Autor: Maria Cecilia Bracho Medina Médica Cirujana. Tutor Académico: Dra. Razely Portillo Silva Doctora en Ciencias Médicas

Transcripción

1 REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA HOSPITAL CENTRAL DR URQUINAONA Recidivas en el Pie Equino Varo Congénito según Técnica a Cielo Abierto o Percutáneo en el Alargamiento del Tendón de Aquiles Trabajo Especial de Grado presentado ante la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia para optar al Título de Especialista en Ortopedia y Traumatología Tutor Académico: Dra. Razely Portillo Silva Doctora en Ciencias Médicas Autor: Maria Cecilia Bracho Medina Médica Cirujana Tutor Metodológico: Dra. Mery Guerra Doctora en Ciencias Médicas MARACAIBO, MAYO DE 2012

2 Recidivas en el Pie Equino Varo Congénito según Técnica a Cielo Abierto o Percutáneo en el Alargamiento del Tendón de Aquiles 2

3 Recidivas en el Pie Equino Varo Congénito según Técnica a Cielo Abierto o Percutáneo en el Alargamiento del Tendón de Aquiles 3 Autor María Cecilia Bracho Medina C.I. V Médica Cirujana Tutor Académico: Dra. Razely Portillo Silva C.I Especialista en Ortopedia y Traumatología Doctora en Ciencias Médicas Tutor Metodológico: Dra. Mery Guerra C.I Especialista en Ginecología y Obstetricia Doctora en Ciencias Médica

4 4 CARTA DE ACEPTACIÓN DEL TUTOR ACADEMICO Quien suscribe, Dra. RAZELY PORTILLO SILVA, titular de la Cédula de Identidad V por medio de la presente hago constar que acepto la tutoría del Trabajo Especial de Grado titulado: RECIDIVAS EN EL PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN TECNICA A CIELO ABIERTO O PERCUTANEO EN EL ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES realizado por la Médica Cirujana: MARÍA CECILIA BRACHO MEDINA, portador de la Cédula de Identidad No V , para optar al título de Especialista en Ortopedia y Traumatología de la Universidad del Zulia. Tutor Académico Dra. Razely Portillo Silva C.I Especialista en Ortopedia y Traumatología Doctora en Ciencias Médicas

5 5 CARTA DE APROBACIÓN DEL TUTOR METODOLÓGICO Quien suscribe, Dra. MERY GUERRA, cédula de Identidad No , por medio de la presente hago constar que el Trabajo Especial de Grado titulado: RECIDIVAS EN EL PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN TECNICA A CIELO ABIERTO O PERCUTANEO EN EL ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES realizado por la Médica Cirujana: María Cecilia Bracho Medina portador de la Cédula de Identidad No , considero que cumple con los requisitos exigidos para ser aprobado. Tutor Metodológico: Dra. Mery Guerra C.I Especialista en Ginecología y Obstetricia Doctora en Ciencias Médicas

6 Quienes suscriben, profesores de la Universidad del Zulia, integrantes del Jurado, designado por el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para evaluar el Trabajo Especial de Grado, titulado: 6 RECIDIVAS EN EL PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN TECNICA A CIELO ABIERTO O PERCUTANEO EN EL ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES Presentado por la Médica Cirujana MARÍA CECILIA BRACHO MEDINA portador de la Cédula de Identidad No , finalizó estudios en la Residencia Universitaria de Postgrado de ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA en la Unidad Docente del Hospital Central de Maracaibo Dr. Urquinaona, después de leído y discutido con el autor el trabajo correspondiente, hacemos de conocimiento el siguiente: VEREDICTO Que el trabajo presentado por la Médica Cirujana MARÍA CECILIA BRACHO MEDINA portador de la Cédula de Identidad No , reúne las condiciones necesarias para cumplir con el requisito exigido para optar al título Universitario de: ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Declarado por Unanimidad APROBADO Maracaibo, 22 de Mayo de 2012 Nelson Ferrer C.I.: Coordinador Pedro Torres C.I.: Miembro del Jurado Razely Portillo Silva C.I.: Miembro del Jurado

7 7 DEDICATORIA A Dios, por ser mi guía espiritual. A mi hijo Sami, por ser la mayor fuente de estímulo para lograr mis objetivos trazados. A mi esposo Fadi, por tanto amor y apoyo, sin el nada de esto se hubiese logrado. A mi Madre Cecilia, por darme la vida y apoyarme en todo lo que me he propuesto y ser el motor principal que me incentivó a continuar para lograr un éxito más en mi vida profesional. A mi Padre, por iluminarme el camino desde el cielo.

8 8 AGRADECIMIENTO A Dios por haberme guiado por el camino correcto y darme la oportunidad de alcanzar otra meta deseada. A mis tutoras la Dra. Razely Portillo, y a la Dra. Mery Guerra por su paciencia y empeño para guiarme en la realización de esta investigación y a los adjuntos del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Central de Maracaibo, en especial los médicos Pedro Torres, Hugo López, Nelson Ferrer, Carlos Montero, Levy Mago y Jorge Bautista por ser ejemplos de constancia y perseverancia, quienes con su sabiduría guiaron mi enseñanza. A todos los pacientes que participaron en el estudio, ya que gracias a ellos, esta investigación habría sido posible. A mis compañeros de postgrado y a todas aquellas personas, que de una u otra forma contribuyeron para hacer este sueño realidad.

