Estrategias de reclutamiento en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)

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1 SESIÓN DE PUESTA AL DÍA. SDRA EN LA EDAD PEDIÁTRICA Estrategias de reclutamiento en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) A. Medina Villanueva 1, V. Modesto i Alapont 2, S. Reyes Domínguez 3, Y.M. López Fernández 4 1 UCIP. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 2 UCIP. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia. 3 UCIP. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia. 4 UCIP. Hospital Universitario de Cruces. Barakaldo. Vizcaya. INTRODUCCIÓN El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) constituye la expresión clínica de un edema pulmonar grave de origen no cardiogénico. Es la entidad clínica más característica dentro de la insuficiencia respiratoria hipoxémica o tipo I. La definición de Berlín (Tabla 1) estratifica la gravedad del SDRA según el grado de hipoxemia además de promover el uso de la ecocardiografía en lugar de la monitorización de la presión de enclavamiento, sin embargo, no incluye un apartado específico para el SDRA pediátrico (SDRAP). En el año 2015 se han publicado las conclusiones de la conferencia de consenso sobre la lesión pulmonar aguda pediátrica (PALICC) que propone una clasificación modificada, más cercana al ámbito pediátrico que la de Berlín. Dicha propuesta deberá ser validada con futuros estudios. EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD Y DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO En el SDRA existe un deterioro importante de la oxigenación. Los pulmones son incapaces de oxigenar la sangre y ello conlleva la aparición de un alto grado de shunt (sangre que vuelve desaturada a la circulación sistémica porque ha saltado el sistema de oxigenación). Teóricamente, el cortocircuito se puede producir en dos puntos: Dentro del corazón (shunt intracardiaco), en situaciones de cardiopatía estructural o a través del foramen oval cuando existe hipertensión pulmonar (HTP) vasorreactiva. Dentro de los pulmones (shunt intrapulmonar), por alteración del reflejo de vasoconstricción pulmonar hipóxica o por ocupación líquida de los sacos alveolares y desestructuración de la membrana alveolo-capilar, produciéndose una alteración en la relación ventilación/perfusión (V/P), con unidades alveolo-capilares bien perfundidas pero no ventiladas (disminución de la relación V/P). La definición del SDRA obliga a que exista una alteración en la imagen radiológica de ambos campos pulmonares consistente en aparición heterogénea y bilateral de densidad agua en topografía alveolo/intersticial. Y además, la definición obliga a que el líquido que inunda los alveolos no haya llegado allí por desequilibrio en la presión hidrostática (edema pulmonar). Por ello se asume que el principal mecanismo de cortocircuito implicado es la alteración de la membrana alveolo-capilar. Para evaluar la magnitud del cortocircuito ya no es necesario implantar un catéter de Swan-Ganz. Reske (2013) demostró la existencia de una correlación muy estrecha (R 2 = 0,93) entre el cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (P/F) y la magnitud del shunt intrapulmonar en pacientes adultos con SDRA. La estrategia de protección pulmonar debe ser capaz de disminuir el cortocircuito sanguíneo y, por tanto, mejorar el cociente P/F. Especialmente en la edad pediátrica, donde la prevalencia de foramen ovale permeable (FOP) es tan elevada, o cuando la etiología de la infección pulmonar es vírica (por ejemplo: VRS o Influenza) y se afecta primariamente el reflejo de vasoconstricción pulmonar hipóxica, el cociente P/F también es capaz de evaluar estrechamente la magnitud del cortocircuito y la mejoría que en él está produciendo el tratamiento aplicado. Sin embargo, en estos pacientes característicamente la imagen radiológica suele mostrar mucha TABLA 1. Definición de Berlín del síndrome de distrés respiratorio agudo. Tiempo Rx tórax 1 Origen del edema Oxigenación 2 Leve Moderado Grave Adultos En la primera semana tras un insulto clínico nuevo o empeoramiento de la sintomatología respiratoria Infiltrados bilaterales no explicados completamente por derrame, colapso lobar o pulmonar Necesidad de descartar la existencia de edema hidrostático si no hay factores de riesgo (p. ej., ecocardiografía) P/F 300 mmhg con PEEP or CPAP 5 cmh 2O P/F mmhg con PEEP 5 cmh 2O P/F 100mmHg con PEEP 5 cmh 2O Marco de tiempo específico Niños La necesidad de Rx específicas es importante ya que la apariencia en niños puede ser diferente Generalización de la ecografía al no usarse Swan-Ganz Es importante incluir factores de riesgo La CPAP se usa habitualmente en niños PEEP = 5 cmh 2O por ser el valor más habitualmente usado en niños muy pequeños 1 Rx de tórax o tomografía axial computerizada (TAC) torácica; 2 Si la altitud es superior a 1000 se debe realizar la corrección: P/F (Presión barométrica/760). Rx: radiografía; P/F: presión parcial arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno; CPAP: presión positiva continua en la vía aérea; PEEP: presión positiva al final de la espiración. Modificado de Force, Medina Villanueva A, et al. Estrategias de reclutamiento en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 15

2 HIPOXEMIA S/F < 270 Infiltrados bilaterales Radiografía tórax CPAP 5 cmh2o por 5 m, seguido de BLPAP EAP? Infiltrados unilaterales NO SI NO SDRA SDRA S/F > 235 SDRA leve Mantener BLPAP Reevaluaciones periódicas S/F < 150 SDRA grave S/F SDRA moderado Mantener BLPAP EPAP > 8 cmh2o Disminución Fr/Fc INTUBACIÓN Y VM PROTECTORA VC = PC Vc = 6 ml/kg PEEP óptima para P/F (inicial 15 cmh2o) Pplat 35 cmh2o P < 15 MEJORÍA? SI NO S/F 200 NO Fc/Fr REEVALUACIÓN EN 1 2 HORAS Monitorización estrecha VALORAR: Maniobras de reclutamiento Posición prono ino VAF si fuga aérea ECMO S/F > 200 NO Fr/Fc MANTENER MEDIDAS FIGURA 1. Sugerencia de esquema diagnóstico-terapéutico aplicable al síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). S/F: saturación transcutánea de oxígeno/ fracción inspirada de oxígeno; CPAP: presión continua en vías aéreas; BLPAP: ventilación no invasiva en dos niveles de presión; VM: ventilación mecánica; PC: ventilación controlada por presión; VC: ventilación controlada por volumen; Vc: volumen corriente; PEEP: presión positiva al final de la espiración; Pplat: presión meseta; P: presión diferencial; VAF: