Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2014

Transcripción

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2 Curso Precongreso. Equilibrio ácido base Interpretación de gasometrías: casos prácticos Mar Muñoz Pérez Hospital Severo Ochoa

3 Influencia de los factores externos al paciente Lo básico Compensaciones Modos de interpretar Casos

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6 Los procedimientos de obtención y análisis de la muestra deben seguir las recomendaciones de la lex artis para cada procedimiento. Bibliografía (recomendaciones de IFCC, SEQC, etc) Si la muestra no es buena.. la interpretación no puede serlo.

7 Fase Preanalítica Mala extracción Tiempo transcurrido hasta el análisis Fase Analítica Mal manejo de la muestra Mal control del equipo de medida

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9 La po 2 refleja la capacidad de aparato respiratorio para oxigenar la sangre Hipoxemia: < 80 mm Hg (Muy grave: <45 mm Hg) La Saturación de Hb con po 2 >60 mmhg, debe ser > 90%: contenido arterial de O 2 adecuado.. (cto2). Gradiente alveoloarterial: Indica eficacia del alveolo como intercambiador de O 2. Aumenta ante enfermedades pulmonares que modifiquen el intercambio. Válido para Fi O 2 < 40%; si superior, usar P/F ratio (p O 2 / Fi O 2 ). Lactato: Ante fallo de oxigenación, aumenta antes de que se refleje en ph

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11 Movimiento cíclico del aparato respiratorio que permite que un volumen determinado de aire entre y salga de los pulmones proporcionando O 2 y eliminando CO 2 (intercambio gaseoso) La disminución de la ventilación alveolar aumenta pco2: hipercapnia (> 45 mmhg) Gradiente alveoloarterial normal: hipoventilación global Gradiente alto: alteración del intercambio pulmonar (desequilibrio ventilaciónperfusión, difusión ) El aumento de la ventilación alveolar disminuye pco2: hipocapnia (<35 mmhg) La medida de pco2 es básica para ver si existe suficiencia ventilatoria

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13 Desplazamiento Aumento de un producto o descenso en el lado contrario Aumento de un producto o descenso en el lado contrario Desplazamiento

14 Obtenido de : Gasometría. Equilibrio ácidobase en la clínica. Guillermo Farías Martínez. 2ª edición, México. Ed El Manual Moderno, 2004

15 [HCO 3 ] (20) (Metabólico/Riñón) ph (7.4)=pK+ log *0.03x pco 2 (1) (Pulmón) pk=constante de disociación (6,105) * [H 2 CO 3 ] Si se mantiene el ph en 7.4, la relación HCO 3 /H 2 CO 3, siempre es 20/1 Al interpretar se recomienda basarse en parámetros medidos ph y pco 2 (medidos) y HCO 3 (calculado) permiten clasificar clínicamente al paciente

16 ctco 2 es la suma de H 2 CO 3 y HCO 3 en mmol/l; indica el tamaño del buffer bicarbonatoácido carbónico: Acido carbónico: CO 2 disuelto, se valora como pco 2 (mmhg), o como ácido carbónico (mmol/l= pco 2 x 0.03). Es decir, un 1 mmol/ de ácido carbónico correspondería a una pco 2 de 33,3 mmhg. Bicarbonato (mmol/l)

17 Acidosis láctica (acidosis metabólica). Aumento H + ( ph): 7.20 HCO 3 : 12 mmol/l (por consumo) H 2 CO 3 : 1 mmol/l (pco 2 : 33 mm Hg) ctco 2 : 13 mmol/l (12+1) ph ctco 2

18 Hipoventilación (acidosis respiratoria). Aumento H + ( ph): 7.20 Exceso de pco 2 : 80 mm Hg (2,4mmol/L de H 2 CO 3 ) HCO 3 : 28.8 mmol/l (12 x 2,4) ctco 2 : 31.2 mmol/l ( ) ph ctco 2

19 Obtenido de : Gasometría. Equilibrio ácidobase en la clínica. Guillermo Farías Martínez. 2ª edición, México. Ed El Manual Moderno, 2004

20 Acidemia/Alcalemia Alteración de la concentración de H + Acidosis/Alcalosis Cuadro clínico subyacente que puede conducir a la alteración de H +

21 Acidemia acidosis Respiratoria Metabólica Alcalemiaalcalosis Respiratorio Metabólica Cuadros mixtos ph pco 2 HCO 3 ctco 2 (N) (N) (N) (N) N: normal : compensación No se sobrecompensa: frontera 7.4

22 Para calcular, consideramos normal : pco 2 : 40 mm Hg Bicarbonato: 25 mmol/l

23 Nomogramas?: No dan más información que la de los datos en los que se basan El diagnóstico debe basarse en las variables medidas, no en las obtenidas secundariamente (ph, pco 2 ) Estas variables deben valorarse en el contexto clínico, especialmente trastornos mixtos Lo más simple: relación H + : pco 2 (lineal;inversa con ph). HCO 3 no varía independientemente de ambas.