9 Bracho Medina María Cecilia. RECIDIVAS EN EL PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN TÉCNICA A CIELO ABIERTO O PERCUTÁNEO EN EL ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES. Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Ortopedia y Traumatología. Maracaibo. Universidad del Zulia. Facultad de Medicina. División de Estudios para Graduados. Venezuela, p.54 9 RESUMEN El Pie Equino Varo Congénito es una malformación de manejo complejo, su etiología no están bien definida, varias teorías tratan de explicar su aparición. La deformidad está constituida por cinco elementos: equino de tobillo, varo de retropié, cavo de pie, aducto de antepie y rotación tibial interna, el tratamiento puede ser quirúrgico o conservador; Este estudio tuvo como objetivo verificar las recidivas en niños con Pie Equino Varo Congénito intervenidos quirúrgicamente con la técnica a Cielo Abierto o Percutánea para el alargamiento del tendón de Aquiles. La investigación fue explicativa, prospectiva y longitudinal, diseño experimental y muestra probabilística de 63 pacientes, entre 7 meses y 3 años de edad que fueron atendidos en la Unidad de Medicina y Cirugía del Pie del Hospital de Especialidades Pediátricas de Maracaibo, en el período de Septiembre del 2009 a Septiembre 2011 presentando dicha patología. Se elaboró un instrumento de recolección para las variables a estudiar. Los resultados se analizaron con la media, la desviación estándar y las pruebas de Fisher p <0,05, explicados en tablas. Los resultados registrados fueron: 63 pacientes (100 pies), 47 varones, 16 hembras, edad promedio 14±9,1meses; 53 pies derechos, 47 izquierdos; 31 pacientes con tenotomía percutánea (51 pies) y 32 con alargamiento Z (49 pies). El 21% de los pies intervenidos quirúrgicamente recidivó de estos 28,6% abiertos y 71,4% percutáneos con una p>0,05. Las recidivas percutáneas aparecieron en el primer año postquirúrgico y al tercer mes las de la técnica abierta. El ángulo astrágalo calcáneo fue de 21,5±8,2 DE. Se concluyo que esta patología es más frecuente en varones con una afectación bilateral del 60,3% y unilateral del 39,7%; rango promedio de edad quirúrgica 5 a 31 meses; en cuanto a las recidivas la tenotomía percutánea del Aquiles provoco mayor cantidad de recidivas que la técnica abierta Palabras Clave: Pie Equino varo Congénito, pie talipes, alargamiento en zeta, tenotomía del Aquiles.

10 Bracho Maria Cecilia Medina. "RELAPSES IN CLUBFOOT AS TECHNICAL OPEN OR PERCUTANEOUS IN ACHILLES TENDON LENTHENING" Special Degree Work to obtain the title of Specialist in Orthopedics and Traumatology. Maracaibo. University of Zulia. Faculty of Medicine. Division of Graduate Studies. Venezuela, p ABSTRACT The clubfoot is a complex malformation management, its etiology is not well defined, several theories attempt to explain its appearance. The deformity consists of five elements: ankle equinus, hindfoot varus, cavus foot, forefoot adductus and internal tibial rotation, treatment may be surgical or conservative; This study aimed to verify relapse in children with clubfoot Congenital surgically treated with open techniques or percutaneous lengthening of the Achilles tendon. The research was explanatory, prospective and longitudinal, experimental design and statistical sample of 63 patients, between 7 months and 3 years of age who were treated at the Unit of Medicine and Surgery of the Foot of the Children's Specialty Hospital of Maracaibo, in the period September 2009 to September 2011 presenting this pathology. Developed a data collection instrument for the variables studied. The results were analyzed with mean, standard deviation and Fisher tests p <0.05, explained in tables. The results recorded were: 63 patients (100 feet), 47 males, 16 females, mean age 14 ± 9.1 months, 53 studs, 47 left, 31 patients with percutaneous tenotomy (51 feet) and 32 with extension "Z" (49 feet). 21% of surgically treated feet recurred of these 28,6% open and 71,4% percutaneous p> Percutaneous recurrences appeared in the first year after surgery and the third month the open technique. The talus calcaneus angle was 21.5 ± 8.2 DE. It was concluded that this condition is more common in men with bilateral involvement of 60.3% and 39.7% unilateral, surgical average age range 5-31 months, in terms of recurrence percutaneous Achilles tenotomy provoked much recurrence than the open technique Keywords: clubfoot, talipes foot, lengthening the "zeta" Achilles tenotomy.

11 11 INDICE GENERAL Frontispicio Carta aceptación del Tutor Académico.. Agradecimiento. Dedicatoria Resumen... Abstract Índice General... Índice de Tablas y Gráficos.. Pág. INTRODUCCION CAPITULO I EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del Problema Formulación del Problema Objetivos de la Investigación Justificación e Importancia de la Investigación Delimitación de la Investigación Factibilidad y Viabilidad CAPITULO II 21 MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Bases Teóricas Bases Legales Marco Teórico Operacional Sistema de Hipótesis Sistema de Variables Definición Conceptual y Operacional de las variables Operacionalización de las Variables CAPITULO III 32 MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de Investigación Diseño de la Investigación Materiales y Métodos Población y Muestra Población Muestra

12 Criterios de Inclusión y Exclusión Método Técnica de Recolección de Datos Técnica de Análisis de los Datos CAPITULO IV Resultados Discusión CAPITULO V Conclusiones Recomendaciones. 49 Bibliografía Citada Anexos

13 13 INDICE DE TABLAS Y GRAFICOS pp. TABLA Y GRAFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGENITO SEGÚN EL SEXO Y EDAD DE INTERVENCION QUIRURGICA. 39 TABLA Y GRAFICO 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN LA AFECTACION SEA UNILATERAL O BILATERAL TABLA Y GRAFICO 3. DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN EL PIE AFECTADO TABLA Y GRAFICO 4. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN LA APARICION DE RECIDIVAS EN EL ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES...42 TABLA 5. DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO SEGÚN LA APARICION DE RECIDIVAS CON LA TECNICA A CIELO ABIERTO O PERCUTANEO PARA EL ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES.. 43 TABLA 6. MEDIA DEL ANGULO ASTRAGALO- CALCANEO POSTQUIRURGICO Y TIEMPO EN EL QUE APARECIERON LAS RECIDIVAS...44

14 INTRODUCCION 14

15 15 El Pie Equino Varo Congénito, también conocido como pie zambo, pie bot, Club Foot o pie talipes, se define como una compleja deformación compuesta por cinco elementos: Equino de tobillo, Cavo de pie, Varo de retropié, Aducto de antepie, y Torsión tibial interna. En el equinismo, el pie esta en flexión plantar permanente. La concavidad plantar es exagerada, dando lugar a un cavo. Toda la planta del pie mira hacia dentro en la supinación de Delpech, lo que se traduce en varo. El antepie por su parte está en aducción sobre el retropié y el eje que une a ambos maléolos esta desviado hacia adentro, por lo que el niño presenta torsión tibial interna. (1) Embriológicamente los pies del feto en las primeras semanas de gestación se encuentran en equinismo, y entre la 4ta y la octava semana comienza un fenómeno que da al pie su forma definitiva, y ocurre la migración subastragalina del calcáneo que permite la pérdida del equinismo, existen muchas teorías de la aparición de la deformidad y aun hoy en día no se precisa una causa con claridad, su origen es multifactorial, sin embargo está claro el hecho que cualquier noxa que intervenga entre la cuarta a la octava semana de embarazo puede afectar el normal desarrollo del pie

