Alteración del Estado de la Conciencia

Transcripción

1 Alteración del Estado de la Conciencia Dr. Meléndez Diferenciar: Capacidad de interpretar lo que está sucediendo (interpretación) Capacidad de mantenerse alerta (alerta) Se integran en la Conciencia La conciencia entra dentro de un gran espectro: Somnolencia Coma Agitación Convulsión En algunas ocasiones se pueden encontrar defectos estructurales de fondo a los trastornos del estado de conciencia, sin embargo en la mayoría de los casos hay un factor metabólico de por medio. De ahí la importancia de entender las diferencias anteriores y así poder conocer la necesidad o no, de estudios de imágenes de los que se tienen a disposición y así comprender que en muchas de las situaciones la prioridad no va a ser hacer una imagen para dar con el dx y pensar primero en una causa metabólica para corregirlo de la mejor manera y a mas pronta posible. Con respecto al sistema de alerta, las principales vías involucradas son sistema reticular ascendente (SRA), incluyendo el tallo cerebral y el mesencéfalo; mientras si se habla de interpretación o cognición se refiere mas a la corteza cerebral que es donde se integra toda la información. Entonces, el SRA tiene que ver con el despertar mientras la corteza esta mas involucrada con la conciencia; conociendo lo anterior se sabe entonces que algo que lesione el tallo cerebral puede afectar los dos sistemas, mientras que para que se afecte la conciencia por ejemplo en estados de coma lo que se ve es algo que afecte ambos hemisferios. DEFINICIONES Delirio: Estado de alteración de la conciencia con inquietud motora, alucinaciones pasajeras y desorientación. En los pacientes adultos mayores hay que considerar el delirio hipoactivo cuando el paciente por la afectación de todo lo anterior lo que muestra es poca actividad. Como contraparte a lo anterior también se puede encontrar el delirio hiperactivo el cual no es un concepto muy bien definido pues es simplemente un estado de agitación. Estupor Estado mínimo de conciencia Estado vegetativo Coma (el máximo) Para estos conceptos lo que varía es si el px tiene los ojos abiertos o no, o si tiene respuesta motora o si del todo no

2 COMA Para que se produzca el coma pueden suceder dos cosas: Que se lesione el SRA, esto porque entonces la información nunca va a llegar a la corteza y no se despierta. Que la corteza en ambos hemisferios este comprometida. En los ECV por ejemplo solo hay una porción de la corteza comprometida por esto es que por lo general estas patologías nunca llevan a coma; como si lo hacen trastornos más sistémicos como un trastorno metabólico por ejemplo una encefalopatía hepática. CAUSAS Según entiología se pueden clasificar en dos grandes grupos (hay un cuadro de la ppt pero como el dr la paso en pdf, a este cuadro el dr le puso otro encima y solo sale el que estaba encima que es la de la edad): Estructurales: Estas se caracterizan por ser de inicio súbito (la mayoría), por ejemplo una hemorragia subaracnoidea secundaria a la ruptura de un aneurisma que se manifiesta como un síncope. Tóxico-metabólicas o infecciosas: Estas serán de inicio gradual, incipiente, en las que el px va perdiendo sus capacidades cognitivas y motoras de una manera más paulatina. Los cuadros infecciosos aunque también se pueden presentar de manera abrupta esto no es lo mas común y suelen verse acompañados de signos de respuesta inflamatoria. Son la mayoría 80% de los casos. o Otros: Traumas Neoplasias Entonces con respecto a lo anterior debemos tener presente que aquellos pacientes que se presenten con un cambio abrupto en el estado de conciencia son en los que hay que correr por un TAC o alguna imagen, pues este dato de la historia clínica si orienta a algo estructural; no tanto en el px que lo hizo de forma gradual, en estos son más importantes por ejemplo la glicemia, signos vitales, laboratorios, saturación. Lo anterior con el fin de encontrar la causa que tiene al paciente en un estado diferente al basal, y poder corregirla adecuadamente. Según la edad también se pueden clasificar según las causas más frecuentes, las especies menores (niños XD) suelen tener alteración del estado de la conciencia principalmente por causas infecciosas, con forme avanzan en la vida se asocian otras causas toxico-metabólicas por ejemplo por ingestión de

