DISCUSIÓN. Roxana Zavala PACIENTE CON GINECOMASTIA

Transcripción

1 DISCUSIÓN Roxana Zavala PACIENTE CON GINECOMASTIA

2 SÍNTOMA GUÍA Ginecomastia 2/3 población adultos hombres Distinguir de la lipomastia Patología benigna, pero ocasiona disconfort y cambios en la imagen Asociado a patología sistémica o endocrinológica grave

3 GINECOMASTIA Ecografía mamaria (abril 09): Ginecomastia izquierda sin nódulos. Gynecomastia. Narula, H. S. & Carlson, H. E. Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 36, (2007

4 de 41 años BT 0.3 mg/dl; AST 21 U/L; ALT 29.0 U/L; GGT 27 U/L Glucosa 86 mg/dl Urea 43 mg/dl, Cr 1.14 mg/dl, FG >60 ml/min IMC: 23.14kg/m2 Testículos de aspecto y tamaño normal sin delimitarse nódulos u otros hallazgos a la palpación Ladizinski et al & Gynecomastia. South Med J Jan;107(1):44-9.

5 ANALÍTICA Bioquímica: Ca 13.3 mg/dl; Na /K 2.9 meq/l Hormonal: FSH 5.48 mui/ml [ ], LH 4.3 mui/ml [ ] PRL ng/ml [ ] Testo 4.05 mcg/l [2.8-8] Cortisol 25.97mcg/dL [6-19.4], ACTH 30.3pg/mL [5-46] GH 2.41 ng/ml [ ]; IgF ng/ml PTH pg/ml [15-65 ]; 25-OH VitD ng/ml Ca orina 24 h * 0.37 g/24 h [ ]

6 Gynecomastia: Pathophysiology, Evaluation, and Management. Mayo Clin Proc. 2009;84(11):

7 RMN HIPÓFISIS

8 RESUMEN AF: Padre y 2 hermanos con antecedentes de litiasis urinaria. Primo hermano éxitus a los 44 años por tumor pancreático. AP: Litiasis urinaria de repetición. Ginecomastia Endocrinologia Clínica de reducción de la líbido de 2 años de evolución Poliuria y polidipsia durante el día. Ca 13.3 mg/dl PTH pg/ml [15-65 ] Ca orina 24 h * 0.37 g/24 h [ ] PRL ng/ml [ ]

9 QUÉ NOS FALTA SABER? HIPOPOTASEMIA No medicación diuréticos/ laxantes Pérdidas renales? K urinario Pérdidas gastrointestinales? diarreas? Hipertensión arterial? TA 142/91mmHg Renina? Aldosterona?

10 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO TUMOR HIPOFISARIO: HIPERPROLACTINEMIA: PROLACTINOMA? NO FUNCIONANTE? MEN

11 MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA: MEN Se caracteriza por la aparición de tumores que afectan a dos o más glándulas endocrinas en un mismo paciente Poco frecuente importante por tener carácter hereditario AD También pueden surgir esporádicamente. Inicialmente descrito 2 tipos: MEN1 (Sd Wermer) MEN2 (Sd Sipple) (A y B) Actualmente se conocen cuatro formas principales de MEN: MEN tipo 1 MEN2 (anteriormente MEN2A) MEN3 (anteriormente MEN2B) MEN4 Thakker R.V. Multiple endocrine neoplasia syndromes of the twentieth century. J. Clin. Endocrinol. Metab.1998;83:

12 MEN1 MEN4 MEN1 and MEN4. Thakker R.V. Molecular and Cellular Endocrinology 386 (2014) 2 15

13 MEN1

14 MEN 1 - GENERALIDADES Síndrome Wermer Definición: desarrollo de 2 ó más tumores de tres sitios endocrinos principales Paratiroides Páncreas Hipófisis Incidencia: 0.25% Hiperparatiroidismo entre 1 18% Tumores hipofisarios < 3% Diagnóstico de confirmación: Genética Ausencia de tratamiento mortalidad temprana (50 años)

