UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA

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1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL LISANDRO ALVARADO DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE PUERICULTURA Y PEDIATRIA PATRON DE CRECIMIENTO DE NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL CON TRATAMIENTO ALCALINIZANTE. CONSULTA DE NEFROLOGÍA DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO 2000 MAYO Trabajo presentado para optar al grado de Especialista en Puericultura y Pediatría. Por: YISSETH CAROLINA AMADO LEAL 1

2 Barquisimeto, 2002 PATRON DE CRECIMIENTO DE NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL CON TRATAMIENTO ALCALINIZANTE. CONSULTA DE NEFROLOGÍA DEL DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA DEL HOSPITAL CENTRAL UNIVERSITARIO ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO 2000 MAYO Por: YISSETH CAROLINA AMADO LEAL Trabajo de grado aprobado ELIAS M. ROBERTI R. TUTOR CHAVEZ JUAN BAUTISTA EDGAR MORILLO ALMAO 2

3 Barquisimeto, 2002 DEDICATORIA CON TODO MI AMOR Y RESPETO A NUESTROS RECUERDOS, DEOGRACIAS AMADO, GRACIAS POR SUS ENSEÑANZAS Y EXPERIENCIAS COMPARTIDAS... TE QUIERE Y TE RECUERDA POR SIEMPRE... TU HIJA. 3

4 AGRADECIMIENTOS Le doy gracias... A DIOS, por darme fuerzas y llenarme de optimismo en tantos momentos difíciles para la culminación de éste proyecto. A ELVA MARIA, madre incomparable y soporte inquebrantable en cada paso de mi vida. A MIS HERMANOS, especialmente a los CASTILLO AMADO, gracias por tanto apoyo y su presencia permanente. A TODOS LOS PACIENTES Y SUS MADRES, bases fundamentales para la realización de los objetivos propuestos. A MIS AMIGOS Y COMPANEROS DE CAMINO, por apoyarnos y ayudarnos mutuamente, y por la solidaridad compartida. A la tutoría de Dr. Elías Miguel Roberti R. y a la incansable y persistente asesoría de la Dra. Patricia Zeman, pilar imprescindible en la elaboración de éste estudio. A TODOS ELLOS......MUCHAS GRACIAS! 4

5 INDICE Capítulo Página Dedicatoria iii Agradecimientos iv Indice v Indice de Cuadros vii Indice de Gráficos xi Resumen xiii INTRODUCCIÓN 1 I. EL PROBLEMA 3 Planteamiento del Problema 3 5

6 Objetivos 6 Justificación de la Investigación 6 Limitaciones 7 II. MARCO TEORICO 8 Antecedentes de la investigación 8 Bases Teóricas 10 III. MARCO METODOLOGICO 14 Tipo de Investigación 14 Población y Muestra 14 Diseño de la Investigación 15 Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 17 Técnicas de Procesamiento y Análisis de Datos 17 IV. RESULTADOS 18 V. DISCUSIÓN 35 6

7 VI. 39 REFERENCIAS 40 Capítulo Página RECOMENDACIONES BIBLIOGRAFICAS ANEXOS 43 ANEXO A: Currículum Vitae ANEXO B: Planilla de Recolección de Datos ANEXO C: Encuesta ANEXO D: Tablas de Velocidad de Crecimiento ANEXO E: Recomendaciones dietéticas 7

8 INDICE DE CUADROS Cuadro Página 1. Distribución Por Género En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Distribución Por Grupos De Edad Inicial, Final Y Edad Diagnóstica En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Distribución Por Tratamiento Cumplido O No Cumplido En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. 8

9 Mayo, 2000 Mayo, Distribución Por Tiempo De Tratamiento Cumplido En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Distribución Por Percentil De Velocidad De Crecimiento Para El Peso Inicial Y Final En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Distribución Por Percentil De Velocidad De Crecimiento Para La Talla Inicial Y Final En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Cuadro Página 7. Distribución Por Percentil De I.M.C. Inicial Y Final En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, 9

10 Tratamiento Cumplido O No Cumplido Por Percentil De Velocidad De Crecimiento En Peso Final En Niños Con Acidosis Tubular Renal Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Tratamiento Cumplido O No Cumplido Por Percentil De Velocidad De Crecimiento En Talla Final En Niños Con Acidosis Tubular Renal Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Tratamiento Cumplido O No Cumplido Por Percentil De I.M.C. Final En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Tratamiento Cumplido Por Percentil De Velocidad De Crecimiento En Peso Final Y Por Género En Niños Con Acidosis Tubular Renal Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Tratamiento Cumplido Por Percentil De Velocidad De Crecimiento En Talla Final Y Por Género En Niños Con Acidosis Tubular Renal Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital 10

11 28 Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Cuadro Página Tratamiento Cumplido Por Percentil De I.M.C. Final Y Por Género En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Tratamiento Cumplido Por Percentil De Velocidad De Crecimiento En Peso Y Por Grupos De Edad Finales En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Tratamiento Cumplido Por Percentil De Velocidad De Crecimiento En Talla Y Por Grupos De Edad Finales En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Tratamiento Cumplido Por Percentil De I.M.C. Y Por Grupos De Edad Finales En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio 11

12 Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Tiempo De Tratamiento Cumplido Por Percentil De Velocidad De Crecimiento En Peso En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Tiempo De Tratamiento Cumplido Por Percentil De Velocidad De Crecimiento En Talla En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Cuadro Página 19. Tiempo De Tratamiento Cumplido Por Percentil De I.M.C. En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo,

13 INDICE DE GRAFICOS Gráfico Página 1. Distribución Por Género En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Distribución Por Grupos De Edad Inicial, Final Y Edad Diagnóstica En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo,

14 3. Distribución Por Tratamiento Cumplido O No Cumplido En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Distribución Por Tiempo De Tratamiento Cumplido En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Distribución Por Percentil De Velocidad De Crecimiento Para El Peso Inicial Y Final En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Distribución Por Percentil De Velocidad De Crecimiento Para La Talla Inicial Y Final En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Gráfico Página 7. Distribución Por Percentil De I.M.C. Inicial Y Final En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento 14