3 medicamentos y tóxicos, mas adelante son más comunes las causas traumáticas y ya en los AM el ECV es de lo más común. Lo más importante es individualizar al paciente ya que por ejemplo el típico paciente es aquel que fue traído por la cruz roja, la cruz roja lo dejo en la primer camilla que se encontraron vacía sin decirle nada a nadie y lo que vamos a tener ahí es un indigente o un adulto mayor de los que no podemos obtener absolutamente nada de historia por lo que debemos estar estructurados para según las características del paciente encontrar una causa correcta. Si pensamos en tóxicos en un paciente letárgico sea por la edad o por la historia, los mas comunes y los que no se nos pueden olvidar son: LETHARGIC L: Litio // plomo (LEAD) E: Etanol y otros alcoholes T: Triciclicos y antidepresivos // tolueno // talio H: Heroína// hipnóticos// encefalopatía hepática// metales pesados// hipoglicemias A: Arsénico // Anticonvulsivantes // antipsicóticos // antihistamínicos R: Rohipnol // risperidona G: GHB I: Insulina // Isoniazida C: CO // clinidina Hay muchas etiologías que por raras que son llegamos a pensar que no existen y las descartamos desde un inicio sin hacer las investigaciones del caso por ejemplo un bombero intoxicado con CO, o un px post-cirugía con un embolismo aéreo. Otra nemotecnia para que no se nos pasen causas de alteración del estado de la conciencia es la AEIOU TIPS: Ejemplo: Nos mandan un px del hospital México con una hemorragia intraparenquimatosa, no se puede recoger nada de historia y los signos vitales estan bien, lo único alterado a la exploración física fueron dos orificios en el tobillo, vea que la nemotecnia anterior nos orienta a un posible diagnóstico con este paciente Accidente ofídico y no solamente las venenosas, si nó también las no venenosas que pueden causar cuagulopatía. IMPORTANTE Los pacientes que están inestables hemodinámicamente o desaturados NO PUEDEN TENER UNA VALORACIÓN NEUROLÓGICA ADECUADA, siempre hay que estabilizarlo antes para poder establecer si tiene algo mas; entonces el paciente que viene con un TCE hipotenso

4 directo a la sala de shock, no se le puede hacer una escala de Coma de Glasgow que tenga una utilidad real. Recuerden que la D de Déficit neurológico va después del ABC. Veamos entonces que los el SHOCK esta dentro de la tabla anterior como una alteración del estado de la conciencia, una vez que se estabiliza al paciente y se le reperfunde el cerebro ya este debería comenzar a responder a los estímulos. La Hipoxia es una de las principales causas de alteración del estado de la conciencia en los pacientes AM o de trauma. La insulina aparece también en el cuadro y nos obliga a realizar dos estudios al paciente que aportan mucha importancia, la glicemia y saturación. El paciente que llega hipoglicémico muchas veces llega boqueando y se le intuba, mientras si se le hizo la glicemia a tiempo se le puede ahorrar al paciente una bronconeumonía, el edema de laringe ABORDAJE El abordaje cuando un paciente tiene muchas posibilidades diagnósticas como es este caso, el abordaje debe ser sintomático y la mayoría de las veces debe ir de la mano diagnóstico simultaneo y con un abordaje terapéutico (es decir hacer todo al mismo tiempo, dar soporte, tratamiento y pensar en la causa). Si tanto la historia clínica del paciente como la edad y lo que tengamos nos orienta a que la alteración del estado de la conciencia se debe a una causa estructural hay que salir corriendo a coordinar un TAC porque puede tener por ejemplo una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea, un absceso cerebral o otras cosas que pueden requerir muy probablemente un abordaje neuroquirúrgico para resolverlo. Si por otro lado la historia y la individualización del paciente orientan mas a una causa metabólica no se necesitan las imágenes con tanta urgencia. Esto es importante ( y por eso lo reclaco tanto ) debido a que en el caso de que se tenga que manejar un caso de estos en algún centro de salud con el que no se cuente con imágenes por ejemplo alguna clínica muy lejana o algo similar, debemos saber hacerlo bien y no mandar al paciente en ambulancia corriendo sin hacerle nada mas por un TAC si lo más probable es que sea una causa toxico-metabólica. En esta patología estamos obligados a tomar decisiones dependiendo del contexto, por esto es que es importante individualizar las cosas; por ejemplo un paciente que llega con una crisis convulsiva de novo y esta en el post-ictal, si estamos en el San Juan se le pide un Tac pero si estamos en medio de la nada en el hospital de Upala y ya el paciente salió del post-ictal con una recuperación completa no es necesario trasladarlo para las imágenes, estas se pueden solicitar por consulta externa. Importante También hay causas crónicas o psiquiátricas que se pueden incluir dentro de los dx diferenciales de la alteración del estado de conciencia. A estos pacientes igual se les debe hacer todo el abordaje diagnóstico como si fuera un paciente no psiquiátrico, sumado a un estudio de

