Stefani-Leão ABH, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): Tratamiento endoscópico de lesiones colorrectales grandes

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1 Endoscopia. 76 Abril-Junio, Vol. 29. No. 2, 2017: p Stefani-Leão ABH, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): ENDOSCOPIA ARTÍCULO DE REVISIÓN Tratamiento endoscópico de lesiones colorrectales grandes Endoscopic treatment of large colorectal lesions Ari Ben Hur Stefani-Leão,* Fernando Comunello-Schacher,* Gabriel Stefani-Leão,** Julio Carlos Pereira-Lima,*** Carlos Eduardo Oliveira dos Santos**** * Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, Hospital São Lucas da PUCRS, Porto Alegre, RS, Brasil. ** Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, Hospital Nossa Senhora da Conceição, Porto Alegre, RS, Brasil. *** Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre UFCSPA/Santa Casa, Porto Alegre, RS, Brasil. **** Serviço de Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva, Hospital Santa Casa, Bagé, RS, Brasil. Recibido el 01 de mayo de Aceptado el 30 de mayo de PALABRAS CLAVE. Cáncer colorrectal. Resección endoscópica de la mucosa. Disección endoscópica de la submucosa. Endoscopia. RESUMEN El cáncer colorrectal ha aumentado su incidencia en algunos países de América del Sur y de América Central. El conocimiento acerca de las lesiones colorrectales y la definición de las características con más potencial de malignidad han proporcionado un mejor seguimiento y tratamiento de estas lesiones. Una de las características que requieren una evaluación especial son las lesiones grandes ( 20 mm). Cuando una lesión colorrectal > 20 mm es detectada se debe considerar como de alto potencial de malignidad, ya que presenta un gran potencial de invasión de la submucosa y/o de los ganglios linfáticos, además de un riesgo de contener un carcinoma de hasta 50%. El advenimiento de nuevas técnicas endoscópicas permitió la resección de lesiones que hasta hace poco no podían ser tratadas de esta manera. La resección endoscópica de la mucosa (REM) es una de las técnicas eficaces para el tratamiento de estos tumores, con altos porcentajes de éxito y menos complicaciones. La disección endoscópica de la submucosa (DESM) es otra técnica que permite el tratamiento de lesiones > 20 mm. Este procedimiento tiene más tasas de complicaciones y una mayor curva de aprendizaje, pero permite la extracción de los tumores con éxito en hasta 96% de los casos. Por lo tanto, con una evaluación morfológica de calidad por las técnicas endoscópicas disponibles en la actualidad se pueden tratar las lesiones de gran tamaño por endoscopia. Autor para correspondencia: Dr. Carlos Eduardo Oliveira dos Santos. Rua Gomez Carneiro, Bagé/RS/Brasil Centro CEP: Correo electrónico: ddendo@ucl.com.br