ventilación de alta frecuencia; ino: óxido nítrico inhalado; ECMO: oxigenación con membrana extracorpórea; Fr: frecuencia respiratoria; Fc: frecuencia cardiaca; m: minuto (s). (Reproducido con permiso del Manual de ventilación mecánica Pediátrica y Neonatal. Cuarta Edición. Grupo de Respiratorio de la SECIP. Medina A, Pilar J (eds.). Oviedo: Tesela Ediciones; 2016). menor alteración de la densidad de los campos pulmonares. Ello suele indicar que otros mecanismos de cortocircuito diferentes a la inundación alveolar están contribuyendo a la alteración de la oxigenación, por lo que probablemente la estrategia de protección pulmonar deba matizarse (menor presión de distensión continua para no contribuir a la HTP) o combinarse con otras medidas terapéuticas (p.ej., óxido nítrico inhalado [ino]) que son poco eficaces en los pacientes adultos. TRATAMIENTO (Fig. 1) El conocimiento de la fisiopatología del SDRA ha llevado a optimizar las estrategias de ventilación mecánica convencional con un objetivo doble, definido por el lema open up the lung and keep the lung open (Lachmann, 1992). Por una parte, se debe intentar reclutamiento de la máxima cantidad posible de tejido pulmonar, manteniendo abierto durante todo el ciclo respiratorio un volumen pulmonar suficiente que disminuya el cortocircuito intrapulmonar y garantice un intercambio gaseoso mínimo. Por otra parte, evitar el desarrollo de la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica (LPIV), producida por sobredistensión (volutrauma), colapso cíclico de unidades broncoalveolares (atelectrauma) o empleo de fracciones inspiradas de oxígeno (FiO 2) elevadas, además del consiguiente biotrauma. Este doble objetivo se consigue a través de una estrategia ventilatoria que consiste en: a. La limitación del volumen corriente (Vc) y la presión meseta (P plat) con la que son distendidos los alveolos al final de la inspiración. La Pplat es la que produce el reclutamiento del tejido atelectasiado. b. El empleo de una presión positiva al final de la espiración (PEEP) suficientemente elevada como para evitar el colapso espiratorio del máximo número posible de alveolos, manteniéndolos reclutados durante todo el ciclo respiratorio, minimizando así el shunt intrapulmonar y maximizando la posibilidad de oxigenar la sangre. Para intentar conseguir dichos objetivos se pueden utilizar diferentes estrategias: Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

3 1. Ventilación mecánica no invasiva La ventilación mecánica no invasiva (VNI), administrada mediante interfases buconasales o faciales completas, es eficaz evitando la intubación en pacientes en fracaso respiratorio agudo hipercápnico y, sobretodo, en el hipoxémico de origen cardiogénico. Sin embargo, existe aún controversia sobre su uso en el SDRA, sobretodo en pacientes gravemente hipoxémicos (P/F < 200). En pacientes con SDRA, un P/F < 175 después de una hora de VNI se comporta como predictor independiente de necesidad de intubación y, por tanto, de elevada mortalidad si el paciente se mantiene en VNI. Por tanto, en pacientes con SDRA, si se decide administrar precozmente VNI, tras una hora de su inicio se debería practicar una gasometría arterial y, si presentan un P/F < 175, se debería valorar la ventilación mecánica convencional evitando retrasar la intubación. Desde un punto de vista práctico y considerando que son necesarios más estudios, particularmente en el ámbito pediátrico, para establecer cuál es el modo y la interfase óptimos en cada paciente, se debe tener en cuenta que: Hasta el momento solo disponemos de evidencia científica que indica que en pacientes adultos con edema agudo de pulmón, la BLPAP es superior a la CPAP. En pacientes adultos con SDRA el helmet es superior a las máscaras oronasales o nasales. 2. Ventilación mecánica convencional optimizada con estrategia de protección pulmonar ( pulmón abierto ) Limitación del volumen corriente En todas las especies de mamíferos, desde el murciélago a la ballena, el Vc fisiológico es de 6,3 ml/kg. La limitación del Vc hasta 6 ml/kg constituye uno de los aspectos fundamentales de la estrategia de ventilación protectora del pulmón. La limitación del Vc pretende evitar la sobredistensión de estas zonas abiertas y es una medida terapéutica que, aunque no ha demostrado disminuir el barotrauma, sí ha conseguido disminuir moderadamente la mortalidad de los pacientes con SDRA. Es importante que esta limitación del Vc se acompañe de una PEEP elevada para maximizar el reclutamiento y disminuir la sobredistensión al repartir el aire inspirado entre el mayor número posible de alveolos. En la conferencia internacional pediátrica (PALICC), se recomienda el uso de un Vc entre 5-8 ml/kg de peso corporal, para mantener una P plat máxima de 28 cmh 2O (puede ser entre cmh 2O en pacientes con reducida complianza torácica). Sin embargo, no está demostrado que utilizar menos de 6 ml/kg de Vc sea eficaz en el SDRA. De hecho, ya que el reclutamiento se produce por la presión de insuflación (y se mantiene por la PEEP), utilizando Vc menores se podría estar renunciando a reclutar zonas potencialmente reclutables y con ello empeorando el atelectrauma. En el PALICC se acepta incluso la programación de un Vc de 3-6 ml/kg en aquellos pulmones con complianza muy baja (recomendación débil). Este punto debe ser interpretado de forma cautelosa ya que se ha demostrado en neonatos con enfermedad de membrana hialina que el uso de Vc de 3 ml/kg frente a 5 ml/kg produce mayor inflamación pulmonar. En consonancia con esto, Eichacker (2002) publicó los datos de un metanálisis que indicaban que Vc < 5 ml/kg no deben utilizarse de rutina ya que tanto el uso de Vc altos como bajos pueden aumentar la mortalidad. Elección del nivel óptimo de PEEP El empleo de un nivel suficientemente elevado de PEEP (la llamada PEEP óptima) es la medida más relevante de cuantas constituyen la estrategia de protección pulmonar, pues ha demostrado tener un efecto muy importante (NNT = 5 pacientes; IC 95% = 3 a 10) para reducir la mortalidad en pacientes con SDRA grave. Mantener una apertura permanente del mayor porcentaje posible de alveolos reclutables, mediante el empleo de una presión de distensión continua alta, evita la LPIV porque previene el atelectrauma originado por el colapso cíclico de dichos alveolos durante la fase espiratoria. Para aplicar correctamente la estrategia de pulmón