1 de enero de de diciembre de 2015

Transcripción

1 Resumen de beneficios Plan Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS), Plan Fidelis Medicare con prima de $0 (HMO) y Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) Contrato CMS No. H de enero de de diciembre de 2015 Le agradecemos su interés en los Planes Fidelis Medicare Advantage. Nuestros planes son ofrecidos por New York State Catholic Health Plan Inc./Fidelis Care, una organización para el mantenimiento de la salud (HMO por sus siglas en inglés) de Medicare Advantage, con una opción de punto de servicio (POS) que tiene contrato con el gobierno federal. Este folleto le brinda un resumen de lo que cubrimos y qué debe pagar. No enumera cada servicio que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Fidelis Care y solicite la "Evidencia de Cobertura". USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCIÓN MÉDICA Una opción es recibir los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (tarifa por servicio). Original Medicare lo administra directamente el gobierno federal. Otra opción es recibir los beneficios de Medicare a través de un plan de Medicare, como un Plan Fidelis Medicare. CONSEJOS PARA COMPARAR SUS OPCIONES DE MEDICARE Este Resumen de beneficios le brinda un resumen de lo que los Planes Fidelis Medicare Advantage cubren y qué debe pagar. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de Medicare, solicite los folletos de Resumen de beneficios de los otros planes. O utilice el Buscador de Planes de Medicare en Si quiere obtener más información sobre los costos de cobertura de Original Medicare, eche un vistazo al folleto Medicare y Tú actual. Puede verlo en internet en u obtenga una copia llamando al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios con TTY deben llamar al H3328_FC 14052_SP CMS Accepted

2 SECCIONES EN ESTE FOLLETO Cosas para saber acerca de los Planes Fidelis Medicare Advantage Prima mensual, deducibles y límites de lo que paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y en un hospital Beneficios para medicamentos recetados Este documento puede estar disponible en otros formatos como braille, letra grande u otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información, llame a Servicios al Socio al número telefónico antes mencionado. Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea inglés. Para más información, llame a Servicios al Socio al número telefónico antes mencionado. COSAS PARA SABER ACERCA DE LOS PLANES FIDELIS MEDICARE ADVANTAGE: Horarios: Horario de Servicio al Cliente desde el 1 de octubre hasta el 14 de febrero. Puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Hora del este. Horario de Servicio al Cliente desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre. Puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8 p. m. Hora del este. NÚMEROS DE TELÉFONO Y SITIO WEB DE FIDELIS MEDICARE Si es socio de este plan, llame al número gratuito (800) (TTY/TDD (800) ) 2 H3328_FC 14052_SP CMS Accepted

3 Si no es socio de este plan, llame al número gratuito (800) (TTY/TDD (800) ) Nuestro sitio web: QUIÉNES PUEDEN INSCRIBIRSE? Puede adherirse a los Planes de Fidelis Medicare Advantage si tiene derecho a la Parte A de Medicare o está inscrito en la Parte B de Medicare y si vive dentro del área de servicio. El área de servicio del plan Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) y Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO- POS) incluye: Los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Chenango, Columbia, Cortland, Delaware, Dutchess, Erie, Essex, Fulton, Greene, Hamilton, Herkimer, Kings, Lewis, Montgomery, Nassau, New York, Niagara, Oneida, Onondaga, Orange, Orleans, Oswego, Putnam, Queens, Rensselaer, Richmond, Rockland, Saratoga, Schenectady, Seneca, Suffolk, Sullivan, Ulster, Warren, Washington, Westchester, Wyoming y Yates, Nueva York. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse al plan. El área de servicio de Fidelis Medicare con prima de $0 (HMO) incluye: Los condados de Albany, Allegany, Bronx, Broome, Cattaraugus, Chenango, Columbia, Cortland, Delaware, Dutchess, Erie, Essex, Fulton, Greene, Hamilton, Herkimer, Kings, Lewis, Montgomery, New York, Niagara, Oneida, Onondaga, Orleans, Oswego, Putnam, Queens, Rensselaer, Richmond, Saratoga, Schenectady, Seneca, Sullivan, Ulster, Warren, Washington, Wyoming y Yates, Nueva York. Debe vivir en una de estas áreas para inscribirse al plan. En el Resumen de Beneficios se menciona más de un plan. Si está inscrito en un plan y quiere pasar a otro plan, puede hacerlo solamente durante ciertos momentos del año. Sírvase llamar a Servicio al Socio para obtener más información. QUÉ FARMACIAS, HOSPITALES Y MÉDICOS PUEDO UTILIZAR? Fidelis Care cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Usted puede acudir con cualquier médico que sea parte de nuestra red. En algunos servicios puede utilizar proveedores que no se encuentran en nuestra red. Con Fidelis Medicare con prima de $0, usted puede consultar solamente a médicos que sean parte de nuestra red. Si decide acudir a un médico fuera de nuestra red, deberá pagar esos servicios por su cuenta. Ni el plan ni el Plan Original de Medicare pagará por estos servicios excepto en escasas situaciones (por ejemplo, cuidados de emergencia). Generalmente, debe usar farmacias de la red para surtir sus recetas para medicamentos cubiertos por la Parte D. Puede ver el Directorio de Proveedores y Farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web ( O llámenos y le enviaremos una copia del Directorio de Proveedores y Farmacias. 3 H3328_FC 14052_SP CMS Accepted

