Cap on va la ventilaciò artificial? Barcelona dimarts 9 de febrer 2010

Transcripción

1 Cap on va la ventilaciò artificial? Barcelona dimarts 9 de febrer 2010 Dr. Juan Bonastre Servicio de Medicina Intensiva H. Universitario La Fe Valencia

2 ECMO en la Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) 1. Componentes del sistema ECMO 2. Antecedentes del ECMO como soporte respiratorio 3. Organización equipo ECMO H. La Fe 4. Elección tipo ECMO en IRA 5. Indicaciones y contraindicaciones 6. Manejo y objetivos del ECMO 7. Desconexión 8. Conclusiones

3 Componentes sistema ECMO LÍNEA DE PURGADO CONEXIÓN MEZCLADOR AIRE/OXÍGENO LÍNEA DE RELLENO OXIGENADOR BOMBA CENTRÍFUGA CÁNULA VENOSA DRENAJE CÁNULA ARTERIAL RETORNO

4 Componentes sistema ECMO: cánulas y bombas Venosa o de Drenaje: o F (percutánea) y F (quirúrgica) Arterial o de Retorno: o F (percutánea) y F (quirúrgica) Bypass Femoro - Femoral

5 Componentes sistema ECMO: oxigenador y mezclador

6 Componentes sistema ECMO: oxigenador y circuito LÍNEA VENOSA (drenaje) LÍNEA ENTRE BOMBA y OXIGENADOR (salida de bomba) SENSOR DE FLUJO

7 Componentes sistema ECMO: consola Flujo litros/min Revoluciones/min Rueda giratoria selección revoluciones

8 Antecedentes Prolonged extracorporeal oxygenation for acute post-traumatic respiratory failure. Use of the Bramson membrane lung Hill JD. NEJM 1972; 286: Extracorporeal Membrane Oxigenation for fulminant Influenza pneumonia Lefrak AA. Chest 1974; 66: Extracorporeal Membrane Oxigenation in severe acute respiratory failure. A randomized prospective study Zopol WM JAMA 1979; 242: pacientes: 42 ECMO y 48 VM convencional Supervivencia: 4 (9,5%) y 4 (8,3%) El ECMO puede mejorar el soporte respiratorio, pero no incrementa la supervivencia de los pacientes con SDRA grave

9 Antecedentes Extracorporeal Membrane Oxigenation for adult respiratory failure Peek GJ. Chest 1997; 112: pacientes. SDRA refractario al tratamiento convencional tratados con ECMO Supervivencia al alta hospitalaria: 66% El ECMO debe considerarse en pacientes con SDRA refractario Extracorporeal life support for 100 patients with severe respiratory failure Srinivas K. Ann Surg 1997; 226: Supervivencia hospitalaria del 54% Extracorporeal life support for severe acute respiratory distress syndrome in adults Hemmila MR. Ann Surg 2004; 240: pacientes con SDRA grave tratados con ECMO Supervivencia hospitalaria del 51%

10 Estudio CESAR Lancet 2009; 374: Estudio multicéntrico en Inglaterra (103 hospitales) con 180 pacientes (18-65 años) 90 Tratamiento convencional 90 Se considera ECMO y se remite H. de referencia. Se implanta en 68(75%)

11 Estudio CESAR Lancet 2009; 374: Grupo ECMO Menor mortalidad + Incapacidad grave a los 6 meses Mortalidad menor pero no significativa estadísticamente Mayor estancia en UCI y hospitalaria Riesgos en el traslado de los pacientes o 3 pacientes inestables fallecieron antes del traslado o 2 pacientes fallecieron durante el traslado Coste asumible libras por QALY

12 Adultos y Niños Gripe A 01/06-31/08/ Ingresan en Hospital 187 UCIS 15 con ECMO Ingresan ECMO (63 VV y 5 VA) 133 NO ECMO 201 V. Mecánica

13 ECMO 30% de los pacientes con VM por gripe A Recibieron VM y ECMO de forma prolongada ( medianas de 25 y 10 días). Mortalidad grupo ECMO o 21% (14/68 pacientes confirmados o sospecha) o 23%. (14/61 sólo los confirmados) Mortalidad pacientes con VM sin ECMO (133 pacientes): o 9% en UCI (9/133) o 13 % en el hospital (17/133) Mortalidad de los 252 pacientes que ingresaron en UCI en las 15 UCIs: o 17% (31/252).

14 Antecedentes Intensive Care Med 2009; 35: Registro ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) con 1473 pacientes n = 52 n = 304 n = 517 n = 600 Horas en VM (mediana AIC) Previo ECMO 72 (12, 192) 120 (33, 192) 55 (18, 143) 42 (17, 139) Supervivencia n(%) 19 (40%) 153 (50%) 268 (52%) 301 (50%) ECMO VV n(%) 23 (44%) 209 (69%) 301 (72%) 419 (72%) Duración ECMO en horas (mediana AIC) 192 (84, 323) 150 (80, 319) 166 (86, 301) 144 (67, 259) ECMO como puente a trasplante n(%) 1 (25) 0 (0%) 7 (1%) 11 (2%)

15 Organización H. La Fe Dirección Gerencia Dirección Enfermería Servicios clínicos Equipo Asistencia Circulatoria Medicina Intensiva Cardiología Equipo Asistencia Circulatoria Anestesia Cirugía Cardiaca

16 Sistema ECMO como soporte respiratorio IRA grave y reversible Indicación ECMO No contraindicaciones ECMO Valorar función Ventricular Izquierda con Ecocardiografía FE VI < 30% FE VI > 30% ECMO Veno - Arterial ECMO Veno - Venoso

