Incidencia de bloqueo neuromuscular residual en recuperación con relajantes de acción intermedia en la práctica diaria* PRIVADO Resumen Introducción

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1 Incidencia de bloqueo neuromuscular residual en recuperación con relajantes de acción intermedia en la práctica diaria* PRIVADO Segundo premio concurso "Luis Cerezo" Pilar Gabriela Rincón** Resumen El presente estudio tiene como objetivo valorar la incidencia de parálisis residual neuromuscular en la unidad de cuidados intensivos en pacientes que reciben relajantes neuromusculares de acción intermedia en nuestra institución, por medio de l valoración de la función neuromuscular empleando tanto la relación TOF T4/T1 como el estímulo de doble ráfaga (DBS 3.2). Se tomaron 83 pacientes los cuales se distribuyeron en 2 grupos, Grupo A (Bromuro de rocuronio a dosis de 0.6 mgs/kg) y Grupo B (Bromuro de vecuronio a dosis de 0.1 mg/kg), una vez el paciente fue admitido en la unidad de cuidados post anestésicos se realizó la valoración de la función neuromuscular por medio del monitor TOF Watch, utilizando como parámetros de estudio, la relación TOF T4/T1 y el DBS 3.2. Se obtuvo una incidencia de parálisis residual en el grupo A de 13.3% y en el grupo B de 5.3% por medio de valoración con DBS 3.2, mientras que al utilizar la relación TOF T4/T1 la incidencia de bloqueo residual fue de 11.5% para el grupo A y de 9.9% para el grupo B. Conclusión: La incidencia de bloqueo residual con el uso de relajantes de acciónintermedia es baja, comparada con la reportada con los relajantes musculares de acción prolongada. El parámetro de valoración DBS 3.2 es mas específico para detectaar la presencia de bloqueo residual, mientras que al utilizar la relación TOF T4/T1, se deben tener en cuenta valores mayores de 0.80 para descartar bloqueo residual y debe ser utilizada preferiblemente en forma conjunta con el DBS. Introducción A pesar de la alta incidencia de parálisis neuromuscular residual en la unidad de cuidados post anestésicos, informada en algunos estudios1,3, el uso del monitoreo de la función neuromuscular ya sea en cirugía o en recuperación es infrecuente. El mayor porcentaje de bloqueo neuromuscular residual descrito se presenta en pacientes que han recibido relajantes musculares no despolarizantes de acción prolongada. Aunque estos no son los más frecuentemente utilizados y a pesar de que los relajantes musculares de acción intermedia si se utilizan frecuentemente, la incidencia exacta de bloqueo residual en este grupo no se conoce en nuestra población. Muchos de los resultados obtenidos anteriormente se basan en la valoración de la función neuromuscular por medio del TOF (Relación T4/T1) únicamente. Actualmente se considera que el estímulo de doble ráfaga es un parámetro específico que debe tenerse en cuenta para valorar la presencia de bloqueo residual y por lo tanto debe ser utilizado. El presente estudio tiene como objetivo valorar la incidencia de parálisis residual neuromuscular en la unidad de cuidados intensivos post anestésicos en pacientes que reciben relajantes neuromusculares de acción intermedia en nuestra institución, por medio de la valoración de la función neuromuscular empleando tanto el TOF como el estímulo de doble ráfaga. Marco teórico La reversión incompleta de la función neuromuscular es un problema común. Ha sido evaluado sistemáticamente en pacientes en sala de recuperación, por lo cual la elección de relajantes neuromusculares se ha dirigido principalmente hacia los agentes de acción intermedia y la más rápida recuperación espontánea de la función neuromuscular.