15 26 De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Tratamiento Cumplido O No Cumplido Por Percentil De Velocidad De Crecimiento En Peso Final En Niños Con Acidosis Tubular Renal Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Tratamiento Cumplido O No Cumplido Por Percentil De Velocidad De Crecimiento En Talla Final En Niños Con Acidosis Tubular Renal Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo, 2000 Mayo, Tratamiento Cumplido O No Cumplido Por Percentil De I.M.C. Final En Niños Con Acidosis Tubular Renal. Consulta De Nefrología. Departamento De Pediatría. Hospital Antonio Maria Pineda. Mayo,2000 Mayo,

16 RESUMEN Se realizó un estudio experimental, tipo ensayo clínico controlado, doble ciego con 88 pacientes con diagnóstico de acidosis tubular renal distal que acudieron a la consulta de Nefrología Pediátrica del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, durante el lapso transcurrido entre Mayo 2000 Mayo 2001, a todos se les indicó dosis adecuadas de alcalinizante (citrato de potasio al 10,8%) y se procedió a evaluar su evolución pondoestatural en un período control de 6 meses. Se excluyeron 25 pacientes (28,41%) por no cumplir con los criterios de inclusión. En total se incluyeron 63 pacientes (75,59%), de los cuales al 73% cumplieron adecuadamente el tratamiento con el álcali indicado y el 27% no lo cumplieron. Resultaron en la distribución por género, un 46% de pacientes femeninas y un 54% masculinos. La edad media al inicio del estudio fue 4,79 ± 2,53 años y al final fue 5,27 ± 2,52 años, con edad media diagnóstica de 3,53 ± 2,53 años. Los indicadores para evaluar el crecimiento fueron el peso, la talla y el índice de masa corporal (I.M.C.), proyectados en tablas de velocidad de crecimiento de FUNACREDESA (1990). Al inicio del estudio, el 20,6% de los pacientes presentaron curvas bajas de velocidad de crecimiento para el peso, un 28,6% para la talla y el 9,5% para el I.M.C. Se obtuvo mayor respuesta al álcali en las curvas de velocidad de crecimiento para la talla (45,7% normal y 45,7% alta),mientras que para el peso el 54,3% tuvieron curvas normales y el 19,6% altas. El I.M.C. en los pacientes que recibieron al tratamiento, mostró curvas de percentiles bajos en el 28,3% de los pacientes, mientras que en los que no recibieron el álcali, el 100% tuvieron curvas normales. Los varones y lactantes tuvieron mayor ganancia en la talla, mientras que las hembras aumentaron mas de peso con el tratamiento indicado. En conclusión, el citrato de potasio al 10,8% resultó ser efectivo al mejorar la velocidad de crecimiento de la mayoría de nuestros pacientes, siendo mayor la respuesta en función de la talla, por lo cual el I.M.C. mostró descenso de sus percentiles. Las curvas de velocidad de crecimiento en talla fue mayor mientras menor edad tenían los pacientes, lo que implica que mientras mas precoz sea el diagnóstico mejor respuesta se obtendrá con el tratamiento. PALABRAS CLAVES: Acidosis Tubular Renal, tratamiento alcalinizante, retardo pondoestatural. 16

17 INTRODUCCION El crecimiento del niño es uno de los parámetros que con mayor frecuencia se encuentra afectado en las enfermedades de larga evolución, dentro de éste contexto, el retardo del crecimiento puede ser la primera manifestación de una enfermedad crónica importante. En niños, se describe la anorexia, la malnutrición, los disturbios electrolíticos y la acidosis metabólica como los principales factores que retardan el crecimiento. Literalmente, diversas investigaciones han coincidido en la estrecha relación existente entre el retardo del crecimiento y las enfermedades renales tubulares de tipo funcional, principalmente con las acidosis tubulares renales, siendo ésta considerada una de sus principales causas. La primera publicación que establece dicha relación data de 1967, cuando Edelman y col., describen 9 niños con acidosis metabólica hiperclorémica y retraso del crecimiento ( 13 ). Posteriormente, se han publicado múltiples estudios en diferentes líneas de investigación, que entre otros hallazgos, reportan la asociación evidente entre acidosis tubular renal y el retardo pondoestatural, incluso toman dicho parámetro como una de las principales manifestaciones clínicas de la enfermedad. Como en líneas generales, los signos y síntomas que orientan la sospecha diagnóstica de acidosis tubular renal son escasos, es por esto que algunos autores sugieren la necesidad de incluir el cribaje de ésta alteración funcional en los estudios paraclínicos de todo paciente con talla baja o ganancia pondoestatural deficiente ( 26 ); por otra parte, debido a que tanto el diagnóstico como el manejo oportuno y adecuado de ésta tubulopatía tiene gran importancia para la salud integral del niño, es convincente integrar gran parte del denominado síndrome de talla baja al compromiso funcional renal, que afecta una de sus funciones básicas: crecer, fundamental para su bienestar físico y mental. 17

18 Diversas líneas de investigación, coinciden en que el tratamiento oportuno y adecuado de la acidosis, con agentes alcalinizantes, permite corregir el defecto de acidificación renal, con todas sus manifestaciones y complicaciones, que incluye, entre otras, el desarrollo de nefrocalcinosis, nefrolitiasis y en su máxima expresión, la insuficiencia renal crónica; se describe que además, permite el crecimiento normal, por medio de la corrección continuada de la acidosis. La acidosis tubular renal, es una enfermedad relativamente poco frecuente, sin embargo, dentro de las tubulopatías funcionales renales, es una de las más diagnosticadas; mas aún, es una de las principales patologías asociadas al síndrome de talla baja ( 33 ). En los registros de la consulta de Nefrología Pediátrica del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda de Barquisimeto - Venezuela, durante el año 1999 la acidosis tubular renal alcanzó el 14,42 %, por lo cual se tomó en consideración ésta incidencia para evaluar el patrón de crecimiento de los niños que acuden a ésta consulta, que padecen la acidosis tubular renal y reciben el tratamiento alcalinizante indicado y de ésta manera, poder sopesar los beneficios adicionales que se lograron obtener con una terapia adecuada y en relación específicamente, al desarrollo pondoestatural de los pacientes. 18