abierto, el empleo de PEEP alta debe individualizarse en función de la mecánica pulmonar de cada paciente que va a ser ventilado, y para ello debe realizarse (mediante, por ejemplo, la técnica de superjeringa ) para cada uno de ellos la curva de complianza estática, en su rama inspiratoria, y pautar un nivel de PEEP 2 cmh 2O por encima del punto inferior de inflexión (PII) de dicha curva. Este es el punto de presión transpulmonar que corresponde a la capacidad pulmonar residual (CRF) de ese paciente. Con ese nivel de PEEP todo el ciclo respiratorio se realiza por encima de la CRF, justo lo que ocurría cuando estaba sano, se evita el atelectrauma y se minimiza el shunt intrapulmonar (y, por tanto, los requerimientos de FiO 2). De los datos de los pacientes aleatorizados reclutados en los ensayos clínicos de la estrategia de open lung puede calcularse que este PII se sitúa en el 95% de los casos entre 12,35 y 13,43 cmh 2O. Por lo que, para estar seguro al 97,5% de que nuestro paciente recibe la PEEP óptima, se deberá pautar una PEEP de aproximadamente 15 cmh 2O. Con ello se consigue obtener una relación P/F entre 170 y 200, lo que indica que el cortocircuito se habrá reducido al 30-40%. Esta recomendación es apoyada por el PALICC que considera necesario el uso de niveles elevados de PEEP cmh 2O en SDRA grave, valorando la respuesta hemodinámica y de oxigenación. Niveles superiores pueden ser necesarios, aunque se utilicen valores de Pplat superiores a 32 cmh 2O, siempre que no se sobrepase el límite de 15 cmh 2O en la presión diferencial (driving pressure). En clínica, y sobre todo en pediatría, no suele ser factible realizar la curva de complianza estática y por ello el nivel óptimo de PEEP debe determinarse de manera indirecta. Kacmarek, Amato y otros investigadores han comprobado que determinar el nivel de PEEP en función del PII de la curva de complianza estática y hacerlo midiendo el grado de cortocircuito produce resultados estadísticamente indistinguibles. Por tanto, a nivel de la práctica clínica, parece razonable determinar el nivel optimo de PEEP en función del valor de la relación P/F que se obtiene con ella. Una relación P/F > parece un objetivo razonable, toda vez que los ensayos clínicos en los que se han utilizado niveles mayores de PEEP (los famosos ensayos de la super PEEP) solo han conseguido demostrar una mejoría muy marginal en la supervivencia particularmente en los pacientes más graves. Cualquier incremento ulterior de PEEP resultará en un efecto meramente cosmético y someterá al paciente a una depresión hemodinámica innecesaria. En pediatría, muchas veces, es complicado realizar gases arteriales que permitan valorar el P/F, para ello es útil la utilización del cociente saturación transcutánea de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno (S/F) y el índice de oxigenación basado en la pulsioximetría (OSI) para el diagnóstico inicial y el seguimiento posterior. En relación con esto el PALICC recomienda que los objetivos de oxigenación con PEEP > 10 deberían estar en el rango de saturación de oxígeno por pulsioximetría (SpO 2) de 88-92%, considerando este como hipoxemia permisiva. Sin embargo, esto no debe ser aceptado de forma absoluta a no ser que se disponga de una gasometría que confirme la existencia de hipercapnia y/o acidosis, ya que en estos casos la curva de disociación de la hemoglobina se encontrará desplazada hacia la derecha y se tendrá un menor riesgo de someter innecesariamente al paciente a una situación de hipoxia. Este aspecto es particularmente importante en niños menores de 6 meses con persistencia de hemoglobina fetal, que, al tener mayor afinidad por el oxígeno hace que con niveles bajos de SpO 2 pueda existir una situación de hipoxia crítica. 3. Ventilación de alta frecuencia (VAF) La conferencia PALICC recomienda el uso de VAF como un modo ventilatorio alternativo en pacientes con SDRAP moderado o grave en los que la P plat es superior a 28 cmh 2O en ausencia de evidencia de una complianza reducida de la pared torácica. Medina Villanueva A, et al. Estrategias de reclutamiento en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 17

4 PRESSURE (cmh2o) % TLC 70 TLC FRC RV PRESSURE (cmh2o) PIP 30 DP = 15 cmh2o 15 PEEP TIME (m) FIGURA 2. Maniobra de reclutamiento (Hodgson, 2011). PEEP: presión positiva al final de la espiración; PIP: pico de presión inspiratoria; P: incremento de presión. m: minuto (s). (Reproducido con permiso del Manual de ventilación mecánica Pediátrica y Neonatal. Cuarta Edición. Grupo de Respiratorio de la SECIP. Medina A, Pilar J (eds.). Oviedo: Tesela Ediciones; 2016). Teóricamente, la VAF es una técnica ventilatoria interesante desde un punto de vista fisiopatológico para el paciente con fracaso hipoxémico agudo. Por un lado, ofrece una relativa separación entre oxigenación y ventilación. Por otro lado, usa pequeños volúmenes corrientes que podrían maximizar la protección pulmonar. La literatura ofrece diferentes resultados con el uso de VAF y SDRA tanto en pacientes adultos como en pacientes pediátricos. Sin embargo, 2 ensayos clínicos aleatorizados publicados prácticamente al mismo tiempo han ensombrecido el futuro de la VAF al menos en la población adulta. Ambos estudios (Oscar y Oscillator) comparan la VAF como tratamiento precoz del SDRA frente a la estrategia con bajo Vc y alta PEEP. El primer estudio no muestra diferencias en mortalidad entre ambos grupos, mientras que el segundo estudio fue finalizado precozmente por aumento de la mortalidad en el grupo VAF. Por tanto, es dudoso su uso excepto en situaciones de rescate con una fuga aérea persistente. 