16 16 CAPÍTULO I EL PROBLEMA

17 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA El Pie Equino Varo Congénito es una malformación de tratamiento complejo y es importante además por el número de niños que la presentan, se consigue en uno de cada 1000 nacidos vivos y en el mundo se producen casos nuevos cada año (2), resulta difícil realizar y mantener la corrección posterior a la cirugía. Estadísticamente el 50% de los casos presenta afectación bilateral y el otro 50% unilateral, mayor incidencia sobre el pie izquierdo (2) En Venezuela esta deformidad se presenta en todos los estratos sociales. Generalmente los niños de clases sociales bajas consultan a hospitales públicos y en muchas oportunidades en etapas ya avanzadas de la patología, lo que dificulta su tratamiento y posterior evolución. Los niños de la clase social media son atendidos generalmente a tiempo, debido a que los padres al observar el defecto en los pies de estos niños, los llevan de manera temprana, facilitando el manejo de estos niños. En la clase alta los pacientes afectados no son llevados al especialista por temor, por lo que en muchas oportunidades no reciben el tratamiento adecuado Se ha considerado para su tratamiento quirúrgico el método Ponseti, uso de fijador externo tipo Illizarow, técnica de Codivilla, alargamiento percutáneo del Tendón de Aquiles y alargamiento a cielo abierto en zeta del Tendón de Aquiles. Consideramos importante comparar el tratamiento quirúrgico del Pie Equino Varo Congénito, aplicando el alargamiento del Aquiles para la corrección del equinismo según la técnica a cielo abierto o percutáneo. La técnica a cielo abierto consiste en el alargamiento en zeta del tendón de Aquiles con hojilla de bisturí numero 11, con inversión de los cabos resultantes de dicho corte, sutura con nylon 3-0 y la apertura de la capsula de la articulación del retropié, mientras que la técnica percutánea consta de tres incisiones en el trayecto del tendón, con deslizamiento en el sentido de las agujas del reloj y contrario a este del bisturí numero 11, para realizar el corte que permita alargar el tendón. Por ello, mediante esta investigación, pretendemos validar la hipótesis de que las recidivas son menores en niños tratados con técnica a cielo abierto a las que aparecen en niños tratados con la técnica percutánea intervenidos quirúrgicamente en el Hospital de Especialidades Pediátricas del Estado Zulia.

18 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN OBJETIVO GENERAL Verificar las recidivas en niños con pie Equino varo congénito intervenidos quirúrgicamente con la técnica a cielo abierto o percutánea para el alargamiento del tendón de Aquiles OBJETIVOS ESPECÍFICOS Determinar la distribución de los pacientes con Pie Equino Varo Congénito según edad, sexo y pie(s) afectado(s). Determinar el número de casos recidivantes en niños con pie Equino varo congénito corregido con técnica percutánea comparada con técnica a cielo abierto. Evaluar la corrección postoperatoria del Pie Equino varo congénito en consultas sucesivas posterior al alargamiento del tendón de Aquiles con la técnica a cielo abierto o percutánea. Analizar la evolución postoperatoria en niños con Pie Equino varo congénito intervenidos quirúrgicamente con la técnica a cielo abierto o percutánea de acuerdo a la edad en la que se realizo la cirugía Establecer edades limites para realizar la cirugía de alargamiento del Tendón de Aquiles con la técnica a cielo abierto o percutánea en niños con Pie Equino varo congénito 1.3 JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN En el ámbito epidemiológico el Pie Equino Varo Congénito es una enfermedad con alta incidencia y prevalencia en el mundo, y Venezuela no escapa a esta realidad. En el estado Zulia, el Pie Equino Varo Congénito es una enfermedad que acarrea limitación y discapacidad para el niño que la padece si no es resuelta de forma ortopédica o quirúrgica, constituyendo así un grave problema de salud pública. En el Hospital de Especialidades Pediátricas esta patología es diagnostica y tratada quirúrgicamente desde hace muchos años, la experiencia en este campo es muy

19 19 amplia, sin embargo no se ha realizado estudio alguno de la evolución y recidivas en estos pacientes que padecen esta compleja patología y que justifique el uso de la técnica a cielo abierto o percutánea para el alargamiento del tendón de Aquiles En el contexto social es importante ya que esta patología aísla en gran medida a los niños que la padecen y no son atendidos. Todo esto repercute en su calidad de vida, desempeño motor y limitando sus desempeño En el orden económico el pie equino varo congénito no resuelto quirúrgica u ortopédicamente acarrea en el individuo adulto limitación para su desempeño laboral lo que se transforma en una carga para la familia, su correcto y pronto tratamiento facilita independencia e integración del individuo al aparato productivo del país al igual que un individuo que no padeció la enfermedad En el orden metodológico se justifica esta investigación porque se busca estandarizar el procedimiento quirúrgico para el alargamiento del tendón de Aquiles abierto o percutáneo en esto pacientes, ya que se sabe que el Pie Equino Varo Congénito es una patología de difícil tratamiento per se y que empeora cuando se encuentra acompañado de otro tipo de malformaciones o síndromes; se han descrito diversas técnicas y métodos para su tratamiento pero en muchos casos se pierde la corrección inicial. 1.4 DELIMITACION DE LA INVESTIGACIÓN El estudio de investigación se realizara en el periodo de Marzo a Septiembre de 2011 en niños de 7 meses a 3 años de edad atendidos en la Unidad de Medicina y Cirugía del Pie del Hospital de Especialidades Pediátricas de Maracaibo, Estado Zulia en el periodo 2009 a VIABILIDAD Y FACTIBILIDAD Es viable, debido a que se cuenta con el aporte de materiales, equipos e insumos necesarios y la garantía de la población y muestra acorde con las estipulaciones exigidas para la investigación, mediante la colaboración de la Unidad de

20 20 Medicina y Cirugía de Pie del Hospital de Especialidades Pediátricas y de la Universidad del Zulia, y se tiene la aprobación del comité académico del postgrado de Ortopedia y Traumatología del Hospital Central Dr. Urquinaona Esta investigación es factible, se tiene el conocimiento científico y las investigaciones aportadas por la literatura y los trabajos de investigación que preceden a este; en los cuales se hace de conocimiento público la importancia del tratamiento en el Pie Equino Varo Congénito en los niños que padecen la enfermedad. Se viene realizando el tratamiento quirúrgico desde hace 2 años y se le dará continuidad en el presente año comparando las recidivas ocasionadas según los dos métodos a estudiar, existe la tecnología adecuada para su realización en nuestra región, se dispone de un tutor académico con probada experiencia en el área de estudio y la disposición del personal médico que realizara las cirugías de dichos pacientes.