19 CAPITULO I EL PROBLEMA PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Los riñones regulan el equilibrio ácido base por varios mecanismos, siendo el más importante, mantener la concentración plasmática de bicarbonato mediante la reabsorción completa del bicarbonato filtrado, cuando la concentración plasmática del mismo se encuentra por debajo o dentro de lo normal, y por reabsorción incompleta, cuando el bicarbonato plasmático excede sus valores normales. ( 10 ) Diariamente ingresa al organismo, una carga ácida equivalente en el niño de 2 a 3 meq./kg./día, a pesar de ello, el ph sanguíneo y la concentración plasmática de bicarbonato, se mantiene dentro de los límites considerados normales, gracias a la excreción de hidrogeniones y a la reabsorción de bicarbonato a nivel del túbulo renal. (3) La alteración de los mecanismos tubulares de regulación del estado ácido base, ocasiona una serie de enfermedades denominadas Acidosis Tubulares Renales ( 19 ), de las cuales se conocen 4 tipos, con diferentes eventos fisiopatológicos (10,12,32,38), pero en general, todas coinciden en un estado de acidosis metabólica hiperclorémica, con bicarbonaturia en mayor o menor grado y disminución de la acidez titulable, asociando en todas sus presentaciones, el retardo pondoestatural; siendo sus consecuencias más graves la detención de crecimiento, la aparición de nefrolitiasis o nefrocalcinosis y el desarrollo ulterior de insuficiencia renal crónica. A partir de 1967, año en que un grupo de investigadores, comandados por Edelman Rodríguez Soriano ( 13 ), publican una serie de casos clínicos caracterizados por acidosis metabólica hiperclorémica con orinas alcalinas y 19

20 retardo del crecimiento, desde entonces comienza a realizarse una serie de investigaciones en diferentes países, con presentaciones de diversos casos clínicos que hacen referencia a la relación existente entre la acidosis tubular renal y la talla baja. De igual forma, surgen trabajos que orientan hacia su probable mecanismo fisiopatológico, las secuelas que podrían desencadenar y sobre el beneficio de la prevención y/o tratamiento adecuado y oportuno. (2,3,6,7,8,10,21,22,37,39) En el manejo de la acidosis tubular renal independientemente del tipo o modalidad de presentación, se ha empleado la terapia alcalinizante con la finalidad de eliminar la acidosis metabólica y así, asegurar la estabilidad ácido base del paciente y evitar a posteriori, las secuelas graves que ésta puede desencadenar. En estudios posteriores se comprueba, además de lo anterior, que al instaurarse una terapia adecuada y sostenida con álcalis para una corrección sostenida de la acidosis metabólica, se puede corregir igualmente el patrón de crecimiento de los niños afectos, proyectando al paciente a un desarrollo pondoestatural normal; tal es el caso, de las publicaciones de Chan ( 9 ) y McSherry ( 28 ), a principios de la década de los años 80, quienes reportaron que los pacientes mostraron una mejoría significativa en su desarrollo pondoestatural con el tratamiento alcalinizante. Así mismo, sugieren que probablemente aquellos que no obtuvieron éste beneficio, no recibieron adecuadamente la terapia alcalinizante indicada. En relación a su incidencia, a pesar de no contar con estudios específicos al respecto la literatura la describe como una enfermedad poco frecuente, sin embargo, dentro de las afecciones tubulares funcionales renales, es una de las que se presentan más a menudo, fundamentalmente en pacientes con talla baja secundaria, se relaciona a la acidosis tubular renal como la causa más frecuente, seguido de la diarrea y el reflujo gastroesofágico. ( 33 ) Por las razones descritas anteriormente, surgió la necesidad de conocer la situación al respecto en el Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, condición que se evidenció al revisar las estadísticas de la consulta de Nefrología Pediátrica para el año 1999, que reportó un total de 161 casos de Acidosis Tubular Renal, con 215 consultas por dicho motivo, lo cual representó el 14,42 % del total de consultas por todas las causas durante todo el año. Por otra parte, como la prevención del retraso del crecimiento, juega un papel importante en el desarrollo psico-social del niño, representando así una consecuencia 20

21 indirecta de las tubulopatías renales, el interés por investigar las relaciones entre el retardo del crecimiento y disfunción psicológica data de más de 50 años, los primeros casos se interpretaron según la teoría psicoanalítica que traducía que la estatura corta se acompañaba de una psico-patología muy diversa. Estudios posteriores, indicaban que el retardo del crecimiento podía acompañarse de inteligencia menos desarrollada y aumento de la incidencia de problemas psicológicos (24); además, también se relaciona el retardo del crecimiento con la pubertad tardía, con todos los problemas psico-sociales que esto acarrea. En vista que la acidosis tubular renal, si no es tratada adecuada y oportunamente desencadena el retardo del crecimiento, cuya máxima expresión es la detención del mismo, por todas las problemáticas psico-sociales, intelectuales y del desarrollo en sí, se hizo imperioso investigar cual es el patrón de crecimiento de los niños con acidosis tubular renal, que acudieron a la consulta de Nefrología Pediátrica de Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante el lapso de Mayo/2000 Mayo/2001, que recibieron una terapia alcalinizante adecuada, y de ésta forma poder aseverar, con bases firmes, los efectos que el tratamiento pudo ejercer sobre el crecimiento de éstos niños. Podría plantearse hipotéticamente, que el patrón de crecimiento de los niños con acidosis tubular renal que reciben tratamiento alcalinizante en forma adecuada no sería igual en relación al de aquellos que no lo reciben. 21

