ABSCESO HEPÁTICO BACTERIANO. CASO 650

Transcripción

1 ABSCESO HEPÁTICO BACTERIANO. CASO 650 Paciente mujer de 85 años con antecedentes personales de linfoma no Hodgkin controlado por Hematología sin tratamiento y de quiste hidatídico hepático calcificado en segmento V. En el mes de marzo inicia estudios ambulatorios por colestasis disociada apreciándose en la tomografía computarizada (TC) abdominal lesión compatible con ampuloma que condiciona dilatación retrógrada de la vía biliar, así como engrosamiento mural de un tramo largo del colón transverso y parte del ascendente por colitis inespecífica (inflamatoria/infecciosa/isquémica). En mayo ingresó por fiebre de 24 horas, malestar general, dolor abdominal y coluria. Se diagnosticó de colelitiasis, coledocolitiasis y colangitis. Se realizó esfinterotomía biliar y extracción de varios cálculos mediante CPRE y se pautó ertapenem iv durante 8 días seguido de otros 8 días de ciprofloxacino y metronidazol por vía oral. A los 2 meses (julio) la paciente fue ingresada de forma programada para tratamiento quirúrgico de colecistitis crónica y del quiste hidatídico realizándose una colecistectomía abierta por laparotomía y una quistoperiquistectomía total hepática cerrada tras tratamiento del quiste con H2O2, con CUSA y bisturí armónico. Durante su ingreso recibió amoxicilina-ácido clavulánico y fue dada de alta sin complicaciones. En el ingreso actual, a los 2 meses del anterior (septiembre), acude a Urgencias por fiebre, dolor en hipocondrio derecho y malestar general. En la exploración el abdomen se muestra blando, depresible y doloroso a la palpación en ese cuadrante con ruidos hidroaéreos conservados. La analítica muestra leucocitos/µl con un 80,8% de neutrófilos, hemoglobina de 10,9 g/dl, hematocrito de 33,9% y proteína C reactiva (PCR) de 12,40 mg/dl. No había elevación de las enzimas hepáticas ni de bilirrubina. La TC abdominal identificó en el lecho quirúrgico de la quistectomía una colección de 4,3 x 4,3 cm que en la ecografía mostraba una ecogenicidad compleja con múltiples septos. Se inicia tratamiento con piperacilina-tazobactam pero la persistencia de picos febriles y la mala evolución analítica indicaron el drenaje percutáneo guiado por TC dejando un catéter pig-tail. El cultivo microbiológico guió el cambio de tratamiento a ciprofloxacino + metronidazol con buena evolución y resolución clínica. Cuál es el principal diagnóstico a descartar? La paciente presentaba fiebre, dolor en hipocondrio derecho y malestar general junto con leucocitosis con predominio de polimorfonucleares y elevación de la PCR. Las oportunas técnicas de imagen radiológica solicitadas confirmaban la sospecha de la presencia de un absceso hepático. Habitualmente la sospecha clínica del absceso hepático surge por la presencia de una combinación de síntomas sistémicos inespecíficos que incluyen fiebre, náuseas, vómitos, anorexia, dolor en hipocondrio derecho, malestar general, debilidad y pérdida de peso. Menos frecuentemente se puede manifestar con tos, hipo por irritación diafragmática o dolor irradiado a hombro derecho. Analíticamente, además de la leucocitosis, y una ocasional anemia normocítica normocrómica, se ven elevados los marcadores inespecíficos de inflamación hasta en el 90% de los casos; en cambio los marcadores hepáticos se ven

