ESTUDIO COMPARATIVO MIDAZOLAM, TIOPENTAL Y HALOTANO COMO AGENTES INDUCTORES EN ANESTESIA PEDIÁTRICA.

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1 Rev. Col. Anest. 16; 291,1988 ESTUDIO COMPARATIVO MIDAZOLAM, TIOPENTAL Y HALOTANO COMO AGENTES INDUCTORES EN ANESTESIA PEDIÁTRICA. Raúl Fierro Ramírez* Alfredo León** RESUMEN El Midazolam una nueva benzodiazepina de acción corta con propiedad ansiolítica, sedante, inductiva, miorrelajante, se compara con el TiopentalSódico y Halotano en Inducción Anestésica Pediátrica. Se analizaron 45 pacientes repartidos en tres grupos ASA I-I I de ambos sexos, entre 0 y 15 años. El Midazolam a dosis de 0.4 mgr. Kgr-1 no fue un buen inductor anestésico pediátrico. El tiempo de inducción es más lento que con Tiopental Sódico pero con menor incidencia de efectos secundarios. No hubo diferencias hemodinámicas entre los grupos estudiados. Introducción La inducción anestésica en pacientes pediátricos es posiblemente el más difícil aspecto de la Anestesia Pediátrica, Un solo método * Residente II. ** Profesor asistente anestesiología. Escuela Militar SUMMARY Midazolam is a new short action benzodiacepine with ansyolitic, hypnotic and rniorelaxant properties. In this study we compared this drug with sodium thiopental and halotane in the inductlon of pedíatric patients. We studied 45 patien ts, in 3 groups class I-I I (ASA clasification), age range between 0-15 years. Midazolam, 0.4 mg/kg' 1, was not a good pedíatric anaesthetlc induction agent; ts onset is iower compared with thiopental but has fewer side effects. There were not hemodynamic changes statiscally significant among the 3 groups of this study. de inducción puede no ser efectivo en todas las circunstancias, por lo tanto, e! anestesiólogo debe familiarizarse con muchos métodos de inducción. La inducción inhalatoria hace necesaria la cooperación y aceptación Nueva Granada. 291

2 por parte del paciente, el Halotano es el agente inhalatorio más utilizado en anestesia Pediátrica ofrece la ventaja de una rápida y tranquila inducción, la hipotensión y depresión cardíaca es dosis dependiente, la recuperación es rápida y sin ningún contratiempo, el Halotano se metaboliza hasta en un 20 /o y no se recomienda este inductor en caso de necesitarse varios procedimientos quirúrgicos en un corto período de tiempo. La mayor desventaja de una inducción no inhalatoria es la posibilidad de prolongar el período de recuperación, con una adecuada selección de drogas y aplicando la dosis mínima necesaria. Muchos autores han encontrado que el tiempo de recuperación no se prolonga significativamente. El Tiopental Sódico es el agente Inductor intravenoso utilizado más frecuentemente en adultos y niños. El Midazolam 8 Cloro 4 (2 fluorofenil)-1 metil- 4H- imidazol (1-5 a) (1, 4) benzodizepina, es una nueva benzodíazepina con propiedad ansiolítica, sedante, hipnoinductiva, miorrelajante y anticonvulsivante (7); su mecanismo de acción está relacionado con su alta afinidad por los receptores benzodiazepínicos e interferencia con la recaptación del GABA y por lo tanto inhibición neuronal, su vida media de distribución y su vida media de eliminación es más rápida que la de otras benzodiazepinas, el Midazolam ofrece estabilidad cardiovascular (29) y baja incidencia de depresión respiratoria (1,2) y de efectos tísulares locales (5, 6, 9, 10). El Midazolam puede brindarnos muchas ventajas sobre los inductores convencionales, (3, 5, 6, 15) en el presente trabajo se compara esta droga con el Tiopental Sódico y el Halotano y se valora velocidad de inducción, efectos cardiovasculares y respiratorios, comportamiento del mantenimiento de la anestesia con Isofluorano, enfluorano y Halotano; dosis utilizada por kg de peso; tiempo de recuperación; calidad de recuperación, efectividad de las dosis utilizadas; efectos tisulares locales. Materiales y métodos La recolección de datos se realizó en un período de tiempo de dos meses (1 de Abril de 1987 a 31 de Mayo de 1987) en el Hospital Franklin D. Roosevelt y en el Hospital Militar Central de Bogotá, previa aprobación del Comité de Investigación del Departamento de Anestesiología del Hospital Militar Central. Fueron incluidos en este trabajo pacientes de ambos sexos, con aprobación escrita firmada por el padre o la madre del paciente y sometidos a cualquier tipo de procedimiento quirúrgico con Clasificación ASA I-I I, en menores de 15 años. Fueron excluidos pacientes con alergias a las benzodiazepinas; con enfermedad Hepatocelular, o en quienes se utilizara agentes narcóticos en el plan anestésico o pacientes sometidos a anestesia general con Halotano 4-6 semanas antes, para ser inducidos con este halogenado; o pacientes que estuvieran recibiendo otra benzodíazepina. Procedimiento: Todo paciente que fue incluido en el trabajo se le realizó registro de edad, peso, talla, superficie corporal, signos vitales básales (Tensión arterial, presión arterial media (PAM), frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria), antecedentes personales (prenatales, parto, patológicos quirúrgicos, alimenticios, toxicológicos, neonatales, vacunas, socioeconómicos, alergias, traumáticos, anestésicos), examen físico completo. El número total de pacientes fue de 45, se dividió en tres grupos de estudio cada uno con 15 pacientes, para: Midazolam, Tiopental Sódico y Halotano, a los cuales se les realizó: Grupo 1: Midazolam, Canulación de línea venosa con catéter plástico No. 20 o 22 en el miembro superior contralateral al sitio de colocación del monitor electrónico de T.A. (DINAMAP). 292