22 OBJETIVOS. OBJETIVO GENERAL: Determinar la velocidad de crecimiento de los niños con acidosis tubular renal que recibieron tratamiento adecuado. OBJETIVOS ESPECIFICOS: 1. Determinar la frecuencia de acidosis tubular renal. 2. Determinar el patrón de crecimiento de los niños con acidosis tubular renal con o sin tratamiento alcalinizante. 3. Determinar el patrón de crecimiento de los niños con acidosis tubular renal por grupos de edad, sexo y tiempo de tratamiento. JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION: Entre las principales causas orgánicas del retardo del crecimiento del niño, se menciona a la acidosis tubular renal; así mismo, se describe como una enfermedad cuyo diagnóstico y tratamiento es rápido, sencillo y efectivo. En el manejo de la acidosis metabólica se ha empleado la terapia alcalinizante con muy buenos resultados para mantener un estado de equilibrio ácido-base, y así, prevenir las complicaciones que de ésta pueda presentarse, como la nefrolitiasis, la nefrocalcinosis e insuficiencia renal crónica; además, se ha comprobado que al corregir la acidosis metabólica en forma sostenida, favorece el retorno de la curva de crecimiento pondo-estatural de los niños afectos hacia la normalidad. Como se ha expuesto ampliamente, es bien conocida, la relación evidente entre la acidosis tubular renal y el retardo del crecimiento, así mismo se han descrito los efectos deletéreos que el retardo pondo-estatural pudiera ocasionar al desarrollo psico-social, afectivo e intelectual del niño; de allí la importancia de conocer los verdaderos efectos 22

23 producidos con el cumplimiento adecuado del tratamiento en éstos pacientes y de ésta forma divulgar en lo posible, los beneficios adicionales de la terapia alcalinizante sobre el desarrollo pondo-estatural y en última instancia, prevenir el desarrollo de disfunción psicológica, social e intelectual del niño. LIMITACIONES DE LA INVESTIGACION: Por ser la Acidosis Tubular Renal, una enfermedad cuya frecuencia es relativamente baja, más aún, la falta de datos estadísticos y bibliográficos recientes pueden considerarse limitantes de la investigación; aunado a lo anterior, se puede señalar la falta de conocimiento y de presunción diagnóstica, así como la precaria disponibilidad del recurso del laboratorio. Otros obstáculos a mencionar, fueron los datos subjetivos que se recopilaron de las encuestas realizadas a los padres y/o representantes, además de los pacientes que no regresaron a la cita control a los seis meses después de la primera consulta, los cuales quedaron inmediata y lógicamente fuera del protocolo del estudio, con la subsiguiente pérdida de elementos en la muestra. 23

24 CAPITULO II MARCO TEORICO ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION: En 1982, Liendo y col., publicaron un artículo haciendo referencia a dos casos clínicos en particular, en los cuales se diagnosticó la acidosis tubular renal, con defecto en los túbulos renales dístales, con pérdida excesiva de bicarbonato, quienes presentaban además retardo en su crecimiento. ( 25 ) Chan, J., en 1983, describe entre los cuatro tipos de acidosis tubular renal, el retardo del crecimiento, en mayor grado los tipo I y IV, y sugiere que pudiera deberse a una deficiencia subclínica de sulfato, al encontrarlo estrechamente relacionado con el aumento de la excreción urinaria de calcio en éstos pacientes, aunado a una disminución de la absorción intestinal del calcio por interferencia del metabolismo de la vitamina D. ( 10 ) En 1985, Hadid y col., presentan el caso clínico de una paciente de 13 años de edad cuyo motivo de consulta fué baja estatura, en quien se comprueba el diagnóstico de acidosis tubular renal tipo III, instauran una terapéutica específica con excelente respuesta clínica; enfatizan la importancia de investigar ésta patología entre los niños con retraso del crecimiento. ( 21 ) En 1987, Ariza junto a un grupo de médicos del Hospital J.M. de los Ríos en Caracas, realizaron una revisión de 174 casos de acidosis tubular renal que consultaron durante el año 1985, entre las manifestaciones más frecuentes destaca el retraso pondoestatural y trastornos hidroelectrolíticos. El 97% de los pacientes, presentó acidosis 24

25 tubular distal. El tratamiento alcalinizante adecuado, permitió mejorar el desarrollo pondoestatural a un significativo número de pacientes. ( 3 ) Caldas y col. en 1991 realizaron un estudio en niños con acidosis tubular renal primaria, evaluando la velocidad de crecimiento en talla de 28 pacientes menores de 12 años encontrando que todos los pacientes tuvieron retardo del crecimiento y que mejoraron con la terapia alcalinizante de inicio precoz. ( 6 ) Para el año de 1994, Chaabani y col., describe a la acidosis tubular tipo I, como una enfermedad de transmisión autosómica dominante, en un estudio realizado a un grupo familiar de 69 parientes, de los cuales, 28 presentaban clínica de acidosis tubular tipo I. ( 8 ) Posteriormente, Lebl y col., en 1995, establece que entre los diagnósticos diferenciales de niños con talla baja, la acidosis tubular renal juega un rol de gran importancia. ( 23 ) En éste mismo año, una publicación nacional realizada por Reyes y col., realizando un estudio transversal y comparativo con referencias de crecimiento del Proyecto Venezuela y el Centro Nacional de Estudios Sanitarios Norteamericanos, encontraron que la acidosis tubular renal es la causa más frecuente de talla baja secundaria, seguido de la diarrea y el reflujo gastroesofágico. ( 33 ) Vasuvattakul y col., en 1996, describe una acidosis tubular endémica en Tailandia, relacionada con hipopotasemia y talla baja en todos los pacientes. ( 40 ) Guizar y col., en 1996, evaluaron la acidosis tubular renal en niños con reflujo vesicoureteral, encontraron retardo del crecimiento en los pacientes y concluyeron que éste se debía a la acidosis metabólica sostenida. ( 20 ) En 1997, publicaciones de Antoniazzi y col. ( 2 ) y de Kuemnerle y col. ( 22 ), asocian la detención del crecimiento en pacientes con acidosis tubular renal con una resistencia a la acción de la Hormona de Crecimiento, por disminución de la expresión del receptor hepático para la misma. En el transcurso de éstos años, se han publicado diversos artículos que hacen referencia a la acidosis tubular renal y las complicaciones asociadas, así: Uribarri y col., 25