21 21 CAPITULO II MARCO TEÓRICO

22 MARCO TEÓRICO CONCEPTUAL ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN Luego de una exhaustiva búsqueda y revisión de investigaciones previas, se destacan trabajos que de alguna u otra forma incluyen el análisis de aspectos que conforman esta investigación. La mayoría de estos se utilizaron como antecedentes ya que dentro de sus propósitos se encontraron la evaluación o análisis de algunas de las categorías de estudio o porque representan modelos metodológicos a seguir, y de esa manera aportaron conocimientos de capital importancia para la realización de esta investigación, al respecto se citan: Lara y col (2008), realizaron un estudio con el objetivo de evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico por pie equino-varo en el Hospital de la Misericordia de Bogotá, revisaron las historias clínicas de 322 niños pie equino-varo tratado quirúrgicamente. Se excluyeron los pacientes con cirugías previas en otras instituciones, deformidades múltiples congénitas, mielodisplasia, parálisis cerebral o enfermedades neuromusculares. Cumplieron los requisitos para el estudio 127 niños, 72 varones y 55 mujeres. 62 bilaterales. Los pacientes fueron divididos en tres grupos con un mínimo de seguimiento de 2 años. Grupo I: 43 niños (69 pies) a quienes se practicó liberación posterior o liberación posterior extendida. La primera se hizo en base al alargamiento en "Zeta" del Tendón de Aquiles, capsulotomías posteriores de las articulaciones tibio-astragalina y subastragalina y sección de ligamento calcáneoperonéo, como lo describen Green y Loyds-Roberts. El promedio de edad fue de 1.3 años (0.4 a 4 años) y el seguimiento de 6.7 años (de 2 a 12 años. Grupo II: 69 niños (104 pies) con liberación postero-medial, o liberación posterior y medial o postero-medial más liberación externa, 12 semanas de inmovilización en bota larga de yeso. El promedio de edad fue de 2.5 años (0.8 a 7 años) y el seguimiento de 7.8 años (2 a 15 años). Grupo III: 15 niños (19 pies) a quienes se les practicó algún procedimiento quirúrgico de los grupos anteriores más cirugía en partes óseas (Osteotomía de Dwyer para el calcáneo, técnica de Evans, técnica de Heyman). O a quienes por su edad y grado de deformidad se les practicó de entrada cirugía de salvamento del tipo de triple artrodesis. El promedio de edad fue de

23 años (5 a 15 años) y el seguimiento 5 años (2 a 12 años). Se analizaron también la procedencia del paciente, antecedentes familiares, edad de los padres en el momento del parto, el orden que ocupa el niño dentro de sus hermanos, el manejo postoperatorio, las complicaciones postoperatorias, la necesidad de nuevas cirugías y el resultado clínico y radiológico final. Se encontró leve predominio de los varones, 72 (56.7%) sobre las hembras, 55 (43.3%). El mayor porcentaje de resultados satisfactorios (excelentes y buenos) se obtuvo en los pacientes del grupo II a quienes se les practicaban cirugías como liberación posteromedial 76.8% (53 pacientes), en comparación con 65.1% (28 pacientes) de resultados satisfactorios en el grupo I y solamente 10 pacientes del grupo III. Álvarez y col. (2007), llevaron a cabo una investigación con el propósito de analizar los resultados obtenidos, pacientes tratados quirúrgicamente por presentar pie varo equino congénito. Se revisan las historias clínicas de un total de 71 pacientes con la referida malformación en un período de 10 años. 42 fueron de presentación bilateral y 29 unilaterales, de los cuales 18 correspondieron al pie derecho. Se realizó el tratamiento por etapas, necesitando tratamiento quirúrgico el 50 % de los pacientes. En la actualidad se lleva a cabo la cirugía en edades más tempranas que en épocas anteriores, prefiriendo realizarla entre los 6 y 12 meses de edad, decidiéndose la edad de comienzo del tratamiento quirúrgico y la técnica a llevar a cabo teniendo en cuenta las características de cada pie. Se arriba a la conclusión de que el éxito del tratamiento está relacionado con la atención personalizada por parte del médico, la individualización del tratamiento en cada paciente y la realización del tratamiento quirúrgico en el momento preciso. El resultado obtenido de 95 % evaluado como bueno se considera satisfactorio Cao y col (2006), realizaron un estudio con el objetivo de evaluar el tratamiento del pie equino varo aducto mediante tres incisiones en el trayecto del tendón la incisión. Se trato de un estudio descriptivo, observacional, transversal y retrospectivo, conformado con un total de 18 pacientes: 16 de tipo congénito y 2 asociados con mielodisplasia. Tres casos fueron bilaterales, 15 unilaterales de los cuales 8 fueron derechos y 7 izquierdos, con una edad promedio de 12 meses. 15 pacientes evolucionaron en forma satisfactoria, de los restantes uno presentó necrosis del 1er

