IDENTIFICACION Y MANEJO OPORTUNO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO EN PEDIATRIA (PARDS)

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1 IDENTIFICACION Y MANEJO OPORTUNO SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO EN PEDIATRIA (PARDS) Jorge A. Garay Ramos Intensivista Pediatra Jefe UTIP Hospital Ángeles del Carmen Guadalajara, Jal. México

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3 SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO (ARDS) definición Es un síndrome clínico de edema pulmonar NO cardiogénico causado primariamente por daño en la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar, secundario a un proceso inflamatorio, que puede ser de origen pulmonar o sistémico Definiciones ASBAUGH 1967 MURRAY 1988 AECC 1994 FERGUSON 2005 BERLIN 2012 Disnea Hipoxia severa Disminuida distensibilidad pulmonar Rx de Tórax: Infiltrados difusos bilaterales Seeney R. The Lancet 2016;abril:1-15

4 Etiología Condiciones clínicas asociadas: Directos - Neumonía - Aspiración de contenido gástrico - Lesión por inhalación - Contusión pulmonar - Casi - ahogamiento - Embolismo graso - Edema por reperfusión (postransplante) Indirectos - Sepsis - Trauma severo - Baypass cardiopulmonar - Pancreatitis aguda - Sobredosis de drogas - Múltiples transfusiones Current concept in pediatric crit care 2013:17-24

5 DATOS RX EN SDRA

6 Tres regiones de tejido pulmonar: Regiones severamente enfermas con limitada capacidad para reclutar Regiones con aeración y distensibilidad normal. Posibilidad de sobredistensión con incrementado soporte ventilatorio Regiones intermedias con colapso alveolar y edema reversible Ware et al., NEJM, 2000

7 Epidemiologia Incidencia ADULTOS: pediatría vs adultos. Amplio rango de incidencia: /100,000 personas-año. Mortalidad hospitalaria: 38.5% PEDIATRIA: Incidencia: 2.2 a 12.8 /100,000 personas-año. mortalidad hospitalaria : % Rubenfeld G. N Engl J Med 2005;353:

8 DEFINICIONES

9 Conferencia de consenso Americano Europeo en SDRA Daño pulmonar agudo (ALI) 1. Aparición aguda de infiltrados bilaterales en Rx de Tórax 2. Sin evidencia de hipertensión de aurícula izquierda 3. PaO2/FiO2 300 SDRA 1. Criterios previos pero con PaO2/FiO2 200 Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818 Lancet 1967 (2):

10 Conferencia de consenso Americano Europeo en SDRA Daño pulmonar agudo (ALI) 1. Aparición aguda de infiltrados bilaterales en Rx de Tórax 2. Sin evidencia de hipertensión de aurícula izquierda 3. PaO2/FiO2 300 SDRA 1. Criterios previos pero con PaO2/FiO2 200 Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818 Lancet 1967 (2):

11 S D R A Tiempo Imágenes de tórax Origen del edema Dentro de 1 sem. del Insulto o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran Opacidades bilaterales No explicadas por derrame, atelectasia o nódulos (Rx Tórax o TAC) Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardiaca o sobrecarga de líquidos. Requiere evaluación objetiva para excluir edema hidrostático si no hay factores de riesgo presentes Oxigenación Leve Moderado PaO2/FiO2: con PEEP 5 PaO2/FiO2: con PEEP 5 Grave PaO2/FiO2: <100 con PEEP 5

12 S D R A Tiempo Imágenes de tórax Origen del edema Dentro de 1 sem. del Insulto o síntomas respiratorios nuevos o que empeoran Opacidades bilaterales No explicadas por derrame, atelectasia o nódulos (Rx Tórax o TAC) Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardiaca o sobrecarga de líquidos. Requiere evaluación objetiva para excluir edema hidrostático si no hay factores de riesgo presentes Oxigenación Leve Moderado PaO2/FiO2: con PEEP 5 PaO2/FiO2: con PEEP 5 Grave PaO2/FiO2: <100 con PEEP 5

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14 Edad Tiempo Origen del edema Imágenes Oxigenación Excluye pacientes con enfermedades pulmonares perinatales Dentro de los 7 días de un insulto clínico conocido Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardiaca o sobrecarga de volumen Imágenes torácicas de NUEVOS INFILTRADOS consistentes con enfermedad pulmonar aguda parenquimatosa Ventilación mecánica no invasiva Ventilación mecánica Invasiva PARDS Leve Moderada Grave BIPAP o CPAP 5 cmh2o PF <=300 SF <=264 4 IO < 8 8 IO < 16 IO 16 5 ISO < 7,5 7,5 ISO < 12,3 ISO 12,3 The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Critical Care Medicine.

