DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Específico* Completo* Completo*

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2 DIAGNÓSTICO+ TRATAMIENTO+ SEGUIMIENTO+ Específico* Completo* Completo* DEFINICIÓN Escape de orina involuntario en el sueño (incluida siesta), mayor a 2 veces a la semana y por más de 3 semanas, en niños mayores de 5 años EPIDEMIOLOGÍA 15-20% de los niños?enen enuresis a los 5 años. Un 15% se recupera cada año. Caracterís?cas à mayor en hombres y familias numerosas Antecedentes familiares: Si ambos padres tuvieron enuresis: 77% de los hijos serán enuré?cos Solo 1 padre con enuresis: 44% de los hijos serán enuré?cos Sin antecedentes paternos: 15% de los hijos serán enuré?cos DESARROLLO NORMAL DE LA MICCIÓN Anatomía y Fisiología: Fase llenado: la vejiga está inervada por el SN simpá?co. Se es?mulan receptores β adrenérgicos (cuerpo de la vejiga) que relajan músculo detrusor y los α adrenérgicos (trígono vesical y uretra) que contraen esunter vesical. Fase de vaciado: inervación por SN parasimpá?co. Se es?mulan receptores colinérgicos (cuerpo de la vejiga) que contraen músculo detrusor. Control somá?co: contracción voluntaria del esunter uretral externo. Etapas del control vesical: RN a 6 meses: micción refleja, no inhibida 6 meses a 1 año: inhibición del SNC sobre reflejo de micción 1-2 años: percepción consciente de llene vesical y mayor inhibición del SNC 2-5a: más conciencia de llene vesical. Capacidad de inhibición Control diurno

3 Mayor de 5 años: control de esunter nocturno El control requiere madurez neurológica, si se apura se puede producir disfunción vesical (contrae esunter cuando debe orinar, pierde deseo miccional y orina por rebalse à incon?nencia diurna) Secuencia: Control defecación día à noche à control diuresis día à noche MECANISMOS PATOGÉNICOS (TEORÍAS) Poliuria nocturna: por déficit de vasopresina (ADH) nocturna Hiperac?vidad del detrusor nocturno: la vejiga es hiperac?va. Umbral de despertares nocturnos alto: la distensión vesical y contracción del detrusor no alcanza a es?mular el despertar nocturno porque su umbral es más alto Inmadurez neurológica: relación entre retraso de la maduración y enuresis DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diabetes mellitus, diabetes insípida Insuficiencia renal crónica no oligúrica, vejiga neurogénica, valvas uretrales Infección urinaria y cons?pación (en general no se presentan solo como enuresis) Sd. apnea- hipopnea (mayor presión intraabdominal y microdespertares repe?dos) EVALUACIÓN CLÍNICA ANAMNESIS Incon?nencia diurna, urgencia miccional, goteo miccional, cons?pación y encopresis Síntomas de infección urinaria, chorro miccional débil o necesidad de pujo Alteraciones del crecimiento (enfermedad renal crónica) y polidipsia (DM) Historia miccional: Historia familiar de enuresis, edad de entrenamiento esunteres Periodo de con?nencia Nº de días con enuresis/semana y como se maneja el problema

4 EXAMEN FÍSICO Presión arterial, caracterís?cas de la marcha Masas abdominales, fecaloma, vejiga palpable Anomalías espinales, fosita pilonidal, alteraciones del examen neurológico Alteraciones morfología genital CLASIFICACIÓN En#relación#a# continencia#previa# En#relación#a# complicaciones# Primaria:"nunca"ha"tenido"control"esfinteriano" Secundaria:"tuvo"control"esfínteres"y"lo"perdió" Complicada:"""""""Enuresis"secundaria" Chorro"débil" Encopresis" Infección"urinaria" No#complicada:""Enuresis"primaria" "Chorro"y"frecuencia"miccional"normal" "Antecedentes"familiares"de"enuresis" "Incontinencia"diurna"ocasional" Sin"infección"urinaria" MANEJO Lo primero siempre es anamnesis y examen Usico. Pedir car?lla miccional para tener primera aproximación. Nocturna: anotar número de enuresis por noche y por semana Diurna (3 días): anotar volumen de orina, frecuencia y si presenta urgencia o incon?nencia urinaria Calcular la capacidad vesical (1,7 x talla cm), para determinar si vejiga es pequeña o?ene altos volúmenes. Siempre descartar infección urinaria (orina completa con urocul?vo) y verificar que no hayan signos de diabetes mellitus (glucosuria), enfermedad renal crónica (proteinuria) o diabetes insípida (densidad urinaria alterada).