2 alterados en menos del 50%. La confirmación se establece mediante ecografía y TC abdominal que en muchos casos permiten establecer, además, la causa subyacente al absceso y guiar su abordaje para drenaje y obtención de muestras para cultivo microbiológico. Dados los antecedentes de la paciente, y el abordaje previo de estas patologías, se pueden descartar el absceso amebiano, el quiste hidatídico y otras etiologías más raras como hongos o citomegalovirus más propias de pacientes inmunodeprimidos. El absceso hepático bacteriano (piogénico) parece el diagnóstico más certero en el caso aquí presentado. Suele representar hasta el 80% de los abscesos hepáticos en nuestro medio con una incidencia en países occidentales entre 8-22 casos por 105 ingresos hospitalarios. Cuál es la etiología más habitual del absceso hepático bacteriano? Los microorganismos encontrados más habitualmente son Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterococcus spp. y anerobios como Bacteroides spp. y Fusobacterium spp. Suele tratarse de abscesos polimicrobianos, pero cada vez es más frecuente encontrar abscesos primarios monomicrobianos por Klebsiella pneumoniae que parece desbancar incluso a Escherichia coli en frecuencia, especialmente en los países asiáticos. Dadas las diferencias en el pronóstico, habitualmente los abscesos hepáticos bacterianos se clasifican de acuerdo a su etiología en dos grupos: los producidos por K. pneumoniae y el resto. Los primeros se asocian con mayor frecuencia a pacientes diabéticos y a complicaciones por metástasis sépticas, pero en cambio suelen presentar menor mortalidad. La causa subyacente puede determinar la etiología. Hasta hace algunas décadas la apendicitis aguda era la causa subyacente más frecuente de los abscesos hepáticos bacterianos, pero actualmente la mayoría tienen como origen algún tipo de patología biliar como la coledocolitiasis o un tumor. Otras causas descritas son la extensión desde una infección contigua, un émbolo séptico a partir de una infección intraabdominal (diverticulitis aguda o enfermedad inflamatoria intestinal) o la diseminación bacteriémica de una endocarditis o una pielonefritis por ejemplo. No obstante, en el caso aquí presentado el antecedente quirúrgico de hacía 2 meses; el tipo de intervención realizada; la mejoría clínica posterior; así como las imágenes de la ecografía y posterior TC con contraste durante el episodio, mostrando la precisa localización del absceso sobre el lecho quirúrgico de la quistoperiquistectomía completa realizada, nos ponen en la pista de un origen postquirúrgico del absceso. Por tanto, entre los microorganismos responsables de este absceso deberíamos descartar además Staphylococcus aureus o una enterobacteria que, dados los antecedentes de la paciente, podría ser portadora de algún mecanismo especial de virulencia o de resistencia antibiótica. En nuestro caso, en la muestra del drenaje se aisló Aeromonas hydrophila en cultivo puro.

3 Qué características presenta hydrophila? Se trata de un bacilo gramnegativo flagelado de la familia Aeromonadaceae (antes se incluía en la familia Vibrionaceae), anaerobio facultativo, móvil, oxidasa e indol positivo. Es un microorganismo ubicuo de reservorio acuático que se puede encontrar como flora gastrointestinal, especialmente en países de clima templado y subtropical, en personas en contacto con agua salobre o dulce (incluso en agua clorada), animales acuáticos y alimentos contaminados como numerosos tipos de pescado. Entre los principales cuadros clínicos que produce se encuentran la gastroenteritis, la infección urinaria, infección de piel y tejidos blandos, neumonías aspirativas, endocarditis, artritis o meningitis. Se han descrito casos de colangitis, colecistitis y otras infecciones hepatobiliares pero es una localización rara que se da más frecuentemente en países del Sudeste asiático. En estos últimos casos A. hydrophila es la especie más frecuente del género representando casi la mitad de los casos, seguida de A. caviae y A. veronii biovar sobria. Se han descrito casos en personas inmunocompetentes sanas, pero habitualmente produce infección en pacientes con patología de base como inmunodepresión, neoplasias, diabetes mellitus o hepatopatía. Como responsable de infección hepatobiliar o pancreática se han descrito también como factores de riesgo la colelitiasis, pancreatitis necrotizante, tumores o procedimientos quirúrgicos incluido el trasplante hepático. Aunque no es frecuente, Aeromonas puede formar parte de la flora gastrointestinal habitual en personas sanas asintomáticas (se estiman tasas de colonización de hasta un 3%), puede sobrevivir en bilis y puede seleccionarse en pacientes que han recibido ciclos previos de antibióticos de amplio espectro. La instrumentalización biliar es un reconocido factor de riesgo para la contaminación del tracto biliar con flora intestinal. En este caso clínico su paso a circulación portal desde intestino (la TC de marzo mostraba una colitis inespecífica en un largo tramo colónico que podría guardar relación con A. hydrophila) se postula como una de las vías probables de este microorganismo para alcanzar el hígado y formar el absceso en la zona recién intervenida. Otra posibilidad es que quedase en la vía biliar intrahepática o la extrahepática residual de 9 mm y que de ahí pasase por vía sistémica al lecho quirúrgico. Cuál es el tratamiento de este tipo de abscesos? Actualmente el tratamiento empírico del absceso de probable etiología bacteriana se inicia con piperacilina-tazobactam o una cefalosporina de tercera generación + metronidazol. Si la incidencia de enterobacterias productoras de BLEE es muy elevada a nivel local el empleo de un carbapenémico se ha asociado a una menor mortalidad. Una vez conocida la etiología se puede realizar un tratamiento dirigido en caso de sensibilidad con quinolonas + metronidazol, amoxicilina-ácido clavulánico o, incluso, una cefalosporina en monoterapia si no hay bacteriemia.