15 Edad Tiempo Origen del edema Imágenes Excluye pacientes con enfermedades pulmonares perinatales Dentro de los 7 días de un insulto clínico conocido Falla respiratoria no completamente explicada por falla cardiaca o sobrecarga de volumen Imágenes torácicas de NUEVOS INFILTRADOS consistentes con enfermedad pulmonar aguda parenquimatosa The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Critical Care Medicine.

16 OXIGENACIÓN Ventilación mecánica no invasiva PARDS BIPAP o CPAP 5 cmh2o PF 300 SF 264 PF= PaO2/FIO2 SF= SaTO2 /FIO2 The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Critical Care Medicine.

17 OXIGENACION Ventilación mecánica no invasiva Ventilación mecánica Invasiva Leve Moderada Grave 4 IO < 8 8 IO < 16 IO 16 5 ISO < 7,5 7,5 ISO < 12,3 ISO 12,3 IO= (FIO2 x Paw x100) / PaO2 (.60 x 14 x 100) / 70 = 12 ISO= (FIO2 x Paw x100) / SPO2 (0.60 x 14 x 100) / 80% = 10.5

18 PARDS Poblaciones especiales CARDIOPATÍAS CIANÓTICAS Criterios estándar para edad, tiempo, origen del edema e imágenes Deterioro agudo de la oxigenación no explicado por la enfermedad cardiaca de base No se pueden clasificar por gravedad The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Critical Care Medicine.

19 PARDS Poblaciones especiales ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA Criterios estándar para edad, tiempo, origen del edema e imágenes, cambios en imagen de tórax con nuevos infiltrados Deterioro agudo en la oxigenación basal quien reúne los criterios de oxigenación previos. The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Critical Care Medicine.

20 PARDS Poblaciones especiales DISFUNCIÓN VENTRÍCULAR IZQUIERDA Criterios estándar para edad, tiempo, origen del edema e imágenes Deterioro agudo de la oxigenación no explicado por disfunción del VI The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Critical Care Medicine.

21 Oxigenación RIESGO DE PARDS VENTILACION NO INVASIVA Máscara nasal CPAP o BIPAP FiO2 40% para lograr SatO2: 88-97% Oxigenoterapia por máscara, cánula nasal o alto flujo Sat O2: con suplementación de oxigeno a flujo mínimo: < 1 año: 2 L/min 1-5 años: 4 L/min 5-10 años: 6 L/min >10 años: 8 L/min VMI Suplementación de oxígeno para mantener: SatO2 88%, pero IO < 4 o ISO < 5 CALCULO DE RIESGO - FLUJO: FIO2 x flujo (L/min) ejemplo: FiO2: 0.35 x 6 L/min= 2.1 L/min The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatric Critical Care Medicine.

22 OXIGENACIÓN RIESGO DE PARDS Máscara nasal CPAP o BIPAP FiO2 40% para lograr SatO2: 88-97% The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatric Critical Care Medicine.

23 OXIGENACIÓN RIESGO DE PARDS VENTILACION NO INVASIVA Oxigenoterapia por máscara, cánula nasal o alto flujo Sat O2: con flujo de O2: < 1 año: 2 L/min 1-5 años: 4 L/min 5-10 años: 6 L/min >10 años: 8 L/min CALCULO DE RIESGO - FLUJO: FIO2 x flujo (L/min) ejemplo: FiO2: 0.35 x 6 L/min= 2.1 L/min The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatric Critical Care Medicine.

24 OXIGENACIÓN RIESGO DE PARDS VMI Suplementación de oxígeno para mantener: SatO2 88% pero IO < 4 ó ISO < 5 The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatric Critical Care Medicine.