2 Parálisis residual en recuperación INCIDENCIA Viví Mogensen et al. demostraron en 1979 que cuando los pacientes eran examinados en sala de recuperación después de cirugía muchos de ells demuestran parálisis residual. Se estudiaron 72 pacientes adultos que recibieron tubocurarina, gallamine o pancuronio para relajación muscular. La relación TOF fue menor de 0.7 en 30 pacientes (42%) y 16 (24%) de los 68 pacientes en los cuales estando despiertos no eran capaces de sostener la cabeza por 5 segundos1,2. En 1991 Brull et al. encontraron que la relajación residual fue comúnmente encontrada posterior a la administración de relajantes de acción prolongada a pesar de monitoreo intraoperatorio del TOF3. Similares estudios desarrollados en varios países han reportado una alta incidencia de parálisis residual en adultos (Relación TOF < 0.7 de 20 50% 4,10. En general los estudios realizados desde la década pasada han demostrado que a pesar de una aparente reversión clínica adecuada de agentes bloqueadores neuromusculares un considerable número de pacientes demuestran evidencia de inadecuada función neuromuscular, cuando son evaluados en la unidad de cuidados post anestésicos, siendo este problema más común con agentes relajantes de larga duración en comparación con agentes de acción intermedia. En 1995 Goldsmith et al. realizaron un estudio en el que tomaron 110 pacientes adultos a quienes administraron respectivamente vecuronio, atracurio y pancuronio y midieron la incidencia de la relación TOF < 0.05 a pacientes (42.7%) TOF menor 0.9, y 35 pacientes (31.8%) TOF menor de 0.7. Demostraron que el uso de agentes neuromusculares de duración intermedia no ha resultado en baja incidencia de bloqueo neuromuscular en sala de recuperación11. DEFINICIÓN El «gold standard», para la recuperación satisfactoria a partir de un bloqueo neuromuscular no despolarizante es definido usualmente como una relación TOF <=0.70. Recientemente se ha demostrado que TOF en el rango pueden ser asociados con todos los siguientes síntomas: disturbios visuales, disminución de aprehensión manual, inhabilidad para mantener la posición de los dientes incisivos, imposibilidad para sentarse sin ayuda, debilidad facial incluyendo dificultad para realizar un sello hermético de los labios, debilidad y cansancio. Todos los síntomas arriba mencionados pueden estar presentes a pesar de la capacidad para levantar la cabeza por 5 segundos1,2. Así, la adecuada recuperación de la función neuro muscular para la salida del paciente ambulatorio requiere retorno a una relación TOF a valor <= 0.9 e idealmente a la unidad. El estándar de recuperación puede ser difícil de alcanzar siguiendo el uso tradicional de los agentes bloqueadores de larga duración13,14. PRINCIPIOS DE ESTIMULACIÓN NERVIOSA El umbral, para el potencial de acción de un nervio depende de la corriente desarrollada por el estimulador y no del voltaje. La ley de Ohms indica que la cantidad de corriente (I) que fluye a través de cuerpo es igual al voltaje de conducción (V dividido por la resistencia eléctrica (R); I = V/R. Asi, ningún cambio en la resistencia de la piel requiere un cambio directamente proporcional en el voltaje aplicado, para asegurar una corriente constante y por lo tanto, un nivel sostenido de despolarización nerviosa. En la práctica clínica, la neuroestimulación se estandariza a 9 volt, estimulador nervioso ajustable de corriente por vía de agujas subcutáneas, o por vía de electrodos de superficie con un conductor como el gel. Es importante anotar que la carga total del estímulo depende de su duración y de la amplitud de la corriente que alcance la fibra nerviosa. Uno de los más importantes determinantes de la amplitud de la corriente es la resistencia entre los electrodos y la piel. Otro hallazgo importante es la intensidad del estímulo que se requiere para iniciar el disparo en el nervio. En adición a los anteriores, la duración del estímulo también juega un papel importante en determinar la amplitud de la respuesta neuromuscular15. Patrones de estimulación nerviosa para valoración de bloqueo neuromuscular residual