24 Obtenido de: New Human Physiology PaulevZubieta 2nd Edition The AcidBase Balance and Disorders

25 Acidosis respiratoria: Hipoventilación (con hipoxemia o no) Alcalosis respiratoria: Hiperventilación (con hipoxemia o no) Acidosis metabólica: Diarrea Cetoacidosis diabética Acidosis láctica Insuficiencia renal Intoxicaciones Alcalosis metabólica: Vómitos, aspiración nasogástrica Alcalosis por diuréticos Hipopotasemia

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27 1. Valorar calidad de la muestra 2. Qué información podemos obtener en función del tipo de muestra: a) Arterial b) Venosa c) Capilar 3. Pensar en qué alteración es más probable en base a ph, pco 2, HCO 3, ctco 2, E. bases.. 4. Valorar la compensación en función de lo anterior: es adecuada, excesiva, desproporcionada?. 5. Si no coincide, replantear la hipótesis

28 1. Ver ph (frontera 7.4) 2. ctco 2 / pco 2 /HCO 3 (frontera:26 ; 40;25) 1. Aumento/descenso en la misma dirección 2. Aumentos/descensos contrarios 3. Muestra arterial a. po 2 ; saturación; cto 2 ; Gradiente Aa; p50 b. pco 2 : ventilación 4. Bicarbonato actual, estándar y exceso de base. Loquesea metabólico Loquesea respiratorio Hipoxia, Insuficiencia respiratoria Ventilación

29 Modo 1: con ctco 2..

30 Modo 2: clásico 1 ph Acidosis Alcalosis 2pCO 2 Misma dirección Metabólico Contraria dirección Respiratorio ph+ pco 2 ó ph+ pco 2 ph+ pco 2 ó ph+ pco 2 3 Exceso de base (valora indirectamente HCO 3 ) si es claramente Negativa: Acidosis metabólica Positiva: Alcalosis metabólica Movimientos de pco2 son rápidos Útil en trastornos simples

31 1Ver información clínica disponible 2Qué pienso que es (ph,pco 2, bicarbonato, EB /(ctco 2 ) ) Misma dirección Metabólico Contraria dirección Respiratorio ph+ pco 2 /HCO3 (ctco 2 ) ph+ pco 2 /HCO 3 (ctco 2 ) ph+ pco 2 /HCO3 (ctco 2 ) ph+ pco 2 /HCO 3 (ctco 2 ) 3 Valorar grado de compensación, según nuestra hipótesis. 4 Si la compensación es muy marcadamente reducida o aumentada, pensar en trastornos mixtos (se precisan datos clínicos) 5 Si no coincide con nuestra hipótesis, nos la replanteamos. 6 Valorar otros datos disponibles (glucosa, lactato, anión GAP en acidosis metabólicas, Cl en orina en alcalosis metabólicas, etc.)

32 Ejemplo 1Información clínica disponible 2Qué pienso que es 3Compensación Gasometría venosa ph: pco 2 : 29.7 mmhg po2: 32.7 mm Hg HCO 3 act 20.6 mmol/l BE(B) 2.1 mmol/l ctco mmol/l

33 ALCALOSIS RESPIRATORIA MANTENIDA ph: de marzo pco 2 : 26 mmhg po 2 : 29 mm Hg HCO 3 act 23.7 mmol/l BE(B) 2.9 mmol/l ctco mmol/l ph: de marzo pco 2 : 29.7 mmhg po 2 : 32.7 mm Hg HCO 3 act 20.6 mmol/l BE(B) 2.1 mmol/l ctco mmol/l 1Datos clínicos. Mujer de 72 años. Ingreso 17 marzo por dolor abdominal. 2Qué veo Modo 1: ph ctco 2 : alcalosis respiratoria Modo 2: pco 2, HCO 3 ph: alcalosis respiratoria 3 Compensación esperada. Alteración base: descenso de 10.3 mmhg pco 2 Aguda: 2.5 mmol/l HCO 3 por cada 10 mmhg pco mmol/l Crónica: 4.5 mmol/l HCO 3 por cada 10 mmhg pco mmol/l