5 Si es enuresis no complicada, explicar a padres que es un problema de maduración, es un acto involuntario y que no provocará daño renal e iniciar manejo Medidas no farmacológicas (25% éxito): Disminuir ingesta de líquidos, cafeína, chocolate en la tarde- noche Hábito miccional cada 3-4 horas y antes de dormir Apoyo de padres para manejo sin cas?gos ni presiones Refuerzo posi?vo con car?lla miccional En el caso que las medidas generales no funcionen y sea >8 años, derivación para tratamiento: Alarmas: reflejo condicionado. Frente a esimulo miccional suena alarma que despierta al niño e inhibe micción. Sirve para niños con vejiga pequeña. Eficacia 50-80% y 10% recaídas post suspensión Sin RAM* Desmopresina: análogo de ADH que disminuye el volumen urinario. Sirve para niños con altos volúmenes de orina nocturnos. Eficacia 10-90% y recaídas 60%. RAM*: enrojecimiento facial, cefalea e intoxicación acuosa An?depresivos tricíclicos (imipramina): genera esimulo an?colinérgico (relaja detrusor), esimulo simpá?co (contrae esunter) y aumenta despertar nocturno. Solicitar ECG previo inicio por RAM Efec?vidad 50% y recaídas 60% Muchas RAM*: arritmias graves, sequedad de mucosas, mareos, etc. An?colinérgicos (oxibu?nina): reduce contracciones del detrusor. Solo en caso de enuresis mixta (con incon?nencia diurna, urgencia miccional y poca capacidad vesical) SÍNTOMAS DE ALARMA

6 Incontinencia)diurna) Encopresis/constipación) Alt.)comportamiento) Prensa)abdominal)y)goteo) Glucosuria) Proteinuria,)nauseas,)baja)de) peso)y)fatiga) Leucocituria)o)nitritos)(+)) Tratar)antes)que)enuresis) Tratar)antes)que)enuresis) Riesgo)de)refractariedad.)Evaluación)psicológica) Sospecha)vejiga)neurogénica)o)alt.)anatómica) Diabetes)mellitus) Enfermedad)renal)crónica) Tomar)urocultivo) ENURESIS NO COMPLICADA? Primaria Chorro normal Incontinencia ocasional Ant. familiares COMPLICADA? Secundaria Chorro débil Encopresis ITU OJO Recomendable glicemia y función renal No requiere más estudio Examen físico y neurológico Ex. Orina y urocultivo (-) (+) Ecografía UCG Urodinamia RM columna DERIVACIÓN

7 CONCEPTOS CLAVES Enuresis es la pérdida involuntaria de orina nocturna >2 veces/semana, por >3 semanas en >5 años Se divide en primaria (sin control esunter previo) y secundaria (con control previo) Tiene alta asociación familiar y es más frecuente en hombres Siempre pedir car?lla miccional, descartar ITU, malformación renal y cualquier patología neurológica, endocrina o psicológica En caso de enuresis complicada derivar y si es no complicada (primaria) iniciar manejo con medidas generales. El tratamiento farmacológico se reserva para >8 años con desmopresina, alarmas, imipramina u oxibu?nina (en algunos casos) PREGUNTA EJEMPLO Paciente varón de 4 años, traído por su madre ya que aún no controla esunteres nocturnos. Madre preocupada, acude para tratamiento. No ha tenido incon?nencia diurna, asintomá?co y con examen Usico normal. Cuál es la conducta más adecuada? a) Solicitar car?lla miccional y citar a control para manejo con an?colinérgicos b) Iniciar manejo con an?depresivos tricíclicos para tratar enuresis c) Educar a madre sobre la normalidad del control de esunteres. Explicar que no está enfermo, sino que?ene un desarrollo normal, citar a control. d) Solicitar ecograua renal y orina completa e) Derivar a nefrología para estudio Respuesta correcta: letra C BIBLIOGRAFÍA 1.- Nocturnal enuresis: theore?c background and prac?cal guidelines. Nevéus T. Pediatr Nephrol (2011) 26: *RAM: reacciones adversas a medicamentos