3 TREN DE CUATRO ESTÍMULOS (TOF) Este patrón de estimulación ha sido el método estándar de evaluación de la función neuro muscular. En el patrón de tren de cuatro (TOF), cuatro estímulos supramáximos son desarrollados a una frecuencia de 2 Hz. En presencia de un bloqueo muscular no despolarizante, esta frecuencia es asociada con contracciones claramente separadas del músculo, que exhiben un progresivo desvanecimiento en su amplitud. El grado de desvanecimiento es proporcional a la extensión del bloqueo neuromuscular. Así, la relación de la cuarta respuesta con respecto a la primera respuesta estima la extensión del bloqueo muscular no despolarizante. (Relación T4/T1). Una relación T4/T1 del 70 al 80% se considera que es un criterio estándar, para una recuperación clínica adecuada. Sin embargo, es muy difícil valorar en forma tactil o visual si existe o no decaimiento en la respuesta cuando la relación TOF es superior al 40%. ESTÍMULO DE DOBLE RÁFAGA (DBS) El estímulo de doble ráfaga fue introducido como un método alternativo de monitoreo de la función neuromuscular16,17. Este supone el desarrollo de dos ráfagas minitetánicas de estímulo, cada una consistiendo en 2 a 4 estímulos. Cada impulso tiene una duración estándar de 0.2 mseg y se desarrolla a una frecuencia de 50 Hz, las 2 respuestas son separadas por 0.75 segundos. En el DBS 3.3 cada ráfaga se compone de 3 pulsos de onda cuadrada de 0.2 msg de duración cada uno y en el DBS 3.2 la primera ráfaga se compone de 3 pulsos de onda cuadrada de 0.2 mseg de duración cada uno y la segunda ráfaga de dos pulsos de onda cuadrada de 0.2 mseg de duración cada uno19. Varios investigadores han demostrado que para el DBS 3.3, la relación de la amplitud de la segunda ráfaga a la de la primera (relación D2/D1) y la relación T4/T1 del TOF se correlacionan altamente cuando se evalúan mecanográficamente17,18,20. Estos reportes han indicado que el DBS puede ser preferible al TOF debido a que el desvanecimiento del DBS es más fácil de detectar que el desvanecimiento del TOF por maniobras visuales o táctiles. En algunos reportes, la ausencia de desvanecimiento durante la evaluación cualitativa del TOF fue asociada con un 48% de posibilidad de una relajación residual considerable comparado con 9% cuando el desanecimiento está ausente en el DBS16. En otros estudios cuando el DBS 3.2 fue aplicado durante la anestesia clínica, la incidencia de una relación TOF menor de 0.7 fue únicamente del 6.7% en la unidad de cuidados postanestésicos16. Así, el uso del DBS reduce la incidencia del bloqueo residual neuromuscular. SITIOS DE ESTIMULACIÓN La elección del sitio de estimulación depende de varios factores. Sin embargo, en la práctica clínica la accesibilidad a la superficie del nervio es sencilla. Esencialmente, todo nervio superficial periférico puede ser estimulado. El nervio ulnar es usado más frecuentemente y la respuesta del músculo abductor pollicis es monitorizada. Este sitio es conveniente para las evaluaciones visuales, táctiles y mecanográficas. Otros potenciales sitios de estimulación incluyen: 1) el nervio tibial posterior por detrás del maléolo medial; 2) nervio peroneo y poplíteo lateral y 3) nervio facial. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA FUNCIÓN NEUROMUSCULAR La evaluación de la profundidad del bloqueo y la adecuada reversión son extremadamente difíciles y poco fiables, a menos que medidas mecanográ ficas sean utilizadas. En la práctica clínica, el monitoreo mecanográfico no es práctico y por esto una variedad de signos clínicos han sido recomendados: la habilidad del paciente para abrir los ojos por 5 segundos sin diplopía, la protrusión de la lengua, la deglución, la elevación de la cabeza o pierna por 5 segundos y la capacidad de apretar la mano. Recientemente, se ha demostrado que el signo clínico más sensible es la habilidad de resistir la remoción de una cánula con los dientes apretados22. El bloqueo residual se caracteriza por una contracción inicial de la cual se debilita en varios segundos y la presencia de movimientos que pueden parecer inestables y trémulos. Aunque los test

