MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA JEFATURA DE UNIDAD DEPARTAMENTAL DE CALIDAD Y PROYECTOS ESPECÍFICOS

Transcripción

1 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA JEFATURA DE UNIDAD DEPARTAMENTAL DE CALIDAD Y PROYECTOS ESPECÍFICOS 1 de Febrero del 2007

2 2 13 ÍNDICE PÁGINA 1. INTRODUCCIÓN 3 2. MARCO JURÍDICO 3. OBJETIVO DEL MANUAL PROCEDIMIENTOS Elaboración de los Instrumentos de Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos Objetivo General Políticas y/o Normas de Operación Descripción Narrativa Diagrama de Flujo 4.2. Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos Objetivo General Políticas y/o Normas de Operación Descripción Narrativa Diagrama de Flujo 4.3. Seguimiento de los Acuerdos Contraídos en la Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos Objetivo General Políticas y/o Normas de Operación Descripción Narrativa Diagrama de Flujo 4.4. Evaluación y Control de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos en Unidades Hospitalarias Objetivo General Políticas y/o Normas de Operación Descripción Narrativa Diagrama de Flujo

3 INTRODUCCIÓN

4 INTRODUCCIÓN La Secretaría de Salud del Distrito Federal en su interés por mejorar día a día la calidad de la atención médica en sus unidades hospitalarias, así como dar respuesta a las expectativas de la población del Distrito Federal en materia de salud, se ha propuesto diseñar y desarrollar proyectos específicos encaminados a lograr el fortalecimiento de los servicios de salud otorgados y dar cumplimiento a los criterios establecidos por el Consejo de Salubridad General para la certificación de las unidades hospitalarias. Asimismo, la Comisión Nacional de Calidad de los Servicios de Salud define los lineamientos para proporcionar a los derechohabientes y usuarios trato digno, atención médica efectiva, ética y segura, con el fin de elevar los niveles de satisfacción de los usuarios. De acuerdo con lo anterior, corresponde a la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos, la implementación, evaluación y seguimiento de los programas y proyectos específicos de atención médica, trato digno para la satisfacción del usuario, así como el monitoreo de los mismos para alcanzar la mejora continua en la calidad de los servicios. Con este propósito, se elaboró el presente manual, en el cual se describe la metodología de los procedimientos de supervisión y evaluación, como una herramienta normativa para el personal que integra esta Jefatura de Unidad Departamental, para el adecuado funcionamiento de los proyectos y programas que tiene a su cargo, a fin de que coadyuven a mejorar la calidad de la atención que se proporciona a la población derechohabiente y usuaria. El manual se encuentra conformado por los siguientes capítulos: Introducción, Marco Jurídico, Objetivo del Manual, Procedimientos, donde se incluye el objetivo, políticas y/o normas de operación, descripción narrativa y diagrama de flujo. Con la finalidad de mantener su vigencia, este manual deberá ser revisado y actualizado periódicamente.

5 13 2. MARCO JURÍDICO

6 13 2. MARCO JURÍDICO Los principales ordenamientos que sustentan las acciones de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos son: CONSTITUCIÓN Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos D. O. F. -II-1917 Última reforma D.O.F. 04-XII-200 ESTATUTO LEYES Estatuto de Gobierno del Distrito Federal D. O. F. 2-VII-1994 Última reforma D. O. F.14-X-1999 Ley General de Salud D. O. F. 7-II Última reforma 19-IX-200 Ley de Salud para el Distrito Federal D. O. F. 1-I-1987 Última reforma G. O. D. F. 27-I-2004 Ley Orgánica de la Administración Pública del Distrito Federal G. O. D. F. 29-XII-1998 Última reforma G. O. D. F. 11-VIII-200 Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores en el Distrito Federal G. O. D. F. 07-III-2000 Ley de Procedimiento Administrativo del Distrito Federal G. O. D. F. 21-XII-1999 Última reforma 29-I-2004 Ley de Planeación de Desarrollo del Distrito Federal G. O. D. F. 27-I-2000

7 7 13 Ley que Establece el Derecho al Acceso Gratuito a los Servicios Médicos y Medicamentos a las Personas Residentes en el Distrito Federal que Carecen de Seguridad Social Laboral G.O.D.F. 22-V-200 Ley para Personas con Discapacidad del Distrito Federal G.O.D.F. 19-XII-199 Última reforma G.O.D.F. 01-VII-1999 Ley del Servicio Público de Carrera de la Administración Pública del Distrito Federal G.O.D.F. 13-VI-2000 Última reforma G.O.D.F. 09-VI-200 REGLAMENTOS Reglamento Interior de la Administración Pública del Distrito Federal G.O.D.F. 28-XII-2000 Última reforma G. O. D. F. 19-I-2007 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica D. O. F. 14-V-198 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos D.O.F. 20-II-198 Última Reforma D.O.F. 2-XI-1987 Reglamento de Insumos para la Salud D. O. F. 4-II-1998 DECRETOS Decreto de Presupuesto de Egresos del Distrito Federal para el Ejercicio Fiscal 200 G.O.D.F. 30-XII-200 ACUERDOS Acuerdo Nacional para la Descentralización de los Servicios de Salud D.O.F. 2-IX-199