24 24 ortejo y herida quirúrgica, dos fueron reintervenidos por recidiva de las deformidades e hipercorrección. Constantini y col (2005), llevaron acabo un estudio con el objetivo de valorar el estado funcional de los casos operados de pie equino varo congénito e identificar la edad de inicio del tratamiento conservador (TC), quirúrgico (TQ) y número de cirugías realizadas. Se incluyeron 31 pacientes (13 hembras y 18 varones), operados en el Centro Nacional de Rehabilitación (CNR) en el período , con edad de 4 a 7 años. Se aplicó la escala funcional final de Vénzale y Dimeglio, evaluando el área funcional, morfológica y radiológica, dicha escala califica con 50 puntos, ubicándose el pie sano con cero. Los resultados globales de la escala indican hacia peor puntaje al área radiológica (63%), seguido de la funcional (57.1%) y morfológica (45.8%). TC se inició entre los 11 y 20 días (42%), el TQ antes del primer año (35%), el 68% no requirió segunda cirugía. El TC registró peores resultados en el área funcional cuando éste se inició en mayores de 20 días de edad. En mayores de 2 años con una cirugía los puntajes en la evaluación morfológica son mayores y en los casos de segunda cirugía es el área funcional total la más afectada en mayores de 3 años. Sejas y col (2001), describieron los motivos para la reoperación del paciente con pie equino varo. Durante el período de enero de 1992 a agosto de 1998 se registraron 1,116 niños de pie equinovaro congénito, de los cuales 431 fueron casos bilaterales para un total de 1,547 pies. Sólo 880 pies se trataron de primera intención. En este estudio se revisaron los expedientes clínicos y radiológicos de 230 pies de los 880 (26.1%) por presentar secuelas o recurrencia después de la cirugía. Los resultados mostraron que la forma más frecuente de recurrencia fue la de la deformidad en todos sus componentes, seguida por el aducto y luego por el equino. La causa más frecuente de recurrencia fue una liberación incompleta durante la cirugía inicial. Otros datos como atrofia sural y discrepancia en la longitud de los pies se consideran más bien como parte de la enfermedad que como secuelas del tratamiento.

25 BASES TEÓRICAS El pie Equinovaro Congénito es una deformidad compleja que presenta por cinco elementos: Equino de tobillo, Cavo de pie, Varo de retropié, Aducto de antepié, y Torsión tibial interna, siendo así el objetivo del tratamiento eliminar estas 5 deformidades, logrando en los pacientes una marcha plantígrada, funcional y sin dolor con adecuada movilidad y sin hiperqueratosis (1-3). La etiopatogenia es, probablemente, multifactorial aunque la causa última permanece desconocida (4,5). En la etiopatogenia se ha atribuido a una malposición fetal, a un defecto del plasma germinal del astrágalo y a una alteración primaria de los tejidos blandos que provocaría un desequilibrio muscular; no obstante, existen otras teorías (1,3). En la anatomía patológica se encuentra un retropié con varismo, equinismo y supinación, y un antepié en aducción. Todas las articulaciones de pie y tobillo suelen estar afectadas y, en general, asocia una arteria tibial anterior hipotrófica, una atrofia de la musculatura de la pantorrilla y una disminución del tamaño del pie (6-8). En el estudio radiológico se evidencia el calcáneo desplazado hacia abajo y adentro (ángulo astrágalo-calcáneo disminuido en radiografías anteroposteriores y laterales) y un desplazamiento medial del escafoides tarsiano, del cuboides y de los metatarsianos (2, 3). La clasificación del pie Equino Varo Congénito es muy importante para diferenciarlo tempranamente y como un punto de partida útil para valorar el tratamiento. El pie Equinovaro congénito se puede dividir según Diméglio en 4 categorías: leve (postural), moderado (reductible pero parcialmente resistente), severo (resistente pero parcialmente reductible) y muy severo (pseudoartrosis). Para esta clasificación Diméglio utiliza una escala de 0-20 puntos basándose en 4 parámetros esenciales: equino en el plano sagital, desviación en varo en el plano frontal, rotación del talón alrededor del calcáneo y aducción en el plano horizontal para ubicar así a la deformidad en los grados mencionados (8,9). Se ha propuesto una escala clínica funcional para evaluar estos casos durante el crecimiento, la escala se basa en 50 puntos, ubicándose el pie sano con 0 puntos. La evaluación completa del estudio incluye una evaluación funcional, morfológica y radiológica (10).

26 26 La edad para realizar el tratamiento quirúrgico es considerado aún controversial, algunos autores prefieren una intervención temprana entre los 3 años y 6 meses de edad, en otros estudios se reporta que en los casos manejados entre los 9 y 12 meses de edad, los resultados son mejores, argumentando que a menor edad también es menor el tamaño de los huesos y cartílagos, lo cual dificulta en gran medida su manipulación (6, 9,10). Los objetivos del tratamiento son: conseguir una reducción concéntrica de la luxación/subluxación de la articulación astrágalo-calcáneo-escafoidea, conservar dicha reducción, restaurar la alineación articular normal del tarso y tobillo y establecer el equilibrio muscular entre eversores e inversores y entre dorsiflexores y flexores plantares del pie. El objetivo es que el niño tenga un pie móvil con función y bipedestación normal, y para ello se debe iniciar el tratamiento tan pronto como sea posible (11-12). El tratamiento inicial del pie Equinovaro es conservador. Para corregirlo, se conocen fundamentalmente tres técnicas conservadoras: la de Kite, la de Ponseti y la francesa. Mediante la utilización adecuada de las dos últimas, una mayoría de niños con pie Equino Varo no necesitarán de cirugía de liberación quirúrgica (posterior, interna y externa), por lo que se podrán evitar posibles complicaciones. Sin embargo, los pacientes con pie rígido pueden necesitar finalmente tratamiento quirúrgico. Hay que recordar que con un tratamiento conservador adecuado podemos lograr inicialmente una corrección parcial, de forma que cuando haga falta hacer una liberación quirúrgica, ésta no tendrá que ser tan agresiva, incluso en pacientes con gran deformidad (13,14). La cirugía está indicada en deformidades que no responden al tratamiento conservador; la técnica quirúrgica depende de la edad del niño y de la deformidad a corregir. La técnica de McKay con incisión transversa de Cincinnati y la liberación postero-medial de Turco son dos de las técnicas más utilizadas inicialmente; en ambas se realiza, una capsulotomía de las articulaciones del retropié y un alargamiento de los tendones del tibial posterior, del flexor común de los dedos, del flexor del dedo gordo y del Aquiles (2-4). En el pie Equino Varo resistente a este tipo de técnicas de partes

