ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Transcripción

1 ABORDAJE DE LA VÍA AÉREA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS Luis A. Aristizábal V, MD Los primeros registros de abordaje de la vía aérea se hallan en tabletas egipcias que datan del 3600 A.C. donde aparece un resumen de lo que parece ser una traqueotomía. Más de 3 milenios después, Alejandro Magno salvaría a uno de sus soldados de la asfixia realizando una pequeña incisión con la punta de su espada en la tráquea del hombre. En 1858, Eugene Bouchut, un pediatra francés, desarrolló la técnica de intubación orotraqueal no quirúrgica a ciegas: creó un tubo de metal para permitir la respiración evitando la obstrucción que las seudomembranas de la difteria producían en la laringe. Su técnica fue presentada el 18 de septiembre de 1858 en la conferencia de la Academia Francesa de Ciencias. Bouchut hubo de soportar la fuerte oposición del cirujano francés Armand Trousseau, quien promovía la traqueotomía en casos de obstrucción de la vía aérea. Trousseau fue el primer cirujano que realizó traqueotomías en París y que escribió un tratado promoviendo su uso. El suministro insuficiente de sangre oxigenada al cerebro y otras estructuras vitales es lo que más rápidamente causa la muerte en los pacientes traumatizados. La prevención de la hipoxemia requiere una vía aérea permeable y segura, así como una adecuada ventilación. Estas constituyen la prioridad de tratamiento por sobre todas las demás. La vía aérea debe estar asegurada, debe suministrarse oxígeno y hay que proporcionar apoyo ventilatorio. A todos los pacientes traumatizados se les debe administrar oxígeno suplementario. El aparato respiratorio tiene 3 funciones principales: 1- Proporcionar oxígeno a los glóbulos rojos, que lo transportan a todas las células del organismo. 2- En el metabolismo aerobio, las células utilizan este oxígeno como combustible para producir energía. 3- El sistema elimina el dióxido de carbono del organismo.

2 ANATOMIA: La vía aérea superior está conformada por las cavidades nasal y oral. El aire que entra por la nariz, se calienta, se humedece y se filtra. Avanza hacia la faringe, que va desde la parte posterior del paladar blando, hasta el extremo superior del esófago. Esta se divide a su vez, en 3 secciones diferentes: la nasofaringe, la orofaringe y la hipofaringe. Por debajo de la faringe, se encuentra el esófago y la tráquea. Por encima de la tráquea, se encuentra la laringe, lugar en donde se encuentran las cuerdas vocales. La vía aérea inferior, se encuentra formada por la tráquea, sus ramas y los pulmones. La tráquea se divide en bronquio principales derecho e izquierdo, que se siguen subdividiendo hasta llegar a los alvéolos, que son diminutos sacos rodeados de capilares, que es donde finalmente, se produce el intercambio gaseosos, ya que a este nivel coiciden los aparatos respiratorio y circulatorio. La horquilla esternal es un punto de referencia importante porque es el lugar en el que debe quedar el globo del tubo traqueal. Debemos recordar estos números: 15, 20 y es la distancia en centímetros desde los dientes hasta las cuerdas vocales en el adulto. 20 es la distancia hasta la horquilla esternal 25 es la distancia hasta la carina. CONTROL DE LA VÍA AÉREA: La lengua en un paciente inconciente, será la estructura u órgano que con mayor facilidad nos ocluya la columna de vía aérea. Esta se encuentra adherida al

3 maxilar inferior, o mandíbula y es por eso que debemos de realizar unas maniobras de alineación y despeje, para poder aliviar esa obstrucción. La maniobra de hiperextensión del cuello, más conocida como maniobra Frentementón, consiste en colocar una mano del reanimador en la frente del paciente y otra en el mentón, para así poder realizar la hiperextensión del cuello. Figura 1. Figura 1: Maniobra frente - mentón Esta maniobra no se puede hacer en los pacientes traumatizados o en aquellos en los que consideremos lesión de columna cervical, para quienes haremos la maniobra de subluxación mandibular o tracción de la misma. Para poder efectuarla, nos colocaremos en la cabecera del paciente y con la ayuda de nuestras 2 manos, procederemos a efectuar la maniobra elevando solamente la mandíbula, manteniendo alineada la columna cervical. Figura 2. Figura 2: Tracción mandibular