8 8 13 Acuerdo Mediante el cual se Emite el Programa de Apoyo Alimentario y Atención Médica y Medicamentos Gratuitos para Adultos Mayores de 70 años Residentes en el Distrito Federal G.O.D.F. 27-XI-2001 DOCUMENTOS NORMATIVO ADMINISTRATIVOS Guía Técnica para la Elaboración de Manuales de Gobierno del Distrito Federal G.D.F. Oficialía Mayor, Agosto 200 Circular Uno, Normatividad en Materia de Administración de Recursos, 200 G.O.D.F. 28-IV-200 Resolución de Carácter General en la que se Exime de Pago de Derechos por Servicios Médicos que Presta el Gobierno del Distrito Federal, a la Población Abierta Residente en el Distrito Federal G.O.D.F. 14-VI-2001 Clasificación Internacional de Enfermedades, CIE 10 NOM-017-SSA Para la Vigilancia Epidemiológica D.O.F. 30-V-1994 Ultima reforma D.O.F NOM-02-SSA Para la Vigilancia Epidemiológica, Prevención y Control de las Infecciones Nosocomiales D.O.F. 2-XI-2003 NOM-003-SSA Para la Disposición de Sangre Humana y sus Componentes con Fines Terapéuticos D.O.F. 18-VII-1994 Fe de erratas: 2-II-199 NOM-007-SSA Atención a la Mujer Durante el Embarazo, Parto, Puerperio, a Recién Nacidos. Criterios y Procedimientos para la Prestación del Servicio D.O.F. 0-I-199 NOM-008-SSA Control de la Nutrición, Crecimiento y Desarrollo del Niño y el Adolescente. Criterios y Procedimientos para la Prestación del Servicio D.O.F. 20-X-2000

9 9 13 NOM-014-SSA Para la Prevención, Detección, Diagnóstico, Tratamiento, Control y Vigilancia Epidemiológica del Cáncer Cérvico Uterino D.O.F. 1-I-199 Última reforma D.O.F. 0-III-1998 NOM-01-SSA Para la Prevención, Tratamiento, Control de la Diabetes Mellitus D.O.F. 1-X-2000 Última reforma D.O.F. 18-I-2001 NOM-030-SSA Para la Prevención, Tratamiento y Control de la Hipertensión Arterial D.O.F. 17-I-2001 NOM-031-SSA Para la Atención a la Salud del Niño D.O.F. 09-VI-2000 Última reforma D.O.F. 09-II-2001 NOM-029-ECOL-1993 Que Establece los Limites Máximos Permisibles de Contaminantes en las Descargas de Aguas Residuales a Cuerpos Receptores Provenientes de Hospitales D.O.F. 18-X-1993 NOM-02-ECOL-1993 Que Establece las Características de los Residuos Peligrosos, el Listado de los Mismos y los Límites que Hacen a un Residuo Peligroso por Toxicidad al Ambiente D.O.F. 22-X-1993 NOM-087-ECOL-2002 Que Establece los Requisitos para la Separación Envasado, Almacenamiento, Recolección, Transporte, Tratamiento y Disposición Final de los Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI), que se Generan en Establecimientos que Presten Atención Médica D.O.F. 17-II-2003 NOM-012-SSA Requisitos Sanitarios que Deben Cumplir los Sistemas de Abastecimiento de Agua para Uso y Consumo Humano Públicos y Privados D.O.F. 12-VIII-1994 NOM-127-SSA Salud Ambiental, Agua para Uso y Consumo Humano- Límites Permisibles de Calidad y Tratamientos a que Debe Someterse el Agua para su Potabilización D.O.F. 18-I-199

10 10 13 NOM-17-SSA1-199 Salud ambiental, Protección y Seguridad Radiológica en el Diagnóstico Médico con Rayos X D.O.F. 04-VIII-1997 NOM-18-SSA Del Expediente Clínico D.O.F. 30-IX-1999 Última reforma D.O.F. 22-VIII-2003 NOM-174-SSA Para el Manejo Integral de la Obesidad D.O.F. 1-II-2000 Última reforma D.O.F. 12-IV-2000 NOM-197-SSA Que Establece los Requisitos Mínimos de Infraestructura y Equipamiento de Hospitales y Consultorios de Atención Médica Especializada D.O.F. 28-VII-2001 Última reforma D.O.F. 24-X-2001 NOM-028-STPS-1994 Seguridad del Código de Colores para Líquidos y Gases D.O.F. 24-V-1994

11 OBJETIVO DEL MANUAL

12 OBJETIVO DEL MANUAL Establecer los procedimientos para llevar a cabo, en tiempo y en forma, la planeación, organización, coordinación, supervisión y evaluación de los programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos que se desarrollan en las unidades hospitalarias de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, a fin de conocer la situación actual, detectar la problemática existente, proponer alternativas de solución y otorgar la asesoría y apoyos técnico-normativos necesarios para proporcionar atención médica de calidad a la población derechohabiente y usuaria.