26 en 1994 ( 39 ), Camacho y col. en 1996 (7), relacionan a la acidosis tubular renal con la génesis de nefrolitiasis, por disminución de excreción de calcio y ácido úrico al disminuir la función renal; Trossell y col., en 1996 (37), la asocia con el desarrollo de insuficiencia renal crónica. BASES TEORICAS: El equilibrio del estado ácido-base del organismo se mantiene por una serie de intercambios producidos en los túbulos renales. El túbulo proximal, es el encargado de la reabsorción de la mayor parte del bicarbonato filtrado. Conocimientos actuales demuestran que el Asa de Henle en su segmento grueso ascendente, participa activamente en la reabsorción del bicarbonato que escapa del túbulo proximal. En los túbulos distales y colectores se generan los mecanismos de acidificación urinaria. La formación de amonio ( NH4 ) y la acidez titulable, son los ejes de la excreción de iones hidrógeno en los sectores distales del nefrón. Esto se produce por un intercambio de sodio hidrógeno ( Na H ) que permite que una base, el amoníaco ( NH3 ) se elimine como amonio ( NH4 ). El amoníaco se genera a partir de la desaminación de la glutamina en la mitocondria del túbulo proximal. La acidez titulable representa la eliminación de fosfato monosódico a partir de fosfato di sódico, que cede su sodio en intercambio con el ión hidrógeno. Los túbulos colectores están compuestos por dos tipos de células: las principales y las intercalares. Las células principales tienen un importante papel en el transporte de sodio y potasio y son las que responden a la acción de los mineralocorticoides. Las intercalares se distinguen en dos tipos: las alfa, que al poseer una bomba de protones a nivel de la membrana luminal, es la responsable de la secreción del ión hidrógeno; y las intercalares beta, que son responsables de la secreción luminal de bicarbonato. Es en éste sector de la nefrona, donde la aldosterona tiene un papel protagónico, promueve la reabsorción de sodio y la excreción de potasio e hidrógeno. Su mecanismo de acción, 26

27 consiste en favorecer la conductancia de protones a través de las membranas, sin acción sobre la bomba de hidrógeno; aumenta la síntesis de amoníaco y la excreción de amonio. Al producirse una alteración en los mecanismos antes descritos, provoca lo que se conoce como Acidosis Tubular Renal ( 14,19 ) Se describen 4 tipos de Acidosis Tubular Renal: (3,14,19,38) 1. Acidosis tubular renal distal, clásica o tipo I 2. Acidosis tubular renal proximal o tipo II 3. Acidosis tubular renal mixta o tipo III 4. Acidosis tubular renal hiperkalémica o tipo IV La acidosis tubular renal tipo I, se produce por una incapacidad de los segmentos distales de la nefrona para excretar iones hidrógeno, bien sea por un defecto de tipo secretor o por la incapacidad para generar una diferencia de potencial en el lúmen del túbulo distal ( 3,19 ), esto conlleva a una incapacidad para acidificar la orina a través de la generación de amonio y acidez titulable. ( 14 ) El defecto del túbulo proximal para reabsorber el bicarbonato filtrado, provoca la llamada acidosis tubular renal tipo II, con acidificación distal normal. ( 3,14,19 ) La acidosis tubular renal mixta o tipo III, se caracteriza por tener componentes de los dos tipos anteriores. ( 3,19 ) La acidosis tubular renal tipo IV, está asociada a una secreción deficiente de la aldosterona o a defectos tubulares que produce resistencia parcial o total a la acción de la aldosterona ( 3,19 ), se caracteriza por presentar una reducción en la excreción neta de ácidos, acompañada de hiperkalemia e hipoamoniuria. Cada uno de los tipos de acidosis tubular renal pueden clasificarse etiológicamente en primario o secundario, según sea idiopático o esté asociado con otros estados patológicos y/o agentes exógenos. Clínicamente, suelen presentar vómitos, estreñimiento, falta de aumento de peso, detención del crecimiento y lo más típico, crisis de poliuria y deshidratación. Todos éstos trastornos giran alrededor de un eje: la acidosis metabólica hiperclorémica, 27

28 consecuencia de la incapacidad para excretar iones hidrógeno, con elevación compensatoria de los niveles de cloro en sangre. ( 19 ) Las consecuencias inmediatas de la acidosis se reflejan en el metabolismo fosfocálcico, el transporte de potasio, la formación de colágena y la secreción de somatotropina. En el metabolismo fosfo-cálcico, promueve la salida de calcio del hueso con la consiguiente desmineralización, disminuye la reabsorción tubular de calcio que se traduce en hipercalciuria y dificulta la excreción de citrato que produce hipocitraturia, que a su vez, disminuye la solubilidad de las sales de calcio y favorece el desarrollo de nefrolitiasis y nefrocalcinosis, que aunado a hiperfosfaturia puede agravar la situación y desencadenar una insuficiencia renal crónica ( 16,19,37,39 ). Además, interviene en el metabolismo de la vitamina D, con la consiguiente disminución de la absorción intestinal de calcio ( 19 ). En el metabolismo del potasio, la imposibilidad de intercambiar hidrógeno por sodio en el túbulo distal hace que éste se intercambie con potasio, con la consiguiente pérdida urinaria del mismo e hipopotasemia; esto trae como consecuencia: debilidad muscular, intolerancia a la glucosa, retardo del crecimiento, íleo paralítico y estreñimiento, además de dificultad para concentrar la orina y poliuria ( 19 ). En el metabolismo de la colágena, Mc Sherry demostró la formación de un fibroblasto anormal ( 29 ), igualmente demostró que la acidosis disminuye el pico máximo de estimulación de somatotropina ( 30 ). El diagnóstico se basa en la demostración simultánea de acidosis metabólica hiperclorémica con ph urinario superior a 6.2, en ausencia de infección urinaria. Además, se puede encontrar hipercalciuria, hipocitraturia, hiperfosfaturia y disminución de la capacidad de concentración renal, completa el cuadro humoral la hipopotasemia y la disminución de la tasa de bicarbonato plasmático. El diagnóstico final depende de la aplicación de pruebas funcionales, que consisten en demostrar la incapacidad de la acidificación de la orina a través de la secreción tubular del ión hidrógeno. La prueba más usada es la sobrecarga aguda con cloruro de amonio. En la sangre se determina el 28