4 La reciente aparición y extensión de cepas productoras de carbapenemasas puede empeorar el pronóstico de estos pacientes en su abordaje inicial. Se están aislando cepas de este tipo, de K. pneumoniae principalmente, que presentan además múltiples resistencias asociadas a otros antimicrobianos. Aeromonas suele ser sensible a cefalosporinas, aminoglucósidos, trimetoprim-sulfametoxazol y fluoroquinolonas, pero se debe ser cuidadoso ya que existen importantes diferencias interespecie, según el método de estudio de la sensibilidad empleado y según la carga bacteriana. El principal mecanismo de resistencia en A. hydrophila es la presencia de beta-lactamasas cromosómicas inducibles. Actualmente preocupa la expresión de metalo-beta-lactamasas que confieren resistencia a los carbapenémicos y se han descrito cepas multirresistentes portadoras de plásmidos. Así mismo se ha comunicado mayor resistencia antimicrobiana en cepas aisladas en líquido biliar que en las de heces. La cepa aislada en nuestra paciente era resistente a piperacilina-tazobactam lo que podría explicar el fracaso al tratamiento inicial y era portadora de una carbapenemasa que le confería resistencia a imipenem y meropenem. En cambio era sensible a ciprofloxacino como suelen ser hasta el 90% de las cepas, por lo que se indicó junto a metronidazol para modificar el tratamiento. La duración del tratamiento vendrá determinada por la repuesta clínica, bioquímica y radiológica al tratamiento (2-3 semanas de tratamiento intravenoso seguido de 1-4 semanas de tratamiento oral). En estos casos el drenaje del absceso va a ser una piedra angular en el tratamiento en todos los abscesos mayores de 3 cm de diámetro (o 5 cm, según autores). El abordaje puede ser de menor a mayor agresividad: aspiración por aguja; drenaje percutáneo; o drenaje quirúrgico por laparoscopia o laparotomía. En muchos casos es conveniente la fijación de un catéter de drenaje durante varios días. La situación clínica inicial del paciente; el tamaño, tipo y contenido del absceso; la persistencia de la fiebre en las primeras horas; o el riesgo de perforación o rotura deben tenerse en cuenta a la hora de tomar la decisión. En todos los casos, se debe obtener una muestra para cultivo que se debe enviar sin demora al Servicio de Microbiología Clínica. Caso descrito y discutido por: Fernando González Romo y Paloma Merino Amador Servicio de Microbiología Clínica Hospital Clínico San Carlos Madrid Correo electrónico: fgromo@salud.madrid.org

5 Palabras Clave: Absceso, Aeromonas ENDOCARDITIS PRECOZ EN VÁLVULA PROTÉSICA ASOCIADA A BACTERIEMIA DE ORIGEN URINARIO POR AEROCOCCUS URINAE. CASO 649 Descripción Paciente varón de 71 años con antecedente de prostatectomía por adenocarcinoma de próstata Gleason 7 (hace 2 años), no portador de sonda Foley y que mantuvo control regular por el Servicio de Urología después de la operación. Hace 1 año se le realiza estudio, mediante cistoscopia, por ITU recurrentes y se procedió a dilatación quirúrgica por estenosis vesicouretral. Posteriormente se le diagnostica fibrilación auricular paroxística por insuficiencia aórtica severa debido a válvula bicúspide, por lo que se le realiza colocación de prótesis valvular. Tres meses después de la cirugía acude por Urgencias refiriendo artralgias, fiebre y goteo postmiccional de nueva aparición. En la exploración física resalta esplenomegalia y en la analítica inicial destaca PCR: 26,9 mg/dl (valores de referencia: 0-8 mg/dl), abundantes bacterias y piuria en el sedimento urinario. En la TAC abdominal se evidenció infarto esplénico y se amplió la bioquímica con troponina T: 319,6 ng/l (valores de referencia: 0-14 ng/l), y pro-bnp: pg/ml (valores de referencia: pg/ml). El estudio microbiológico de la orina en el medio de cultivo CLED no mostró crecimiento y la tinción de Gram de la orina identificó cocos grampositivos (figura 1). Se realizó un cultivo en agar sangre observándose crecimiento de colonias de cocos grampositivos (figura 2). La identificación a nivel de género y especie, Aerococcus urinae, se realizó mediante espectrometría de masas MALDI-TOF. En los 4 frascos de los dos hemocultivos también hubo crecimiento y se identificó el mismo microorganismo. El antibiograma fue el siguiente: sensible a penicilina (CIM = 0,012 mg/l), cefotaxima (CIM = 0,064 mg/l), levofloxacino (CIM = 0,25 mg/l), vancomicina y linezolid. En la ecocardiografía transesofágica se evidencia válvula protésica con imagen de absceso perivalvular. El paciente recibió inicialmente cloxacilina + gentamicina y posteriormente se continuó con ceftriaxona + daptomicina, con negativización posterior de los hemocultivos. Sin embargo, la evolución clínica, de los marcadores inflamatorios y de la función miocárdica fueron compatibles con sepsis y edema agudo de pulmón, con evolución fatídica hacia la insuficiencia ventricular irreversible. Finalmente falleció debido a