13 PROCEDIMIENTOS

14 1 Procedimiento 4.1 Elaboración de los Instrumentos de Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos Objetivo General Elaborar los instrumentos de supervisión de los criterios para la Acreditación y Certificación de Hospitales, así como de los programas de calidad de la atención médica, de la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios y de los proyectos específicos, prioritarios o de nueva creación, a fin de contar con una herramienta confiable y eficaz para el control y evaluación de dichos programas y proyectos en las unidades hospitalarias de la Secretaría de Salud del Distrito Federal Políticas y/o Normas de Operación La Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es la instancia responsable de la correcta aplicación del presente procedimiento. Este procedimiento es de observancia obligatoria para todo el personal involucrado en el mismo. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos elaborará los instrumentos de supervisión para evaluar en las unidades hospitalarias la operación de las áreas que participan en la aplicación de los programas de calidad de la atención médica y de los proyectos específicos, prioritarios o de nueva creación de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, así como la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios. La Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es responsable del control de los programas federales como son: Acreditación y Certificación de Unidades Hospitalarias. SUMAR (Servicios de Urgencias con Mejora en la Atención y el Respeto). Acuerdos de Gestión (Financiamiento de Proyectos en Materia de Servicios de Salud). INDICA (Sistema de Monitoreo para la Gestión de la Calidad). Aval Ciudadano. Calidatel. Violencia de Género. Seguridad del Paciente. Premio Nacional de Calidad.

15 2 Procedimiento 4.1 Elaboración de los Instrumentos de Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es el responsable de verificar la organización y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios de cada unidad hospitalaria. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es responsable de verificar que cada unidad hospitalaria integre, en apego a la normatividad vigente, los siguientes comités técnico-médico hospitalarios: - Comité de Calidad de la Atención Médica - Comité de Mortalidad Hospitalaria Materna y Perinatal - Comité de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Nosocomiales - Comité de Enseñanza, Investigación, Capacitación y Ética - Comité de Seguridad y Atención Médica en Casos de Desastre - Comité de Insumos Los instrumentos de supervisión serán revisados periódicamente para su actualización o adaptación de acuerdo con las necesidades de evaluación. Los instrumentos de supervisión deberán contener criterios para evaluar el cumplimiento de las normas oficiales, y toda aquella normatividad institucional y federal vigente con observancia obligatoria en el área o servicio a supervisar. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos deberá observar que en la elaboración de los instrumentos de supervisión, se consideren los criterios para la Acreditación y Certificación de hospitales, establecidos por la Secretaría de Salud Federal y el Consejo de Salubridad General, respectivamente. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos deberá considerar en la elaboración de los instrumentos de supervisión todos los criterios necesarios para evaluar la operación de los programas de calidad de la atención médica, de los proyectos específicos, prioritarios o de nueva creación de la Secretaría de Salud del Distrito Federal y de la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios. Se entenderá por Instrumentos de Supervisión la guía y cédulas necesarias para verificar la operación de los programas y proyectos específicos que operan en las unidades médicas. Se entenderá por Programas y Proyectos a los programas de calidad de la atención médica, que incluyen la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios, así como a los proyectos específicos, prioritarios o de

16 3 Procedimiento 4.1 Elaboración de los Instrumentos de Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos. nueva creación de la Secretaría de Salud Federal y del Distrito Federal, así como de la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios. Las siglas referidas en el Diagrama de Flujo corresponden a las unidades administrativas que intervienen en la Descripción Narrativa del procedimiento. Jefa de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Dra. Julieta Castellanos López Portillo

17 4 Procedimiento 4.1 Elaboración de los Instrumentos de Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos Descripción Narrativa Unidad Administrativa No. Descripción de la Actividad Tiempo Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Subdirección de Instrumentación de Proyectos Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Subdirección de Instrumentación de Proyectos 1 Recibe de la Subdirección de Instrumentación de Proyectos la indicación de elaborar los instrumentos de supervisión correspondientes a los programas y proyectos. 2 Recopila toda la normatividad relacionada con los programas y proyectos, selecciona puntos o temas relevantes a supervisar, estableciendo controles en el proceso, integra los instrumentos de supervisión y los presenta a la Subdirección de Instrumentación de Proyectos para su revisión y aprobación. 3 Recibe instrumentos de supervisión, los revisa y analiza. Los instrumentos de supervisión son adecuados? No 4 Hace comentarios y observaciones y los devuelve a la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos para su corrección. Recibe instrumentos de supervisión con comentarios y observaciones, realiza las adecuaciones y los remite nuevamente a la Subdirección de Instrumentación de Proyectos para su aprobación. (Regresa a la actividad No. 3) Sí Aprueba instrumentos de supervisión y los entrega a la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos para su aplicación. 1 día 1 días 2 días 1 día 2 días 1 día

18 Procedimiento 4.1 Elaboración de los Instrumentos de Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos Descripción Narrativa Unidad Administrativa No. Descripción de la Actividad Tiempo Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos 7 Recibe instrumentos de supervisión aprobados, y llegada la fecha programada, los entrega al personal designado para integrar el equipo supervisor, para su conocimiento y aplicación en las áreas vinculadas con la operación de los programas y proyectos, en las visitas de supervisión integral a las unidades hospitalarias de la Secretaría de Salud del Distrito Federal. Fin del Procedimiento. 1 día Jefa de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Dra. Julieta Castellanos López Portillo