4 clínicos de integridad neuromuscular pueden ser útiles en la evaluación del grado de bloqueo, requieren de la cooperación de los pacientes y por lo tanto no pueden ser desarrollados en el paciente inconsciente. El adecuado volumen minuto, capacidad vital, presión inspiratoria y el patrón de respiración han sido utilizados como marcadores para integridad neuromuscular siguientes a la aplicación de relajantes musculares. A pesar de la ventilación adecuada aparente y del volumen minuto normal, los reflejos de la vía aérea y la habilidad para toser pueden estar significativamente alterados. Además, la depresión respiratoria perioperatoria puede ser debida no sólo a los efectos residuales de los relajantes, sino también al embotamiento del centro respiratorio por opioides, agentes anestésicos y/o bajos niveles de CO2 arterial. Así, el bloqueo residual puede ser confirmado como causa de depresión respiratoria únicamente demostrando la alteración de la función neuromuscular; por medio de medidas mecanográficas21. Interacciones importantes para la presencia de bloqueo residual ANESTÉSICOS: Los anestésicos inhalatorios aumentan el bloqueo neuromuscular producido por los relajantes musculares no despolarizantes, de una forma dependiente de la dosis que probablemente en todos los casos dependa de la duración de la anestesia. No todos los tipos de anestésicos potencian el bloqueo neuromuscular en la misma medida. Por ejemplo, el isoflurano, desflurano y enflurano pueden potenciar en mayor grado el bloqueo neuromuscular que el halotano. No todos los relajantes se ven afectados de la misma forma por los agentes inhalados. Probablemente los mecanismos más importantes por los que los anestésicos inhalatorios producen relajación residual son los siguientes: 1) aumentan el flujo sanguíneo muscular, de forma que una fracción mayor del relajante inyectado puede alcanzar la unión neuromuscular, factor que probablemente sea muy importante en el isoflurano; 2) inducen la relajación en lugares proximales a la unión neuromuscular, evidentemente en el sistema nervioso central; 3) mantienen la liberación de la Ach de las terminaciones nerviosas motoras; 4) ejercen un efecto no demostrable sobre los receptores colinérgicos; 5) disminuyen la sensibilidad de la membrana posplaca de la despolarización; y 6) posiblemente actúen en un lugar distal del receptor colinérgico y a la membrana postplaca, como por ejemplo en la membrana muscular22. TEMPERATURA La fuerza de la contracción del aductor del dedo pulgar, disminuye en un 10 16% por la reducción de cada grado centígrado de la temperatura muscular por debajo de los 35.20C. Tanto durante la anestesia por dióxido nitroso isofluorano como por óxido nitroso fentanilo. Para mantener una temperatura muscular por encima de 35.20C debe mantenerse la temperatura central a 36.00c o más. Los efectos de los modificadores de temperatura sobre el curso del bloqueo neuromuscular en el hombre parecen variar de forma amplia de un relajante a otro. Como la hipotermia prolonga invariablemente la duración del bloqueo, mantenimiento de la normotermia en la temperatura interna, así como en el miembro a monitorizar, proporcionará una mayor precisión en la práctica. INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS Se han demostrado interacciones importantes con antibióticos dl tipo de los aminoglucósidos, anestésicos locales y antiarrítmicos, bloqueadores de los canales de calcio, fármacos antieplilépticos, dantrolene, diuréticos y azatriopina. Objetivos Propósito Demostrar que el uso del monitoreo neuromuscular es un parámetro importante que debe ser utilizado para evaluar la presencia del bloqueo residual en la unidad de cuidados post anestésicos. General Determinar la incidencia de parálisis residual neuromuscular, en la unidad de cuidados

5 post anestésicos en los pacientes que reciben relajantes de acción intermedia, con los parámetros de manejo actuales en nuestra institución. Específicos a) Determinar la presencia de parálisis neuromuscular residual, en la unidad de cuidados post anestésicos por medio de la valoración de la función neuromuscular mediante la utilización del tren de cuatro (TOF) (Relación T4/T1) y el estímulo de doble ráfaga (DBS 3.2). b) Evaluar el efecto de la evaluación subjetiva de la respuesta neuromuscular al estímulo de doble ráfaga, sobre la incidencia del bloqueo residual. c) Evaluar comparativamente si existe alguna diferencia significativa entre los resultados con el tren de cuatro (Relación T4/T1) y el estímulo de doble ráfaga. Diseño metodológico Tipo de estudio Es un estudio de tipo descriptivo, porque