27 27 blandas se debe recurrir, en la mayoría de los casos, a diferentes tipos de osteotomías y/o artrodesis (15). El alargamiento del tendón de Aquiles, como común denominador a toda intervención quirúrgica para la corrección del Pie Equino Varo Congénito, determina dejar libre para su acción a la musculatura antagonista dorsiflexora, en este caso principalmente al tibial anterior. Este músculo tiene una acción principal de que es la dorsiflexión del pie, pero tiene otras acciones sustitutivas o complementarias, dadas o sus inserciones distales internas y plantares en la Primera Cuña y en la base del Primer Metatarsiano, como son la supinación y la aducción del antepié (16,17). El alargamiento del tendón de Aquiles produce una efectiva insuficiencia en la calidad y capacidad para la plantiflexión con carga (durante la bipedestación y la marcha). Comienzan a actuar los flexores cortos del pie y los músculos intrínsecos para suplir o completar la acción plantiflexora pérdida, llevando progresivamente a una posición vertical a los metatarsianos, principalmente el primer radio, determinando una deformidad en cavo (18,19). La acción libre del Tibial Anterior produce una posición permanente en dorsiflexión, que progresivamente se va estructurando. No existiendo acción del Tibial posterior (porque haya sido tratado o por la misma posición del pie dorsiflejado que impida su acción, pues para que sea efectivo su trabajo invertor el Tibial Posterior requiere de la plantiflexión) el cuello del pie se deforma finalmente en posición de Talo, colocando al Tendón de Aquiles en un vector de tracción externo (más aún si las inserciones internas en el Calcáneo han sido desinsertadas durante el alargamiento), todo lo cual produce no sólo una deformidad en Talo sino evertora, permitiendo de esta manera una libre acción de la musculatura peronea (20). Se inicia entonces, la deformidad peronea, la cual principalmente está dada por la acción del tendón peroneo lateral largo, cuya inserción distal en la base plantar del primer metatarsiano pierde su acción depresora del primer radio, tanto por la posición del pie en dorsiflexión (éste músculo evierte el pie pero en Plantiflexión), por lo tanto lo que produce es un efecto rotacional del primer Metatarsiano al competir con la acción del tibial anterior inserto dorsalmente en el mismo hueso. La competencia de estos dos

28 28 vectores de fuerza produce finalmente en el primer metatarsiano una rotación axial y una pronación del mismo que sumadas, conllevan a estructurar una deformidad en Hallux Valgus. La libre acción del tendón tibial anterior dorsifleja el primer metatarsiano, el cual se frena por la acción de los flexores cortos, deformando la articulación metatarsofalángica del primer radio en flexión, constituyendo la deformidad final en hallux flexus. Toda esta "cascada" de acontecimientos producen finalmente el cuadro clínico del pie sobre - corregido, con sus constituyentes: deformidad en talo, valgo del retropié, supinación del antepié, aducto del antepié, cavo, hallux flexus y hallux valgus (21,22). Es poco lo que se ha escrito en la literatura del manejo de la sobrecorrección en le pie Equino Varo Congénito. Sin embargo, como ya hemos visto esta es una alteración muy importante y difícil de manejar. Casi siempre, tanto el paciente como la familia han quedado satisfecho por el resultado obtenido, pues se habrá logrado un pie parcialmente plantígrado, pero el médico no debería mostrarse siempre tan satisfecho y confiado con este resultado. Durante el seguimiento, nos encontramos con una serie de alteraciones funcionales que empobrecen el resultado final; serán pies dolorosos, con presencia de hiperqueratosis plantares en el talón y en el borde interno del Hallux. La deformidad del calzado es evidente y la incapacidad funcional para las actividades de la vida diaria y deportiva es marcada (22,23). La solución de este problema es difícil, enfrentando al cirujano a dos condiciones especiales: Que cualquier procedimiento falle o que por el contrario recidive la deformidad inicial, lo cual sería más nefasto BASES LEGALES El Código de Deontología Médica (2003) expresa en su articulo 204: "La investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos, y no debe realizarse si no esta precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los riesgos a las cuales sea expuesta la persona".

29 29 El articulo 216 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités Institucionales de Ética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento valido MARCO TEÓRICO OPERACIONAL Sistema de Hipótesis: Hipótesis: En los niños con pie Equino Varo Congénito las recidivas son menores en los tratados con técnica a cielo abierto a las que aparecen en niños tratados con la técnica percutánea Sistema de variables: Variables: Pie equino varo congénito Alargamiento del tendón de Aquiles con Técnica a cielo abierto Alargamiento del tendón de Aquiles con la técnica percutánea Definición conceptual y operacional de las Variables Se refiere en verificar las recidivas en niños con pie Equino Varo Congénito intervenidos quirúrgicamente con la técnica a Cielo Abierto o Percutánea para el alargamiento del tendón de Aquiles, estos fueron medidos tomando en cuenta el número de pacientes (pies) de acuerdo a la técnica aplicada. El Pie Equino Varo Congénito: es una deformidad compleja que presenta cinco elementos: equino de tobillo, cavo de pie, varo de retropie, aducto de antepié y torsión tibial interna (1-3), operacionalmente se medirá mediante la edad, sexo, afectación unilateral o bilateral, la predilección para el pie derecho o izquierdo, las características clínicas, radiológicas y las recidivas.

30 30 Técnica a cielo abierto: consiste en el alargamiento en Zeta del tendón de Aquiles, con inversión de los cabos resultantes de dicho corte y la apertura de la capsula de la articulación del retropié (18,19), operacionalmente se medirá tomando en consideración el resultado postoperatorio basado la posición del pie ya sea equino o plantígrado y la medición radiológica del ángulo astrágalo calcáneo Técnica percutánea: consta de tres incisiones en el trayecto del tendón, con deslizamiento en el sentido de las agujas del reloj y contrario a este del bisturí, para realizar el corte que permita alargar el tendón (18,19), operacionalmente se medirá tomando en consideración el resultado postoperatorio basado en la posición del pie ya sea equino o plantígrado y la medición radiológica del ángulo astrágalo calcáneo

31 OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES Variable Dimensiones Indicadores Edad 7 meses a 3 años Sexo Masculino -Femenino Afectación Unilateral- Bilateral Pie Equino Varo Congénito Predilección Izquierda- Derecha Clínica Equino de tobillo, Cavo de pie, Varo de retropié, Aducto de antepie, y Torsión tibial interna Recidivas Técnica a cielo abierto Persistencia de las deformidades Medición radiológica Resultado postoperatorio pie equino Alargamiento del tendón de Aquiles Resultado postoperatorio pie plantígrado Técnica percutánea Resultado postoperatorio pie equino Resultado postoperatorio pie plantígrado