19 Procedimiento 4.1 Elaboración de los Instrumentos de Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos Diagrama de Flujo Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Subdirección de Instrumentación de Proyectos 1 INICIO Recibe oficio de la de SIP la JUDSC la indicación en el que de solicita elaborar representante los instrumentos para integrar de supervisión el equipo de correspondientes supervisión y envía a los programas y y calendario proyectos. de las visitas de seguimiento a los acuerdos contraídos en la supervisión integral previa. 3 Recibe instrucciones instrumentos de y llegado supervisión, el día y los hora revisa se y presenta analiza. en la Dirección de la unidad hospitalaria y solicita el avance de los compromisos concertados en supervisión integral anterior. 1 2 Recopila toda la normatividad Da respuesta al oficio enviando el relacionada con los programas y nombre de su representante e proyectos, selecciona puntos o informa a éste el día y hora en que temas relevantes a supervisar, deberá acudir con el equipo estableciendo controles en el supervisor y le solicita prepare proceso, integra los instrumentos de instrumentos de supervisión para la supervisión y los presenta a la SIP verif. del seguimiento de acuerdos. para su revisión y aprobación. Instrumentos de supervisión 4 No Acude Hace comentarios a las áreas y participantes observaciones en el y los PSMMG devuelve del a la GDF, Jefatura aplica de instrumentos Unidad Departamental de supervisión de Calidad (en dos y tantos) Proyectos e informa Específicos verbalmente para su al Jefe corrección. de la Unidad Departamental de Supervisión y Control de los hallazgos. Los Hay instrumentos avances en los de supervisión acuerdos? son adecuados? Sí Aprueba instrumentos de supervisión y los entrega a la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos para su aplicación. Recibe instrumentos de supervisión con comentarios y observaciones, realiza las adecuaciones y los remite nuevamente a la Subdirección de Instrumentación de Proyectos para su aprobación. 1 7 Recibe instr. de superv. aprobados, y llegada la fecha prog., los entrega al personal designado para integrar el eq. supervisor, para su conoc. y aplic. en las áreas vinc. con la op. de los programas y proyectos, en las visitas de sup. integral a las u. hospitalarias de la SSDF. Jefe de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos FIN Dra. Julieta Castellanos López Portillo

20 1 Procedimiento 4.2 Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos Objetivo General Supervisar durante el proceso operativo y en forma integral, la aplicación de los criterios para la Acreditación y Certificación de hospitales, así como de los programas de calidad de la atención médica, la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios y de los proyectos específicos, prioritarios o de nueva creación en las unidades hospitalarias de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, verificando que el personal se apegue a los elementos técnico-normativos de los mismos, con la finalidad de mejorar la calidad de los servicios de atención médica que se proporcionan a la población derechohabiente y usuaria Políticas y/o Normas de Operación La Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es la instancia responsable de la correcta aplicación del presente procedimiento. Este procedimiento es de observancia obligatoria para todo el personal involucrado en el mismo. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos diseñará y/o verificará la aplicación de los instrumentos propuestos por el nivel federal para la supervisión de las áreas que le corresponden y los aplicará en las visitas de supervisión en las que participe. La Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es responsable del control de los programas federales como son: Acreditación y Certificación de Unidades Hospitalarias. SUMAR (Servicios de Urgencias con Mejora en la Atención y el Respeto). Acuerdos de Gestión (Financiamiento de Proyectos en Materia de Servicios de Salud). INDICA (Sistema de Monitoreo para la Gestión de la Calidad). Aval Ciudadano. Calidatel. Violencia de Género. Seguridad del Paciente. Premio Nacional de Calidad.

21 2 Procedimiento 4.2 Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es el responsable de verificar la organización y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios de cada unidad hospitalaria. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es responsable de verificar la organización y funcionamiento de los siguientes comités técnico-médico hospitalarios: - Comité de Calidad de la Atención Médica - Comité de Mortalidad Hospitalaria Materna y Perinatal - Comité de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Nosocomiales - Comité de Enseñanza, Investigación, Capacitación y Ética - Comité de Seguridad y Atención Médica en Casos de Desastre - Comité de Insumos El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos participará en la supervisión integral, enviando a un representante para que se integre al equipo supervisor, el cual estará coordinado por la Jefatura de Unidad Departamental de Supervisión y Control. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos realizará visitas de acuerdo con el Programa de Supervisión Integral establecido por la Jefatura de Unidad Departamental de Supervisión y Control, autorizado por el Subdirector de Instrumentación de Proyectos y consensado con el Subdirector de Operación Hospitalaria. El representante de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos, integrante del equipo supervisor, deberá supervisar en las unidades hospitalarias las áreas que participan en la aplicación de los programas y proyectos, debiendo verificar el cumplimiento de los criterios para la Acreditación y Certificación de hospitales, establecidos por la Secretaría de Salud Federal y el Consejo de Salubridad General, además de proporcionar los apoyos técnicos y asesoría que requieran para el mejoramiento de los servicios. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es responsable de garantizar que su representante en el equipo supervisor integre un informe de la supervisión, donde se plasmen todos los factores que directa o indirectamente participan en la operación de los programas y proyectos que se llevan a cabo en la unidad médica. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos deberá elaborar el Concentrado de Resultados de Supervisión, con base en los