3 Midazolam en inducción pediátrica La administración de líquidos se realizó de la siguiente manera: 1. Pacientes hasta los 4 años (DAD 5% 1/4) a. Primera hora 25 ml/kgr más numeral c. b. Siguientes horas: Líquidos de mantenimiento: hora. 4 ml/kgr +2 ml/kgr (trauma ligero) = 6rnl/kgr +c 4 ml/kgr/ 4 ml/kgr + 4 ml/kgr (trauma moderado) = 8ml/kgr +c. 4 ml/kgr +6 ml/kgr (trauma severo) = 10 ml/kgr +c. c. Reemplazo de sangre con sangre 1:1 o cristaloides 3:1. 2. Pacientes mayores de 4 años: a. Primera hora: 15 ml/kgr más numeral c. b. y c. igual a 1. (16) Posteriormente se inició monitoreo EKG permanente. Seprecurarizó con DTC 0.06 rngr/kgr-1 en pacientes mayores de 4 años o con peso superior a 20 Kgr. kgr-1. Luego se aplicó de Atropina a mgr/ Tres minutos después se inyecto Midozalam 0.40 mgr/kgr-1 en 30 segundos sin diluir y verificando dolor durante la aplicación, tiempo en segundos en el cual sucedió el cierre espontáneo de los ojos, pérdida del reflejo palpebral, apnea (pérdida de la respiración por 10 segundos o más), simultánea mente en este período se estuvo oxigenando el paciente. Se registró de la FC; TA; FR o Apnea (ausencia de respiración por 10 segundos o más) al minuto; 3 minutos y luego cada 5 minutos después de la inducción por la primera hora y luego cada 10 minutos por la segunda hora. Cuatro minutos después de la aplicación del Midazolam se aplicó Succinilcolina 1.5 mgr/kgr-1. El tubo endotraqueal se escogió teniendo en cuenta la siguiente tabla: (14) Edad Peso kgr. Área Superficie m2 Diámetro tubo mm Longitud tubo cm Neonato m m a a a