permite conocer las características de la población de estudio de acuerdo a los factores asociados, que influyen en la evaluación del bloqueo neuromuscular residual en recuperación con relajantes de acción intermedia. Es un estudio prospectivo, en cuanto a la recolección de la información mediante el diseño de un formato de registro y evaluación. Población de estudio y referencia Población de referencia Está constituida por los pacientes quienes tienen acceso a los servicios de salud del Hospital Militar y que van a ser sometidos a cualquier tipo de procedimiento quirúrgico, que requieran anestesia general. Población de estudio La población de estudio fue obtenida a partir de los pacientes sometidos a procedimientos pertenecientes al Hospital Militar Central, en un período del presente año quienes cumplieron los criterios de inclusión y exclusión propuestos por el investigador para la evaluación del bloqueo neuromuscular residual. Muestra Aproximadamente, se realizan cirugías mensuales de las cuales un 90% de los pacientes están clasificados como pacientes ASA I o II en el Hospital Militar Central. Para este estudio, se tomaron dos grupos y en un mes se recolectaron 83 pacientes de acuerdo a los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Criterios de inclusión y exclusión Criterios de inclusión Pacientes de sexo femenino y masculino entre 15 y 60 años de edad. Pacientes clasificados como ASA I II. Pacientes que van a ser sometidos a cualquier tipo de cirugía electiva o de urgencia. Ausencia de antecedentes personales o familiares de enfermedades neuromusculares, renales o hepáticas. Criterios de exclusión Pacientes con cualquier patología renal o hepática. Historia de antecedentes alérgicos a alguno de los fármacos anestésicos utilizados. Pacientes que venían recibiendo antibióticos como aminoglucósidos, cefalosporinas de 3ra. generación u otras drogas que tengan conocida interacción con el relajante neuromuscular empleado.

6 Pacientes obesos mórbidos. Pacientes pediátricos o ancianos. Pacientes que recibieron algún tipo diferente de relajante neuromuscular despolarizante o no despolarizante al establecido durante el procedimiento quirúrgico. Pacientes quienes recibieron anestesia regional o local. Variables de estudio Variables independientes Sexo: masculino o femenino. Edad: cuantificada en años. Peso: Cuantificado en kilogramos. Estado físico: clasificado según ASA. Relajante utilizado: Bromuro de rocuronio a dosis de 0.6 mgs/kg. Bromuro de vecuronio a dosis de 0.1 mg/kg. Temperatura del paciente al ingresar a recuperación, cuantificada en grados centígrados. Tiempo de cirugía clasificado así: Menor de 30 minutos 31 a 60 minutos 61 a 90 minutos 91 a 120 minutos 121 a 150 minutos Mayor de 150 minutos. Agente inhalatorio utilizado Isofluorano Desfluorano Sevoluorano Enfluorano Clasificación de Aldrete del paciente al llegar a recuperación. Variables dependientes Estímulo de doble ráfaga (DBS 3.2). Este patrón de estimulación consiste en dos ráfagas cortas de 50 Hz separadas a una distancia de 750 mseg. La primera ráfaga se compone de 3 pulsos de onda cuadrada de 0.3 mseg de duración cada uno y la segunda ráfaga de 2 pulsos de onda cuadrada de 0.2 mseg de duración cada uno. Se definirá como: Completo: se observan 2 respuestas en el músculo de igual intensidad. Incompleto: si se observan 2 respuestas en el músculo de diferente magnitud. Tren de cuatro estímulos: Consiste en aplicar cuatro estímulos supramáximos en un período de 2 segundos (Frecuencia de 2 Hz). Relación T4/T1: Proporción existente entre la cuarta y la primera respuesta del tren de cuatro estímulos. Materiales y métodos Una vez que el paciente es admitido en la unidad de cuidados post anestésicos, se procede a identificar cuales pacientes cumplen con los criterios de inclusión y exclusión. Se empieza a diligenciar el formato de registro por el residente a cargo, a partir de los datos obtenidos del anestesiólogo tratante. Se realiza la evaluación de la función neuromuscular dentro de los 15 minutos siguientes a la llegada del paciente a recuperación. Para la ejecución del estudio, se utilizó un monitor cualitativo de la función neuromuscular (TOF Watch), dicho monitor está basado en el principio de acelerometría. Este principio se basa en la segunda ley de Newton donde Fuerza = Masa x aceleración; donde la masa del músculo monitorizado permanece constante y por lo tanto la fuerza calculada es directamente proporcional a la aceleración del desplazamiento del grupo muscular, medida por la pieza piezoeléctrica del monitor. El monitor consta de un microprocesador,