4. Maniobras de reclutamiento (MR) Consisten en incrementos transitorios de la presión de insuflación aplicados con el fin de reclutar unidades alveolares colapsadas, seguidos de un ajuste de PEEP en el nivel óptimo (P/F > ). El aumento del volumen pulmonar con las MR puede hacer que la ventilación sea más homogénea, mejorando el intercambio gaseoso y limitando la distensión de las unidades alveolares sanas. Las maniobras de reclutamiento, añadidas a la estrategia de pulmón abierto, han demostrado disminuir la mortalidad de los pacientes con SDRA. En pacientes pediátricos no existen aún trabajos que establezcan el modo de aplicación, seguridad y utilidad de las MR. Comúnmente se han descrito dos maniobras de reclutamiento alveolar, la insuflación mantenida y los incrementos de la PEEP. La insuflación mantenida se produce mediante la aplicación de una presión positiva continua alta (40 cmh 2O) durante un breve periodo de tiempo (40 segundos). Esta MR es la que se utiliza en el ensayo de Meade aunque no ha demostrado mejoría de la oxigenación a largo plazo. Los incrementos de la PEEP utilizan aumentos graduales en la P plat y en la PEEP para reclutar los alveolos progresivamente con el tiempo, siendo esta técnica segura y eficaz en la apertura alveolar tanto en adultos como en población pediátrica. Los incrementos de la PEEP en comparación con la insuflación mantenida suponen menos postcarga del ventrículo derecho, menor afectación hemodinámica y son mejor toleradas. La PALICC recomienda como MR lentos incrementos y descensos de la PEEP y rechaza las maniobras de insuflación sostenida por falta de datos. El incremento escalonado de la PEEP es la MR utilizada en el ensayo clínico de Hodgson (Fig. 2). La disminución de la PEEP se realiza hasta un mínimo de 15 cmh 2O a no ser que se observe una disminución de 1% del máximo de SpO 2, definiéndose así el punto de desreclutamiento. En ese caso se procede al aumento escalonado de la PEEP hasta 40 cmh 2O durante 1 minuto, volviendo a un nivel de 2 cmh 2O por encima del punto de reclutamiento, es decir la PEEP óptima. Después de esta estrategia se ajusta el VC a cifras 6 ml/kg con una Pplat 30 cmh 2O. La maniobra se deberá interrumpir si se produce una grave repercusión hemodinámica. 5. Ventilación en decúbito prono Se ha sugerido que la ventilación en decúbito prono puede constituir una maniobra terapéutica barata, segura y relativamente fácil de aplicar que consigue mejorar la oxigenación en pacientes pediátricos con SDRA. Sin embargo, se ha demostrado que solo disminuye significativamente la mortalidad en los pacientes en los que no se ha conseguido un reclutamiento suficiente (P/F < 150) por otros medios. Además, se sabe que su efecto desaparece una vez que los pacientes han conseguido ser oxigenados hasta un P/F > 160. Es decir, cuando el paciente esté bien reclutado, ni se acelera la extubación, ni se disminuye la mortalidad o el fracaso multiorgánico, ni mejora el resultado neurológico o el estado funcional al mes del ingreso. En conclusión, la ventilación en prono debería ser considerada como una opción terapéutica de en el SDRA grave para mejorar el reclutamiento de los pacientes gravemente hipoxémicos que no han podido ser reclutados por otros medios. CONCLUSIONES La estrategia ventilatoria que se debe realizar en el tratamiento del SDRA tiene que estar orientada a conseguir el reclutamiento de la máxima cantidad posible de tejido pulmonar, manteniendo abierto durante todo el ciclo respiratorio un volumen pulmonar suficiente que disminuya el cortocircuito intrapulmonar y garantice un intercambio gaseoso mínimo. Para valorar dicho reclutamiento y, por tanto, la disminución del cortocircuito sanguíneo se puede utilizar el cociente P/F o de forma no invasiva el cociente S/F Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

5 El empleo de un nivel óptimo de PEEP es la medida más relevante de cuantas constituyen la estrategia de protección pulmonar para reducir la mortalidad en pacientes con SDRA grave. BIBLIOGRAFÍA Force ADT, Ranieri VM, Rubenfeld GD, et al. Acute respiratory distress syndrome. The Berlin definition. JAMA. 2012; 307: López-Fernández Y, Martínez de Azagra A, de la Oliva P, et al. The Pediatric Alien Study: incidence and outcome of the acute respiratory syndrome in children. Critical Care Med. 2012; 40: De Luca D, Piastra M, Chidini G, et al. The use of the Berlin definition for acute respiratory distress syndrome during infancy and early childhood: multicenter evaluation and expert consensus. Intensive Care Med. 2013; 39: Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference Group. Pediatric acute respiratory distress syndrome: consensus recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury Consensus Conference. Pediatr Crit Care Med. 2015; 16: Amato M, Meade M, Slutsky A, et al. Driving pressure and survival in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2015; 19; 372: Antonelli M, Conti G, Esquinas A, et al. A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 2007; 35: Piastra M, De Luca D, Pietrini D, et al. Noninvasive pressure-support ventilation in immunocompromised children with ARDS: a feasibility study. Intensive Care Med. 2009; 35: Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Intensive Care Med. 1992; 18: The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000; 342: Gordo-Vidal F, Gómez-Tello V, Palencia-Herrejón E, et al. PEEP alta frente a PEEP convencional en el síndrome de distrés respiratorio agudo. Revisión sistemática y metaanálisis. Med Intensiva. 2007; 31: Amato MBP, Barbas CSV, Medeiros DM, et al. Effect of a protective- ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Eng J Med. 1998; 338: Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, et al. Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial. JAMA. 2008; 299: Briel M,Meade M,Mercat A, et al. Higher vs lower positive end-expiratory pressure in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Systematic review and meta-analysis. JAMA. 2010; 303: Sud S, Sud M, Friedrich JO, et al. High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ. 2010; 340: c2327. Gupta P, Green JW, Tang X, et al. Comparison of high-frequency oscillatory ventilation and conventional mechanical ventilation in pediatric respiratory failure. JAMA Pediatr. 2014; 168: Ferguson ND, Cook DJ, Guyatt GH. High-frequency oscillation in early acute respiratory distress syndrome. OSCILLATE Trial Investigators; Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med. 2013; 368: Lall R, Hamilton P, Young D, et al. A randomised controlled trial and cost-effectiveness analysis of high-frecuency oscillatory ventilation against conventional artificial ventilation for adults with acute respiratory distress syndrome. The OSCAR (OSCillation in ARDS) study. Health Technol Assess. 2015; 19: Hodgson CL, Tuxen DV, Davies AR, et al. A randomised controlled trial of an open lung strategy with staircase recruitment, titrated PEEP and targeted low airway pressures in patients with acute respiratory distress syndrome. Critical Care. 2011; 15: R133. Fineman LD, LaBrecque MA, Shih MC, et al. Prone positioning can be safely performed in critically ill infants and children. Pediatr Crit Care Med. 2006; 7: Sud S, Friedrich JO, Taccone P, et al. Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med. 2010; 36: Curley MA, Hibberd PL, Fineman LD, et al. Effect of prone positioning on clinical outcomes in children with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA. 2005; 294: Gillies D, Wells D, Bhandari AP. Positioning for acute respiratory distress in hospitalised infants and children. Cochrane Database of systematic reviews. 2012; (7): CD Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013; 368: Medina Villanueva A, et al. Estrategias de reclutamiento en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) 19