4 Fierro R León A. Cada grupo se dividió en 3 subgrupos de 5 pacientes cada uno. El mantenimiento de la anestesia en el subgrupo 1 fue N20 60% /o + Halotano; en el subgrupo 2, N20 60 /o % + Enfluorano; en el subgrupo 3 N2O 60 /o /o + lsofluorano. El Flujo de gases frescos por el Circuito semiabierto de Bain se calculó de la siguiente manera: (11) Peso menor de 10 kgr; ml kgr-1 min-1. Peso Corporal Kgr. Grupo 3: Halotano Los líquidos endovenosos se comenzaron después de iniciada la inducción inhalatoria con N20 60% % + Halotano una vez el paciente toleró la cateterización de la vena, el reemplazo de líquidos se realizó como en el Grupo 1. Se aplicó Atropina a mgr. kgr.-1, si el paciente tiene un peso mayor de 20 Kgr o una edad mayor de 4 años, se administró DTC a 0.06 mgr.kgr-1. Una vez se obtuvo anestesia quirúrgica (Plano 2 cese de movimientos oculares hasta inicio de parálisis intercostal), se colocó succinilcolína a una dosis de 1.5 mgr.kgr-1 el resto de prodecimientos se realizó como en el Grupo 1. Resultados Se estudiaron 3 grupos de pacientes cada uno con 15 casos. Los medicamentos utilizados fueron: Halotano, Midazolam y Tiopental Sódico. (FGF: Flujo de gases frescos) Al final de la cirugía se succionó cavidad bucal y el estómago del paciente y se suspendió el anestésico halogenado que se estaba administrando. El tiempo de recuperación fue valorado teniendo en cuenta el test de Aldrette cuando este fue de 10. Cuando el reflejo palpebral estaba presente después de la primera aplicación del Midazolam, una segunda dosis se administró y comprendió un 50 /o de la dosis inicial y se aplicó en un período de 15 segundos. Se verificó la aparición de tromboflebitis o eritema en el sitio de la inyección. Grupo 2: Tiopental sódico Se llevó a cabo el mismo plan que en e! Grupo 1, cambiando el Midazolam por Tiopental Sódico a una dosis de 7 mgr. kgr-1, se aplicó inmediatamente la Succinilcolína. El resto de parámetros se siguió igual al Grupo 1. Los grupos lo formaron mujeres y hombres aproximadamente del 50 /o en cada grupo. El peso, el grupo de halotano en promedio fue el más pequeño con 13±5 kg y al compararlo con los demás grupos es significativamente menor (p > 0.05), esto se correlaciona con la dad, talla y superficie corporal de los niños, (Tabla 1) La precurización estuvo en el grupo de Halotano en solo 6 pacientes, en el grupo de Midazolam en 10 y en grupo de Tiopental Sódico en 12, sin significancia estadística entre los grupos en cuanto al valor promedio que recibieron. Al analizar la inducción en cuanto al cierre espontáneo de los ojos, el Tiopental obtuvo los valores más bajos y hay significancia estadística al comparar los grupos Halotano y Tiopental con los de Midazolam (p<0.0001), (Tabla 2, Figura 1). La pérdida de reflejo parpebral fue más rápida con el Tiopental Sódico (49±27 seg), 294

5 Midazolam en inducción pediátrica TABLA 1 DATOS GENERALES HALOTANO MIDAZOLAM TIOPENTAL SÓDICO EDAD (AÑOS) 4, ±4 8.9+/-4 PESO (KILOS) / TALLA (CMS) 96± SUPERFICIE CORPORAL (M2) , ,28 SEXO MUJERES n = HOMBRES TOTAL TABLA 2 EVALUACIÓN DE LA INDUCCIÓN HALOTANO X+SD MIDAZOLAM X+SD TIOPENTAL SÓDICO X + SD CIERRE ESPONTANEO DE LOS OJOS 159± /- 15* PERDIDA REFLEJO PERPEBRAL * PERDIDA MOV. OCULARES 229 +/ / ± 28* APNEA 337± ** n DEPRESIÓN RESP, 295+/ ** n EVALUACIÓN: BUENA REGULAR MALA 0 6 0*** * p <0.001 al comparar el grupo de Tiopental Sódico frente al Midazolam y Halotano ** p <0.001 La presencia de la apnea y depresión respiratoria fue menor en promedio en el Tiopental que en los otros grupos, *** p <0.01 al comprar el grupo de Midazolam frente Halotano y Tiopental. 295

