PENSANDO EN EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO Y NO EN LA FALLA

Transcripción

1 PENSANDO EN EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO Y NO EN LA FALLA Dr. Luis Antonio Sánchez López GEVIHSS-VIHNO-IAPAC-2013

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4 GUIAS DHHS

5 COMO ESCOGER LA COMBINACION ADECUADA?

6 HAY ENFERMOS NO ENFERMEDADES Las Guías son una orientación para el clínico Es responsabilidad del médico tratante evaluar a cada paciente y asignar el esquema de acuerdo a las necesidades individuales del caso No hay un solo esquema para todos

7 Paciente EMV Paciente masculino de 57 años de edad Chofer, soltero. No antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos. Diagnóstico de infección por el VIH: 2001 En un inicio con Pérdida de peso de 13 kgs y cuadros de diarrea en 6 ocasiones e ingresado para estudio

8 En su diagnóstico: CD4 132 Carga viral p/ml. Colesterol 90 mgs/dl Inicia tratamiento antirretroviral con: Lamivudina/zidovudina más efavirenz Dos semanas después acude a consulta refiriendo mareos que interfieren en su trabajo y pesadillas ocasionales

9 Cuál podría ser una conducta apropiada? Cambio de antirretrovirales (Efavirenz) Ajuste de dosis Ajuste de toma (Horario)del tratamiento Suspensión del tratamiento

10 Al paciente se le ajusta la toma del efavirenz por la noche. Acude a cita tres semanas después con lo mismos síntomas. Se toma la decisión de cambio de efavirenz a lopinavir/ritonavir

11 El paciente presenta mejoría clínica. Toma regularmente el tratamiento Permanece sin realizar exámenes hasta un año (2003) después en donde se los realiza con el siguiente resultado:

12 Cd4 250 cel/ml Carga viral indetectable Colesterol y triglicéridos, no se puede realizar el estudio por suero lipémico Se repite el estudio con resultado de colesterol de 2340 y triglicéridos sin poder cuantificar.

13 Cuál sería la conducta a seguir? Cambio de tratamiento antirretroviral Inicio de estatinas Dieta, ejercicio e inicio de estatinas

14 EFECTOS SOBRE LIPIDOS /IP ALTO: Lopinavir/ritonavir Tipranavir/ritonavir Fosamprenavir/ritonavir INTERMEDIO Indinavir/ritonavir (IM?) Nelfinavir BAJO Atazanavir/ritonavir Duranavir/ritonavi Saquinavir/ritonavir

15 EFECTOS SOBRE LIPIDOS/ANALOGOS NUCLEOSIDOS ALTO: Estavudina INTERMEDIO Didanosina Zidovudina (Solo o en combinación) BAJO: Abacavir (Solo o en combinación) Emtricitabina Lamivudina

16 EFECTOS SOBRE LIPIDOS: NO NUCLEOTIDOS Efavirenz tiene mayor impacto sobre los lípidos que la nevirapina. Etravirina con datos insuficientes.

17 Los pacientes que viven con VIH responden en 26% a las estatinas. Hay datos clínicos que confirman que la disminución de lípidos impacte significativamente en el riesgo cardiovascular. En el estudio DAD se observa una estabilización de IM ala par del aumento de uso de hipolipemiantes. (Influyen otros factores como el tabaquismo?). Dube; Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011)

18 TRATAMIENTO EJERCICIO 30 minutos de caminata, disminuye los trigliceridos y el LDL; Aumenta el HDL DIETA Grasas insaturadas menor del 7% (Carnes, derivados de animales) Colesterol menor del 200mgs/día Grasas trans menos del 7% OBESIDAD IMC menor a 30 Dube; Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011)

19 CAMBIO DE TARV Abacavir, atazanavir y nevirapina ESTATINAS Efavirenz y nevirapina disminuye sus concentraciones Etravirina debe de usarse con precaución Los IP disminuyen su concentración plasmática No hay interacción significativa: Maraviroc y raltegravir. Dube; Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011)

20 Dube; Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011)

21 Dube; Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 25 (2011)

22 Al paciente se le cambia el lopinavir/ritonavir a nevirapina Tres semanas después inicia con rash generalizado e hipertermia no cuantificada.

23 Haemoglobin Concentration (g/dl) Packed Cell Volume (%) White Blood Cell (Count) (x 10 5 /L) White Blood Cell (Differential) Neutrophils (%) Lymphocyte (%) Monocyte (%) Eosinophil (%) Eletrolytes, Urea and Creatinine Blood Urea (mmol/l) Plasma Creatinine (µmol/l) Glucosa 155 PFHS Alanine Transaminase (IU/L) 29 < 38 Aspartate Transaminase (IU/L) 30 < 41 Alkaline Phosphatase (IU/L) 51 < 104 Serum Proteins Total Proteins (g/l) Albumin (g/l) Colesterol (mgs/dl) 190 Trigliceridos (mgs/dl) 220

24 El paciente suspende el tratamiento antirretroviral por un mes, se le da tratamiento no especificado y presenta resolución del cuadro clínico. Se le propone cambio de tratamiento en Sin embargo y debido a el efecto secundario del tratamiento, el paciente prefiere continuar con lopinavir/ritonavir más lamivudina/zidovudina