29 ph, la pco2, bicarbonato, sodio, potasio y cloro; en la orina, el ph, la bicarbonaturia, la excreción de amonio, la acidez titulable y la excreción neta de ácidos ( 19 ). El hiato aniónico o anión GAP urinario o brecha aniónica ( Na+K-Cl ) es positivo, lo que demuestra la incapacidad para generar amonio ( 19,34 ). La determinación del anión GAP urinario en niños con déficit pondo-estatural es un método confiable para corroborar el diagnóstico de acidosis tubular renal. ( 11 ) El tratamiento consiste en administrar la cantidad suficiente de álcali para corregir la acidosis metabólica y la hipopotasemia, para lo cual se utilizan soluciones que contienen citrato de sodio y citrato de potasio o bicarbonato de sodio con un agregado de potasio, con el fin de aumentar los citratos urinarios y disminuir la insolubilidad del oxalato cálcico al producirse un descenso del calcio urinario iónico, (4) la dosis es individualizada en cada paciente ( 1 3 meq. / Kg./día ) ( 15 ) o mejor aún, calculada por déficit de base (déficit de base x peso x 0,6 = mmol./día de HCO 3 a administrar y dividido entre 12 = cantidad en gramos / día de HCO 3 a administrar) para lo cual, 1ml. de la solución de Citrato de Potasio al 10,8% es equivalente a 1 mmol. de HCO 3 (12 gr. de HCO 3 elevan la reserva alcalina en 1 mmol. x Kg. de peso) y 1 mmol. de potasio. Un tratamiento es adecuado si cumple con los objetivos de evitar la hipopotasemia, la hipercalciuria y la hipocitraturia con sus consecuencias, o sea, la nefrolitiasis y la nefrocalcinosis, lo que asegura el crecimiento adecuado y previene la insuficiencia renal crónica ( 19 ). 29

30 TIPO DE INVESTIGACION: CAPITULO III MARCO METODOLOGICO Se realizó un estudio experimental, tipo ensayo clínico controlado, doble ciego, el cual consistió en conformar dos grupos: uno de casos y otro de controles. POBLACION Y MUESTRA: La población estuvo constituida por todos los pacientes menores de 12 años con diagnóstico de acidosis tubular renal, que acudieron a la consulta de Nefrología del Departamento de Pediatría del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda ( Barquisimeto Venezuela ), durante el lapso transcurrido entre Mayo del 2000 hasta Octubre del La muestra fue seleccionada de acuerdo al tipo no probabilística intencional, quedando conformada por 88 pacientes afectos de Acidosis Tubular Renal Primaria que acudieron a la consulta de Nefrología del Departamento de Pediatría del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda durante Mayo del 2000 hasta Octubre del 2000, que cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: 1. Edad: menores de 12 años. 2. Acidosis tubular renal diagnosticada. 3. Terapia alcalinizante indicada, cumplida o no. 4. Régimen dietético adecuado, según la patología en estudio. 30

31 Y los siguientes criterios de exclusión: 1. Desnutrición crónica primaria. 2. Síndromes dismórficos 3. Patologías cardiovasculares asociadas 4. Enfermedades respiratorias crónicas 5. Enfermedades renales crónicas De los 88 pacientes que consultaron por Acidosis Tubular Renal, 25 pacientes (28,41%) fueron excluidos por diversas razones: 20 pacientes (80%) no acudieron a la cita control a los 6 meses del inicio del estudio y 5 pacientes (20%) cursaban con patologías asociadas (Insuficiencia Renal Crónica, Síndrome Nefrótico, Lupus Eritematoso Sistémico, Síndrome Dismórfico y Fibrosis Quística). Finalmente se incluyeron 63 pacientes (71,59%), todos con diagnóstico de Acidosis Tubular Renal Distal. (tipo I) DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN: Se realizó un estudio experimental, tipo ensayo clínico controlado, durante el lapso transcurrido entre Mayo del 2000 hasta Mayo del 2001, que incluyó una muestra no probabilística intencional de pacientes menores de 12 años de edad, sin distinción de sexo, ni raza, ni estrato socio económico, portadores de acidosis tubular renal diagnosticada por gasometría venosa que reportaron acidosis metabólica (ph < 7,35 HCO 3 < 25 mmol/ltr. Exceso de Bases > -3,3 mmol/ltr.), hipercloremia (> 105 mmol/ltr.), ph urinario (>6,2) y brecha aniónica positiva (18,19), que acudieron a la consulta de Nefrología Pediátrica del Hospital Central Universitario Antonio María Pineda, en Barquisimeto Venezuela, a quienes se les indicó previamente o al momento del diagnóstico tratamiento alcalinizante, a base de citrato de potasio al 10,8%, se les entregó las indicaciones por escrito a los padres y/o representantes y se les explicó acerca de la enfermedad de sus hijos y sus posibles efectos con el cumplimiento del tratamiento, así como las posibles complicaciones propias de la enfermedad. 31

32 La recolección de datos se realizó en dos períodos: el primero, los pacientes que consultaron por acidosis tubular renal y cumplían con los criterios de inclusión, durante el período de Mayo del 2000 hasta Octubre del 2000, a quienes se les entregó las indicaciones del tratamiento por escrito con información detallada y comprensible de la enfermedad y se registraron en una planilla de recolección de datos ( anexo B ), previo consentimiento de los padres o representantes; el segundo período se realizó 6 meses después, momento en el cual se citaron a una segunda consulta los pacientes que fueron registrados inicialmente, el lapso de la consulta control fue entre Noviembre del 2000 hasta Abril del Paralelamente, durante la consulta control, mediante un sistema de encuestas a los padres y representantes ( anexo C ), se indagó acerca del cumplimiento del tratamiento. Los pacientes incluidos en el estudio, se clasificaron en dos grupos: un primer grupo integrado por aquellos que recibieron adecuada terapia alcalinizante; y un segundo grupo, por aquellos que no recibieron el alcalinizante adecuadamente. Se utilizó en cada consulta indicadores de crecimiento, tales como peso, talla e índice de masa corporal (I.M.C. = peso / talla 2 ), proyectados en las tablas de velocidad de crecimiento de Fundacredesa (año 1990), calculados según la fórmula: X 2 - X 1 / ED 2 ED 1 (X = variable / ED = Edad Decimal). ( anexo D ). Para evaluar la velocidad de crecimiento, se emplearon tres calificaciones, como son: Grupo a (alto), representados por aquellos cuya curva de velocidad de crecimiento se ubicó por encima del percentil 90 para su edad; Grupo n (normal), los que se encontraron por encima del percentil 10 hasta el percentil 90 inclusive y el Grupo b (bajo), aquellos que desarrollaron curvas desde el percentil 10 o menos. Los pacientes igualmente fueron agrupados por género (femeninos - masculinos), grupos etários (lactantes preescolares - escolares) y por el tiempo que tenían recibiendo el tratamiento alcalinizante al final del estudio (6 meses 6 a 12 meses mas de 12 meses). 32

