=media width to lumen diameter. Schiffrin EL et al. Circulation. 2000;101:

16 AR Aldo

17 ANGIOTENSINA II INDUCE INFLAMACION VIA NF k B

18 ANGIOTENSINA II INDUCE PRODUCCION DE INTERLEUKINA 6 POR CELULAS MUSCULARES LISAS EN HUMANOS

19 ANGIOTENSINA II AUMENTA EL ESTRES OXIDATIVO CELULAS MUSCULARES LISAS CULTIVADAS TRATADAS CON CONTROL Y ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA II ESTIMULA LA PRODUCCIÓN DE SUPERÓXIDO POR LA NADH/NADPH OXIDASA

20 Role of Angiotensin II in Vascular Disease Risk Factors LDL BP Diabetes Smoking Oxidative Stress Endothelial Dysfunction and Smooth Muscle Activation Tissue ACE, Ang II NO Local Mediators Endothelin Catecholamines PAI-1, Platelet Aggregation, Tissue Factor VCAM/ICAM Cytokines Proteolysis Inflammation Growth Factors Cytokines Matrix Vasoconstriction Thrombosis Inflammation Plaque Rupture Vascular Lesion and Remodeling Dzau VJ. Hypertension. 2001;37: Clinical Sequelae

21 La angiotensina II desempeña un papel central en el daño a órganos blanco A II AT 1 Receptor Aterosclerosis* Vasoconstricción Hipertrofia vascular DIsfunción endotelial Hipertrofia VI Fibrosis Remodelación Apoptosis TFG Proteinuria Depuración de aldosterona Esclerosis glomerular Adaptado de Willenheimer R y col. Eur Heart J 1999; 20(14): , Dahlöf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37-S44, Daugherty A y col. J Clin Invest 2000; 105(11): , Fyhrquist F y col. J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19-S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: , Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: , Anderson S Exp Nephrol 1996; 4(suppl 1): 34-40, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2): ACV Hipertensión Insufic. cardiaca IM Falla renal *información precl ínica VI = ventricular izquierda; IM= infarto del miocardio; TFG = tasa de filtración glomerular MUERTE

22 Hajjar I. et al- J Am Geriatr Soc. 2013;61(2): Changes over study period in the three groups in cerebral blood flow velocity (BFV) in the overall sample (A) and in those with baseline BFV below the median. Least square means were adjusted for age. P- values were obtained from the linear mixed model for the visit-bygroup interaction parameter. V0 V1 = change from baseline to 6 months; V0 V2 = change from baseline to 12 months; V1 V2 = change from 6 months to 12 months. (A) Overall sample (n = 47), (B) only those with BFV <27.6 cm/s at baseline (n = 23).

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24 Model of interactions between AT 1 receptor and angiotensin II or ARB Double-chain domain Ang II Biphenyltetrazol group Cytoplasm Ligand Pocket AT 1 Receptor

25 What is an inverse agonist? [R* WT ] Full active state Agonists (Ag II) Partial active state Inactive state [R WT ] [R WT ] Neutral antagonists Inverse agonists Losmet,Can,Olm, Irb Ligand (Log A) Spontaneous and Consititutive Activity (Miura S, et al. J Biol Chem 2006; 281: )

26 Efecto a largo plazo de enalapril (20 mg) en niveles plasmáticos de ACE y angiotensina II Plasma ACE (nmol/ml/min) * * * * * * * * Plasma Ang II (pg/ml) * Placebo 24 h Hospital meses Modificado Biollaz J et al. Cardiovasc Pharmacol. 1982;4:

27 Control de la Hipertensión en Adulto Mayor Las guías enfatizan que a pesar del hecho que aunque ha aumentado el tratamiento y control de la HTA en los adultos mayores en estas últimas 2 décadas, el control de la PA permanece subóptimo. El control de la PA es adecuado solo en el 36% de hombres y 28% en mujeres entre años y en 38% en hombres y 23% en mujeres de 80 años o más. Los factores más importantes que influyen son: comorbilidades prevalentes, percepción del estado de salud, polifarmacia (en promedio estos pacientes usan > 6 fármacos prescritos) la falta de cumplimiento, la no adherencia, interacción de drogas y altos costos de la medicación. Banach M et al. J Hum Hypertens Apr

28 Banach M et al. J Hum Hypertens Apr

29 Per-Protocol Tratamiento en hipertensos mayores de 80 años * HR 95% CI P All stroke - 34% Total mortality - 21% Fatal stroke - 45% Cardiovascular mortality -27% Heart failure -72% <0.001 Cardiovascular events - 37% <0.001 * Indapamida 1.5 SR + Perindopril 2 o 4 mg v/s placebo Beckett NS et al. N Engl J Med 2008;358:

30 Mortalidad por Ictus en relación a la Presión de Pulso 4 Normotensos (n = 242) 4 HTA Límite (n = 590) 4 HTA Sostenida (n = 1169) 3 RR de Ictus 2 Ajustado º 2º 3º 0 0 1º 2º 3º 1º 2º 3º A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona [Mazza et al. Blood Pressure 2001; 10: ]

31 TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN RENAL PROTECCIÓN CONTRA LA PROGRESIÓN DE LA DISFUNCIÓN RENAL -Control estricto de la presión arterial (<130/80 o menor (<125/75 si proteinuria es >1 g/dia) -Reducir proteinuria a valores lo más cercanos posible a lo normal PARA ALCANZAR LAS METAS DE P.A. -Combinación de fármacos antihipertensivos (incluyendo diuréticos de asa): - Para reducción de proteinuria: IECA, ARA II, Aliskiren o combinaciones TERAPIA INTEGRADA Además de los antihipertensivos agregar antiplaquetarios y estatinas