34 Otro ejemplo: y si me equivoco? ph: ARTERIAL pco 2 : 65.8 mmhg po 2 : 74.4 mm Hg HCO 3 act 41 mmol/l BE(B) 13.9 mmol/l ctco 2 43 mmol/l cto ml/dl so 2 96 % Alcalosis metabólica compensada (+ Acidosis respiratoria) 1Datos clínicos. Varón de 75 años Antecedentes de asma y neumonías Tto diurérico 2Qué veo Modo 1: ph N( ); ctco 2 : Modo 2: pco 2, HCO 3 ph N( ): Alcalosis metabólica compensada Alcalosis metabólica compensada 3 Compensación esperada. Alteración base: aumento 16 mmol/l HCO 3 Compensación: aumento de 0.8 mm Hg pco 2 por cada mmol de aumento de HCO 3 : 0.8 x 16= 12.8 pco 2 esperada: : 52.8 mm Hg pco 2 real: 65.8 mm Hg (también existe acidosis respiratoria)

35 Qué pasa si me equivoco?... ph: ARTERIAL pco 2 : 65.8 mmhg po 2 : 74.4 mm Hg HCO 3 act 41 mmol/l BE(B) 13.9 mmol/l ctco 2 43 mmol/l cto ml/dl so 2 96 % Ante esta gasometría un clínico la catalogó como acidosis respiratoria crónica por la presencia de hipercapnia e hipoxemia. Compensación esperada. Alteración base: aumento 26 mm de Hg de pco2 Acidosis Crónica: Aumento de 3 mmol de HCO 3, por cada 10 mm Hg pco 2 que aumente ( = 32.8) HCO 3 esperado 32,8 mmol/l; HCO 3 real: 41 mmol/l Hay 7 mmol de HCO 3 no justificados Si se trata de una acidosis respiratoria crónica, existe, además, un cuadro de alcalosis metabólica asociada: posible trastorno mixto, ACIDOSIS RESPIRATORIA CRONICA+ALCALOSIS METABOLICA

36 GASOMETRIA ph 7,365 Arterial Caso 1 Modo 1 (ctco 2 ) ph ctco 2 pco 2 53,5 mm Hg po 2 60,4 mmhg HCO 3 act 29,9 HCO 3 std 27,4 mmol/l mmol/l EB 3,5 mmol/l ctco 2 31,5 mmol/l cto 2 15 ml/l po 2 (Aa) 13 mm Hg so 2 91 % Fi O 2 21 % Modo 2 (ph, pco 2 ) ph pco 2 HCO 3 act Compensación AGUDA HCO 3 1,4 mmol 26,4 Juicio : Acidosis respiratoria comp. Juicio : Acidosis respiratoria comp. ALTERACION BASE: Aumento de 14 mm Hg pco 2 CRÓNICA HCO 3 4,2 mmol 29.4 Valor medido 29,9 mmol/l Diagnostico Neumonía Edad 68 Sexo mujer Juicio final: Acidosis respiratoria crónica

37 GASOMETRIA ph 7,502 Venosa Caso 2 Modo 1 (ctco 2 ) ph ctco 2 pco 2 53 mm Hg po 2 38,74 mmhg HCO 3 act 40,6 HCO 3 std 39 mmol/l mmol/l EB 15,7 mmol/l ctco 2 42,2 mmol/l cto 2 NV ml/l po 2 (Aa) NV mm Hg Modo 2 (ph, pco 2 ) ph pco 2 HCO 3 act Juicio : Alcalosis metabólica Juicio : Alcalosis metabólica ALTERACION BASE: de 16,5 mmol/l HCO 3 so 2 NV % Fi O 2 21 % Compensación pco 2 (0,8 x16,5 mm Hg) 12,5+40= 52,5 mm Hg Valor medido 53 mm Hg Diagnostico Colecistectomía por ColangioCa Edad 78 Sexo mujer Aspiración nasogástrica Juicio final: Alcalosis metabólica

38 GASOMETRIA ph 6,809 Arterial Caso 3 Modo 1 (ctco 2 ) ph ctco 2 pco 2 13,5 mm Hg po mmhg HCO 3 act 2,1 HCO 3 std 3,4 mmol/l mmol/l EB 30,8 mmol/l ctco 2 2,5 mmol/l cto 2 14,5 ml/l po 2 (Aa) NV mm Hg so 2 97 % Fi O 2 No inf. % Diagnostico Mareo, síncope Edad 77 Sexo hombre Modo 2 (ph, pco 2 ) ph pco 2 HCO 3 act Compensación pco 2 (1 mm Hg por mmol HCO 3 ) 23 mm Hg (4023) 17 mm Hg Juicio final: Acidosis metabólica Juicio : Acidosis metabólica Juicio : Acidosis metabólica ALTERACION BASE: de 32,3 mmol/l HCO 3 Lactato: 8,5 mmol/l; glucemia: 798 mg/dl Hiperventivación? Kussmaul? Cetoacidosis + acidosis láctica Valor medido 13.5 mm Hg?