2 Tratamiento endoscópico de lesiones colorrectales grandes. Endoscopia 2017; 29 (2): KEY WORDS. Colorectal cancer. Endoscopic mucosal resection. Endoscopic submucosal dissection. Endoscopy. ABSTRACT Colorectal cancer has increased its incidence in some countries of South America and Central America. The knowledge about colorectal lesions and the definition of characteristics with more potential for malignancy has provided a better follow-up and treatment of these lesions. One of the characteristics that require a special evaluation is the large lesions ( 20 mm). When a colorectal lesion greater than 20 mm is detected, it should be considered as having a high potential for malignancy, since it presents a great potential for invasion of submucosa and / or lymph nodes, in addition to a risk of containing carcinoma up to 50%. The advent of new endoscopic techniques allowed the resection of lesions that until recently could not be treated in this way. Endoscopic mucosal resection (EMR) is one of the effective techniques for the treatment of these tumors, with high percentages of success and fewer complications. Endoscopic submucosal dissection (ESD) is another technique that allows the treatment of lesions larger than 20 mm. This procedure has more complication rates and a greater learning curve, but allows the extraction of tumors with success in up to 96% of cases. Therefore, with a quality morphological evaluation by the endoscopic techniques available today, large lesions can be treated by endoscopy. INTRODUCCIÓN El cáncer colorrectal (CCR) es una importante causa de muerte en el mundo. La incidencia de esta enfermedad ha aumentado en varios países de América del Sur y Central. 1,2 La fisiopatología del CCR implica la secuencia carcinoma-adenoma, carcinoma de novo del colon y lesiones serradas. 3,4 Se ha informado ampliamente que la extracción endoscópica de los pólipos adenomatosos precancerosos y la detección precoz del CCR puede reducir la incidencia y la mortalidad de este cáncer. 4 Las características de las lesiones determinan la elección de la mejor técnica de resección y su vigilancia. Las lesiones grandes se consideran de alto riesgo debido a que tienen un gran potencial de afectación linfática, invasión submucosa y potencial maligno. Tales razones han fomentado el seguimiento de estos pacientes a intervalos más cortos. 5,6 La mayoría de los estudios considera las lesiones grandes como las de tamaño 20 mm. 7,8 Ya está claro la relación directamente proporcional del tamaño de los pólipos y el riesgo de malignidad. 7 Los avances en las herramientas y técnicas endoscópicas en los últimos 30 años, incluyendo la resección endoscópica de la mucosa (REM), disección endoscópica de la submucosa (DESM) y el uso de la asa de diatermia, presentó una oportunidad capaz de administrar a estos pacientes sin la necesidad de cirugía. 8,9 A pesar de los avances en las técnicas de diagnóstico y tratamiento de las lesiones colorrectales grandes, los riesgos de complicaciones como la perforación, sangrado y la resección incompleta deben ser considerados. Por lo que el tratamiento es todavía un desafío para el endoscopista. Por lo tanto, discutiremos los últimos avances en el tratamiento endoscópico de las lesiones colorrectales grandes y sus principales limitaciones. CUÁNDO TRATAR POR VÍA ENDOSCÓPICA? El surgimiento de nuevas técnicas permitió la extracción endoscópica de los pólipos que hasta hace poco se consideraban demasiado grandes para este enfoque. La decisión de tratar un pólipo grande se somete a un gran número de factores. El primero consiste en la definición morfológica de la lesión. Actualmente se utiliza la clasificación de París. 10,11 Los pólipos se encuentran comúnmente en el colon izquierdo, y se dividen en tipos 0-Is (sésiles), 0-Isp (subpediculada) y 0-Ip (pediculada), mientras que las lesiones no polipoideas 20 mm se denominan laterally spreading tumors (LSTs) caracterizadas por un crecimiento lateral y circunferencial, con invasión tardía de la submucosa, preferiblemente siendo diagnosticados en el colon derecho. Los LST se clasifican en granular y no granular, con subtipos homogénea y nodulares mixtos para la primera (Figuras 1 y 2), y plano y pseudodeprimido para el segundo tipo (Figuras 3 y 4). 12,13 La mayoría de los LST son adenomas; sin embargo, los subtipos granular nodular mixto y no granular pseudodeprimido son reconocidos factores de riesgo para histología avanzada (displasia de alto grado y/o cáncer precoz). 14,15 Existe controversia acerca del tipo morfológico que tiene mayor malignidad, se ha demostrado significativamente mayor malignidad en las lesiones de tipo polipoideas 0-Is (Figura 5), en comparación con las lesiones no polipoideas. 16 Mientras que algunos estudios indican que las lesiones no polipoideas son más agresivas, independientemente de su tamaño. 17 Detección de signos macroscópicos de malignidad, tales como la presencia de ulceración, nódulos y deformidades excluyen del tratamiento endoscópico un porcentaje significativo de pacientes. Otros hallazgos útiles que pueden contraindicar la resección endoscópica es la característica de la base de la lesión, que puede ser evaluada con la infiltración de solución salina. Cuando no hay signo de elevación se puede consi-

3 78 derar la presencia de infiltración de la pared, lo que contraindica el tratamiento endoscópico. En estos casos siempre se debe excluir la posibilidad de errores técnicos en la infiltración y presencia de fibrosis. 18 El tamaño de los pólipos no contraindica la resección endoscópica, pero es conocido como un factor de riesgo independiente para el signo de no-elevación (non-lifting sign). Sin embargo, se sabe que las complicaciones aumentan proporcionalmente con el tamaño y Stefani-Leão ABH, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): la ubicación en el lado derecho del colon. Otros estudios han demostrado que con el aumento del tamaño de los adenomas hay un número significativo de cáncer residual después de la resección, especialmente en los adenomas sésiles. 19,20 La capacidad para medir el tamaño de los pólipos puede permitir al endoscopista decidir por la resección de la lesión o referir al procedimiento quirúrgico. Las lesiones con displasia de alto grado o con invasión en la A B C D Figura 1. A-D. LST granular homogénea en ciego con 20 mm, cromoscopia con índigo-carmín 0.5%, elevación con solución salina 0.9% y resección en bloc. A B C Figura 2. A-C. LST granular mixta en sigmoide con 40 mm, elevación con solución salina 0.9% y adrenalina 1:100,000 y resección en piecemal.