25 PARDS medidas de oxigenación en la definición Usar IO vs PaO2/FIO2 (por uso de ventilación mecánica) Si no es disponible PaO2, usar ISO Usar PaO2/FIO2 en pacientes con VMNI: CPAP, BiPAP Si no hay PaO2, Usar: SaTO2 /FIO2 Espacio muerto y Compliance aun no pueden integrarse en la definición The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Critical Care Medicine.

26 Yehya N. Front Pediatr 2016;4:51

27 SÍNDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO MANEJO DE SOPORTE MANEJO ESPECIFICO CONDICIONES SUBYACENTES PROFILAXIS DE TVP Profilaxis estándar de TVP NUTRICION Alimentación trófica No farmaconutrición MOBILIZACION Temprana movilización SEDACION Evitar sedación profunda Analgesia Valorar comfort INVESTIGACIONES TRATAMIENTO RECOMENDADO INVESTIGACIONES VENTILACION - VT: 6 ml/kg peso corporal - Pplat < 30 cm H2O + - Alto PEEP si P/F < 200 mmhg - Presión < 15 cm H2O - Tolerar hipercapnea si Ph > Aceptar PaO2 > 60 mmhg NO RECOMENDADO ONI excepto de rescate si ECMO no disponible Esteroides Β2 Agonistas TRATAMIENTO RX DE TÓRAX - Identifica infiltrados +/- - Permite monitoreo de la progresión USG TORAX ECOCARDIO - Evalúa presencia y grado de DVI - Otra(s) patologías BALANCE DE - Balance neutro a negativo, una vez LIQUIDOS que este hemodinámicamente estable BLOQUEO - Infusión de cisatracurium < 48 hrs si P/F < 150 mmhg NEUROMUSCULAR POSICION PRONA - sesiones de > 16 hrs si P/F < 150 mmhg TAC TORAX LAVADO BA BIOPSIA A CIELO ABIERTO - Severa enfermedad o sin resolver - Cuadro atípico - Inmunocomprometido - Diagnostico de base poco claro REFERIR A UN - Falla respiratoria potencialmente reversible CENTRO DE ECMO - Ph < Score de daño pulmonar de Murray > FIO2 no > 80% por 7 días - Pplat no > 30 cms H2O por 7 días Seeney R. The Lancet 2016;abril:1-15

28 Resumen Primer consenso en definir PARDS Baja Mortalidad de PARDS Evaluar la definición en todos los niveles Se desconoce la fisiopatología en las diferentes edades Se desconoce la fisiopatología en patologías crónicas Estudios pediátricos para definir los diferentes tratamientos Congruencia en la practica clínica con respecto a la teoría

29 GRACIAS

30 Fisiopatología

31 ALVEOLO NORMAL ALVEOLO FASE EXUDATIVA Seeney R. The Lancet 2016;abril:1-15

32 CRONOLOGÍA DEL DAÑO ALVEOLAR DIFUSO Peñuelas O. Clin Chest Med 2006;27:

33 ALVEOLO FASE PROLIFERATIVA ALVEOLO FASE FIBROTICA Seeney R. The Lancet 2016;abril:1-15

34 Biomarcadores

35 1 24 hrs: evaluar índices respiratorios Biomarcadores Mediciones seriadas de acuerdo a evolución Seeney R. The Lancet 2016;abril:1-15

36 MANEJO MULTIDICIPLINARIO

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38 MONITOREO RIESGO DE PARDS: FC, FR, PANI, OXIMETRIA DE PULSO PARDS: Mismos + PaO2, PAI (línea arterial), Capnografía. FIO2, Paw, PEEP. Monitoreo hemodinámico para evitar sobrecarga de líquidos.

39 MODAS DE VENTILACION MECANICA NO EXISTEN RESULTADOS CLAROS CUAL ES LA MEJOR MODA: ASISTIDA VS CONTROLADA SE REQUIEREN MAYORES ESTUDIOS FUTUROS The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Critical Care Medicine.