5 imagen para descartar una causa orgánica, sin embargo la historia clínica nos puede orientar y dar una idea de si estamos frente a un delirio o a una demencia pues tienen ciertas diferencias siendo la principal de ellas el tiempo de inicio. Dentro del abordaje no podemos olvidarnos de las causas potencialmente letales las cuales si no las pensamos el paciente se va a morir. HISTORIA CLÍNICA En la mayoría de casos es escaza y no sirve de nada pero algo que si es muy importante de saber de familiares o conocidos es cuál era el estado basal previo del paciente y en este aspecto las siglas IABVD se quedan escazas porque aunque el paciente se bañe solo cognitivamente ya puede estar muy deteriorado. EXAMEN FÍSICO Los dos estudios básicos que ya se mencionaron: La glicemia y la saturación de oxígeno!! Sumado a los signos vitales.

6 Y siempre examinar buscando algo que nos oriente a la etiología de la alteración del estado de conciencia, por ejemplo un ECV al que se le puede aplicar la escala de Cincinnati, o si tiene cirugías recientes que puedan ser las causantes; y muy importante el fenotipo. Durante el examen físico hay que enfocarse en 5 sistemas: 1. Nivel de conciencia Este lo podemos evaluar con diferentes herramientas, por ejemplo la escala de Glasgow. La mejor manera de evaluar dolor es en el arco supraciliar o en el esternón (A y C ), las extremidades no son la mejor opción (B) debido a que si el paciente tiene una lesión medular no va a responder aunque el problema no sea la conciencia. Importante tener presente que la respuesta al estímulo doloroso no es lo primero que se hace, primero se le habla al paciente, si ante esto no responde se sigue con la escala. Hay otras escalas como la AVPU, la ACDU, los criterios de West Haven para casos de encefalopatía hepática entre otras, pero estas son muy poco utilizadas pues al ser de 4 puntos únicamente dan muy poca información acerca del estado del paciente. La escala de coma de Glasgow surgió inicialmente para pacientes alcohólicos y trauma, pero ha tomado mucha fuerza en las salas de emergencias para todas las patologías, especialmente porque ayuda en el abordaje terapéutico del paciente y la decisión de proteger o no la vía aérea. Con respecto al nivel de conciencia muy importante como ya se mencionó averiguar sobre el basal del paciente incluyendo la valoración de juicio y la memoria, no solamente si es independiente o no para las actividades básicas de la vida diaria si no también como esta su estado cognitivo ya que la idea es que la orientación, el juicio y la memoria se mantengan conservadas. 2. La frecuencia y el patrón respiratorio Los patrones respiratorios como se muestra en la imagen siguiente se pueden asociar a una posible localización de la lesión. El patrón conocido como Cheyne Stokes se asocia a una lesión en el mesencéfalo, luego tenemos la hiperventilación central que orientan a alteraciones metabólicas o lesiones del tallo, la aupneustica que se asocia a lesiones pontinas, entre otras. Con esto durante el examen físico se puede ir sospechando y se comienza a pensar por ejemplo en comenzar el trabajo diagnóstico para descartar un evento hemorrágico.

7 3. El tamaño, forma y reactividad pupilar Estas también se valoran dentro de la escala de coma de Glasgow. Por medio de estas puedo orientarme en el origen de la lesión. Las pupilas puntiformes hablan de algo toxicometabólico o de alguna lesión estructural en el puente. Las pupilas anisocóricas que se expresa como asimetría entre las pupilas (se aclara anisocórica a expensas de la pupila ) pueden orientar a un evento hemorrágico, un trauma, la patología de kernohan (px con herniación del uncus contralateral al lado de la lesión) o una enfermedad neoplásica que está produciendo de alguna manera herniación del uncus. Unas pupilas midriáticas (ciego como un muerciélago) hacen pensar en un sdr colinérgico, intoxicación por opiodes o BDZ. 4. Movimientos oculares y reflejos vestibulares En este caso la respuesta normal es me acerco al calor y me alejo del frío. En este caso la respuesta inadecuada puede orientar a disfunción hemisférica o bien a lesiones de los fascículos longitudinales siempre del lado ipsilateral.