4 La cavidad oral, además de la lengua, puede verse obstruida por cuerpos extraños (trozos de alimentos, secreciones, prótesis dentales, etc), que también deben ser removidas si hay facilidad para ello y teniendo en cuenta de que el paciente no nos vaya a morder ni que por el contrario, terminemos por introducir aun más el cuerpo extraño en la vía aérea, agravando la situación para el paciente. El poder aspirar las secreciones siempre será benéfico, pero con la precaución de no hacerlo de manera muy prolongada pues ocasionaría hipoxemia, que puede llevar a arritmias cardíacas. La más recomendable si se requiere aspirar a un paciente es: 1- Preoxigenar 2- Insertar la sonda de aspiración durante 15 a 30 segundos. 3- Reoxigenar y ventilar al menos 5 ventilaciones asistidas. Así como manualmente se puede permeabilizar la vía aérea, existen dispositivos que también nos ayudarán en este propósito: CANULA OROFARINGEA: Tenemos 2 tipos de cánula y son la de Guedel y la de Berman. Figuras 3 y 4. Figura 3: cánula de Guedel

5 Indicaciones: Paciente incapaz de mantener por sí mismo la permeabilidad de la vía aérea. Para evitar que el paciente intubado muerda el tubo traqueal. Contraindicaciones: Pacientes con reflejo nauseoso presente. Pacientes alertas. Trismus Trauma severo maxilofacial Se mide desde la comisura labial hasta el lóbulo de la oreja. Se puede colocar con la concavidad mirando el paladar y una vez esté dentro de la cavidad, se gira para dejarla en posición, o con la ayuda de bajalenguas o los dedos nuestros enguantados, se deprime la lengua y se coloca la cánula. Figura 4: cánula de Berman. CÁNULA NASOFARÍNGEA: Indicaciones: Paciente incapaz de mantener por sí mismo la permeabilidad de la vía aérea y que conserve el reflejo nauseoso. Pacientes a quienes no se le puede colocar una cánula orofaríngea.

6 Contraindicaciones: Pacientes embarazadas, por edema de la vía aérea superior y ser zona muy vascularizada en las maternas. Sospecha de fractura de la base del cráneo. OXIGENACIÓN: La concentración de oxígeno del aire que a diario respiramos es del 21%. A la gran mayoría de nuestros pacientes, les tendremos que proporcionar oxígeno al 100%, en ocasiones caliente y humidificado. Por cada litro de más que suministro de oxígeno, estoy aumentando en 4 litros la fracción inspirada de este. Ejemplo: Paciente con oxígeno a 2 litros por minuto: 21 del aire, más 8 que le estoy suministrando: Fracción inspirada de oxígeno (FIO2): 29 litros. Para lograrlo, tenemos desde una cánula nasal, hasta tener que intubarlo y llevarlo a ventilación mecánica. Cánula nasal: Desde 0.5 hasta 5 litros. Puede provocar epistaxis, por resequedad en el tabique nasal. Figura 5 Figura 5: Cánula nasal.

7 Máscara Ventury: Suministra una concentración desde el 24% hasta el 50%. Figura 6 Figura 6: sistema Ventury Máscaras de reinhalación y no reinhalación: Aportan concentraciones cercanas al 80%. Figura 7 Figura 7: máscara de no reinhalación