6 le sigue el Halotano (210±66 seg) y luego el Midazolam (317±176 seg), encontrándose una diferencia significativa entre el Tiopental Sódico con el Midazolam y el Halotano (p < 0.001), y sin significancia entre el Midazolam y el Halotano (p = NS), (Tabla 2, figura 2) En cuanto a la pérdida de movimientos oculares fue más rápida para el Tiopental Sódico ( seg), le sigue el Halotano (229 ± 72 seg) y luego el Midazolam ( seg) con una diferencia estadísticamente significativa del Midazolan y Halotano frente al Midazolam (p <0.001). (Tabla 2, Figura 3) La apnea no se presentó en todos los pacientes en los grupos que recibieron Halota- no y Midazolam (n = 3 y 5), pero en el grupo de Tiopental Sódico estuvo presente en todos menos un paciente, aunque el tiempo de aparición fue significativamente menor en este grupo al compararlo con los otros dos (p < ), (Tabla 2). La depresión respiratoria se correlaciona con la apnea, el tiempo en presentarse fue menor en el grupo de Tiopental pero estuvo presente en 14 pacientes, lo contrario en los otros dos grupos (Midazolam y Halotano), en que su aparición fue más tardía y en menos pacientes, siendo estadísticamente significativa la diferencia de estos dos grupos frente al Tiopental Sódico (p < ), (Tabla 2). Las variables hemodinámicas fueron controladas en los tres grupos en estudio durante los 3 primeros minutos de la inducción. Las variaciones no fueron estadísticamente significativas en los grupos y dentro de los grupos. (Tabla 3, Figura 4). El tiempo quirúrgico fue mayor en los grupos Halotano y Midazolam frente al Tiopental con diferencia significativa (p <0.025), lo mismo sucede proporcionalmente para el tiempo de anestesia para los mismos grupos (p< 0.025). No hubo significancia estadística en los grupos en estudio en cuanto al tiempo para 296

7 Midazolam en inducción pediátrica TABLA 3 VARIABLES CARDIORESPIRATORIAS HALOTANO X±SD MIDAZOLAM X +/-SD TIOPENTAL SÓDICO X±SD PAM (mmhg) 1' 3' p=ns 74± ± ±10 FRECUENCIA CARDIACA 1 3' P=NS 127+/ / ± /-21 FRECUENCIA RESPIRATORIA 1 3' P=NS lograr el Aldrette (10/10), los promedios fueron de 24 y 26 (p = NS). Tabla 4), Los efectos secundarios que se evaluaron en todos los pacientes fueron disfonia, vómito, náuseas, dolor, flebitis; El grupo de Tiopental Sódico el 67% (n = 10) de los pacientes presentaron al menos un efecto de los evaluados. El grupo de Halotano estuvieron presentes en el 27 /o (n = 4) y en el de Midazolam en solo 20% (n = 3), Con diferencia significativa entre los grupos de Halotano y Midazolam frente a! Tiopental Sódico íp>0.05). En cuanto a la apnea y depresión respiratoria estuvo presente en el 93% de los casos del grupo de Tiopental Sódico (p < 0.01), mientras que en los otros grupos fue en menos pacientes, (Tabla 5). El porcentaje utilizado de Halotano durante la inducción con Midazolam fue en promedio de 1.12%, significativamente menor (p <0.05), que el grupo de Tiopental Halotano con 1.45 /o y el grupo inducción inhalatoria con Halotano que fue en promedio de 1.64%. Discusión ± El Midazolam 8 cloro (fluorofenil) 1 metil 4 H ímidazol (1-5 a) (1, 4) benzodiazepina, es una nueva benzodiazepina con propiedades ansiolíticas, sedantes, hipnoinductivas, miorrelajantes y anticonculsivantes. Se sometió a estudio comparativo abierto en pacientes pediátricos utilizando una dosis de 0.4 mgr kgr-1 (2 veces la ED 95 aplicada en adultos según Reyes y cols) (17), que fue efectiva en el 27% de los casos y requirió dosis suplementarias en un 33% de los pacientes no lográndose plano de inducción en 40%. Observamos que la inducción fue estadísticamente más lenta con Midazolam que con Tiopental Sódico (p < ) pero con una menor incidencia de efectos secundarlos (p <0.05), a diferencia de los resultados obtenidos en adultos (18, 19, 21) donde el Midazolam ha reportado ser un buen inductor para Anestesia General. En cuanto a variantes hemodinámicas y tiempo de recuperación se refiere, no hubo diferencias significativas entre los tres grupos. 297