7 2 electrodos de estimulación positivo y negativo y un acelerómetro. La estimulación se realizó a nivel del abductor del pulgar de la mano. Los electrodos se colocan sobre el nervio cubital, el electrodo distal se coloca en el lugar donde la línea de flexión proximal se cruza con el lado radial del músculo flexor, carpi ulnaris, el electrodo proximal puede situarse 2 3 cms por encima del distal. La colocación el transductor se hará sobre la parte plana. La posición del brazo debe permanecer inmóvil durante la medición. Se debe realizar una buena limpieza de la piel previa a la colocación de los electrodos, debido a que el equipo es del tipo de corriente constante y por lo tanto el voltaje de estimulación aumenta proporcionalmente con la resistencia de la piel. La relación T4/T1 la expresa el monitor sobre la pantalla digital, dato que se tomó para el estudio. Para la ejecución del DBS no es necesaria la colocación del acelerómetro ya que es un parámetro subjetivo de valoración ya sea visual o táctil, se utilizó el método visual. Todos los demás datos fueron consignados en el formato de igual forma. Técnicas de recolección Se diseñó un formato de registro y evaluación que se validó y que cumple con todos los objetivos propuestos por los investigadores, fue debidamente diligenciado en la unidad de cuidados post anestésicos por el residente a cargo. La recolección se llevó a cabo durante los meses de mayo y junio de Selección y capacitación del equipo de trabajo Selección El departamento de Anestesiología del Hospital Militar Central estuvo a cargo de la recolección de la muestra incluyendo especialistas y residentes, los cuales siguieron fielmente los criterios de inclusión y exclusión de pacientes. Capacitación Inicialmente se realizó una presentación del proyecto la cual permitió informar al Departamento y unificar los criterios de recolección. Posteriormente se realizó un taller y curso de preparación para indicar el manejo adecuado de monitor de relajación neuromuscular (TOF Watch) y para indicar la forma adecuada de llenar el formato de registro y evaluación. Técnicas y procesamiento de análisis El registro y procesamiento de la información se realizó en el programa de análisis estadístico EPI Info versión 6.0 y Microsoft Excell para realización de gráficas y tablas. Presentación, análisis y discusión La muestra está constituida por 83 pacientes quienes cumplieron con los criterios de inclusión y de exclusión. Estos pacientes se dividieron en 2 grupos así: Grupo A, 45 pacientes quienes recibieron bromuro de rocuronio a dosis de 0.6 mgs/kg y grupo B, 38 pacientes que recibieron bromuro de vecuronio a dosis de 0.1 mg/kg. En el grupo A se obtuvieron 45 pacientes, 40 pacientes sexo masculino (88.9%) y sexo femenino 5 pacientes (11.1%). Según la clasificación estado físico (ASA), se consideran 40 pacientes ASA I (88.9%) y ASA II 5 pacientes (11.1%), con un promedio de edad de 32.5 años y peso promedio de 66.4 kgs. El agente inhalado se distribuyó como se muestra en la Tabla Nº 1.

8 Tabla No. 1. Distribución por agente inhalado. Grupo rocuronio. Hospital Militar Central, Agente inhalado Frecuencia Porcentaje % Isofluorano Enflourano Sevofluorano Disfluorano Total El tiempo quirúrgico se distribuyó como se muestra en la Tabla Nº 2. Tabla No. 2. Distribución por tiempo quirúrgico. Grupo rocuronio. Hospital Militar Central Tiempo Frecuencia Porcentaje quirúrgico % Menor 30 minutos minutos minutos minutos minutos Mayor 150 minutos Total La temperatura promedio de los pacientes al llegar a recuperación fue de 35.90C. Con escala de Aldrette que se distribuyó como se muestra en la Tabla Nº 3. Se revirtieron 12 pacientes (26.7%) Tabla No. 3. Distribución de Aldrette. Grupo rocuronio. Hospital Militar Central, Aldrette Frecuencia Porcentaje % 7/ / / / Total La valoración de la función neuromuscular fue DBS 3.2 completo en 39 pacientes (86.7%) e incompleto en 6 pacientes (13.3%). Ver Gráfico Nº 1.