4 QUÉ CUBRIMOS? Como todos los planes de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. Nuestros socios del plan obtienen todos los beneficios que cubre Original Medicare. Para algunos de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que en Original Medicare. Para otros, puede pagar menos. Nuestros socios del plan también obtienen más que lo que cubre Original Medicare. Algunos de los beneficios adicionales se mencionan en este folleto. Cubrimos medicamentos de la Parte D para Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) y Fidelis Medicare con prima de $0 (HMO). Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. Puede ver el formulario completo del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web: O llámenos y le enviaremos una copia del formulario. CÓMO DETERMINO LOS COSTOS DE MIS MEDICAMENTOS? Fidelis Medicare Advantage Flex (HMO-POS) y Fidelis Medicare con prima de $0 (HMO) cubren tanto los medicamentos de venta con receta de la parte B de Medicare como los medicamentos de venta con receta de la Parte D de Medicare. Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) cubre los medicamentos de venta con receta médica de la Parte B de Medicare. Fidelis Medicare Advantage sin receta médica (HMO-POS) NO cubre los medicamentos de venta con receta médica de la Parte D de Medicare. Nuestro plan agrupa cada medicamento en uno de cinco niveles. Deberá utilizar su formulario para ubicar en qué grupo se encuentra el medicamento para determinar cuánto le costará. El monto que paga depende del nivel del medicamento y de la etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento discutiremos las etapas de beneficios que obtiene después de que alcanza sus deducibles: Cobertura inicial, Transición de cobertura y Cobertura Catastrófica. 4 H3328_FC 14052_SP CMS Accepted

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32 Notas adicionales al Resumen de Beneficios de los Planes Fidelis Medicare Advantage para el año 2015 Cuenta de Reembolso Flexible: Dinero extra para ayudar a compensar el costo de muchos artículos comunes. Usted debe pagar el artículo por adelantado y presentar a Fidelis Care una copia del recibo con un Formulario Flex de Reembolso para recibir el reembolso. Si usted ha comprado un producto aprobado, le enviaremos un cheque por el costo, hasta el máximo por año calendario, según se enumera a continuación. En su paquete de preinscripción y en nuestro sito web se encuentra una lista de los artículos aprobados. Los artículos deben adquirirse en 2015 y deberán presentarse dentro de los noventa (90) días a partir de la fecha del recibo para ser elegible para el pago. Plan Fidelis con prima de $0 (HMO): No tiene cuenta de reembolso flexible Fidelis Medicare Advantage Flex: máximo de $550 por año calendario Fidelis Medicare Advantage sin receta médica: No tiene cuenta de reembolso flexible Programa Mi Defensor (My Advocate): Un servicio único diseñado para conectarlo con los programas de ahorro de dinero, descuentos y servicios que pueden estar disponibles para usted. Entre ellos se incluyen, pero no se limitan a, los programas de ahorro de Medicare, Asistencia de Energía, descuentos de medicamentos recetados, asistencia telefónica, ayuda de emergencia y asistencia nutricional. Este programa es gratuito para los socios de los planes de Fidelis Care y lo ofrece una compañía llamada Altegra. Para averiguar qué descuentos se encuentran disponibles, solo tiene que llamar al / TTY Beneficios fuera de la red: los planes Fidelis Medicare Advantage Flex y Fidelis Medicare Advantage sin receta médica tienen disponible la opción de utilizar proveedores de servicios fuera de la red. Usted deberá pagar más para contar con los servicios prestados por un proveedor fuera de la red. Algunos de los servicios fuera de la red deben autorizarse antes de que se brinden. No hay opción disponible servicios fuera de la red con el plan Fidelis con prima de $0. Asegúrese de solicitar a su proveedor que llame al FIDELIS ( ) para obtener autorización previa por el servicio. Los servicios que recibe deben estar cubiertos por Medicare a fin de ser elegibles para el reembolso, de acuerdo con el programa de beneficios.el cuadro de la página siguiente muestra sus costos cuando consulta a un proveedor fuera de la red. Cómo recibir los servicios Cuando se convierte en socio de Fidelis Care, muestre su tarjeta de identificación de Fidelis Care a cualquier proveedor que lo atienda. Su proveedor se asegurará de que la factura por los servicios prestados se envíe directamente a Fidelis Care. Mientras sea socio de un plan Fidelis Care, no debe utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para recibir los servicios médicos cubiertos (con la excepción de estudios de investigación clínica rutinarios y servicios de cuidados paliativos). Si usted recibe 32 H3328_FC 14052_SP CMS Accepted

33 servicios médicos cubiertos utilizando su tarjeta de Medicare roja, blanca y azul en lugar de su tarjeta de identificación de Fidelis Care mientras es un socio de Fidelis Care, es posible que tenga que pagar el costo total de los servicios usted mismo. Si su tarjeta de identificación de Fidelis Care está dañada, se ha perdido o se la han robado, llame a Servicios al Socio de inmediato y le enviaremos una tarjeta nueva. Centro de inscripción por Internet Si le interesa inscribirse en el Plan Fidelis Medicare Advantage, puede concertar una cita con un representante de Ventas de Fidelis Care y completar una solicitud impresa, o bien inscribirse por Internet en el Centro de Inscripción en línea, en los Centros de Servicios para Medicare y Medicaid. La dirección del sitio web es También puede inscribirse a través del sitio web de Fidelis Care en y hacer clic en Click Here to Enroll (Haga clic aquí para inscribirse). Para obtener más información, por favor llame a Fidelis Care al número que aparece al dorso en este cuadernillo. 33 H3328_FC 14052_SP CMS Accepted