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9 Midazolam en inducción pediátrica La inducción inhalatoria con Halotano y endovenosa con Tiopental Sódico fue satisfactoria en 93 /o de los casos más rápida en el grupo de Tiopental Sódico (p < ) pero con mayor incidencia de efectos secundarios. La utilización de Halotano para el mantenimiento anestésico en los pacientes inducidos con Midazolam fue significativamente más bajo que en los otros dos grupos de pacientes resultado similar al de Melvin y col. donde se demostró disminución del 30 /o del MAC del Halotano cuando se administró 3 veces la ED 90 del Midazolam (8.17). Deben realizarse nuevos trabajos en induc* ción Anestésica Pediátrica con Midazolam utilizando variantes en las dosis, forma de administración o aplicación simultánea de otro medicamento durante la inducción. En resumen: El Midazolam a dosis de 0.4 mgr kgr-1 (2 veces la ED 95) no fue un buen inductor pediátrico. El Midazolam utilizado como inductor pediátrico presenta menos efectos secundarios que el Tiopental Sódico y el Halotano y disminuye el MAC del agente Inhalatorio (Halotano). La inducción anestésica pediátrica es más rápida con Tiopental Sódico que con Midazolam o Halotano pero acompañada de mayor número de efectos secundarios. BIBLIOGRAFÍA Forster A. Garzas J. P. Respiratory Depression by ÍVlidazolam and Diazepam. Anaesthesiology 53; Lebowitz P. Cote E. Cardiovascular Effects of Midazolam and Thiopentone for inductíon of Anesthesia n MI Surgical Patients. Can Anesth Soc J 30: 19-23; Lebowitzp, Cote E. Comparative renal effects of Midazolam and Thiophental. Anaesthesiology 1982; 57: Caldwell G. Physostigmine Reversal of Midazolam induced Sedation Anaesthesiology 57: ;1982. Booker P. D. Beechey A. Sedation of children requiringaritifical ventilation using an insufion of Midazolam. Br J Anaesth 58: ; Lloyd AR, Booker PD. Infusión of Midazolam in pediatric patients after cardiac surgery. Br J Anaesth 58: ; Reyes JE. Midazolam: Pharmacology and uses. Anesthesiology 62: Melvin M. Inductíon of Anesthesia with Midazolam decreases Halothene MAC in Humans. Anesthesiology 57: ; Reyes JG. Corsen G. Comparísion of two benzodiazepina. Cañad Anaesth Soc J. 25: ; Foster A. Morel D. Respiratory depressant effects of diferent dosis of Midazolam and lack reversal with Naloxone- a double blind randomized study. Anest J Analog 62: 920-4, Me Intyre J. Anaesthesia breathing circuits. Can Anaesth Soc. J. 33: ; Me Clure JH. Brown DT. Comparísion of the IV administraron of Midazolam and diazepam as sedation during spinal anaesthesia. Br J. Anaesth 55: Finucane B, Judelman J. Comparísion of Thiopentone and Midazolam for inductíon of Anaesthesia: Influence of Diazepam preemedícation. Can Anaesth Soc J. 29: ; Gregory G. Anesthesia Periíatric In Míller R.D. Anesthesia 2a. New York Churchíll Livingstone 2a: ; Epstein B. Inductíon Anhestesia in patíent pediatric 35 th Annual Refresher Course Lectures and clinical Update Program Cap Perry F. Fluid and Electrolyte Therapy in Pediatric Patients Review fourse Lectures 28-35; Reyes, JG. The effective dose Midazolam. Anesthesiology 55:82;

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