6 SESIÓN DE PUESTA AL DÍA. SDRA EN LA EDAD PEDIÁTRICA Recomendaciones de la Conferencia de Consenso sobre Daño Pulmonar Agudo en Pediatría (PALICC) Y. López Fernández UCIP. Hospital Universitario Cruces. Bizkaia. ANTECEDENTES Los avances en el transporte, en las técnicas quirúrgicas y en los cuidados médicos en la década de 1940 dieron lugar a términos como pulmón húmedo, pulmón DaNang y pulmón de shock para describir pacientes que habían fallecido por hipoxia grave y que presentaban edema pulmonar difuso en la autopsia (1). En 1967, Ashbaugh y cols. describieron una serie de casos de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica, mala complianza pulmonar e infiltrados alveolares difusos en la Rx tórax. Aunque había un paciente de 11 años en la serie, los autores acuñaron el término de síndrome de distrés respiratorio en los adultos, al cual denominaron posteriormente síndrome de distrés respiratorio del adulto (2). El nombre deriva del síndrome de distrés respiratorio idiopático (o infantil) característico de los RN prematuros con ausencia de surfactante, debido a las similitudes clínicas e histológicas que presentaban ambas entidades. El síndrome fue oficialmente así denominado en 1988, y revisado en 1994 durante la Conferencia Consenso Americano-Europea donde fue redefinido como Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) (3,4), que es el término con el que definimos a esta entidad clínica desde entonces. Tras 20 años de hegemonía de esta definición, el concepto de SDRA es revisitado y en el año 2012 se publica la definición de Berlín, tras la Conferencia-Consenso sobre SDRA celebrada allí (5). Aunque se ha intentado validar la Definición de Berlín para niños, al igual que en su tiempo ocurrió con la definición del consenso Americano-Europeo, lo cierto es que ninguna de las dos definiciones fue creada pensando en ellos. Dadas las diferencias sustanciales en la epidemiología y manejo de los niños con SDRA en comparación con el adulto, se convocó (6) una Conferencia Consenso sobre Daño Pulmonar Agudo Pediátrico (PALICC) para desarrollar una definición pediátrica del SDRA que fue publicada en el año 2015 (7). DEFINICIONES ACTUALES DE SDRA En el ámbito de interés del intensivista pediátrico, actualmente coexisten dos definiciones del SDRA. La Definición de Berlín se muestra en la Tabla 1, mientras que la definición del PALICC sobre SDRA pediátrico (SDRAP) se muestra en la Tabla 2. Las definiciones de Berlín y del PALICC sobre SDRA son similares en cuanto a: a) desarrollo de signos y síntomas en los primeros 7 días tras producirse una alteración clínica, y b) desarrollo de edema pulmonar que no es del todo explicado por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos. Las diferencias más importantes entre las definiciones de Berlín y del PALICC son: a) La definición del PALICC no requiere infiltrados bilaterales en la Rx tórax. b) Asimismo, introduce el uso de la pulsioximetría como criterio diagnóstico, ya que puede usarse el índice SpO 2/FiO 2 cuando el índice PaO 2/FiO 2 no esté disponible. c) Introduce también el uso de índice de oxigenación (IO) o el índice de oxigenación-saturación (OSI) para estratificar los grupos de gravedad en lugar de la relación PF siempre que haya un mínimo de presión positiva al final de la espiración (PEEP). d) Crea criterios específicos para definir SDRAP en niños con enfermedad pulmonar crónica y cardiopatía cianótica. e) Por último, identifica al grupo de pacientes que puede estar en riesgo de SDRAP. JUSTIFICACIÓN Sin duda, algunos de estos aspectos introducidos en la nueva definición han sido motivo de controversia, por ello, deben ser adecuadamente argumentados: A) Infiltrados bilaterales Los infiltrados bilaterales en la radiografía simple de tórax constituyen un requisito en las definiciones de SDRA tanto para la AECC como para la definición de Berlín, a fin de diferenciar los pacientes con daño alveolar difuso de los que tienen afectación lobar o focal (8). El Grupo de Trabajo del SDRA (Task Force ARDS Definition) trató de abordar el problema de la escasa fiabilidad en la interpretación de la Rx tórax cuando hay diferentes observadores, así como la escasa sensibilidad y especificidad de esta prueba de imagen en adultos. Para ello, intentaron definir este criterio de forma más explícita, concluyendo que los infiltrados bilaterales deben ser compatibles con edema pulmonar y no completamente atribuibles a derrames, colapso lobar/pulmonar, nódulos o masas (8). Debido a la ausencia de datos en Pediatría que constaten la eficacia de este enfoque, existen varias consideraciones importantes a tener en cuenta: existe una marcada variabilidad entre los observadores que interpretan una radiografía de tórax para diagnosticar una lesión pulmonar aguda en niños (9) ; tanto en adultos como en niños, la radiografía de tórax presenta una baja sensibilidad para demostrar consolidación alveolar comparado con la tomografía axial computarizada (TAC), y además, hay evidencia que sugiere que puede haber inflamación pulmonar sin consolidación en el TAC; los hallazgos patológicos de daño alveolar difuso que caracterizan al SDRA no son homogéneos ni en adultos ni en niños, y no está claro si la bilateralidad frente a la unilateralidad es un hecho significativo; además, hay falta de pruebas que evidencien que los infiltrados bilaterales en la Rx de tórax contribuyan a la estratificación del riesgo en pacientes adultos o pediátricos con SDRA. Por tanto, el criterio del PALICC en cuanto a los hallazgos de la Rx tórax incluye el requisito de que haya nuevos infiltrados compatibles con enfermedad aguda del parénquima pulmonar, a la vez que recomienda futuros estudios que incluyan la interpretación estandarizada de la Rx tórax y la estratificación de pacientes en base a la presencia o ausencia de infiltrados bilaterales Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