17 Indicaciones ECMO como soporte respiratorio 1. IRA grave pero potencialmente reversible con al menos una de las siguientes características a) No respuesta: No respuesta tras 4 días de VM convencional optimizada y/o PaO reclutamiento 2 /FiO 2 <100 y/o prono y/o Óxido nítrico y/o ventilación de alta P. frecuencia meseta >30 cm H2O b) Hipercapnia Paciente con con ph<7,20 >3 puntos en la escala de Murray c) Paciente 0 puntos que precise 1 punto FiO 2 del 100% 2 puntos y PEEP 3 puntos 15 durante 4 puntos más de 24 horas PaO 2 /FiO < Rx Paciente tórax en Normal espera de trasplante 1 punto por pulmonar 1 punto con por deterioro 1 punto por agudo 1 punto que por precise intubación y VM cuadrante (previo consenso cuadrante acuerdo cuadrante con el equipo cuadrante de trasplante pulmonar) Compliance PEEPaciente con 5fallo primario 6 8del injerto 9 11 tras un trasplante uni o bipulmonar 15

18 Contraindicaciones ECMO como soporte respiratorio Absolutas 1. Sepsis con FMO ( 2 órganos con 2 puntos en escala SOFA sin contar el respiratorio) 2. Daño neurológico irreversible Antes de colocar el ECMO el paciente y/o la familia deberá 3. Neoplasia no controlada ser informada de la situación clínica, las ventajas e 4. Edad >60 años inconvenientes, 5. Ventilación mecánica así como >7 días las posibles complicaciones de la técnica y firmará el CONSENTIMIENTO INFORMADO Relativas 1. Afectación pulmonar grave crónica 2. Obesidad mórbida: IMC >40 Kg/m 2 3. Contraindicación para anticoagular con heparina

19 Sistema ECMO como soporte respiratorio Permite VM con Baja FiO 2 Bajo Vt FR baja PEEP 5-10 cm H 2 O Reduce Volutrauma Barotruma Toxicidad O 2 Consigue Oxigenación correcta Eliminación CO 2 adecuada Reposo pulmonar Recuperación proceso

20 Sistema ECMO como soporte respiratorio V.Mecánica durante inserción Control volumen FiO 2 100% Vt 6-8 ml/kg PEEP 10 cm H 2 O P. Meseta 30 cm H 2 O V.Mecánica tras inserción Control volumen FiO 2 50% Vt 4-6 ml/kg PEEP 8-10 cm H 2 O P. Meseta 20 cm H 2 O Manejo mezclador de gases - caudalímetro FiO 2 100% Flujo 1:1 con respecto al de la bomba (50-80 ml/kg) Modificar parámetros 30 min. tras colocación ECMO según gasometría

21 Sistema ECMO: objetivos respiratorios Saturación arterial: 85 92% PaO 2 paciente: > 60 mmhg PaO 2 /FiO 2 paciente: >200 PaCO 2 paciente: mmhg ph: 7,35 7,45 PaO 2 /FiO 2 ECMO >150 Incrementar FiO 2 100% Repetir gasometría en 1 h Si <150. Cambiar oxigenador en las 4 h siguientes

22 Sistema ECMO: desconexión Criterios inicio desconexión PaO 2 /FiO 2 >200 FiO 2 ECMO < 60% PEEP 10 cm H 2 O ph > 7,30 P. meseta < 25 cm H 2 O Mejoría radiológica Temperatura < 38ºC D E S C O N E X I Ó N Criterios estabilidad PaO 2 /FiO 2 >200 FiO 2 ECMO 30% P. meseta 25 cm H 2 O Mejoría radiológica Temperatura < 38ºC Plan desconexión Reducir flujo ECMO en 0,5 l Gasometría en 2 horas Si PaO 2 /FIO 2 >200. Reducir FiO 2 del ECMO hasta 30% Si PaO 2 /FIO 2 >200. Reducir flujo ECMO Incrementar Vt hasta 6-7 ml/kg y FR hasta Cuando flujo ECMO sea 1 1,5 l/min durante 24 horas valorar criterios de estabilidad para retirar

23 Sistema ECMO: conclusiones 1. Alternativa terapéutica en pacientes con IRA sin mejoría con tratamiento convencional y decúbito prono 2. Equipo multidisciplinar 3. Centros específicos: adecuada formación y entrenamiento 4. Establecer claras indicaciones y contraindicaciones 5. Elaborar protocolos para referencia desde otros hospitales

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26 ECMO en asistencia circulatoria: experiencia H. La Fe 41 pacientes (68% varones) Edad 51,6 10 años Todos en shock cardiogénico Tiempo en ECMO 5 4 días (rango 1-15) Motivos de colocación ECMO miocardipatía dilatada IMA rechazo agudo miocarditis aguda 7 % 12% N=3 N=5 37% N=15 44% N=18

27 ECMO en asistencia circulatoria: experiencia H. La Fe 21 PUENTE TRASPLANTE (51%) 9 PUENTE RECUPERACIÓN (22%) 11 EXITUS EN ECMO (27%) 30 pacientes (73%) CUMPLIDO OBJETIVO DEL ECMO SUPERVIVENCIA 30 días de ECMO 66% (27/41) 7 retirada por futilidad (78% de los exitus en ECMO) 1 fallo bomba 1 rotura cardiaca 1 hematoma abdominal 1 muerte encefálica SUPERVIVENCIA HOSPITALARIA 58,5% (24/41)

28 ECMO: costes fungible y personal H. La Fe Euros/Paciente Euros/Paciente , ,16 Coste / día = 380 Personal 1 puesto guardia médica localizada (6380 /mes) 1 puesto enfermería guardia localizada (3190 /mes) Refuerzo turno de enfermería (1 enfermera en 1ª 24 h) Cirujano cardiaco de guardia Enfermería quirófano de urgencias Coste / mes = 10000