Síncope Pediátrico Algoritmo de manejo

Transcripción

1 Síncope Pediátrico Algoritmo de manejo

2 Epidemiología 2% Consulta externa pediátrica 3 % Consulta de Urgencias 6 % Hospitalizaciones Es un importante problema de salud pública 15 % de mis consultas en el 2016 Dolor de cabeza médicos

3 Epidemiología 47% Mujeres - 31% de Hombres Episodio entre a 15% menores de 18 a. ha presentado un síncope Edad aparición años. Sexo femenino 2.3 : 1 Neurocardiogénico el más frecuente Cardiaco la 2 causa Cline-Haberkorn, B. Síncope Neurocardiogénico en el paciente pediátrico.

4 Objetivos Saber identificar factores de riesgo Síncope Cardiaco Iniciar estudio organizado Definir un tratamiento especifico

5 Definición Pérdida súbita transitoria del conocimiento debido a una hipoperfusión cerebral global Se caracteriza por: Inicio rápido Corta duración Recuperación espontánea completa. Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009

6 Características Generalmente tiene prodromos No requiere intervención para surecuperación Producido por hipoperfusión cerebral global y transitoria Metabolismo cerebral es muy dependiente del flujo sanguíneo La mayor parte no llevan riesgo Puede preceder a MUERTE SUBITA Síncope cardiaco 24% de Rx de muerte súbita por año. Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009

7 Síncope Cardiaco Vasovagal Arritmia Estructural

8 Síncope cardiaco Arritmia Bradicardias Taquicardias

9 Síncope cardiaco Bloqueo AV Congénito Bradicardias Adquirido Arritmia Disf Sinusal Taquicardias Disf MP

10 Síncope cardiaco Supraventricular RNAV AVRT Taquicardias Taq Auricular Flutter Idiopáticas QTL Ventricular Card Estructural Canalopatías CPVT Brugada QTs

11 Cardiopatía Estructural Obstrucción Tractos Salida Estenosis Aórtica Miocardiopatía Hipertrófica Hipertensión Pulmonar Estenosis Pulmonar Tetralogía de Fallot Tumores Intracardiacos Anomalías de Arterias coronarias Enfermedad Pericárdica/Taponamiento Infarto de Miocardio Disfunción Valvular Protésica Otras: Embolia Pulmonar Disección Aórtica. Heart Rhythm Jun;12(6)

12 Anamnesis Examen Físico EKG Es Síncope Determinar Etiología Rx de Muerte

13 Diagnóstico Preguntas Pérdida de conocimiento? Inicio rápido? Corta duración? Recuperación espontánea completa sin secuelas? Pérdida del tono postural? Si = Síncope

14 Etiología Evaluación Inicial hasta 50% aclarar causa Preguntas sobre las circunstancias justo antes del ataque Posición Decúbito Sentado De pie

15 Etiología Actividad Desencadenate Ejercicio Durante Natación Después Estímulo Auditivo Descanso Cambio de postura Relación micción, defecar, tos o deglución Heart Rhythm Jun;12(6)

16 Etiología Entorno Lugares congestionados Calor Bipedestación Prolongada Stress Dolor Intenso

17 Síntomas previos Palpitaciones Dolor Precordial Mareo Náuseas, vómitos Visión borrosa o trastornos visuales Dolor o Disconfort abdominal Sensación de frío Diaforesis Otros: Debilidad, fatiga, letargia. Trast. Auditivos. Heart Rhythm Jun;12(6)

18 Forma de Presentación Preguntas sobre el ataque (testigo presencial) Forma de caer Desplomarse Caerse de rodillas Duración de la pérdida del conocimiento Movimientos: características Incontinencia urinaria o fecal Al finalizar Palpitaciones Lesiones en lengua Dolor muscular

19 Antecedentes Síncope recurrente Información sobre las recurrencias Tiempo transcurrido desde el primer episodio sincopal Frecuencia de mareos o eventos presincopales Historia neurológica Parkinson Epilepsia Narcolepsia Embarazo

20 Antecedentes Historia familiar Muerte súbita Cardiopatía Arritmogénica Síncope Neurocardiogénico Enfermedad cardiaca previa Medicamentos Fármacos que prolongan el QT Antiarrítmicos Diurétios Antihipertensivos, antidepresivos Trastornos metabólicos (diabetes, etc.)