7 TABLA 1. Definición de Berlín (SDRA). Síndrome de distrés respiratorio agudo Tiempo Rx tórax Origen edema Oxigenación Leve Moderada Grave En los primeros 7 días tras producirse una alteración clínica conocida con nuevos síntomas respiratorios o empeoramiento de los mismos Opacidades bilaterales no del todo explicadas por derrame, colapso lobar/pulmonar o nódulos Insuficiencia respiratoria no completamente explicada por fallo cardíaco o sobrecarga de líquidos. Es necesaria una evaluación objetiva (ej. ecocardiografía). 200 mmhg < PaO 2/FiO mmhg con PEEP o CPAP 5 cm H 2O 100 mmhg < PaO 2/FiO mmhg con PEEP 5 cm H 2O PaO 2/FiO mmhg con PEEP 5 cm H 2O TABLA 2. Definición del PALICC (SDRAP). Tiempo Origen edema Rx tórax En los primeros 7 días tras producirse una alteración clínica conocida. Insuficiencia respiratoria no del todo explicada por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de líquidos Hallazgo de nuevo(s) infiltrado(s) compatibles con afectación aguda del parénquima pulmonar Oxigenación Ventilación No Invasiva Ventilación Mecánica Invasiva Cardiopatía cianógena Enfermedad crónica pulmonar Disfunción ventricular izquierda SDRAP (sin estratificación de gravedad) Leve Moderado Grave Ventilación (doble nivel) con mascarilla oronasal/facial o CPAP 5 cmh 2O: PF 300 o SF Poblaciones especiales 4 IO < 8 5 IOS < 7,51 8 IO < 16 7,5 IOS < 12,31 IO 16 IOS 12,31 Mismos criterios para edad, tiempo, origen del edema y Rx de tórax junto a un deterioro agudo de la oxigenación no explicado por la cardiopatía subyacente. 2 Mismos criterios para edad, tiempo, y origen del edema junto a Rx tórax compatible con nuevo infiltrado y deterioro agudo en la oxigenación basal que cumplan los criterios de oxigenación descritos. 2 Mismos criterios para edad, tiempo y origen del edema junto a Rx tórax compatible con cambios correspondientes a un nuevo infiltrado más deterioro agudo de la oxigenación que además cumple los criterios anteriores y no se explica por disfunción ventricular izquierda. IO = índice de oxigenación = (FiO 2 presión media vía aérea 100) / PaO 2. IOS = índice de oxigenación saturación = (FiO 2 presión media vía aérea 100) / SpO 2 1 Ajustar FiO 2 para mantener SpO 2 97% para calcular IOS o el cociente SF. 2 Los grupos de gravedad del SDRA estratificados según IO o IOS no deben ser aplicados a niños con enfermedad pulmonar crónica que habitualmente reciben ventilación mecánica invasiva o niños con cardiopatía congénita cianótica. B) SpO 2 como biomarcador de hipoxemia El Grupo de Trabajo del SDRA (Task Force) consideró la SpO 2 como marcador de hipoxemia alternativo a la PaO 2, pero el cociente SpO 2/FiO 2 (SF) no fue finalmente incluido en la definición de SDRA debido a la pérdida de especificidad cuando la SpO 2 es 98%. El requisito de una muestra de sangre arterial para diagnosticar SDRA resulta en una reducción del 30-40% de pacientes evaluados, y además, puede introducir un sesgo de selección en pacientes con disfunción cardiovascular (11). La relación SF tiene una buena correlación con el cociente PaO 2/FiO 2 (PF) (12) y para la mayoría de los pacientes posiblemente la mejor práctica sea disminuir la FiO 2 si la SpO 2 es 98% para poder calcular el SF y correlacionarlo correctamente con el PF. C) IO e IOS en lugar de PF (con un valor mínimo de PEEP) Existen diferencias importantes en la práctica de la ventilación mecánica entre pediatras y profesionales que atienden a adultos. Los primeros utilizan más frecuentemente modos de presión (incluidos modos de volumen objetivo como VCRP), mientras que los intensivistas en adultos suelen utilizar modalidades de volumen. Esta diferencia en la práctica es probable que influya en la interpretación de datos. En el paciente pediátrico el volumen corriente es la variable dependiente, mientras que la presión es la variable dependiente en el paciente adulto. Además, en adultos se emplea con frecuencia la titulación de la PEEP según FiO 2 descrita en el conocido estudio sobre volumen tidal publicado por el ARDSNet, mientras que existe un alto grado de variabilidad en el uso de la PEEP por parte de los intensivistas pediátricos (10). La definición de Berlín tiene como requisito un nivel mínimo (5 cm de H 2O) de PEEP o CPAP. Se consideraron varios criterios relacionados con las presiones del respirador (PEEP 10, presión meseta, complianza estática), pero finalmente la Task Force encontró que esto podía aumentar la complejidad sin mejorar el valor predictivo de la definición en pacientes adultos (8). Debido a que generalmente se usan valores de PEEP más bajos y más variables por parte de los pediatras, el PALICC ha recomendado el uso del índice de oxigenación [IO = (FiO 2 x presión media de la vía aérea x 100) PaO 2] para la estratificación del riesgo en el SDRA pediátrico. Mediante la validación de una base de datos, se encontró que el IO es al menos tan bueno como el PF para discriminar la mortalidad de pacientes pediátricos con SDRA (7). Dados los problemas inherentes a la obtención de la PaO 2 en niños, el PALICC también recomienda que el índice de saturación oxigenación [IOS= (FiO 2 x presión media de vía aérea x 100) SpO 2] sea utilizado cuando no se disponga de IO. López Fernández Y. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso sobre Daño Pulmonar Agudo en Pediatría (PALICC) 21