8 Figura 7: máscara de reinhalación Tubos traqueales: La intubación orotraqueal empleando un tubo con balón neumotaponador se indica en todos los pacientes en paro cardiorrespiratorio porque: * Ofrece un sello de la vía aérea, separando el tracto respiratorio del gástrico previniendo la broncoaspiración de contenido gástrico en caso de presentarse regurgitación, o de cualquier otro elemento que se encuentre en la cavidad faríngea como secreciones, sangre, cuerpos extraños, etc. * Permite ventilar los pulmones con presión positiva sin interferir con el masaje cardíaco externo, es decir no se requiere alternar las compresiones torácicas con las ventilaciones, como si se requiere cuando se emplea la máscara facial. * Es una ruta alternativa para la administración de medicaciones como: adrenalina, atropina, lidocaína, naloxona, etc. (tercera opción luego de las vías IV e intraósea). En una situación de emergencia, para un hombre adulto, usaremos un tubo número 8 a 8.5 y para la mujer adulta, un tubo 7 a 7.5 Si está en embarazo, un número menos, es decir, un 6 a 6.5 En la población pediátrica, usaremos la fórmula de: 16 + edad (años) / 4 Se introduce en promedio de 20 a 22 centímetros y en los niños, 3 veces el número del tubo que le colocamos según la fórmula vista arriba. Figura 8

9 Figura 8: tubo traqueal y laringoscopia directa. Cricotiroidotomía con aguja: Permite la ventilación de alto flujo o presión, luego de insertado un catéter de punción venosa periférica No.14 o 16 a través de la membrana cricotiroidea. Mediante un adaptador de tubo endotraqueal pediátrico #3.0 o 3.5 ID o una jeringa de 3 ml con un adaptador de tubo endotraqueal No. 8.5 ID, conectados al catéter, puede empatarse este conector de 15 mm a un ambú u otro circuito, o a un sistema de alta presión como lo es el flush de la máquina de anestesia. Dispositivos especiales: Figuras 9 a 19 Tenemos la máscara laríngea con todas sus variantes, el tubo laríngeo y otros Figura 9: Máscara laríngea.

10 Figura 10: Máscara laríngea de tubo flexible Figura 11: Máscara Proseal Figura 12: Máscara laríngea supreme

11 Figura 13: Máscara C- Trach Figura 14: Máscara Fastrach Figura 15: Dispositivo I GEL

12 Figura 16: Dispositivo Bougie, guía de Eschmann o catéter Frova. Figura 17: Laringoscopio AIRTRAQ Figura 18: Dispositivo SALT

13 Figura 19: Tubo Laríngeo. SECUENCIA DE INTUBACIÓN RÁPIDA La secuencia rápida de intubación (SRI) es una técnica desarrollada para asegurar la vía aérea rápidamente, disminuyendo al máximo el intervalo de tiempo entre la pérdida de los reflejos protectores de la vía aérea y la intubación oro o nasotraqueal. Su importancia radica en que permite la intubación segura de los pacientes con alto riesgo de broncoaspiración. La administración de un bolo de líquidos previo a la intubación no tiene evidencia a la fecha; sin embargo, resulta lógico pensar que podría beneficiar al paciente crítico pre-intubación, excepto en pacientes con edema pulmonar cardiogenico, por las siguientes razones: a) Por lo general el paciente se encuentra hipovolémico. b) las drogas anestésicas bloquean la respuesta simpática que mantiene las variables hemodinámicas ante estímulos hipotensores. c) la ventilación mecánica disminuye el gasto cardiaco al comprometer la precarga.