40 Lung Volume (ml/kg) VOLUMEN PULMONAR ml/kg Zonas de Daño Pulmonar 20 Sobredistension Punto Optimo 10 0 Atelectasias Airway Pressure (cmh 2 0) PRESION DE VIA AEREA cmh2o

41 VENTILACIÓN A ALTO VOLUMEN PULMONAR Finfer A. NEJM 2013;369;

42 VENTILACIÓN A BAJO VOLUMEN PULMONAR Finfer A. NEJM 2013;369;

43 Finfer A. NEJM 2013;369;

44 Finfer A. NEJM 2013;369;

45 Limites de volumen corriente/ presión plateau Volumen corriente Mejor distensibilidad (5-8 ml/kg) Volumen corriente Pobre distensibilidad (3-6 ml/kg peso ideal) PEEP: cmsh2o Limitar presión plateau ( < 28 cmh2o) Si PEEP <10 Sat O % Si PEEP >10 Sat O % PEEP >15 en PARDS grave Limitar presión plateau (29-32 cm H2O) Aceptar acidosis respiratoria moderada (pco ) Aceptar acidosis respiratoria moderada (ph 7,15-7,3) (pco ) The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Critical Care Medicine.

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47 DECUBITO PRONO Reduce mortalidad Asociado a ventilacion protectora (Vt < 8 ml/kg) > 12 horas/día (dosis alta) o prolongado en el tiempo P/F < 150 No puede ser recomendado como terapia de rutina, pero debería ser considerado en casos graves Beitler, J. R., et al (2014). Intensive Care Medicine, 40(3), Gattinoni, L., et al (2013). American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 188(11),

48 Ventilación oscilatoria de alta frecuencia Controversial en adultos Estrategia de atenuación de daño inducido por ventilación mecánica Mejora oxigenación Aumenta CO2 discretamente Aumenta requerimiento de bloqueo neuromuscular Sin cambios en requerimientos de vasoactivos ni mortalidad Pero uso precoz podría ser dañino Aumento de mortalidad a 60 días Modo ventilatorio alternativo cuando presión plateau es mayor a 28 cmh2o en pacientes con PARDS moderado a grave Young, D., et al. (2013). High-Frequency Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of Medicine, 368(9), Ferguson, N. D., et al. (2013). High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Syndrome. New England Journal of

49 Óxido Nítrico Vasodilatador pulmonar selectivo Propiedades antiinflamatorias Mejoría en P/F 5-13% primeros 4 días No reduce mortalidad Aumenta riesgo de falla renal No se recomienda su uso rutinario Considerado en pacientes con hipertensión pulmonar documentada o falla cardiaca derecha En casos graves, como rescate o puente a ECMO Adhikari, N. K. J., et al. (2014. Critical Care Medicine, 2014:42(2),

50 Corticoides Regular la respuesta inflamatoria pulmonar Mejora P/F Disminuye días de VM y de UCI Mejora los indicadores de disfunción de órganos Mejora los marcadores de inflamación sistémica Respuesta heterogénea SDRA pulmonar vs no pulmonar No recomendado como terapia rutinaria, por definir poblaciones especificas que pudieran beneficiarse Seam, N., Meduri, G. U., Wang, H., Nylen, E. S., Sun, J., Schultz, M. J., et al. (2012). Effects of methylprednisolone infusion on markers of inflammation, coagulation, and angiogenesis in early acute respiratory distress syndrome*. Critical Care Medicine, 40(2),

51 FLUIDOS Objetivo en PARDS: Mantener adecuado volumen intravascular, Adecuada perfusión de órganos Optima entrega de oxigeno Manejo de fluidos dirigido a objetivos Sobrecarga de volumen asociada con mortalidad en paciente UCI Especialmente con balance acumulado >20% peso Evitar balance positivo lograda la estabilización The Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. (2015). Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Consensus Recommendations From the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatric Critical Care Medicine.

52 NUTRICION PLAN NUTRICIONAL: Favorezca su recuperación Crecimiento Necesidades metabólicas Se recomienda nutrición enteral vs parenteral Equipo de soporte nutricio: Monitoreo de la misma, avance y mantenimiento dirigido por objetivos.

53 * Soporte con Evidencia t Sin evidencia de soporte Ŧ Bajo investigación activa Seeney R. The Lancet 2016;abril:1-15