8 TABLA 3. Definición de Riesgo de SDRA-P (PALICC). Edad Tiempo Origen edema Rx tórax Excluye pacientes con enfermedad pulmonar perinatal En los primeros 7 días tras una alteración clínica conocida Insuficiencia respiratoria no del todo explicada por fallo cardíaco o sobrecarga de líquidos Hallazgo de nuevo(s) infiltrado(s) compatibles con afectación aguda del parénquima pulmonar Oxigenación Ventilación Mecánica No Invasiva Ventilación Mecánica Invasiva CPAP nasal o BIPAP FiO 2 40% para mantener SpO % Oxígeno con mascarilla, cánula nasal o alto flujo SpO % con suplemento de oxígeno a un flujo mínimo 2 : < 1 año: 2 L/min 1-5 años: 4 L/min 5-10 años: 6 L/min > 10 años: 8 L/min Suplemento de oxígeno para mantener SpO 2 88% pero IO < 4 o IOS < Si no disponemos de PaO 2, ajustar FiO 2 para mantener SpO 2 97% para el cálculo del IOS. 2 Dada la ausencia de datos disponibles, para pacientes con mezclador de oxígeno, cálculo del flujo para los casos en riesgo= FiO 2 Flujo (L/min) (e.j. flujo de 6 L/min con FiO 2 0,35 = 2,1 L/min) D) Niños con comorbilidades cardíacas y pulmonares Los pacientes pediátricos con enfermedad respiratoria crónica grave, cardiopatía congénita cianótica y disfunción ventricular izquierda han sido históricamente excluidos de la mayoría de los estudios pediátricos de SDRA. Puesto que estos pacientes también pueden desarrollar SDRA, y ya que probablemente constituyen una población vulnerable, el PALICC consideró importante definir criterios diagnósticos para este grupo de pacientes (7). Sin embargo, no hay datos para guiar la evaluación de los criterios de gravedad, siendo necesarios futuros estudios que definan criterios de estratificación del riesgo en estos pacientes. E) Riesgo de SDRA-P El uso de sistemas nasales como soporte respiratorio no invasivo ha aumentado considerablemente tanto en las UCIs de adultos y niños, así como en las salas de hospitalización. Estos sistemas tienen potencial para lavar el espacio muerto anatómico, proporcionar una CPAP eficaz, así como suministrar altas cantidades de oxígeno suplementario. Sin embargo, debido a la incapacidad para determinar con precisión la cantidad de CPAP eficaz o el porcentaje de O 2 inspirado suministrado por estos sistemas, las recomendaciones del PALICC incluyen una definición para pacientes en Riesgo de SDRA-P (7) (Tabla 3). OTRAS RECOMENDACIONES DEL PALICC A) Soporte ventilatorio Aunque para algunas de las recomendaciones relativas al uso de la ventilación mecánica (VM) invasiva no se alcanzó un consenso total entre el panel de expertos debido principalmente a la ausencia de datos en la literatura pediátrica, finalmente se alcanzaron los siguientes acuerdos (13) : a. Modo de ventilación convencional: no hay datos suficientes para recomendar un modo concreto de ventilación mecánica (asistida vs controlada). b. Estrategia ventilatoria en VM convencional: i. Volumen tidal (Vt): 5-8 ml/kg de peso corporal ideal (PCI) dependiendo de la patología pulmonar y de la compliance del sistema respiratorio. En pacientes con baja compliance pulmonar, el Vt suministrado debería ser más bajo: 3-6 ml/kg de PCI. ii. Presión inspiratoria: en ausencia de medición de la Presión transpulmonar, se recomienda no sobrepasar un límite de Presión plateau de 28 cm de H 20, permitiendo hasta 32 en pacientes con baja compliance de la pared torácica. iii. PEEP: se recomienda un aumento moderado y titulado de la PEEP entre cm de H 2O en pacientes con SDRA grave observando la respuesta de la oxigenación y de la hemodinámica. En algunos casos puede ser necesario aumentar la PEEP por encima de 15, aunque poniendo atención en el límite establecido de Presión plateau. c. Maniobras de reclutamiento (MR): encaminadas a mejorar la oxigenación. Se recomiendan maniobras consistentes en incrementos y decrementos lentos de la PEEP frente a las maniobras de insuflación mantenidas. d. Estrategias ventilatorias no convencionales: se plantea la Ventilación de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) como alternativa a la VM convencional cuando la Presión plateau es superior a 28 cm de H 2O en el SDRA moderado/grave. También se recomienda optimizar el volumen pulmonar mediante MR. e. Tubo endotraqueal (TET): se recomienda el uso de tubos balonados. En el caso de la VAFO se permite, si fuera necesario, cierta fuga del tubo endotraqueal para aumentar la ventilación, asumiendo que se mantendrá la presión media de la vía aérea. f. Intercambio gaseoso: i. Oxigenación: para SDRA leve, con PEEP < 10 cm de H 2O, el objetivo de saturación de oxígeno (SpO 2) será entre 92-97%, mientras que en los casos con PEEP >10, el objetivo de SpO 2 estará entre 88-92%, siendo necesario en este caso monitorizar la saturación venosa central. ii. Ventilación: se recomienda la estrategia de Hipercapnia Permisiva para minimizar el daño pulmonar inducido por la VM (VILI, ventilation induced lung injury), permitiendo ph entre 7,15 y 7,30, considerando como excepciones: hipertensión intracraneal, hipertensión pulmonar grave, ciertas cardiopatías congénitas, inestabilidad hemodinámica y la disfunción ventricular grave. No se recomienda el uso de bicarbonato. B) Tratamientos auxiliares pulmonares Ningún tratamiento específico pulmonar de tipo respiratorio se consideró como standard de cuidado en el paciente con SDRA (surfactante exógeno, corticoides, fisioterapia respiratoria, ect), pero sí que se han realizado las siguientes consideraciones (14) : a. Óxido nítrico inhalado: sólo en pacientes con hipertensión pulmonar o disfunción del ventrículo derecho grave. También como tratamiento de rescate o puente en pacientes que van a necesitar ECMO. En caso Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos

9 de usarlo, debe evaluarse de forma precoz y seriada su beneficio para minimizar su toxicidad. b. Prono: considerar su uso en SDRA grave. c. Aspiración de secreciones: no hay datos para recomendar sistemas abiertos o cerrados, aunque en casos de SDRA grave hay que minimizar el desreclutamiento. Tampoco se recomienda la instilación de SSF de forma rutinaria, salvo que haya que aspirar secreciones muy espesas. C) Tratamientos auxiliares no pulmonares Este apartado del PALICC se ocupa de la sedación, uso de bloqueantes neuromusculares, aspectos nutricionales, manejo de líquidos y política transfusional en pacientes pediátricos con SDRA (15). a. Relajantes musculares: se recomienda usar junto a una sedación adecuada con dosis mínimas pero efectivas cuando sea necesario, acompañado de monitorización y uso de ventanas de sedación en casos de administración continua. b. Líquidos: pasada la fase de resucitación y estabilización, se recomienda evitar el balance positivo de líquidos. c. Transfusiones: se considera una hemoglobina de 7 g/dl como punto de corte para transfundir, excepto cardiopatías cianóticas, sangrado o hipoxia grave. D) Monitorización Este apartado del PALICC se ocupa de la monitorización general del SDRA, monitorización de la mecánica del sistema respiratorio, oxigenación, scores de gravedad y CO 2, weaning, pruebas de imagen y monitorización hemodinámica (16). Especificamente, recomienda que el cálculo del Vt se haga basado en el PCI; monitorizar el Vt exhalado para evitar el VILI; monitorizar la presión pico inspiratoria (PPI) cuando