22 3 Procedimiento 4.2 Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos. resultados obtenidos en las supervisiones y en el análisis de la aplicación de los indicadores establecidos, y presentarlo al titular de la Subdirección de Instrumentación de Proyectos para la toma de decisiones y retroalimentación del programa. Se entenderá por Instrumentos de Supervisión la guía y cédulas necesarias para verificar la operación de los programas y proyectos y que serán aplicados en las unidades hospitalarias. Se entenderá por Equipo Supervisor el integrado por el titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Supervisión y Control y los representantes de cada una de las Jefaturas de Unidad Departamental adscritas a la Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias, y que realizarán las actividades del Programa de Supervisión Integral definido por la Jefatura de Unidad Departamental de Supervisión y Control, en las unidades hospitalarias. Se entenderá por Programas y Proyectos a los programas de calidad de la atención médica, que incluyen la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios, así como a los proyectos específicos, prioritarios o de nueva creación de la Secretaría de Salud del Distrito Federal y de la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios. Las siglas referidas en el Diagrama de Flujo corresponden a las unidades administrativas que intervienen en la Descripción Narrativa del procedimiento. Jefa de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Dra. Julieta Castellanos López Portillo

23 Procedimiento Descripción Narrativa 4.2 Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos. Unidad Administrativa No. Descripción de la Actividad Tiempo 4 Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos 1 Recibe oficio del Subdirector de Instrumentación de Proyectos en el que le solicita nombre un representante para integrar el equipo supervisor, le envía programa, calendario y objetivos de la supervisión. 2 Da respuesta al oficio enviando el nombre de su representante e informa a éste el día y hora en que deberá acudir con el equipo supervisor y le solicita prepare instrumentos de supervisión. Equipo Supervisor 3 Recibe instrucciones y llegado el día y hora se presenta en la Dirección de la unidad hospitalaria y aplica en original y copia los instrumentos de supervisión correspondientes a los criterios para la Acreditación y Certificación de hospitales y a los programas y proyectos. 4 Detecta omisiones y/o desviaciones y necesidades de capacitación formal e insumos en la operación de los programas y proyectos, proporciona asesoría en servicio al personal operativo y señala tiempos para la corrección de las fallas detectadas. Concluye la supervisión informando verbalmente al Jefe de la Unidad Departamental de Supervisión y Control y al Director de la unidad hospitalaria acerca de los compromisos adquiridos por el personal de las áreas visitadas para que formen parte de la minuta y regresa a su área de adscripción. Elabora el informe de supervisión y lo entrega al titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos, junto con los instrumentos de supervisión aplicados. 1 día 3 días 3 días 3 días 1 día días

24 Procedimiento Descripción Narrativa 4.2 Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos. Unidad Administrativa No. Descripción de la Actividad Tiempo Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos 7 Recibe informe de la visita y los instrumentos de supervisión aplicados por parte de su representante y entrega copia de ellos al Jefe de la Unidad Departamental de Supervisión y Control para que elabore el informe integral pormenorizado. 8 Analiza informe de supervisión, integra los resultados de las supervisiones realizadas y los entrega al Subdirector de Instrumentación de Proyectos para su conocimiento. Fin del Procedimiento. Jefa de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos 2 días días Dra. Julieta Castellanos López Portillo

25 Procedimiento Diagrama de Flujo MANUAL ADMINISTRATIVOS Día Mes Año 4.2 Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos. Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Equipo Supervisor INICIO Recibe oficio del Subdirector de Instrumentación de Proyectos en el que le solicita nombre un representante para integrar el equipo supervisor, le envía programa, calendario y objetivos de la supervisión. 2 1 Da respuesta al oficio enviando el nombre de su representante e informa a éste el día y hora en que deberá acudir con el equipo supervisor y le solicita prepare instrumentos de supervisión. Recibe instrucciones y llegado el día y hora se presenta en la Dirección de la unidad hospitalaria y 0-1 aplica en original y copia los instr. de supervisión correspondientes a los criterios para la Acreditación y Certificación de Hospitales y a los programas y proyectos. Instrumentos de supervisión 3 4 Detecta omisiones y/o desviaciones y necesidades de capacitación formal en la operación de los programas y proyectos, proporciona asesoría en servicio al personal operativo y señala tiempos para la corrección de las fallas detectadas. 7 Recibe informe de la visita y los instrumentos de supervisión aplicados por parte de su representante y entrega copia de ellos al JUD de Supervisión y Control para que elabore el informe integral pormenorizado. 8 Analiza informe de supervisión, integra los resultados de las supervisiones realizadas y los entrega al Subdirector de Instrumentación de Proyectos para su conocimiento. Concluye la supervisión informando verbalmente al JUDSC y al DUH acerca de los compromisos adquiridos por el personal de las áreas visitadas para que formen parte de la minuta y regresa a su área de adscripción. Elabora el informe de supervisión y lo entrega a la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos, junto con los instrumentos de supervisión aplicados. Informe de supervisión Resultados de supervisión FIN Jefa de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Dra. Julieta Castellanos López Portillo