33 TECNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS: La técnica de recolección de datos se realizó por la observación directa del fenómeno a estudiar, por un cuestionario realizado a los padres o representantes y revisión de historias médicas. Se elaboraron dos instrumentos de recolección de datos: el primero fué una ficha de recolección de datos, diseñada según los criterios del estudio ( anexo B ), que incluyó: número de historia clínica, dirección detallada, edad, sexo, peso, talla, I.M.C., álcali indicado, cumplimiento del tratamiento y régimen dietético, además de, los respectivos percentiles de velocidad de crecimiento para los indicadores descritos y su calificación. El segundo instrumento de recolección fué un cuestionario ( anexo C ) con respuestas concretas ( afirmativo, negativo ), que incluyó: conocimiento de la enfermedad, cumplimiento del tratamiento, en caso de respuesta negativa se propusieron algunas alternativas para dilucidar la causa: recibió la indicaciones por escrito, se extravió el récipe entregado, entendió las indicaciones, olvidó suministrar el medicamento, consiguió los recursos económicos para adquirirlo, y otros a juicio del encuestado. TECNICAS DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS: Los datos obtenidos fueron procesados y representados en cuadros y/o gráficos, y el análisis de los mismos se realizó según valores porcentuales, de acuerdo a las variables en estudio. 33

34 CAPITULO IV RESULTADOS CUADRO Nro. 1 DISTRIBUCIÓN POR GENERO EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGÍA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO, SEXO NUMERO PORCENTAJE FEMENINO MASCULINO TOTAL De los 63 pacientes estudiados, en la distribución por género se observó que el 46% de los pacientes eran femeninos y el 54% eran masculinos. 54% 46% Femenino Masculino Gráfico Nro. 1 DISTRIBUCION POR GENERO EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGIA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO,

35 CUADRO Nro. 2 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD INICIAL, FINAL Y EDAD DIAGNOSTICA EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGÍA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO, GRUPO ETARIO INICIO FINAL DIAGNOSTICO NUMERO PORCENTAJE NUMERO PORCENTAJE NUMERO PORCENTAJE LACTANTE 10 15,9 5 7, ,9 PREESCOLAR 31 42, , ,9 ESCOLAR 22 34, , ,2 TOTAL La distribución por grupos de edad al inicio del estudio fué la siguiente: 15,9% lactantes, 42,9% preescolares y 34,9% escolares, y la media de edad de 4,79 ± 2,53 años; al final del estudio se encontraron 7,9% lactantes, 50,8% preescolares y 41,3% escolares, la media de edad fué de 5,27 ± 2,52 años; y al momento del diagnóstico la distribución fué así: 42,9% lactantes, 34,9% preescolares y 22,2% escolares, con edad promedio de 3,53 ± 2,53 años. 35

36 lactante preescolar escolar inicio final diagnostico Gráfico Nro. 2 DISTRIBUCIÓN POR GRUPOS DE EDAD INICIAL, FINAL Y EDAD DIAGNOSTICA EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGÍA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO, CUADRO Nro. 3 DISTRIBUCIÓN POR TRATAMIENTO CUMPLIDO O NO CUMPLIDO EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGÍA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO, TRATAMIENTO NUMERO PORCENTAJE CUMPLIDO NO CUMPLIDO TOTAL A todos los pacientes se les indicó terapia alcalinizante adecuada y recomendaciones dietéticas. El tratamiento con álcali lo recibieron 46 pacientes (73%) y no fué cumplido en 17 pacientes (27%), las razones expuestas por los representantes en la encuesta realizada fueron: dos de ellos (11,76%) no conservaron el récipe entregado, uno (5,88%) no entendió las indicaciones, cinco (29,42%) se les olvidaba administrar el medicamento, cuatro (23,52%) no disponían de recursos económicos para adquirirlo y los cinco restantes (29,42%) refieren que no conseguían el medicamento; además de 36

37 esto, en doce (70,59%) de las mismas encuestas exponen que el medicamento indicado no se consigue en cualquier farmacia. 73% 27% si no Gráfico Nro. 3 DISTRIBUCION POR TRATAMIENTO CUMPLIDO O NO CUMPLIDO EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGIA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO, CUADRO Nro. 4 DISTRIBUCION POR TIEMPO DE TRATAMIENTO CUMPLIDO EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGIA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO, 2001 TIEMPO DE NUMERO PORCENTAJE TRATAMIENTO < 6 MESES 6 13, MESES 8 17,4 > 12 MESES 32 69,6 TOTAL

38 De los 46 pacientes que recibieron el tratamiento con álcali, el 69,6% tenía más de 12 meses recibiéndolo, un 17,4% de los pacientes lo recibieron durante 6 a 12 meses y el 13.0% que resta recibía el tratamiento sólo durante los 6 meses que duró el estudio , % ,4 13 > 12 meses 6-12 meses < 6 meses 0 Grupos de tratamiento Gráfico Nro. 4 DISTRIBUCION POR TIEMPO DE TRATAMIENTO CUMPLIDO EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGIA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO, 2001 CUADRO Nro. 5 DISTRIBUCION POR PERCENTIL DE VELOCIDAD DE CRECIMIENTO PARA EL PESO INICIAL Y FINAL EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGIA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. PESO MAYO, 2000 MAYO, INICIAL NUMERO PORCENTAJE FINAL NUMERO PORCENTAJE BAJO 13 20, ,9 NORMAL 39 61, ,2 ALTO 11 17, ,9 TOTAL