9 Gráfico No. 1. Distribución DBS 3.2 Grupo rocuronio. Hospital Militar Central, 1999 La relación TOF T4/T1 promedio fue de 92% para los pacientes con DBS 3.2 completo y de 70.3% para pacientes con DBS 3.2 incompleto. En el grupo B se obtuvieron 38 pacientes, 26 pacientes sexo masculino (68.4%), 12 pacientes de sexo femenino (31.6%). La evaluación del estado físico (ASA) fue la siguiente: 34 pacientes ASA I (89.5%), ASA II 4 pacientes (10.5%), con un promedio de edad de 29.1 años y peso promedio de 64.5 kgs. La distribución por agente inhalado se muestra en la Tabla Nº 4. Tabla No. 4. Distribución por agente inhalado. Grupo vecuronio. Hospital Militar Central, 1999 Agente Frecuencia Porcentaje % inhalado Isofluorano Enfluorano Sevofluorano Desfluorano Total El tiempo quirúrgico se distribuyó según la Tabla Nº 5. La temperatura promedio de los pacientes al llegar a recuperación fue de 35.90C. Tabla No. 5. Distribución por tiempo quirúrgico. Grupo vecuronio. Hospital Militar Central Tiempo Frecuencia Porcentaje quirúrgico % Menor 30 minutos minutos minutos minutos minutos Mayor 150 minutos Total Con escala de Aldrette se obtuvieron los datos consignados en la Tabla Nº 6. Se revirtieron 12 pacientes (31.5%) y la valoración de la función neuromuscular fue DBS 3.2 completo en 36 pacientes (94.7%) e incompleto en 2 pacientes (5.3%). Gráfico Nº 2. La relación TOF T4/T1 fue de 91.8% para los pacientes con DBS 3.2 y de 60.5% para los pacientes con DBS 3.2 incompleto. Tabla Nº 6. Distribución de Aldrette. Grupo vecuronio. Hospital Militar Central, 1999 Aldrete Frecuencia Porcentaje % 7/ / / Total

10 5% COMPLETO 95% INCOMPLETO Gráfico No. 2. Distribución DBS 32. Grupo vecuronio. Hospital Militar Central, Discusión La incidencia de parálisis residual, en la unidad de cuidados post anestésicos detectada por medio del DBS 3.2 fue de 13.3% en el grupo a (rocuronio) y del 5.3% en el grupo B (vecuronio). Mientras que utilizando la relación TOF T4/T1 (menor 0.80) la incidencia de bloqueo residual fue de 11.% en el grupo A y de 9.9% en el grupo B, lo que indica que al utilizar la relación TOF T4/T1 como único parámetro de evaluación es menos específica que al utilizarla junto con DBS. Como se puede observar la incidencia de parálisis residual fue mayor en el Grupo A. De los pacientes que presentaron DBS 3.2 incompleta, la relación TOF T4/T1 fue de 0.70 en el grupo A y en el grupo B la relación TOF T4/T1 en los pacientes con DBS 3.2 incompleto fue de 0.60, sugiriendo que una relación TOF de 0.70 o menor, no es específica para descartar la presencia de bloqueo residual. Por lo tanto, se considera que el parámetro de valoración DBS es más específico para la valoración de parálisis residual, y al utilizar la relación TOF T4/T1 se deben tener en cuenta valores mayores de 0.80 para descartar la presencia de bloqueo residual. Aunque lo indicado sería utilizar ambos parámetros en forma conjunta. Como se trataba de valorar la incidencia de bloqueo residual en recuperación en la práctica diaria, se dio libertad para la elección de la técnica anestésica indicada de acuerdo al estado físico de cada paciente y al procedimiento quirúrgico a realizar. Con esto, se logró realizar un control de calidad sobre el manejo clínico de los relajantes musculares en nuestra institución. En conclusión, la incidencia de parálisis residual en recuperación al utilizar relajantes musculares no despolarizantes de acción intermedia es baja, siendo algo mayor en el grupo de bromuro de rocuronio, comparada con la alta incidencia reportada en el uso de relajantes de acción prolongada. El monitoreo de la función neuromuscular como parámetro de valoración de la función muscular en la unidad de cuidados post anestésicos es importante y debe ser realizado en todos los pacientes que se admiten en recuperación y que hayan sido sometidos a alguno de estos fármacos.