26 1 Procedimiento 4.3 Seguimiento de los Acuerdos Contraídos en la Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos Objetivo General Dar seguimiento a los acuerdos contraídos con las autoridades de las unidades hospitalarias, con el objeto de subsanar las omisiones y/o desviaciones detectadas en las áreas y servicios vinculados con la aplicaión de los criterios para Acreditación y Certificación de hospitales, así como la aplicación de los programas de calidad de la atención médica, de la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios y de los proyectos específicos, prioritarios o de nueva creación de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, durante las visitas de supervisión, para contribuir en la mejora de la calidad de los servicios de atención médica que se proporcionan a la población derechohabiente o usuaria Políticas y/o Normas de Operación La Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es la instancia responsable de la correcta aplicación del presente procedimiento. Este procedimiento es de observancia obligatoria para todo el personal involucrado en el mismo. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos diseñará los instrumentos de supervisión de las áreas que le corresponden y los aplicará en las visitas de supervisión en las que participe. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos enviará a un representante para que se integre al equipo supervisor, el cual estará coordinado por la Jefatura de Unidad Departamental de Supervisión y Control. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos realizará visitas de acuerdo a la programación de seguimiento de compromisos adquiridos, establecida por la Jefatura de Unidad Departamental de Supervisión y Control, autorizada por el Subdirector del Operación Hospitalaria y consensada con el Subdirector de Instrumentación de Proyectos. El representante de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos integrante del equipo supervisor, deberá dar seguimiento a los acuerdos contraídos en las áreas que participan en la aplicación de criterios para la Acreditación y Certificación de hospitales, así como de los programas y proyectos en las unidades hospitalarias.

27 2 Procedimiento 4.3 Seguimiento de los Acuerdos Contraídos en la Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es el responsable de garantizar que su representante en el equipo supervisor integre un informe de seguimiento de los acuerdos contraídos, donde se plasmen todos los factores que directa o indirectamente participan en la operación de los programas y proyectos, que fueron detectados durante la supervisión. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos deberá integrar los resultados de las visitas de seguimiento en el Concentrado de Resultados de Supervisión y el Reporte de Evaluación de los programas y proyectos. Se entenderá por Instrumentos de Supervisión la guía y cédulas necesarias para verificar la operación de los programas y proyectos que se aplican en las unidades hospitalarias. Se entenderá por Equipo Supervisor el integrado por el titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Supervisión y Control y los representantes de cada una de las Jefaturas de Unidad Departamental adscritas a la Dirección General de Servicios Médicos y Urgencias, y que realizarán las actividades del Programa de Supervisión Integral definido por la Jefatura de Unidad Departamental de Supervisión y Control, en las unidades hospitalarias. Se entenderá por Programas y Proyectos a los programas de calidad de la atención médica, que incluyen la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios, así como a los proyectos específicos, prioritarios o de nueva creación de la Secretaría de Salud del Distrito Federal y de la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios. Las siglas referidas en el Diagrama de Flujo corresponden a las unidades administrativas que intervienen en la Descripción Narrativa del procedimiento. Jefa de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Dra. Julieta Castellanos López Portillo

28 3 Procedimiento Descripción Narrativa 4.3 Seguimiento de los Acuerdos Contraídos en la Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos. Unidad Administrativa No. Descripción de la Actividad Tiempo Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos 1 Recibe oficio de la Subdirección de Instrumentación de Proyectos en el que le solicita nombre un representante para integrar el equipo supervisor, le envía programa, calendario y objetivos de las visitas de seguimiento a los acuerdos contraídos en la supervisión integral previa. 2 Da respuesta al oficio enviando el nombre de su representante e informa a éste el día y hora en que deberá acudir con el equipo supervisor y le solicita prepare instrumentos de supervisión para la verificación del seguimiento de acuerdos. Equipo Supervisor 3 Recibe instrucciones y llegado el día y hora se presenta en la Dirección de la unidad hospitalaria y solicita el avance de los compromisos concertados en la supervisión integral anterior. Hay avances en los acuerdos? No 4 Apoya al Jefe de la Unidad Departamental de Supervisión y Control en el levantamiento del Acta Circunstanciada que deberá presentarse ante Contraloría Interna y regresa a su área de adscripción. (Pasa a la actividad No. ) Sí 1 día 3 días 1 día 1 día

29 4 Procedimiento Descripción Narrativa 4.3 Seguimiento de los Acuerdos Contraídos en la Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos. Unidad Administrativa No. Descripción de la Actividad Tiempo Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Acude a las áreas involucradas en la aplicación de los criterios para Acreditación y Certificación de hospitales y en el desarrollo de los programas y proyectos, aplica instrumentos de supervisión en original y copia en los apartados relacionados con los acuerdos establecidos e informa verbalmente de los hallazgos al Jefe de la Unidad Departamental de Supervisión y Control. Regresa a su área de adscripción al concluir la visita, elabora informe y lo entrega al Jefe de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos para su conocimiento, así como los respectivos instrumentos de supervisión aplicados. 7 Recibe informe de la visita de seguimiento de acuerdos realizada y los instrumentos de supervisión aplicados por parte de su representante y entrega copia de ellos al Jefe de la Unidad Departamental de Supervisión y Control para que elabore el informe integral pormenorizado. 8 Analiza informe de supervisión, integra los resultados de las supervisiones realizadas en un informe y lo entrega al Subdirector de Instrumentación de Proyectos para su conocimiento. Fin del Procedimiento. días días 2 días días Jefa de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Dra. Julieta Castellanos López Portillo

