Dra. María Carolina Gazzaneo. Dept. de Cuidados Intensivos Pediátricos Dept. de Pulmonar Julio 27, Paraguay Pediatrics

Transcripción

1 Dra. María Carolina Gazzaneo Dept. de Cuidados Intensivos Pediátricos Dept. de Pulmonar Julio 27, Paraguay

2 No Tengo nada que declarar Page 1 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:57 PM

3 Objetivo Describir las recomendaciones finales del Consenso Pediátrico sobre Lesión Pulmonar Aguda (PALICC) en cuanto al Síndrome de Distress Respiratorio Agudo en niños (PARDS). Page 2 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:57 PM

4 Introducción Desde la primera descripción del "síndrome de distress respiratorio agudo" (ARDS) por Ashbaugh et en 1967, intensivistas pediátricos han reconocido que el ARDS en niños es diferente de ARDS en adultos. Los niños han sido clasificados por tener la lesión pulmonar aguda (ALI) y ARDS basado en definiciones de adultos desde 1994 de la Conferencia Americano -Europea (AECC). Page 3 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:57 PM

5 Criterios: Introducción ARDS: Antigua definición Síndrome de Distress Resp. del Adulto Síndrome de Distress Resp Agudo 1. Inicio agudo ( < 7 días) 2. CXR infiltrados bilaterales 3. Ausencia de hipertensión auricular izquierda 4. Presión PAWP < 18 mm Hg. 5. Hipoxemia severa a) Lesión pulmonar aguda (ALI) - P a O 2 : F 1 O 2 < 300 b) Síndrome de distress respiratorio agudo - P a O 2 : F 1 O 2 < American European Consensus Conference Page 4 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:57 PM

6 Introducción Diecisiete años más tarde, hubo un segundo consenso con creación de una nueva definición de Berlín sin considerar a la población pediátrica. Page 5 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:58 PM

7 Definición de Berlín -- ARDS 2012 Page 6 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:58 PM

8 Cambios Significativos en la Nueva Definición Berlin: Mejoras: a) La categoría de ALI fue eliminada y substituida por una gradación de la severidad del ARDS (leve, moderada y severa) basada en el grado de alteración de la oxigenación. b) Un mínimo de Presión Positiva al final de la expiración (PEEP) de 5 era requerido. c) La determinación de insuficiencia cardiaca fue hecha más subjetiva teniendo en cuenta la menor utilización de catéteres de arteria pulmonar. Pediatr Crit Care Med 2015; XX:00 00 Page 7 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:58 PM

9 Cambios Significativos en la Nueva Definición Berlin: Limitaciones: a) Necesidad de medición invasiva de oxígeno arterial. b) La relación PaO2/FIO2 (P/F) es influenciada por las presiones del ventilador. c) No se consideraron las diferencias de factores de riesgo, etiología, fisiopatología y pronóstico entre adultos y niños. Pediatr Crit Care Med 2015 Page 8 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:58 PM

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11 Recomendaciones del Consenso PALICC Un panel de 27 expertos se reunieron en el curso de 2 años para desarrollar una taxonomía para definir PARDS. Expertos votaron en un total de 151 recomendaciones para discutir varios tópicos relacionados con PARDS. Pediatr Crit Care Med 2015 Page 10 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:58 PM

12 Definicion, Prevalencia y Epidemiologia Patofisiología, comorbilidad y severidad Soporte Ventilatorio Recomendaciones Consenso Tratamientos Pulmonares auxiliares Tratamientos no pulmonares Monitoreo Soporte Ventilatorio No invasivo ECMO Morbilidad y pronóstico a largo plazo Pediatr Crit Care Med 2015 Page 11 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:58 PM

13 Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference (PALICC) meetings Pediatr Crit Care Med 2015 Page 12 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:59 PM

14 Pediatric Critical Care Medicine 2015 Page 13 Pediatr Crit Care Med, 2015 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:59 PM

15 Indice de Oxigenación = (FIO2 presión media de la vía aérea 100)/PaO2. Indice de Saturación de Oxígeno = (FIO2 presión media de la vía aérea 100)/SpO2. Page 14 xxx00.#####.ppt 11/22/ :49:59 PM

16 Definición de Riesgo de PARDS Pediatr Crit Care Med 2015 Page 15 xxx00.#####.ppt 11/22/ :50:00 PM

17 Recomendaciones Soporte Ventilatorio NO hay recomendaciones en cuanto al modo de ventilación Usar volumenes tidales (Vt) dentro o por debajo del rango fisiológico para edad/peso (5-8 ml/kg peso corporal ) Volumenes tidales específicos para cada paciente según la gravedad del caso: 3-6 ml/kg sistema respiratorio con complianza pobre 5-8 ml/kg pacientes con complianza resp. mas preservada. Presion Inspiratoria Plateau (Meseta) <28 cm H 2 0 Pediatr Crit Care Med 2015 Page 16 xxx00.#####.ppt 11/22/ :50:00 PM