21 Exámen Físico Hallazgos compatibles con cardiopatía estructural Prueba Bipedestación Activa Toma TA en decúbito Bipedestación por 3 min Positiva TA sistólica > 20 mm/hg TA diastólica > 10 mm/hg

22 Sospecha Síncope Cardiaco Presencia de cardiopatía estructural confirmada Historia familiar de muerte súbita o canalopatía Durante el esfuerzo, o en decúbito Inicio súbito de palpitaciones o dolor precordial seguidas inmediatamente de síncope Heart Sep;100(17): Heart Rhythm Jun;12(6)

23 Síncope Neurocardiogénico Ausencia de cardiopatía Posición estática por tiempo prolongado Lugares congestionados y/o mal ventilados Asociado a cambios de posición Tras un Dolor, sensación desagradable Después de un esfuerzo Mareo, trastornos visuales, náuseas Historia prolongada y recurrente de síncope Heart Sep;100(17): Heart Rhythm Jun;12(6)

24 Paraclínicos EKG Ecocardiograma Test de Holter Test de mesa basculante Monitor de eventos Externo Implantable Estudio Electrofisiológico

25 EKG Síncope Cardiaco Bloqueo Auriculo-Ventricular Bradicardia sinusal Inapropiada para la edad. Bloqueo Sinoauricular o pausa sinusal 2.5 s en ausencia de medicaciones cronotrópicas negativas Taquicardia ventricular no sostenida Extrasístoles Intervalos QT largos o cortos ELECTROFISIOLOGÍA y ARRITMIAS, Vol 2, N 4 / OCTUBRE - DICIEMBRE 2009

26 EKG Síncope Cardiaco Preexcitación ventricular Patrón BCRD con elevación ST V1-V3 Síndrome de Brugada Ondas épsilon Cardiomiopatía arritmogénica Ondas Q compatibles con infarto de miocardio ELECTROFISIOLOGÍA y ARRITMIAS, Vol 2, N 4 / OCTUBRE - DICIEMBRE 2009

27 Test de Mesa Basculante Indicaciones Sincope recurrente no cardiaco Pte con cardiopatía en el que se ha excluido el origen cardiaco del síncope Episodio sincopal único de causa desconocida en un entorno de alto riesgo (Rx de lesiones físicas, o con implicaciones en actividad) Diferenciación entre síncope y Sd convulsivo Evaluación de pacientes con síncope frecuente y enfermedad psiquiátrica Evaluación de pacientes con caídas recurrentes sin explicación Heart Sep;100(17): Heart Rhythm Jun;12(6)

28 Monitoreo Electrocardiográfico Holter Sospecha de Arritmia Síntomas muy frecuentes > 1 por semana Monitorización continua EKG Hospitalización Alta sospecha de arritmia Monitor de eventos Heart Sep;100(17): Heart Rhythm Jun;12(6)

29 Monitor de Eventos Sincope recurrente de origen desconocido Ptes con sincope alto Rx que posterior a evaluación exhaustiva que no demostró causa Dx Bradicardia antes de decidir implante de MP? Ptes sospecha de epilepsia sin rta a tto Pte con cardiopatía estructural y/o taquiarritmia ventricular no sostenida con EEF normal

30 Otros Estudios Estudio Electrofisiológico Síncope de alto Rx de origen desconocido Síncope con cardiopatía estrucutral Síncope precedido de palpitaciones Prueba de esfuerzo Síncope con ejercicio

31 Tratamiento Bradiarritmia Marcapaso Taquiarritmia Tratamiento Médico Estudio Electrofisiológico y Ablación Implante Cardiodesfibrilador Cardiopatía Estructural Cirugía Correctora Tratamiento Médico

32 Tratamiento Síncope N-C Educación Maniobras de contrapresión Evitar desencadenantes Identificar prodromos Hidratación Aumento de Ingesta de sal Rehabilitación cardiaca

33 Medicamentos Midodrine Fludrocortisona Betabloqueadores Tratamiento Síncope N-C

34 GRACIAS

35 Diagnóstico Diferencial Trastornos con pérdida completa del conocimiento pero sin hipoperfusión cerebral global Epilepsia Trastornos metabólicos: Hipoglicemia Hipoxia Hiperventilación con hipocapnia Intoxicación Ataque isquémico transitorio vertebro-basilar Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009

36 Transtornos con alteración de la conciencia, sin pérdida de esta: Funcional (seudosíncope psicógeno) Cataplexia Drop attacks Ataque isquémico transitorio de origen carotideo Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009

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38 Test de Mesa Basculante Criterios diagnósticos Inducción de hipotensión/bradicardia con reproducción del síncope o presíncope Clasifica Vasodepresor Cardioinhibitorio Mixto Inducción de pérdida del conocimiento sin hipotensión y/o bradicardia seudosíncope psicógeno Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009

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42 Evaluación inicial sincope HISTORIA CLÍNICA ANAMNESIS EXÁMEN FÍSICO EKG Evaluación Clínica en la mayoría de casos establece el mecanismo Identificar Ptes de alto Rx Europace (2009) 11,

43 Criterios de alto rx hx inmediata Claro la necesidad de CDI o MP Cardiopatía congénita compleja o anomalía coronaria Características Clínicas o EKG Síncope durante Ejercicio Palpitaciones previas al síncope Historia Familiar de MS Bloqueo completo de Rama Bradicardia Sinusal Inadecuada Preexcitación QTc Prolongado QT Corto Patrón de Sd. Brugada Ondas Epsilon Moya A et al, Syncope (Guidelines on Diagnosis and Management, ESC, HRS,EHRA,HFA.), 2009

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55 Definición Pérdida súbita transitoria del conocimiento debido a una hipoperfusión cerebral global Se caracteriza: Inicio rápido Corta duración Recuperación espontánea completa.

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