14 PREOXIGENACIÓN. A través de máscara facial se suministra oxígeno al 100%: si el estado de conciencia del paciente lo permite, se le solicita que respire profundamente durante 90 s o, de otro modo, se le suministra pasivamente durante 3 minutos. INDUCCIÓN El algoritmo original contempla la administración de una dosis intravenosa predeterminada de tiopental sódico (150g),seguida por la inmediata administración de succinilcolina (100 mg), obteniéndose condiciones de intubación en menos de 1 min. El tiopental sódico actúa como hipnótico, en tanto que la succinilcolina relaja los músculos laríngeos aductores. Una reciente revisión sistemática por Cochrane deja en evidencia que la succinilcolina es superior al rocuronio en crear excelentes condiciones de intubación, y debe ser el agente paralizante de primera opción en la intubación de secuencia rápida en el paciente normal. Si bien la propuesta de Stept y Safar incluía una dosis estándar de 100 mg para un individuo promedio de 70 kg, los trabajos posteriores establecieron que la dosis debe ser de 1 mg/kg. Pero la succinilcolina no es una adecuada elección para pacientes que requieran un manejo más prolongado, como por ejemplo en una UCI, pues además de la elevación de potasio, después de una inyección de succinilcolina se incrementa la automaticidad de las células cardiacas y disminuye el umbral para fibrilación ventricular producto de la elevación de las catecolaminas. La succinilcolina eleva brevemente los niveles de noradrenalina y adrenalina debido a su efecto sobre los receptores nicotínicos presinápticos de las terminales simpáticas posganglionares. El rocuronio es el relajante muscular no despolarizante con el más rápido inicio de acción. A dosis de 0,8-1,2 mg/kg provee excelentes condiciones de intubación en 60 segundos. La guía colombiana de anestesiología propone que se incluya uno de los opiáceos de acción rápida en los protocolos de la SRI para pacientes de la UCI.

15 Cualquiera que sea la elección, debe administrarse antes del hipnótico. El fentanilo es utilizado ampliamente a dosis de 1-2 g/kg porque es más liposoluble que la morfina, libera menos histamina y provee estabilidad hemodinámica. COMO INTUBAR ENTONCES UN PACIENTE CRÍTICO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS: Pre-intubación: 1. Presencia de 2 operadores 2. Carga de líquidos: 500cc de cristaloides si no hay edema pulmonar cardiogenico. 3. Preparar la sedación para un periodo prolongado de tiempo 4. Pre-oxigenación durante 3min con ventilación a presión positiva no invasiva en caso de fallo respiratorio agudo. Durante la intubación: 5. Inducción e intubación de secuencia rápida Etomidato 0,2-0,3 mg/kg o ketamina 1,5-3 mg/kg + Succinilcolina 1-1,5 mg/kg (evitar en el paciente alérgico, hiperpotasémico, con acidosis severa, con enfermedad neuromuscular aguda o crónica, o en el paciente quemado con más de 48 h de evolución, o trauma medular) 6. Maniobra de Sellick. Post-intubación: 7. Confirmación inmediata de la colocación del tubo por capnografía 8. Noradrenalina si la presión arterial diastólica permanece <35mmHg 9. Iniciar la sedación a largo plazo 10. Iniciar ventilación protectora: volumen tidal 6-8ml/kg de peso ideal, PEEP menor de 5 cm H2O y frecuencia respiratoria entre 12 y 20 ciclos/min, FIO2 100% y presión plateau 30 cm H2O.

16 COMO INTUBAR ENTONCES UN PACIENTE EN UCI: Pre-intubación: 1. Presencia de 2 operadores. 2. Carga de líquidos: 500cc de cristaloides si no hay edema pulmonar cardiogenico. 3. Preparar la sedación para un periodo prolongado de tiempo. 4. Pre-oxigenación durante 3min con ventilación a presión positiva no invasiva en caso de fallo respiratorio agudo. Durante la intubación: 5. Inducción e intubación de secuencia rápida Fentanilo 2/kg + Etomidato 0,2-0,3 mg/kg (evitar en el paciente séptico) o ketamina 1,5-3 mg/kg + Rocuronio 1,2 mg/kg 6. Maniobra de Sellick. Post-intubación: 7. Confirmación inmediata de la colocación del tubo por capnografía. 8. Dopamina o noradrenalina si la presión arterial diastólica permanece <35mmHg 9. Iniciar la sedación a largo plazo. 10. Iniciar ventilación protectora: volumen tidal 6-8ml/kg de peso ideal, y presión plateau 30 cmh2o. LECTURAS RECOMENDADAS. 1- Secuencia rápida de intubación en cuidados intensivos. Rev. colomb anestesiol. 2013; 41(1) :