11 1. BEVAN, DR. Reversal of Neuromucular Blockade. Anesthesiology 77:785, VIBY-MOGENESEN J, JORGENSEN BC, ORDING H. Residual curarization in the recovery room. Anesthesiology. 50: , BRULL, SJ, EHRENWERTH J, CONNELLY N et col. Assessment of residual curarization using low-current stimulation. 38: 164, LENNMARKEN C. LOFSTRON JB. Partial curarization in the postoperative period. Acta Anasthesiol Scan 28: , BEEMER GN, ROZENTAL P. Postoperative neuromus cular function Anaesth Intensive Care 14:41-45, ANDERSEN VN, MADSEN JV, SCHURIZEK BA. Residual curarization: A comparative study of atracurium and pancuronium. Acta Anaesthesiol Scan 32? 79-81, BEVAN DR, SMITH CE, DONATI F: Postoperative neuromuscular blockade. A comparison between atracurium, vecuronium, and pancuronium. Anesthesiology 69: , HOWARDY-HANSEN P, RASMUSSEN JA, JENSEN BN. Residual curarization in the recovery room: Atracurium versus gallamine. Acta Anaesthesiol scan 33: , JENSEN E, ENGBAEK J, ANDERSEN BN. The frequency of residual neuromuscular blockade following atracurium, vecuronium and pancuronium. Anesthesiology 73: A914, BAXTER MRN, BEVAN JC, SAMUEL J. Postoperative neuromuscular function in pediatric day-care patients. Anesth Analg 72: , GOLDSMITH A, ISMAIL F, SMITH DC. Residual neuromuscular block in the recovery room. Br J Anaesth 75: 235, AARON F. Rview of new and available muscle relaxants. ASA Reflesher 255, KOPMAN AF, YEE PS, NEUMAN GG: Correlation of the train of four fade ratio with clinical signs and symptons of residual curarization in awake volunteers. Anesthesiology 86; , KOPMAN AF, NG J, ZANK LM y cols. Residual postoperative paralysis. Pancuronium versus mivacurium, does it matter. Anesthesiology 85: , KOPMAN AF, LAWSON D. Milliamperage requirements for supramaximal stimulation of the ulnar nerve with surface electrodes. Anesthesiology 61: 83-85, DRENCK NE, UEDA N, OLSEN NV y cols. Manual evaluation of residual curarization using double burst stimulation: a comparsion with train of four. Anesthesiology 70: , ENGBACK J, OSTERGAARD D, VIBY-MOGENSEN J. Double burst stimulation (DBS): a new pattern of nerve stimulation to identify residual neuromuscular transmission. Br J Anaesth 62: , KIRKEGAARD NIELSN H, HELBO HS, SEVERINSEN IK y cols. Response to double-burst appears before response to train of four stimulation during recovery from non-depolarizing neuromuscular blockade. Acta Anaesthesiol Scan 40: , Y SAITOH, K, NAKAZAWA, K MAKITA H. Evaluation of residual neuromuscular blockade using modified double burst stimulation. Acta Anaesthesiol Scan 41: , BRULL SJ, CONNELLY NR, SILVERMAN DG; Correlation of train of four and double-burst stimulation ration at varying amperages. Anesth Analg 71: , KOPMAN AF, YEE PS, NEUMAN GG: Relationship of train of four fade ratio to clinical signs and symptons of residual paralysis in awake volunteers. Anesthesiology 86: , MILLER RD. Anestesia, Capítulo 14. Farmacología de los relajantes musculares y sus antagonistas. Harrcourt Brace Ed., Madrid, cuarta edición, , 1998.