25 El paciente continua asintomático. Acude a sus citas de forma regular. No se especifica ninguna otra complicación No se administra ningún otro tratamiento concomitante No se reportan exámenes de laboratorio hasta febrero de 2004 con los siguientes resultados: Carga viral indetectable CD4 en 422 cel

26 Haemoglobin Concentration (g/dl) Packed Cell Volume (%) White Blood Cell (Count) (x 10 5 /L) White Blood Cell (Differential) Neutrophils (%) Lymphocyte (%) Monocyte (%) 7 10 Eosinophil (%) Eletrolytes, Urea and Creatinine Blood Urea (mmol/l) 2, Plasma Creatinine (µmol/l) Glicemia (mgs/dl) 160 PFHS Alanine Transaminase (IU/L) 25 < 38 Aspartate Transaminase (IU/L) 32 < 41 Alkaline Phosphatase (IU/L) 55 < 104 Serum Proteins Total Proteins (g/l) Albumin (g/l) Colesterol (mgs/dl) No se realizo conteo por suero lipemico Trigliceridos (mgs/dl) No se realizo cuenta por suero lipemico.

27 Qué hacemos con el paciente? Tratamos de convencerle de cambio de antirretrovirales Agregamos estatinas Damos dieta, ejercicio y estatinas Damos metformina y estatinas Realizamos una prueba de tolerancia a la glucosa

28 A el paciente se le inicia pravastatina y bezafibrato, el cual toma de forma muy irregular. No acepta cambio de antirretrovirales No se menciona alguna conducta concerniente a la glicemia reportada.

29 El paciente continua asintomático y acude regularmente a sus citas. En marzo de 2006 se reportan exámenes de laboratorio con los siguientes valores: Glucosa de 255 mgs/dl Perfil de lípidos: Colesterol 1450 Trigliceridos: No es posible cuantificarlos Carga viral indetectable CD4 520 cel.

30 Qué hacemos ahora?, El paciente no consiente cambio de ARV Iniciamos Hipoglicemiantes orales Iniciamos insulina Aumentamos dosis de estatinas Suspendemos tratamiento antirretroviral

31 Diabetes melltus e infección por el VIH Algunos estudios estiman el riesgo de DM en un RR 3.1 ESTUDIO PREVALENCIA El-Sadar 2.6% Brown 14% Beregszaszi 13.2% Palacios 13%

32 Prevalencia por uso de IP: 7 al 13% Prevalencia por uso de año de No neucleósidos es del 8% De los análogos nucleosidos: Estavudina Didanosina Zidovudina

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34 TRATAMIENTO Tratamiento farmacológico RI Metformina Reduce la resistencia insulina Mejora la redistribución de grasa Disminuye la presión arterial Tiazolidonas Reducen la resistencia Incrementan el metabolismo de la glucosa Promueven la adipogenesis Problemas cardiovasculares?

35 TRATAMIENTO Tratamiento de DM Igual que en pacientes no VIH upplement_1/

36 Al paciente se le da glibenclamida a dosis de una tableta de 5 mgs cada 12 horas y se envía al departamento de nutrición, el cual solo lo ve en una ocasión y le da instrucciones de dieta y orientación alimenticia. Se ajusta dosis de estatinas. Continua con buen apego al tx ARV. Continua con mal apego al resto de los tratamientos

37 Durante este tiempo permanece con carga viral indetectable y CD4 mayor de 500 cel Sus glicemias sin control, al igual que sus lípidos. El paciente en el año 2007 presenta un cuadro de dolor abdominal trasnflictivo en epigastrio, fiebre, vómito y con una amilasa sérica de 2200 U/l Se le realiza diagnóstico de pancreatitis aguda Posterior a dos semanas de manejo se egresa sin iniciar tx ARV.

38 El paciente ahora si acepta cambio de ARVs y jura seguir las indicaciones. A que cambiamos? Solo lopinavir/ritonavir a atazanavir/rito Cambio lamiudina/zidovudina lopinavir/ritonavir a tenofovir/lamivudina más atazanavir/ritonavir Cambio tenofovir mas emtricitabina mas raltegravir? Otra opción?

39 PANCREATITIS Y VIH Prevalencia de 2.6 a 7.1 por 1000 pacientes año. Factores de riesgo Alcoholismo Litiasis Hipertrigliceridemia Profilaxis con pentamidina Cd4 menor a 50 cel Uso de estavudina Uso de IP (Sec a dislipidemia) Sexo femenino (?) [AIDS] 2008 Jan 2; Vol. 22 (1), pp Ridel. AIDS PATIENT CARE and STDs Volume 22, Number 2, 2008

40 ESTUDIO SPIRAL: RALTEGRAVIR

41 El paciente cambia a tenofovir/emtricitabina más raltegravir Menciona tomar el resto de medicamentos y realizar algo de ejercicio

42 Sus últimos exámenes de laboratorio con: Glicemia de 135 mgs/dl Colesterol 230 Trigliceridos 190 CD4 678 cel/ml Carga viral indetectable. PFHs normales.

43 GUIAS DHHS