30 Procedimiento Diagrama de Flujo Dirección General de Planeación y Coordinación MANUAL ADMINISTRATIVO Sectorial Día Mes Año 4.3 Seguimiento de los Acuerdos Contraídos en la Supervisión de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos. Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Equipo Supervisor INICIO 1 Recibe oficio del SIP en el que le solicita nombre un representante para integrar el equipo supervisor, le envía programa, calendario y objetivos de las visitas de seguimiento a los acuerdos contraidos en la supervisión integral previa. 2 Da respuesta al oficio enviando el Da nombre respuesta de su al oficio representante enviando el e nombre informa a de éste su el día representante y hora en que informa deberá acudir éste el día con hora el en equipo que deberá supervisor acudir y le con solicita el prepare equipo supervisor instrumentos de le supervisión solicita prepare para la instrumentos verificación del supervisión seguimiento para de la verif. acuerdos.. del seguimiento de acuerdos. Sí Acude a las áreas involucradas en Acude las áreas participantes en la aplic. de criterios para la Acred. y el PSMMG del GDF, aplica Certificación de hospitales y en el instrumentos de supervisión (en dos 0- desarrollo de los prog. y proyectos, tantos) e informa verbalmente al aplica instrumentos de supervisión Jefe de la Unidad Departamental de en orig. y copia en los apartados Supervisión y Control de los relac. a los acuerdos establ. e inf. hallazgos. verb. de los hallazgos al JUDSC. Instrumentos de supervisión Regresa a su área de adscripción al concluir la visita, elabora informe y lo entrega al Jefe de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos para su conocimiento, así como los instrumentos de supervisión aplicados. Informe de supervisión 3 Recibe instrucciones y llegado el día y hora se presenta en la Dirección de la unidad hospitalaria y solicita el avance de los compromisos concertados en en supervisión la supervisión integral anterior. integral anterior. Hay avances en los acuerdos? 1 No 4 Apoya al Jefe de la Unidad Departamental en de el Supervisión levantamientoy del Control Acta en el levantamiento Circunstanciada del Acta que deberá Circunstanciada presentarse ante que Controlaría deberá Interna presentarse y regresan ante Controlaría a su área Interna de adscripción y regresa a su área de adscripción. 1 7 Recibe informe de la visita de supervisión seguimiento y de de acuerdos los instrumentos realizada dey supervisión los instrumentos aplicados de por supervisión parte de su aplicados representante por y entrega parte copia de de su ellos representante al JUDSC y para entrega que elabore copia de el informe ellos al integral JUDSC pormenorizado. para que elabore el informe integral pormenorizado. 8 Analiza informe de supervisión, integra los resultados de las supervisiones realizadas en un informe y lo entrega al Subdirector de Instrumentación de Proyectos para su conocimiento. Jefa de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Informe de supervisión Dra. Julieta Castellanos López Portillo FIN

31 Dirección General de Planeación y Coordinación MANUAL ADMINISTRATIVO Sectorial Día Mes Año 1 Procedimiento 4.4 Evaluación y Control de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos en Unidades Hospitalarias Objetivo General Evaluar y controlar los programas de calidad de la atención médica, la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios y los proyectos específicos, prioritarios o de nueva creación de la Secretaría de Salud del Distrito Federal, que se desarrollan en las unidades hospitalarias dependientes de la misma, así como la aplicación de los criterios para la Acreditación y Certificación de hospitales, con el propósito de verificar la operación de dichos programas y proyectos y para coadyuvar a mejorar la calidad de la atención médica que se otorga Políticas y/o Normas de Operación La Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es la instancia responsable de garantizar la correcta aplicación del presente procedimiento. Este procedimiento es de observancia obligatoria para todo el personal involucrado en el mismo. El titular de la Dirección de cada unidad hospitalaria es responsable de implantar y vigilar la aplicación de los criterios para la Acreditación y Certificación de hospitales, así como la operación de los programas y proyectos, a fin de establecer las acciones específicas que contribuyan a mejorar la calidad de la atención que presten. El titular de la Dirección de la unidad hospitalaria es responsable de concentrar, analizar y evaluar permanente y sistemáticamente, los informes recibidos, resultado de las supervisiones. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es responsable de recibir la información oficial a través de formatos estandarizados, tanto de carácter federal como local. El titular de la Jefatura de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es responsable de analizar y evaluar permanente y sistemáticamente los informes recibidos de cada unidad hospitalaria, efectuar un seguimiento de los compromisos contraídos y la corrección de los problemas reportados, hasta su solución. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es el responsable de diseñar y proponer alternativas de mejora continua para la solución de problemas de alto impacto.

32 Dirección General de Planeación y Coordinación MANUAL ADMINISTRATIVO Sectorial Día Mes Año 2 Procedimiento 4.4 Evaluación y Control de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos en Unidades Hospitalarias. El titular de la Dirección de la unidad hospitalaria es responsable de rendir un informe mensual concentrado a la Subdirección de Instrumentación de Proyectos con atención a la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Prioritarios, destacando los problemas identificados y las acciones sustantivas implementadas para su solución. El titular de la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos es responsable de concentrar la información oficial recibida de las unidades hospitalarias a través de los formatos estandarizados tanto federales como locales. Se entenderá por Programas y Proyectos a los programas de calidad de la atención médica, que incluyen la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios, así como a los proyectos específicos, prioritarios o de nueva creación de la Secretaría de Salud del Distrito Federal y de la integración y funcionamiento de los comités técnico-médico hospitalarios. El tiempo estimado como variable responde a las estrategias que la Dirección de la Unidad Hospitalaria considere necesario plantear y aplicar para cumplir con las metas establecidas. Las siglas referidas en el Diagrama de Flujo corresponden a las unidades administrativas que intervienen en la Descripción Narrativa del procedimiento. Jefa de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Dra. Julieta Castellanos López Portillo