32 32 CAPÍTULO III MARCO METODOLÓGICO

33 TIPO DE INVESTIGACIÓN Se realizo una investigación de tipo explicativa, prospectiva y longitudinal, comparativa y analítica. Tipo explicativa que según Hernández y col (2006; 62) están dirigidos a responder a las causas de los eventos físicos o sociales. La investigación prospectiva que según Méndez (1988; 35), es toda información captada en el futuro registrada en diversos medios, de acuerdo con los fines de la investigación. Según Pineda (1994) la investigación longitudinal estudia una o más variables a lo largo de un periodo que varia según el problema investigado. El tiempo es importante ya sea por que el comportamiento de las variables se mide en un periodo dado o porque el tiempo determina la relación causa efecto 3.2. DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN El término diseño se refiere al plan o estrategia concebida para responder a las preguntas de investigación (Christensen, 1980). El diseño señala al investigar lo que debe hacer para alcanzar sus objetivos de estudio, contestar interrogantes que se ha planteado y analizar la certeza de las hipótesis formuladas en un contexto en particular. El diseño de la investigación fue experimental, que según Hernández y col (2006) "es aquella donde los sujetos no son asignados al azar a los grupos ni emparejados; sino que dichos grupos ya estaban formados antes del experimento, son grupos intactos, la razón por la que surgen y la manera como se formaron fueron independientes o aparte del experimento" MATERIALES Y MÉTODOS POBLACIÓN El universo escogido fue representado por el Hospital de Especialidades Pediátricas de Maracaibo, ubicada en el Municipio Maracaibo del estado Zulia. La

34 34 población se conformo por todos los niños que fueron atendidos en la Unidad de Medicina y Cirugía del Pie del Hospital de Especialidades Pediátricas de Maracaibo, Estado Zulia en el periodo 2009 a MUESTRA. La muestra fue probabilística, El muestreo probabilístico permite conocer la probabilidad que cada unidad de análisis tiene de ser integrada a la muestra mediante la selección al azar. Este tipo de muestreo comprende los procedimientos de muestreo simple o al azar, estratificado, sistemático y por conglomerados o racimos. De acuerdo con Webster (1998) una muestra aleatoria simple es la que resulta de aplicar un método por el cual todas las muestras posibles de un determinado tamaño tengan la misma probabilidad de ser elegidas, (p. 324). Esta definición refleja que la probabilidad de selección de la unidad de análisis A es independiente de la probabilidad que tienen el resto de unidades de análisis que integran una población. Esto significa que tiene implícita la condición de equiprobabilidad (Glass y Stanley, 1994). Para hallar el tamaño de la muestra de la población que se pretende estudiar se aplicará la fórmula de Sierra Bravo (1999). n 2 E 4. N. P. Q.( N 1) 4. P. Q N = Tamaño de la población = 100 n = Tamaño de la muestra E2= Error seleccionado por el investigador (8%) P = Probabilidad del éxito = 50% = 0.5 Q = Probabilidad del fracaso = 50% = = Una constante n = 4*100*50*50 = = 61,2144 = *(100-1) + 4*50*

35 35 De esta muestra se seleccionaron 2 grupos: Primer Grupo representado por 32 niños con pie Equino Varo Congénito, a quienes se les realizo alargamiento del tendón de Aquiles con Técnica a cielo abierto Segundo Grupo representado por 31 niños con pie Equino Varo Congénito, a quienes se les realizo alargamiento del tendón de Aquiles con Técnica percutánea CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN Se incluyeron pacientes masculinos y femeninos, con edades entre de 7 meses a 3 años, con diagnóstico de Pie Equino Varo Congénito, tratados con técnicas conservadoras con persistencia de la deformidad, cuyos representantes voluntariamente expresen su deseo de participar en el estudio. Se excluyeron los pacientes previamente operados con recidivas y los pacientes con diagnostico de Pie Equino Varo neurológico y postural MÉTODO A todos los representantes de los niños seleccionados se les explico el estudio y luego del consentimiento informado, se procedió a realizar el examen clínico completo y se solicitaron exámenes de laboratorio (hematología Completa, glicemia, urea, creatinina, tiempos de coagulación, VDRL, HIV) y valoración preoperatoria por pediatría. Posteriormente se les indico el día para la intervención quirúrgica, que se llevo a cabo en el área, de la siguiente manera: Técnica percutánea Tras preparar el campo según las normas habituales de asepsia y antisepsia, un ayudante sujeto el pie y ejerció presión en posición de dorsiflexión media o moderada. Una excesiva presión puede tensar demasiado la piel y dificultar la palpación del tendón. La hoja del bisturí numero 11 se introdujo por el borde interno del tendón de Aquiles. Como el calcáneo suele estar en el paquete graso en posición elevada, se

36 36 secciono el tendón a 0,5-1 cm por encima de su inserción en la tuberosidad del calcáneo. Posterior a la introducción de la hoja del bisturí, se desplazo hacia dentro hasta que llegue al tendón, rotándola por debajo de él. Una contrapresión con el dedo índice opuesto empujo al tendón contra la hoja del bisturí, evitando una lesión innecesaria o excesiva de la piel. Se realizo en número de tres dos del lado interno y una del lado externo, Cuando la tenotomía estuvo bien hecha, se noto un resalte a la palpación, y fue posible flexionar el pie unos grados más. No se colocaron puntos de sutura. Se coloco un yeso tipo cruropie con flexión de rodilla 90 grados y flexión dorsal de tobillo de 90 grados, bien almohadillado con guata, Los niños llevaron la mencionada escayola durante 6 semanas. Técnica Cielo Abierto Se realizo una incisión cutánea de 6 cm aproximadamente en el trayecto del tendón de Aquiles se separaron los planos profundos hasta visualizar el tendón mencionado y se practico una tenotomía en Zeta del tendón de Aquiles invirtiendo los cavos medial a lateral y viceversa suturándolos con nylon 3-0 y apertura de la capsula del tobillo. Se corrigió la deformidad mediante maniobra manual del cirujano. Sutura del tendón alargado y cierre por planos. Se coloco un yeso tipo cruropie con flexión de rodilla 90 grados y flexión dorsal de tobillo de 90 grados, bien almohadillado con guata, Los niños llevaron la mencionada escayola durante 6 semanas Se indico calzado ortopédico y se realizo una evaluación al mes del postoperatorio, con controles sucesivos a los 3 meses, 6 meses y luego anual hasta llegar a los 2 años de seguimiento con controles radiológicos en cada consulta TECNICA DE RECOLECCIÓN DE DATOS Se realizo un cuestionario diseñado por el investigador (anexo), al que se le practico la validez de contenido a través de juicio de expertos y en el que se incluyo: edad, sexo, afectación del pie equinovaro según sea derecho o izquierdo, técnica percutánea o abierta, y características clínicas y radiológicas que indiquen recidivas a los 2 años del seguimiento según estén presentes o no.