8 5. Respuesta motora al estímulo Aquí toman gran importancia las posturas por ejemplo el paciente que llega con postura descerebrado o decorticado. La integración de todos los aspectos anteriores orienta la etiología y dirige el abordaje, tenemos por ejemplo los síndromes toxicológicos los cuales asocian a un agente específico ciertas manifestaciones en el examen físico. Este abordaje se divide en dos, primero el ABCDFG del abordaje toxicológico y segundo esta la historia clínica, el examen físico para lograr el reconocimiento del síndrome toxico. Lo primero que hay que pensar es en lo mas frecuente, en este caso Sdr colinérgico y Sdr anticolinérgico, hiponóticos, sedantes, simpaticomiméticos y los sdrs de abstinencia que también son muy frecuentes no solamente de alcohol si no también de opiodes, BDZ, drogas de abuso LABORATORIOS En la tabla adjunta tenemos todos los laboratorios con los que podríamos contar en emergencias. Pensemos en el AEIOU TIPS en un paciente encamado sin historia, sin alteración al examen físico ni déficit neurológico. Solicitar: Hemograma: pensando en causas infecciosas pues ya con el estado del paciente se descartan muchas casusas estructurales PFR PFH NO correr por imágenes pues el paciente ya está estable, solicitarlos pero no como una emergencia. NO pensar primero en estudios como estroncio o adamantium pues son causas raras

9 Gases arteriales: Estos nos muestran el estado ácido base y los electrolitos para ver el estado metabólico del paciente. Si a pesar de un abordaje inicial adecuado, por ejemplo en un caso de un síndrome de abstinencia al que ya se le dio todo el soporte debido, se le hidrato, se le dio sulfato de magnesio, se le corrigieron los electrolitos y a pesar de esto el paciente continúa mal debemos buscar alguna otra causa, ahora si es una necesidad hacerle un Tac, hacerle una PL. Hay estudios que no se hacen de entrada pero hay que tenerlos presentes si el paciente no evoluciona de forma satisfactoria a pesar de que los datos de HC y EF no orienten a nada más. Algunos ejemplos de los servicios de emergencias de CR: En la primera imagen es un tac de un px con una sonda Foley en el cerebro!!!, a un trauma de cráneo con sospecha de fractura de base de cráneo, no hay que ponerle nada por la nariz. En la segunda imagen se ve el Tac de un adulto mayor con muchísima atrofia cortical el cual a pesar de que tiene un hematoma subdural inmenso este no le esta comprimiendo nada y no produce ningún déficit neurológico estructural agudo, sin embargo si es posible que de manera insidiosa poco a poco vaya teniendo alteraciones cognitivas, cada vez camina menos, habla menos, se desorienta por ratos y hoy ya no se despertó o no se puede levantar de la silla. La imagen muestra hematomas subdurales crónicos que resangraron, esto se sabe porque un sangrado agudo debido a la gran cantidad de células se ve hiperdenso, uno crónico ya se vería hipodenso y algo subaguda sería isodenso. Un diagnóstico diferencial de las imágenes anteriores es el absceso intracraneal, subdural y epidural. LO QUE SI ES CIERTO ES QUE LA COSA EN EMERGENCIAS ES INCIERTA

10 La mayoría de las veces no se logra llegar a un diagnóstico certero, de ahí que el abordaje sea síntomático (esto si el paciente es subido rápido a piso, como ahora los pacientes duran hasta una semana en emergencias el trabajo diagnóstico puede ser mas exhaustivo). Resumen del manejo: ABCDEF pero principalemente la siguiente imagen (MUY IMPORTANTE) donde se separan las patologías en: Inmediatamente tratables En estas hay que hacer un abordaje inmediato y en el camino ir averiguando la causa. En estos pacientes con estas posibles patologías (hipoxia, insulina, opiodes, BDZ, shock, CO, Sepsis, Hipotermia) no voy a necesitar rápidamente un estudio de imágenes, lo que si debo es proteger la vía aérea, estabilizarlo hemodinámicamente y comenzar a descartar causas. Lo mas importante de estas es que OCUPAN REANIMACIÓN INMEDIATA. Rápidamente progresivas Estas se dividen en si tienen o no déficit focal, si tienen déficit focal coordino un tac, y si no pienso en causas tóxico metabólicas. En estos casos las patologías también calzan en la categoría anterior debido a que si el evento es muy grande probablemente sean inmediatamente tratables y requieran reanimación inmediata. En esta categoría lo más importante es el diagnóstico. Crónicas Estable Estas se asocian mucho a patología psiquiátrica y no son las que más nos preocupan en emergencias.