se ventile por modalidad de presión y la presión plateau cuando se ventile por volumen; en lactantes y niños pequeños recomienda que la medición del Vt exhalado se haga a nivel del TET y/o compensar el volumen compresible de las tubuladuras. Destaca asimismo la monitorización de las curvas flujo/tiempo y presión/tiempo para valorar el tiempo inspiratorio, detectar la limitación al flujo espiratorio y las asincronías entre paciente/ventilador. En cuanto a la valoración de la oxigenación y ventilación, no recomienda la práctica de gasometrías venosas obtenidas de sangre periférica, pero sí monitorizar la CO 2 mediante la capnografía (end tidal CO 2, capnografía volumétrica) o capnografía transcutánea. En SDRA grave será necesario insertar un catéter arterial. Como prueba de imagen se sigue recomendando la Rx tórax sobre el TC pulmonar, ecografía torácica o tomografía por impedancia eléctrica. La ecocardiografía es necesaria como herramienta diagnóstica del SDRA. E) Ventilación no invasiva (VNI) Al igual que ocurrió en la sección de VM invasiva, algunas de las recomendaciones del PALICC tampoco alcanzaron consenso total (17). Entre ellas merece la pena destacar las siguientes: se recomienda el uso precoz de VNI para pacientes en riego de SDRA, siendo de especial beneficio en grupos seleccionados como los pacientes inmunodeprimidos. No se recomienda el uso de VNI en el SDRA grave (aquí se alcanzó consenso total). En caso de aplicar VNI debe hacerse en un medio con personal entrenado y con monitorización estrecha. Se recomienda el uso de mascarillas oronasales o faciales como interfase y el uso de humidificación activa. Como modo ventilatorio se recomienda el doble nivel de presión (presión soporte + PEEP). Se puede usar sedación con precaución para mejorar la tolerancia a la técnica o la sincronía paciente/ventilador. Si tras iniciar VNI el paciente no disminuye su frecuencia respiratoria o no mejora el trabajo respiratorio o empeora el intercambio gaseoso o se deteriora el nivel de conciencia, el paciente debe ser intubado. Por último, la oxigenoterapia de alto flujo no se considera un medio de soporte respiratorio equivalente a la VNI. F) ECMO debe considerarse en los casos de SDRA grave en los que no se consigue un intercambio gaseoso adecuado con estrategias protectoras pulmonares, siempre y cuando la causa del fallo respiratorio sea reversible o bien el niño sea candidato a trasplante pulmonar. La evaluación de estos pacientes previo a la entrada en ECMO tiene que ser seriada y anticipando su probable calidad de vida futura (18). G) Seguimiento Tras el alta del paciente con SDRA se recomienda hacer un seguimiento tanto de la función pulmonar como de la neurocognitiva (19) : en pacientes que hayan estado intubados se recomienda hacer valoración de la función pulmonar mediante un cuestionario y pulsioximetría (incluso espirometría cuando sea factible) al año del alta: en pacientes con SDRA moderado/ grave se propone una evaluación de las funciones físicas, neurocognitivas, emocionales, familiares y sociales a los 3 meses del alta (incluso se recomienda hacer una evaluación previo a su entrada en la escuela en lactantes y preescolares). Si se detecta alguna anomalía, estos pacientes deben ser referidos al especialista correspondiente para su seguimiento. VALIDACIÓN DE LA DEFINICIÓN PALICC Tras haberse publicado la definición PALICC era necesario entender las implicaciones de dicha definición sobre la incidencia y el pronóstico de los niños con SDRA y caracterizar específicamente la práctica actual en esta enfermedad. En otras palabras, la definición PALICC necesitaba ser validada. Por ello se proyectó el estudio PARDIE (Pediatric ARDS Incidence and Epidemiology), un estudio observacional prospectivo, internacional, multicéntrico y transversal. Las principales preguntas que se plantearon en esta investigación fueron: (1) estimar la incidencia del SDRA pediátrico; (2) evaluar cómo la clasificación del SDRA pediátrico en leve, moderada y severa discrimina la mortalidad en la UCI; y (3) definir si los marcadores de hipoxemia (IO, IOS, PF, SF) dentro de los primeros tres días del inicio del SDRA discriminan la mortalidad en la UCI. Las preguntas secundarias se centraron en la descripción del manejo ventilatorio actual y el tratamiento de soporte en función de la gravedad del SDRA. El estudio PARDIE se desarrolló durante 5 días consecutivos a lo largo de 10 semanas no consecutivas dentro del período comprendido entre Mayo de 2016 a Junio de 2017 en diferentes UCIPs de todo el mundo. Los pacientes incluidos tuvieron un nuevo diagnóstico de SDRA según la definición pediátrica durante alguno de los diez períodos de estudio. La recogida de datos se enfocó en los primeros 3 días tras el diagnóstico de SDRA y los resultados a los 90 días o bien al alta hospitalaria. El Children s Hospital de Los Ángeles (CHLA) fue el centro de coordinación de datos, y el protocolo fue aprobado por por el CHLA Institutional Review Board. Todos los centros inscritos en el estudio participaron en el estudio principal, denominado V.0. Este estudio incluye los datos demográficos, comorbilidades, modo de ventilación, radiografía de tórax, gasometría arterial y pulsioximetría. Se obtuvo la mortalidad en UCIP, hospital o a los 90 días. Otros datos incluídos fueron la duración de la VM invasiva y VNI, y la causa de la muerte. Además, los centros inscritos podían participar en tres estudios adicionales. El estudio V.1 se centra en los factores de riesgo de mortalidad y tratamientos auxiliares, V.2 incluye datos detallados sobre el manejo de la ventilación mecánica y V.3 está enfocado a la interpretación de las imágenes de tórax por parte de radiólogos e intensivistas pediátricos. Se calculó un tamaño muestral de 800 pacientes (200 con PARDS grave) para evaluar la hipótesis principal de que los pacientes con SDRA grave tienen una mortalidad más alta ( 22%) que los pacientes con SDRA leve/moderado (8-15%). Se incluyeron en el estudio un total de 170 UCIPs pertenecientes a Norteamérica, Europa, Sudamérica, Asia y Oceanía. 145 centros cumplieron con el requisito mínimo de al menos 3 semanas completas de evaluación o la inclusión de al menos 1 paciente. Este es el mayor estudio global de SDRA en niños, validando la López Fernández Y. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso sobre Daño Pulmonar Agudo en Pediatría (PALICC) 23