18 Recomendaciones Presión positiva al final de espiración (PEEP) Niveles moderadamente elevados de PEEP (10 15 cm H2O) ajustados a la oxigenación y respuesta hemodinámica en pacientes PARDS severo. En ausencia de medición de la curva PV estática, PEEP se aumenta por incrementos de 2 3 cm H2O para mantener saturación entre 90-95% con FiO2 <0.6. Si las curvas para monitoreo de PV están disponibles, entonces es deseable mantener la PEEP sobre el punto de inflexión inferior. Marcadores de oxigenación, complianza del sistema respiratorio, y hemodinamia deben monitorearse a medida que el PEEP se eleva. Page 17 Pediatr Crit Care Med 2015 xxx00.#####.ppt 11/22/ :50:00 PM

19 Lung V olume (ml/kg) Zonas de Lesión Pulmonar Overdistention 20 Sweet Spot 10 0 Atelectasis Airway Pressure (cmh 2 0) Page 18 xxx00.#####.ppt 11/22/ :50:00 PM

20 Tiempo Inspiratorio Recomendaciones La I: E relación puede incrementarse a 1:1 o 2:1 (ventilación con relación inversa) para mejorar la oxigenación. El volumen tidal espirado debe vigilarse continuamente para evitar ventilación nociva. Monitorización de la presión inspiratoria es importante para prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador. Evaluación diaria de criterios clínicos y fisiológicos, y si el paciente esta listo para extubarse. Evitar una ventilación prolongada innecesaria. Pediatr Crit Care Med 2015; XX:00 00 Page 19 xxx00.#####.ppt 11/22/ :50:00 PM

21 Recomendaciones - Hipercapnia permisiva Presencia de hipercapnia en el marco de un paciente con ventilación mecánica con presiones inspiratorias limitadas y volúmenes tidales reducidos. Debe considerarse en PARDS moderado a severo para minimizar la lesión pulmonar inducida por el ventilador y el mantenimiento de ph como estrategia de protección pulmonar. Excepciones a la hipercapnia permisiva: Hipertension intracraniana, hipertensión pulmonar severa, algunas cardiopatias congenitas, inestabilidad hemodinámica y disfunción ventricular significativa. Page 21 xxx00.#####.ppt 11/22/ :50:01 PM

22 Otras Recomendaciones Tubo Endotraqueal Posición Prono Fisioterapia torácica HFOV ECMO Tubos endotraqueales con balón No puede recomendarse como terapia de rutina. Sin embargo, debe considerarse en el ARDS grave No hay datos suficientes para recomendar Presión Plateau 28 cmh20 en ausencia de complianza de la pared torácica reducida Considerar cuando la causa de ARDS se cree que es reversible o si el px es candidato para trasplante de pulmón Esteroides Surfactante Oxido Nítrico Inh. No se recomienda Ningún beneficio Mortalidad inferior, estudio pequeño No se recomienda No se recomienda. Puede considerar en ARDS severo Page 22 como terapia de rescate o puente a ECMO xxx00.#####.ppt 11/22/ :50:01 PM

23 Tratamiento no Pulmonar - Recomendaciones Sedación Bloqueo neuromuscular Nutrición Manejo de Fluidos Transfusiones Soporte Ventilatorio No invasivo Mínima pero eficaz y dirigida Escalas de dolor y sedación válidas y confiables Si la sedación sola es inadecuada para lograr una buena ventilación NMB holiday Plan de nutrición para facilitar su crecimiento y satisfacer sus demandas metabólicas Nutrición enteral si es tolerada Total líquidos para mantener un volumen intravascular adecuado, perfusión de órganos y la óptima entrega de O2 En niños estables con entrega de oxígeno adecuado y Hgb de 7 Concentrado Globular Considerarla en fase temprana. HFNC Page 23 xxx00.#####.ppt 11/22/ :50:01 PM

24 Referencias Pediatric Acute RespiratoryDistress Syndrome: Consensus Recommendations From the pediatriic Acute Lung Injury Consensus Conference. The Pediatric Acute Lung Injury Group. Pediatric Critical Care Medicine Ventilatory Support in Children With Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome: Proceedings from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Peter C. Rimensberger et al. Pediatric Critical Care Medicine ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA 2012;307: Lopez-Fernandex Y, et al. PED-ALIEN Network. Pediatric Acute Lung Injury Epidemiology and Natural History Study: Incidence and outcome of the acute respiratory distress syndrome in children. Crit Care Med 2012:40 (12); Smith LS, Zimmerman JJ. Mechanisms of Acute Respiratory Distress Syndrome in Children and Adults: A Review and Suggestions for Future Research. Ped Crit Care Med 2013: 14; Biehl M, Kashiouris MG, Gajic O. Ventilator-Induced Lung Injury: Minimizing its Impact in Patients With or at Risk for ARDS. Respir Care 2013;8(6): Slutsky AS, Ranieri VM. Ventilatory-Induced Lung Injury. N Engl J Med 2013;369: Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. N Engl J Med 2000;342: Petrucci N, De Feo C. Lung protective ventilation strategy for the acute respiratory distress syndrome (Review). The Cochrane Library 2013:2; 1-36 Mercat A, Richard J, Vielle B, Jaber S. Positive end-expiratory pressure setting in adults with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299: Page 24 xxx00.#####.ppt 11/22/ :50:01 PM

25 Gracias Page 25 xxx00.#####.ppt 11/22/ :50:02 PM