33 Dirección General de Planeación y Coordinación MANUAL Sectorial ADMINISTRATIVO Día Mes Año 3 Procedimiento Descripción Narrativa 4.4 Evaluación y Control de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos en Unidades Hospitalarias. Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Dirección de la Unidad Hospitalaria Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Dirección de la Unidad Hospitalaria 1 Recibe instrucciones de la Subdirección de Instrumentación de Proyectos para dar seguimiento al alcance de las metas programadas en cada uno de los programas y proyectos aplicados en unidades hospitalarias y a la aplicación de los criterios para la Acreditación y Certificación de hospitales. 2 Solicita, a través de oficio, al titular de la Dirección de la unidad hospitalaria, el informe mensual de productividad de los programas y proyectos que se llevan a cabo en la unidad y del avance en la aplicación de los criterios. 3 Recibe oficio, recaba información, la analiza, prepara informe mensual de productividad y lo envía a la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos para su revisión y análisis. 4 Recibe informe mensual de productividad, lo revisa y analiza. Cumple con las metas establecidas? No Elabora oficio y lo envía al titular de la Dirección de la unidad hospitalaria correspondiente, junto con el análisis del informe y estrategias a seguir para corregir la situación. Recibe oficio, análisis del informe y estrategias a seguir, las aplica, cuida que se de cumplimiento a las metas e informa de los resultados obtenidos a la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos. (Regresa a la actividad No. 4) Sí 1 hora 1 hora 30 min. 1 día 1 hora * variable

34 Dirección General de Planeación y Coordinación MANUAL Sectorial ADMINISTRATIVO Día Mes Año 4 Procedimiento Descripción Narrativa 4.4 Evaluación y Control de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos en Unidades Hospitalarias. Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos 7 Realiza concentrado por tipo de programa y proyecto de acuerdo con los indicadores establecidos y lo remite a la Subdirección de Instrumentación de Proyectos para su conocimiento y contribución en la toma de decisiones. Fin del Procedimiento. Jefa de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos 1 día Dra. Julieta Castellanos López Portillo

35 Dirección General de Planeación y Coordinación MANUAL ADMINISTRATIVO Sectorial Día Mes Año Procedimiento Diagrama de Flujo 4.4 Evaluación y Control de los Programas de Calidad de la Atención Médica y de los Proyectos Específicos en Unidades Hospitalarias. Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Dirección de la Unidad Hospitalaria INICIO 1 Recibe instrucc. de la Subdirección Elabora vale Extraoridinario de los de Instrumentación de Proyectos productos alimenticios necesarios para dar seguimiento al alcance de según censo del día y lo entrega al las metas programadas en cada Almacén de Víveres. uno de los programas y proyectos aplicados en unidades médicas y a la aplicación de los criterios para la Acred. y Certific. de hospitales. Vale Oficio Extraordinario 2 Recibe Solicita a vale través Extraordinario de oficio, al y titular surte los de alimentos la Dirección faltantes de a la la cocina, unidad anota Hospitalaria, en kárdex. el informe mensual de productividad de los programas y proyectos que se llevan a cabo en la unidad y del avance en la aplicación de los criterios. 3 Recibe oficio, productos recaba alimenticios, información, verificando la analiza, prepara calidad informe y cantidad mensual de acuerdo de productividad a formato y lo Requisición envía a la Diaria. Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos para su revisión y análisis. Vale Informe Extraordinario 1 4 Recibe informe formato mensual Requisición de Diaria, productividad, (SUA-D-1 lo revisa a 2-8), y analiza. prepara productos alimenticios para surtimiento a la cocina. Jefa de la Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos Sí Concentrado Requisición Diaria 7 Calcula Realiza concentrado requisita por tipo formato de Requisición programa y Diaria, proyecto, (SUA-D-1 de acuerdo a 2-8) con de los acuerdo indicadores al catálogo establecidos de menús y y lo el remite número a de la raciones Subdirección necesarias de para Instrumentación comensales de Proyectos para y derechohabientes su conocimiento y o contribución usuarios. en La entrega la toma de al Ecónomo. decisiones. Es Cumple sufic. la con cantidad las de metas prod. establecidas? alimenticios para preparar las dietas? Oficio No Firma Elabora de oficio recibido y lo envía Requisición al titular de Diaria la Dirección y la entrega de al Ecónomo. la unidad hospitalaria correspondiente, junto con el análisis del informe y estrategias a seguir para corregir la situación. Dra. Julieta Castellanos López Portillo Elabora Recibe oficio, vale Extraoridinario análisis del informe de los y productos estrategias alimenticios a seguir, las necesarios aplica, según cuida que censo se del cumplimiento día y lo entrega a las al Almacén metas e de informa Víveres. de los resultados obtenidos a la Jefatura de Unidad Departamental de Calidad y Proyectos Específicos. FIN 1