15 MEN 1 PATOGÉNESIS Y GENÉTICA Herencia autosómica dominante Disfunción de proteína menina, codificada gen MEN1 (Cr 11) Estudiado desde diferentes mutaciones. Menina: proteína nuclear, función no clara interacción con proteínas implicadas en regulación de transcripción, estabilidad genoma, división celular y proliferación. > 10% mutaciones de novo, transmitidas a las generaciones siguientes

16 MENINA: REGULACIÓN POR EPIGENÉTICA MEN1 and MEN4. Thakker R.V. Molecular and Cellular Endocrinology 386 (2014) 2 15

17 MEN 1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Carroll, R. MEN1.J Clin Oncol 2013; 9:

18 MEN 1 PARATIROIDES 2% hiperparatiroidismo primario MEN1 Carroll, R. MEN1.J Clin Oncol 2013; 9:

19 MEN 1 PÁNCREAS Carroll, R. MEN1.J Clin Oncol 2013; 9:

20 MEN 1 HIPÓFISIS 60% 25% 5% Carroll, R. MEN1.J Clin Oncol 2013; 9:

21 MEN 1 OTROS TUMORES Carroll, R. MEN1.J Clin Oncol 2013; 9:

22 MEN 1 - DIAGNÓSTICO Thakker et al. MEN1 Clinical Practice Guidelines J Clin Endocrinol Metab, September 2012, 97(9):

23 DIAGNÓSTICO Carroll, R. MEN1.J Clin Oncol 2013; 9: Thakker et al. MEN1 Clinical Practice Guidelines J Clin Endocrinol Metab, September 2012, 97(9):

24 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Estudio de hipokalemia Screening tumores pancreáticos neuroendocrinos: Cromogranina A, Gastrina, glucagon, polipéptido pancreático, VIP, somatostatina RMN pancreática Screening eje hipofisario: PRL, GH, IGF-1, ACTH, TSH, GnRH, subunidad α Screening tumores adrenales: RM o TC abdomen Análisis genético MEN1

25 FENOCOPIA MEN1 5-25% no presenta mutaciones de gen MEN1 Manifestaciones de la enfermedad usualmente asociadas a la mutación de un gen que tienen otra etiología Gen CDC73: Hiperparatiroidismo por tumor mandibular Mutaciones del receptor sensor del calcio (CaSR): Hipercalcemia hipercalciurica familiar benigna 5-10% MEN1 son fenocopias

26 MEN 4

27 MEN % MEN1 no presentan mutaciones del gen MEN1 Sindrome MEN-like, MENX (modelo rata) 3 % fenotipo MEN1: asociación con tumores gonadales, suprarrenales, renales y de tiroides. Trastorno autosómico dominante. Mutaciones en gen CDKN1B (Cr 12p13) Codifica proteína p27 (regular ciclo celular) Mutaciones en CDKN1B p27 actúa como gen supresor de tumores haplo-insuficiente Oncogen

28 CDKN1B p27 MENX and MEN4. Pellegata NS. CLINICS 2012;67(S1):13-18

29 Pellegata, N. MEN 4. Front Horm Res. Basel, Karger, 2013;(41):63 78

30 HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO TUMOR HIPOFISARIO MEN ANTECEDENTES FAMILIARES

31 TRATAMIENTO Hiperparatiroidismo primario Paratiroidectomía subtotal (3.5 glándulas) o total Se sugiere también timectomía No se recomienda paratiroidectomía mínimamente invasiva porque suele haber afectación múltiple Prolactinoma Tratamiento como en pacientes no MEN Agonistas dopaminérgicos (cabergolina) Melmed et al. Practice Guidelines for Hyperprolactinemia J Clin Endocrinol Metab, February 2011, 96(2): Thakker et al. MEN1 Clinical Practice Guidelines J Clin Endocrinol Metab, September 2012, 97(9):

32 TRATAMIENTO Estudio de hipokalemia Pendiente screening tumores pancreáticos neuroendocrinos Pendiente screening tumores adrenales Análisis genético MEN1

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