32 La mayoría de los hipertensos requieren terapia de combinación para lograr sus objetivos de PA Estudio (PAS obtenida) ASCOT-BPLA (137 mm de Hg) ALLHAT (138 mm de Hg) IDNT (138 mm de Hg) RENAAL (141 mm de Hg) UKPDS (144 mm de Hg) ABCD (132 mm de Hg) MDRD (132 mm de Hg) HOT (138 mm de Hg) AASK (128 mm de Hg) Número promedio de agentes antihipertensivos Bakris et al. Am J Med. 2004;116(5A):30S 38S; Dahlöf et al. Lancet. 2005;366:

33 Hypertension: NICE guideline DRAFT 2011

34 Guías NICE 2011 Valorar objetivo daño orgánico Test de proteinuria en orina en muestra simple para estimación de la tasa de albúmina, creatinina y test de hematuria usando una tira en orina. Tomar muestra sanguínea para medir glucosa, electrolitos, creatinina, estimación de la tasa de filtración glomerular (MDRD), colesterol sérico total y colesterol HDL. Examen de fondo de ojo para descartar retinopatía hipertensiva. Realización y valoración de ECG de 12 derivaciones. En pacientes menores de 40 años con HTA estadio 1, considerar evaluación especializada de causas secundarias de HTA y una valoración detallada de daño orgánico, debido a que la valoración de riesgo cardiovascular a 10 años puede infraestimar el riesgo de eventos cardiovasculares en estos pacientes.

35 Guías NICE 2011 Nivel 1 del Tratamiento Prescribir en el nivel 1 tratamiento con un calcioantagonista (CA) en pacientes mayores de 55 años, y en pacientes negros de Africa o de origen familiar caribeño de cualquier edad. Si un CA no es recomendable, p,e, debido a edema o intolerancia, o si hay evidencia de insuficiencia cardiaca o alto riesgo de padecerla, ofrecer un diurético similar a las tiazidas. Si se ha iniciado o cambiado tratamiento diurético, ofrecer diurético similar a tiazida, como clortalidona ( mg una vez al día) o indapamida (1.5 mg liberación retardada o 2.5 mg una vez al día) preferentemente a tiazida convencional como bendroflumetiazida o hidroclorotiazida. En los pacientes ya en tratamiento con bendroflumetiazida o hidroclorotiazida y con PA estable y bien controlada, continuar tratamiento con los mismos fármacos

36 Los betabloqueantes no son de elección en nivel 1. Sin embargo, se pueden considerar en pacientes jóvenes si IECA y ARA II están contraindicados o no se toleran, si hay evidencia de incremento del tono simpático y en mujeres en edad fértil. Si la PA no se controla en el nivel 1, instaurar nivel 2 de tratamiento. Tratamiento de nivel 2 Considerar un CA en combinación con IECA o ARA II Si el CA no es adecuado, debido a edema o intolerancia, o si hay evidencia de insuficiencia cardiaca o alto riesgo de padecerla, tratar con un diurético similar a tiazidas. En pacientes negros de origen africano o caribeño elegir ARA II antes que IECA, en combinación con CA. Si se usó un betabloqueante en nivel 1, añadir CA mejor que diurético (similar a tiazidas), para reducir el riesgo de desarrollar diabetes. Antes de considerar el nivel 3 revisar el tratamiento para asegurar que el nivel 2 es óptimo o con dosis bien toleradas.

37 Guías NICE 2011 Tratamiento de nivel 3 Prescribir IECA o ARA II en combinación con CA y diurético similar a tiazidas. Si la PA en consulta persiste en 140/90 mmhg o mayor, tras aplicar el nivel 3 a dosis óptimas y bien toleradas, calificar como hipertensión resistente. Considerar tratamiento de nivel 4 o derivación.

38 Nivel 4 del tratamiento Guías NICE 2011 En el tratamiento de HTA resistente en nivel 4: Considerar añadir bajas dosis de espironolactona (25 mg una vez al día) Si el nivel de Potasio plasmático es 4.5 mmol/l o menor, precaución especial en pacientes con tasa de filtración glomerular reducida, por incremento de riesgo de hipercalemia. Considerar dosis elevadas de diuréticos similares a tiazidas si el nivel de potasio sérico es mayor de 4.5 mmol/l. A fecha de publicación (Agosto 2011), la espironolactona no está autorizada para esta indicación en UK. Se debería obtener y documentar el consentimiento del paciente. NICE clinical guideline

39 Los ARA II tienen la mejor adherencia al tratamiento de todas las clases de antihipertensivos Diuréticos β- bloqueadores α- bloqueadores BCCs Is-ECA ARA II Relación causa-específica del riesgo (IC 95%) de descontinuación* *En relación con I-ECA después de 1 año de tratamiento Corrrao et al. J Hypertens. 2008;26:

40 Tratamiento Antihipertensivo y AVC Reducción sostenida de 5-6 mmhg de la PAD durante 5 años Estudios Riesgo Relativo Mejor trat (IC 95%) Mejor placebo Reducción sostenida de mmhg de la PAS durante 3-5 años Estudio Riesgo Relativo Mejor trat (IC 95%) Mejor placebo HDFP SHEP MRC RRR 42% Syst-EUR RRR 37% Otros (12) P < Syst-CHINA P < Todos (14) Todos A. Coca Hospital Clínico. IDIBAPS Universidad Barcelona [Collins et al. Lancet 1990; 335: ] [Staessen et al. J Hum Hypertens 1999; 13: ]