Sistema nervioso central.

Transcripción

1 Sistema nervioso central. Anatomía. - Está compuesto por dos hemisferios, cerebelo y tallo cerebral. - Neurona en materia gris con axones extendidos por la materia blanca. - Células de la glía: soporte estructural y metabólico. - Ganglios basales. Dra. Alfaro. Irrigación. Cuatro arterias: - Anterior: carótidas internas que se dividen en arteria cerebral media y anterior. - Posterior: arterias vertebrales. Se unen para formar la arteria basilar, la cual se divide en dos arterias cerebrales posteriores. Flujo sanguíneo. - Materia gris: el flujo sanguíneo está concentrado en la materia gris, 80ml/min/100g. - Materia blanca: 20ml/min/100g. - Drenaje venoso por venas superficiales y profundas, hacia senos venosos (invaginaciones de la dura madre) y luego a venas yugulares internas. Metabolismo. - El sustrato metabólico cerebral es la glucosa. El cerebro no puede almacenar energía, depende completamente del flujo sanguíneo para el aporte de glucosa y oxígeno. - Una reducción en el flujo sanguíneo, no siempre va a poder observarse por TAC o RMN. Indicaciones de SPECT cerebral. Las indicaciones más importantes son: demencia y epilepsia refractaria. Diagnóstico y seguimiento de: - Demencia. - Epilepsia refractaria. - Enfermedad cerebrovascular. - Trastornos del movimiento. - Tumores cerebrales. Radiofármacos. - Perfusión cerebral: o HMPAO- 99m Tc. o ECD- 99m Tc. Ambos fármacos son muy parecidos. - Tumores cerebrales: MIBI- 99m Tc, se utiliza porque es lipofílico y se va a dirigir a la mitocondria (organela más membranosa). Cualquier tejido con metabolismo aumentado, se va a marcar con MIBI. - Cisternografías: DTPA- 99m Tc I.T (intratecal). - Integridad de BHE: DTPA- 99m Tc I.V. SPECT perfusión cerebral-aspectos técnicos. - Cuarto de inyección: se necesita que el paciente tenga la menor cantidad de estímulos, de esta forma la distribución del fármaco es homogénea y se obtiene un estudio confiable. Ej: si el paciente lee, va a tener 1

2 mayor distribución del fármaco en corteza visual. El paciente no debe hacer ninguna actividad, pero tampoco puede dormirse. Estos pacientes deben estar en un cuarto aislado, donde no tengan estímulos visuales ni auditivos. - Tiempo de permanencia: o HMPAO: 6 horas. o ECD: 2 horas. - Estos radiofármacos son captados por células de la glía, NO NEURONAS. - Son lipofílicos, tomados en primer paso, alcanzan estabilidad en pocos minutos. Demencias. - Demencias frontotemporales: o Enf de Pick. o Demencia semántica. o Afasia progresiva primaria. - Demencias posteriores: o Alzheimer. o Enf de cuerpos de Lewy. o Enf de Parkinson. - Demencia vascular. La distribución del flujo sanguíneo va a depender de la entidad que esté causando el problema. Enfermedad de Alzheimer. - Demencia primaria más común: 50%. - Incidencia aumenta con la edad. - Prevalencia: o 10% en >65 años. o 50% en >85 años. - Se predice que aumentará en las próximas décadas. - Es considerado en problema de salud pública. - Clínica: déficit de memoria y otros dominios cognitivos. Neuropatología. - Ovillos neurofibrilares intracelulares con tau hiperfosforilado anormal. - Plaacas extracelulares de β-amiloide son características pero no se relacionan con la severidad, ni con la duración de la enfermedad. - Inicia en región temporal medial. - Se extiende a temporal posterior, parietal y frontal. Hallazgos en SPECT: hipoperfusión temporoparietal posterior. - El valor predictivo es de 60-96%. Similar al diagnóstico clínico basado en pruebas neuropsicológicas, las cuales son muy detalladas y de poco uso en la práctica habitual. - Permite diferenciar entre diversos tipos de demencias. - En Alzheimer, la corteza motora, sensorial y visual, cerebelo, tálamo y ganglios basales, suelen estar conservados. - Si hay compromiso de la corteza visual, esto sugiere demencia de cuerpos de Lewy. Demencia de cuerpos de Lewy. - Segunda demencia en frecuencia, tan frecuente como la vascular. 2

