DOLOR ABDOMINAL. Urgencias para Médicos Internos Residentes Dr. José Haro Juliá Médico adjunto del Servicio de Pediatría

Transcripción

1 DOLOR ABDOMINAL Dr. José Haro Juliá Médico adjunto del Servicio de Pediatría HISTORIA CLINICA Rápida valoración de antecedentes de interés: o Intervenciones quirúrgicas previas. o Infecciones previas. o Trasgresión dietética. o Fármacos. o Traumatismo. o Enfermedad hemolítica. o Hernia u otra patología abdominal de base. o Precaución con el niño con dolor abdominal recurrente: tratar cada episodio de forma aislada, excluyendo patología urgente. Anamnesis: o Edad y sexo o Tiempo de evolución y modo de comienzo del dolor: brusco o progresivo. o Intensidad y características: continuo o cólico. o Localización e irradiación del dolor. o Grado de interferencia con la actividad habitual y sueño. o Aparición de vómitos, fiebre, diarrea y su relación temporal con el dolor. o Relación con la ingesta, movimiento, defecación, micción. o Evolución: cambio de las características o localización del dolor con el tiempo. o Naturaleza de los vómitos (biliosos, hemáticos, ) y de las deposiciones. o Existencia de síntomas extradigestivos: Respiratorios Síndrome miccional (no descarta apendicitis) Artralgias, púrpura. EXPLORACION CLINICA Explorar al niño lo mas relajado posible, si es necesario en brazos de su madre. Observar antes de tocar: o Estado general, color e hidratación o Calma el llanto en brazos de su madre o Se sube solo a la camilla o Se esta quieto en la cama o Adopta postura antiálgica de flexión de cadera o Hace mueca dolorosa con la tos o el movimiento o Abdomen distendido o deprimido o Lesiones cutáneas (exantema, púrpura) Auscultación: o Tórax: ruidos respiratorios patológicos, Hipoventilación o Abdomen: Ruidos intestinales, palpación con el estetoscopio Palpación: o Dolor localizado o Defensa muscular localizada o generalizada o Dolor a la descompresión (Blumberg) o Maniobra del psoas o Masas anormales o Hepato/esplenomegalia o Palpación/percusión fosa renal Maniobra del salto: Si puede saltar sin dolor, probablemente no tiene irritación peritoneal.

2 Tacto rectal: o Ocupación del recto y contenido (heces duras o líquidas, hemáticas) o Palpación de masas u ocupación del Douglas, dolorosa o no o Tono del esfínter Exploración de orificios herniarios, escroto y vulva Búsqueda de otros focos infecciosos: o Neumonía o ORL o Sepsis o ITU Molestar al niño lo menos posible en la exploración. A veces será muy importante valorar la evolución y reproductibilidad de la exploración clínica y esto puede ser muy difícil en un niño irritable y asustado. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Hemograma: o con neutrofilia y desviación izquierda o Serie roja: anemia, signos de hemólisis o Plaquetas Reactantes de fase aguda : PCR Bioquímica: o Hiperglucemia, indica patología abdominal grave o Urea, creatinina, electrolitos, ph y bicarbonato o Amilasa Orina: Hematuria, proteinuria, anomalías en el sedimento (no descartan apendicitis) Radiología: Abdomen y Tórax Ecografía abdominal

3 CAUSAS MAS FRECUENTES DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LA INFANCIA DIAGNÓSTICO CLÍNICA EXPLORACIÓN LABORATORIO RADIOLOGÍA Apendicitis Dolor periumbilical o epigastrio, seguido de vómitos y dolor FID Flexión muslo Febrícula Dolor y defensa FID Peritonismo Blumberg Leucos >10000 PCR >30 mg/l - Rx de abdomen - Ecografía: edema de pared apendicular, líquido periapendicular o pericólico Apendicitis retrocecal Dolor en flanco o en espalda, tenesmo, diarrea o síndrome miccional Signo del psoas Apendicitis pélvica Síndrome miccional, dolor FID o hipogastrio Dolor a la rotación de articulación coxofemoral Invaginación Malrotación Vólvulo Lactante 5-9 meses Dolor cólico intermitente Apatía Rectorragia (tardío) Lactante <1 mes biliosos Mal estado general si vólvulo Irritable/decaído Dolor o masa palpable en lado D Tacto rectal Distensión (tardío) (puede ser intermitente) Dolor abdominal Peritonismo (tardío) Hiperglucemia Anemia Anemia - Rx abdomen: patrón obstructivo - Ecografía: imagen círculos concéntricos o pseudoriñón - Enema: diagnóstico y terapéutico - Rx Abdomen: estómago distendido, ausencia de gas bajo la obstrucción - Ecografía - Tránsito intestinal superior - Enema Obstrucción por bridas Antecedente de CIR abdominal Dolor cólico Dolor difuso Peristaltismo exaltado - Rx: patrón obstructivo - Ecografía: dilatación de asas Hernia incarcerada Más frec. en <1 año Dolor cólico Irritabilidad, vómitos Hernia inguinal previa Tumor inguinal Dura y dolorosa, irreductible y alts. hidroelectrolíticas - Rx: patrón obstructivo - Ecografía abdominal e inguinal Colecistitis Colelitiasis Dolor en hipocondrio derecho Náuseas y vómitos Antec. de enf. hemolítica Dolor y defensa en HD Masa dolorosa en HD Fiebre Alts. pruebas hepáticas - Ecografía: litiasis o barro vesicular, engrosamiento pared vesicular Pancreatitis Dolor epigástrico Fiebre Antec. de traumatismo, infección Abdomen distendido y doloroso Aumento de amilasa - Ecografía y TAC: aumento del tamaño del Páncreas, hipodensidad y colección líquida alrededor Uropatía obstructiva (congénita o por litiasis) Dolor cólico agudo o recurrente en vacío Náuseas y vómitos Palpación dolorosa en vacío y FR Masa blanda en vacío Hematuria Leucocituria - Ecografía: dilatación, litiasis - Urografía intravenosa: estenosis de la unión pieloureteral