39 Caso 4 GASOMETRIA ph 7,573 Arterial Modo 1 (ctco 2 ) ph ctco 2 N pco 2 25,7 mm Hg po 2 76 mmhg HCO 3 act 23,2 HCO 3 std 27 mmol/l mmol/l EB 2,6 mmol/l ctco 2 24 mmol/l cto 2 19,2 ml/l po 2 (Aa) 31 mm Hg so 2 97 % Fi O 2 21 % Modo 2 (ph, pco 2 ) ph pco 2 N HCO 3 act N Compensación Juicio : Alcalosis respiratoria Juicio : Alcalosis respiratoria ALTERACION BASE: Descenso de 14,3 mm Hg pco 2 AGUDA HCO 3 3,6 mmol 21,4 CRÓNICA HCO 3 6,4 mmol 18,6 Valor medido 23 mmol/l Diagnostico Disnea Edad 79 Sexo mujer Juicio final: Alcalosis respiratoria aguda Antecedentes de asma Ansiedad? Crisis asmática (hipoxemia)

40 GASOMETRIA ph 7,189 Venosa Caso 5 Modo 1 (ctco 2 ) ph ctco 2 pco 2 17,3 mm Hg po mmhg HCO 3 act 6,4 HCO 3 std 10,2 mmol/l mmol/l EB 19,6 mmol/l ctco 2 7 mmol/l cto 2 NV ml/l po 2 (Aa) NV mm Hg so 2 NV % Fi O 2 Desc % Diagnostico Emergencia Edad 63 Sexo mujer Modo 2 (ph, pco 2 ) ph pco 2 HCO 3 act Compensación Juicio : Acidosis metabólica Juicio : Acidosis metabólica ALTERACION BASE: Pérdida de 18,6 mmol/l HCO 3 pco 2 18,4 mm Hg 21,6 mm Hg Juicio final: Acidosis metabólica Valor medido 17,3 mm Hg Hiperventilación? Lactato: 11,6 mmol/l Shock distributivo por aneurisma disecante

41 GASOMETRIA ph 7,389 Venosa Caso 6 Modo 1 (ctco 2 ) ph ctco 2 pco 2 68,1 mm Hg po 2 49,8 mmhg HCO 3 act 40,2 HCO 3 std 35,6 mmol/l mmol/l EB 12,3 mmol/l ctco 2 42,3 mmol/l cto 2 NV ml/l po 2 (Aa) NV mm Hg so 2 NV % Fi O 2 21 % Diagnostico EPOC+Neumonía Edad 69 Sexo Hombre Modo 2 (ph, pco 2 ) ph pco 2 HCO 3 act Compensación AGUDA HCO 3 2,8 mmol 27,8 CRÓNICA HCO 3 8,4 mmol 33,4 Juicio : Acidosis respiratoria comp. Juicio : Acidosis respiratoria comp. ALTERACION BASE: Aumento de 28 mm Hg pco 2 Nos sobran 7 mmol/ de HCO 3 Valor medido 40,2 mmol/l Juicio final: Acidosis respiratoria crónica + alcalosis metabólica (tto diurético)

42 1Datos clínicos. Varón de 68 años ingresado en UCI por pancreatitis aguda grave. Inicialmente presenta alcalosis metabólica. Se le administran inhibidores de la bomba de protones. 2Consulta al laboratorio. Por la aspiración se obtiene un líquido de color oscuro de contenido gástrico, al que se ha medido ph en planta con tira de orina: ph:8. En los últimos días, el paciente presenta una acidosis metabólica. Por qué? 3Pruebas. Se confirma la presencia de ph muy alcalino en el líquido ( 8) Se mide bilirrubina en el líquido: 15 mg/dl INFORME: Posible reflujo de contenido duodenal, rico en bilis y líquido pancreático a cámara gástrica. La aspiración de este líquido (rico en bicarbonato), unido a la inhibición de la bomba de protones supone una pérdida de bicarbonato importante que puede justificar la presencia de ACIDOSIS METABÓLICA.

43 Habrá que intentarlo

44 Madrid, vista por Mingote Retiro