37 TECNICA DE ANÁLISIS DE DATOS Las técnicas de análisis que se utilizaron en esta investigación fueron la media y la desviación estándar, determinadas por la frecuencia y porcentaje, para el análisis de los datos se aplicó la pruebas estadísticas (exacta de Fisher) con un nivel de significancia de p <0,05, explicados en tablas. Una vez recolectada la información se diseño una hoja de tabulación de datos con la finalidad de facilitar la recolección y vaciado de los mismos. Los resultados fueron expresados como porcentaje y media ± DE. Después que se realizo el análisis e interpretación de los resultados, fueron presentados en tablas y gráficos. Se utilizó como medida de resumen el porcentaje, empleándose el programa estadístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) en su versión 16.

38 CAPITULO IV RESULTADOS Y DISCUSIÓN 38

39 RESULTADOS TABLA 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGENITO SEGÚN EL SEXO Y EDAD DE INTERVENCION QUIRURGICA Sexo No % Edad (M±DE) quirúrgica Rango Masculinos Femeninos 47 74, ,4 14±9,1meses 5-31 meses TOTAL ,0 M±DE: Media Aritmética ± Desviación Estándar GRAFICO 1 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN EL SEXO

40 40 TABLA 2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN LA AFECTACION SEA UNILATERAL O BILATERAL Afectación No % Unilateral Bilateral TOTAL 40 40, ,0 100 pies 100,0 GRÁFICO 2 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN LA AFECTACION UNILATERAL O BILATERAL

41 41 TABLA 3 DISTRIBUCIÓN DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN EL PIE AFECTADO Pié Afectado No % Derecho Izquierdo TOTAL 52 52, ,0 100 pies 100,0 GRAFICO 3 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN EL PIE AFECTADO

42 42 TABLA 4 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN LA APARICION DE RECIDIVAS EN EL ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES Pies No % Recidivó No recidivó TOTAL 21 21, ,0 100 pies 100,0 GRAFICO 4 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN LA APARICION DE RECIDIVAS EN EL ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES

43 43 TABLA 5 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO SEGÚN LA APARICION DE RECIDIVAS CON LA TECNICA A CIELO ABIERTO O PERCUTANEO PARA EL ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES Cielo Abierto Percutánea Total No % No % No % Recidiva 6 28, , ,0 No Recidiva 41 51, , ,0 TOTAL 47 47, , ,0 P> 0,05 ( No significativo) GRAFICO 5 DISTRIBUCION DE LOS PACIENTES CON PIE EQUINO VARO CONGÉNITO SEGÚN LA APARICION DE RECIDIVAS CON LA TECNICA A CIELO ABIERTO O PERCUTANEO PARA EL ALARGAMIENTO DEL TENDÓN DE AQUILES

44 44 TABLA 6 MEDIA DEL ANGULO ASTRAGALO- CALCANEO POSTQUIRURGICO Y TIEMPO EN EL QUE APARECIERON LAS RECIDIVAS M±DE Rango Angulo astrágalo calcáneo po. 21,5±8, D Recidiva 6±4,5 meses 5-31 meses M±DE: Media Aritmética ± Desviación Estándar

45 45 DISCUSION El Pie zambo es un tema controvertido en el que no existen unanimidad de criterios, actualizando lo dicho por Garland en 1964 (29). En esta investigación el propósito fue definir el tipo de cirugía que ocasiona menos recidivas para el alargamiento del tendón de Aquiles en el tratamiento del Pie Equino Varo Congénito, la hipótesis fue que el alargamiento percutáneo seria el que causaría mas recidivas. A pesar de que el método de Ponseti (Tenotomía Percutánea) ha sido bien estudiado y respaldado con diversos estudios, para dicha patología, de igual manera el alargamiento en Z ha sido empleado en muchos trabajos de investigación generalmente acompañando la liberación medial completa tipo Codivilla, sin embargo no existe ningún estudio que compare las recidivas presentadas en pacientes con Pie Equino Varo Congénito relacionando ambas técnicas en el alargamiento del tendón de Aquiles. El resultado obtenido de los pacientes estudiados concuerda en varios aspectos con las investigaciones publicadas por otros autores. De los pacientes que incluimos en este estudio determinamos que esta patología se asocio más frecuentemente a niños que a niñas, tal y como lo describió Lara y col (2008) quienes en su investigación incluyeron 127 niños, 72 varones y 55 hembras (3). También estudiamos la afectación uni o bilateral encontrando que el 60% fueron bilaterales tal como Álvarez y col. (2007) en su estudio que del total de 71 pacientes 42 fueron de aparición bilateral (5) al igual que Lara y col (2008) con 62 casos bilaterales. (3) La aparición del Pie Equino Varo Congénito en uno u otro pie de cada paciente apareció reflejada casi por igual, mas sin embargo encontramos que en el 52% fueron pies derechos, tal y como Cao y col (2006) lo describieron. En su estudio que incluyó 18 pies; 10 derechos y 7 izquierdos. (5) La evaluación postoperatoria para determinar la presencia de recidivas en estos pacientes se hizo por el examen clínico en el cual se corroboró que el pie estuviera plantígrado y la valoración radiológica se hizo midiendo el ángulo astrágalo-calcáneo en la proyección lateral del pie afectado, normalmente este se encuentra entre 25 a 50 grados, nuestros pacientes en promedio tuvieron un Angulo astrágalo-calcáneo de