4 INVAGINACIÓN INTESTINAL Causa más frecuente de obstrucción en niños entre 3m.-6años. Edad típica 4-12 meses. CAUSA: Desconocida en la mayoría de casos Desencadenante evidente en 3-7%(>frecuencia en >2 años): o Divertículo de Meckel o Pólipo intestinal o Adenopatía o Tumor intestinal (adenoma, linfoma) o Púrpura de Schonlein-Henoch o Fibrosis quística Dolor abdominal agudo cólico, de inicio brusco, en niño previamente bien Llanto agudo intermitente, encogimiento de piernas, palidez, sudoración Crisis cada minutos. Normalidad o apatía entre las crisis alimentarios y posteriormente biliosos Deposiciones con sangre y moco (signo tardío, a las horas) Dolor a la palpación y masa palpable en vacío o hipocondrio derecho Tacto rectal: dedil con sangre o palpación del prolapso DIAGNÓSTICO: Ecográfico, observando imágenes circulares concéntricas ( donut ) o en pseudoriñón Fluidoterapia IV y analgesia Sonda naso-gástrica Reducción con neumoenema o hidrostática con agua y control Rx o ecográfico (en casos seleccionados) Cirugía ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DE PÍLORO FACTORES ASOCIADOS A MALA RESPUESTA A LA REDUCCION CON ENEMA Contraindicaciones absolutas. o Perforación intestinal o Peritonitis o Shock Criterios clínicos. o Edad menor de 3 meses y mayor de 5 años o Larga duración de los síntomas, especialmente si mayor de 48 horas. o Rectorragia importante o Deshidratación grave o Patología asociada : fibrosis quística, púrpura de Schonlein (relativos) Criterios radiológicos y ecográficos. o Obstrucción de intestino delgado o Localización ileo-ileal o Líquido peritoneal libre o Líquido peritoneal atrapado dentro de la invaginación o Ausencia de flujo sanguíneo en la invaginación, objetivado por eco-doppler o Identificación de patología intestinal predisponente (tumor) Cuadro característico del lactante en el que predominan los vómitos, como síntoma guía. Lactante de 2-5 semanas, mayor frecuencia en varones y primogénitos. abundantes, inmediatos tras toma y proyectivos, contenido lácteo, no bilioso. Inicialmente BEG, avidez por las tomas. Ictericia. Disminución del nº y cantidad de deposiciones. Irritabilidad, disminución de peso y deshidratación. EXPLORACIÓN: Hiperperistaltismo en hemiabdomen superior. Palpación de tumor pilórico.

5 ANALÍTICA: Alcalosis metabólica. Hiponatremia e hipocloremia DIAGNÓSTICO: Rx de abdomen: distensión gástrica, hipoaireación inferior Confirmación diagnóstica mediante ecografía o tránsito intestinal superior. Corregir el transtorno hidroelectrolítico y EAB Quirúrgico: piloromiotomía extramucosa. APENDICITIS AGUDA DEL NIÑO PEQUEÑO Constituye un cuadro poco frecuente que por su difícil diagnóstico y (no siempre) por su rápida evolución, suele intervenirse cuando ya se ha producido peritonitis por perforación apendicular. se va a caracterizar por la ausencia de los signos apendiculares clásicos, manifestándose con: Fiebre, irritabilidad, diarrea Dolor abdominal, con frecuencia poco expresivo sobre todo al principio A veces síntomas miccionales Postura antiálgica: flexión de muslo derecho sobre abdomen. Dolor abdominal y defensa localizados, que pueden ser difíciles de valorar: niño en brazos de la madre, dormido si es posible, palpar sobre la ropa, etc. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Hemograma: con desviación izquierda (50%) Aumento de la PCR Hiperglucemia Leucocituria, proteinuria Rx de abdomen: o Aireación escasa en FID o Ileo en región ileo-cecal o Escoliosis lumbar o Desaparición de la línea del flanco o Apendicolito o Niveles hidroaéreos o Ausencia de aire en recto o Neumoperitoneo Ecografía abdominal: técnica de elección, para: o Visualizar el apéndice inflamado o Visualizar plastrón o abceso FID o Identificar líquido libre peritoneal CÓLICO DEL LACTANTE Inicio en la 2ª-4ª semana de edad, hasta los 3 meses. Raro en niños mayores de 3 meses. Niño previamente sano, con buen estado nutricional. Llanto e irritabilidad inexplicables, de predominio vespertino/nocturno. Flexión de piernas sobre abdomen, llanto intenso, acompañado de meteorismo. No hay vómitos ni diarrea. Normalidad entre las crisis. Exploración clínica normal. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: no precisas, solo en caso de duda diagnóstica. No fármacos No cambios en la alimentación de entrada Tranquilizar y explicar la benignidad del proceso Las infusiones tipo Blevit Digest, etc., no hay seguridad de su eficacia pero no son nocivas