6 una ruptura del anillo valvular aórtico. Figura 1. Aerococcus urinae en tinción de Gram de la muestra de orina.

7 Figura 2. Colonias de Aerococcus urinae en agar sangre.

8 Figura 3. Cardiomegalia y congestión pulmonar. Cuáles son las características microbiológicas de A. urinae? A. urinae es un coco grampositivo, catalasa negativo que fue descrito en los años 90 del siglo XX como causante de infecciones de vías urinarias. En la tinción de Gram puede confundirse con Staphylococcus porque se muestran formando pequeñas agrupaciones de tipo tétradas (ver figura 1). Las colonias en agar sangre muestran hemólisis (ver figura 2) y son catalasa negativa, similar a Streptococcus del grupo viridans y algunos Enterococcus. La diferenciación de A. urinae de otras especies se hace a través de la pirrolidinil-arilamidasa (PYR), que es negativa, y la leucina-aminopeptidasa (LAP), que es positiva. Se puede identificar a través del sistema Vitek y la confirmación genotípica puede hacerse por secuenciación del 16S rrna. MALDI-TOF es también un método muy útil de identificación de especies del género Aerococcus. Qué relación existe entre los antecedentes clínicos del paciente y la infección de vías urinarias por A. urinae? Los pacientes geriátricos con alteraciones anatómicas de las vías urinarias primarias o secundarias a

9 manipulación diagnóstica o terapéutica (por ejemplo: cirugía prostática, cistoscopia, dilatación por estrechez uretral, etc.) son los candidatos a padecer infección de vías urinarias por este microorganismo. En nuestro paciente los factores de riesgo identificados fueron el antecedente de prostatectomía por adenocarcinoma, cistoscopia por infecciones urinarias recurrentes y estrechez vesicouretral. Indique las especies del genero Aerococcus que son patógenas para el hombre y señale las formas clínicas que produce A. urinae. Actualmente se ha identificado A. urinae, A. sanguinicola y A. viridans como las causantes de patología en humanos. En A. urinae, los casos clínicos publicados señalan a la infección de vías urinarias en pacientes ancianos con alteraciones anatómicas de las vías urinarias, la bacteriemia y la endocarditis como formas de presentación clínica. Cuál es la terapia antibiótica adecuada para este caso? Desde el punto de vista microbiológico y considerando el perfil de sensibilidad de la cepa aislada, el tratamiento inicial con cloxacilina y gentamicina era adecuado y pertinente. A. urinae es sensible a ampicilina, amoxicilina, ceftriaxona, vancomicina, linezolid, fosfomicina y nitrofurantoína. Es resistente a gentamicina, sulfamidas y trimetoprim. A pesar de la resistencia de A. urinae a gentamicina, en la terapia antibiótica inicial de endocarditis los aminoglucósidos son un grupo importante a tener en cuenta. Posteriormente se decidió cambiar a ceftriaxona y daptomicina. En este caso A. urinae es sensible a los dos antibióticos, pero con la ceftriaxona se evita administrar mayores volúmenes de líquidos que con la cloxacilina y esto resulta ser una ventaja si recordamos la grave insuficiencia cardiaca del paciente. Finalmente en este paciente se demostró la negativización de los hemocultivos como respuesta a la terapia antibiótica adecuada, a pesar de la mala evolución cardiológica. Caso descrito y discutido por: 1 Rómulo A. Contreras Pisfil y 2Virginia Plasencia 1 Master de Enfermedades Infecciosas 2 Laboratorio de Microbiología Laboratorio de Referencia de Catalunya

10 Prat de Llobregat. Barcelona Correo electrónico: Palabras Clave: Aerococcus, Endocarditis, Infección urinaria.