3 - Presenta síntomas similares al Alzheimer, la diferencia es que el paciente además va a presentar alucinaciones visuales. - Clínica: fluctuaciones en confusión, déficit atencional, síntomas psicóticos y alucinaciones visuales. - También presenta síntomas similares al Parkinson, de hecho se ha considerado que pueden ser la misma entidad. Muchos pacientes con Parkinson hacen demencia, las diferencias de las entidades son arbitrarias: si la demencia antecede al trastorno motor 10 años, se llama demencia de cuerpos de Lewi, si aparece el problema motor primero se llama Parkinson. - Se caracteriza por la acumulación de cuerpos de Lewy, que contienen α-sinucleína, en el tallo y corteza cerebral. Hallazgos en SPECT: tiende a afectar lóbulo occipital (corteza visual). Demencia frontotemporal. - Resulta de la atrofia frontal y temporal anterior severa. - Corresponde al 5-10% de los casos. - Clínica varía según ubicación de la afectación: o Temporal: afasia. o Frontal: cambios en personalidad, conducta inapropiada, pérdida del juicio. o Suele conservar memoria. - La variante frontal es más común. - Acumulación anormal de proteína tau. Hallazgos en SPECT: defectos de perfusión frontal y temporal anterior, con perfusión posterior conservada. Demencia vascular. - Segundo tipo más frecuente de demencia. - Puede coexistir con Alzheimer u otra. - Es secundaria a disminución del flujo sanguíneo arterial por placas de ateroma. - La HTA es un factor de riesgo. - Se asocia a deterioro clínico e infartos supratentoriales. Hallazgos en SPECT: - Defectos de perfusión en parche. - Zonas hipoperfundidas en uno o más territorios arteriales. - Defectos en ganglios basales. Epilepsia. Sólo se le realiza a pacientes refractarios, en los que se está considerando hacer cirugía, para identificar el foco epileptógeno. - 10% de los pacientes epilépticos presentan enfermedad refractaria al tratamiento médico. Métodos para identificar el foco. - EEG. - RMN. - SPECT perfusión cerebral. - Durante la crisis, aumenta la actividad neuronal en la zona afectada, con aumento asociado en el flujo sanguíneo. Esto puede demostrarse con el SPECT si el radiofármaco se administra durante la crisis. Esto es más que todo en niños, en quienes es más fácil inducir la convulsión. - Las imágenes se pueden obtener de forma demorada. - SPECT interictal puede mostrar hipoperfusión en el foco epileptógeno. 3

4 - >95% sensibilidad y especificidad. - Se puede hacer sustracción de imágenes ictales e interictales para maximizar los resultados. - Mejor detección en zona temporal. Muerte cerebral. Función cardiopulmonar mantenida, en ausencia de actividad cerebral. - La confirmación es generalmente clínica. Las pruebas clínicas pueden perder sensibilidad, en presencia de fármacos de acción central, por lo que el diagnóstico depende de la confirmación de ausencia de perfusión. - El tiempo es crucial para donación. Criterios: - Coma profundo con ausencia de reflejos y respiración espontánea. - Excluir causas reversibles: hipotermia, trastornos metabólicos, intoxicación con fármacos. - Dx causa: trauma, enf cerebrovascular. - Tiempo de hallazgos: 24 horas. - Un EEG isoeléctrico no establece muerte cerebral por si mismo, debe ser repetido. - Pacientes con intoxicación con barbitúricos y otros fármacos antidepresivos o con hipotermia, pueden tener EEG isoeléctrico, aunque todavía haya perfusión y posibilidad de recuperación. - La falta de flujo sanguíneo es diagnóstico de muerte cerebral. - El edema, ablandamiento, necrosis y autolisis del tejido, aumentan la presión intracraneal, lo que impide la perfusión cerebral. - Arteriografía: puede usarse para el diagnóstico, pero es invasiva e innecesaria. - La intoxicación con fármacos e hipotermia no afectan la gammagrafía. Trastornos del movimiento. - Existe un amplia variedad de enfermedades: en algunas como Parkinson disminuyen los estados de movimiento, en las coreas se producen movimientos excesivos. Enfermedad de Parkinson. - Clínica: tremor, rigidez, bradiquinesia. - Es el trastorno del movimiento más común, afecta 2-3% de las personas >60 años. - Se produce una degeneración de neuronas presinápticas de la sustancia negra, putamen y núcleo caudado. - Neuropatología: cuerpos de Lewi con α-sinucleína. - 20% de los diagnósticos requieren el uso de imágenes funcionales. - Afecta primero al estriado posterior y se mueve hacia anterior, afectando al putamen posterior, después al putamen anterior y de último el núcleo caudado. Cuerpo estriado. - Núcleo lentiforme. o Putamen. o Núcleo pálido. - Núcleo caudado. Receptores de dopamina F-6-fluorodopa y 123 I-IBZM (iodobenzamina). - Se unen a receptores D2 postsinápticos y muestra cambios de captación en ganglios basales en pacientes con Parkinson. 4

5 Transportadores de dopamina I-FP-CIT (ioflupano) es un análogo de cocaína, que se une a los transportadores de dopamina e indica integridad dopaminérgica presináptica. Se usa para distinguir Parkinson de tremor idiopático (normal). - Puede detectar patología preclínica. - Permite diagnosticar enf de Parkinson de otras patologías con clínica similar. - Análisis visual: o Grado I: disminución de perfusión en putamen posterior. o Grado II: sólo se visualiza la cabeza del caudado. o Grado III: disminución en cabeza del núcleo caudado. 5