39 Al comparar la velocidad de crecimiento para el peso al inicio y final del estudio, se encontró que inicialmente, el 61,9% de los pacientes desarrollaron curvas normales, el 20,6% de los pacientes se registraron por debajo del percentil normal a su edad, mientras que el 17,5% fueron altas, sin embargo, al finalizar la investigación independientemente de haber recibido o no el álcali, se observó que se mantenían en el percentil normal el 42,9% y bajo el 34,9% de los pacientes, mientras que el 15,9% de los pacientes restantes tuvieron curvas altas para su edad. final 15,9 34,9 49,2 inicial 17,5 20,6 61,9 Alto Normal Bajo % Gráfico Nro. 5 DISTRIBUCION POR PERCENTIL DE VELOCIDAD DE CRECIMIENTO PARA EL PESO INICIAL Y FINAL EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGIA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO, CUADRO Nro. 6 DISTRIBUCION POR PERCENTIL DE VELOCIDAD DE CRECIMIENTO PARA LA TALLA INICIAL Y FINAL EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGIA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. TALLA MAYO, 2000 MAYO, INICIAL NUMERO PORCENTAJE FINAL NUMERO PORCENTAJE BAJO 18 28, ,9 NORMAL 31 49, ,4 ALTO 14 22, ,7 TOTAL

40 Con respecto a la velocidad de crecimiento para la talla inicial, se reportó el 49,2% de los pacientes dentro de la curva normal, mientras que un 28,6% de pacientes registraron curvas de velocidad por debajo de lo normal y en 22,2% de pacientes la curva fué alta. Durante la evaluación final, se observó que en el 44,4% de los pacientes se mantuvieron dentro de la curva normal, pero se encontró que hubo un incremento de 39,7% de pacientes que desarrollaron curvas altas y solo un 15,9% se mantuvieron en percentiles bajos para su edad. final 15,9 39,7 44,4 inicial 22,2 28,6 49,2 Normal Bajo Alto % Gráfico Nro. 6 DISTRIBUCION POR PERCENTIL DE VELOCIDAD DE CRECIMIENTO PARA LA TALLA INICIAL Y FINAL EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGIA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO, CUADRO Nro. 7 DISTRIBUCION POR PERCENTIL DE I.M.C. INICIAL Y FINAL EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGIA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. I.M.C. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO, INICIAL NUMERO PORCENTAJE FINAL NUMERO PORCENTAJE BAJO 6 9, ,6 NORMAL 50 79, ,4 ALTO 7 11,1 0 0 TOTAL

41 En relación al Indice de Masa Corporal (I.M.C.), al inicio del estudio se observó que la mayor parte de los pacientes representados por un 79,4% se encontraron dentro de la curva normal, 9,5% de pacientes desarrollaron curvas bajas y curvas altas en 11,1%. Al final del estudio se encontró que hubo un incremento del grupo de pacientes con curvas de percentiles bajos, representados por el 20,6%, desaparecieron los pacientes con percentiles altos, mientras que el grupo con curva normal se mantuvo igual. (79,4%) final inicial 20,6 0 9,5 11,1 79,4 79,4 Normal Bajo Alto % Gráfico Nro. 7 DISTRIBUCION POR PERCENTIL DE I.M.C. INICIAL Y FINAL EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGÍA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO,

42 CUADRO Nro. 8 TRATAMIENTO CUMPLIDO O NO CUMPLIDO POR PERCENTIL DE VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN PESO FINAL EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGIA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO,2000 MAYO, PESO CON TRATAMIENTO NUMERO PORCENTAJE SIN TRATAMIENTO NUMERO PORCENTAJE BAJO 12 26, ,8 NORMAL 25 54,3 6 35,3 ALTO 9 19,6 1 5,9 TOTAL Al evaluar la respuesta al tratamiento alcalinizante con respecto a la velocidad de crecimiento para el peso al final del estudio, se observó que de aquellos pacientes que recibieron adecuadamente el tratamiento el 54,3% normalizaron su curva de crecimiento, el 26,1% tuvieron curvas bajas, mientras que el 19,6% pasaron al rango alto. No obstante, en quienes no recibieron el tratamiento, el 58,8% de los pacientes mostraron curvas de bajo peso en su velocidad de crecimiento, el 35,3% se graficaron dentro de lo normal y solo un 5,9% desarrollaron curvas altas. Sin tratamiento Con tratamiento 5,9 19,6 26,1 35,3 58,8 54,3 Alto Normal Bajo % 42

43 Gráfico Nro. 8 TRATAMIENTO CUMPLIDO O NO CUMPLIDO POR PERCENTIL DE VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN PESO FINAL EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGIA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO, 2000 MAYO, CUADRO Nro. 9 TRATAMIENTO CUMPLIDO O NO CUMPLIDO POR PERCENTIL DE VELOCIDAD DE CRECIMIENTO EN TALLA FINAL EN NIÑOS CON ACIDOSIS TUBULAR RENAL. CONSULTA DE NEFROLOGIA. DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA. HOSPITAL ANTONIO MARIA PINEDA. MAYO,2000 MAYO, TALLA CON TRATAMIENTO NUMERO PORCENTAJE SIN TRATAMIENTO NUMERO PORCENTAJE BAJO 4 8,6 6 35,3 NORMAL 21 45,7 7 41,2 ALTO 21 45,7 4 23,5 TOTAL En relación a la talla final en los pacientes que recibieron tratamiento se reportó una respuesta favorable, la curva de velocidad de crecimiento del 45,7% de los pacientes fué normal, y un número igual de pacientes pasaron al nivel alto en su velocidad de crecimiento, mientras que solo el 8,6% tuvieron curvas bajas. En los pacientes que no recibieron el álcali, el 35,3% se mantuvieron en el nivel bajo de crecimiento, sin embargo, también se observó que un 41,2% de los pacientes normalizaron su curva de crecimiento y un 23,5% con curvas altas. 43