4 Tratamiento endoscópico de lesiones colorrectales grandes. Endoscopia 2017; 29 (2): A B C D Figura 3. A-D. LST no granular plana con 20 mm en ciego, elevación con solución salina 0.9% y resección en bloc. A B C Figura 4. A-C. LST no granular pseudodeprimido con 25 mm, elevación con solución salina 0.9% y resección en piecemal. submucosa superficial sin invasión linfovascular se pueden curar por resección endoscópica, mientras que las lesiones con invasión de la submucosa profunda tienen un mayor riesgo de metástasis a los ganglios linfáticos y complicaciones pospolipectomía. 21 RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA MUCOSA (REM) El primer informe de la resección endoscópica de la mucosa (REM) fue descrito por Tada, et al. en 1984, 22 con el fin de obtener más material para el análisis en comparación con las biopsias convencionales. Con los años empezaron a utilizarla como un tratamiento para las lesiones del tracto gastrointestinal. La resección endoscópica de la mucosa de los tumores colorrectales es una técnica mínimamente invasiva, segura y eficaz en el tratamiento de estos tumores, 23 lo que es una alternativa menos invasiva que la cirugía. Diferente de la polipectomía, que permite la resección del tumor en la base de la mucosa, la REM tiene el potencial para su erradicación en la capa media o profunda de la submucosa. 24

5 80 A B Stefani-Leão ABH, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): C D Figura 5. A-D. Lesión polipoide (0-Is) con 20 mm, elevación con solución salina 4% y resección en bloc. Las indicaciones actuales de esta técnica consisten en la resección de adenomas, incluyendo tumores de gran tamaño, el carcinoma intramucoso y carcinoma mínimamente invasivo de la submucosa, 25,26 es decir, las lesiones con baja probabilidad de metástasis en los ganglios linfáticos. Son reconocidos como elementos clave para una REM colorrectal, la clasificación morfológica de las lesiones, el uso de colonoscopios de alta definición (> 400,000 píxeles) con cromoscopia digital para el análisis de las criptas y capilares, insuflación de dióxido de carbono, una buena unidad de electrocirugía y un adecuado cuidado de la pieza resecada. 27 Además, la REM permite la resección de tumores de extensión lateral (LSTs) y lesiones sésiles grandes. Existe la posibilidad de retirada de las lesiones de gran tamaño en fragmentos (resección piecemal), lo que minimiza los riesgos de complicaciones, pero dificulta el análisis histopatológico de los márgenes laterales. Con el fin de evaluar la posible recidiva del tumor residual después de REM piecemal, hay que repetir la colonoscopia entre los dos y seis meses después del procedimiento. 28,29 La técnica de inyectar y cortar es la más utilizada en todo el mundo. En esta técnica se realiza la inyección de solución salina o solución coloidal en la capa submucosa debajo de la lesión para crear un espacio entre la mucosa y la muscular, lo que proporciona un riesgo reducido de daño térmico, perforación, sangrado y facili- ta la resección en bloque. 30 Aunque el uso de solución salina tiene un desempeño bien reconocido, hay varias otras soluciones para infundir en la submucosa, tales como agua, dextrosa, glicerina y ácido hialurónico en varias concentraciones. 31 El éxito en la consecución de la REM se obtiene en aproximadamente 90% de los procedimientos. Las principales limitaciones de la técnica son lesiones > 20 mm, situada junto a la válvula ileocecal, en ubicación difícil y el intento anterior de resección por otro endoscopista. 23,32 Un estudio reciente ha demostrado una tasa de éxito de 70% para REM de lesiones complejas > 20 mm (que se encuentra cerca del orificio apendicular, válvula ileocecal, línea dentada, que afecta a más de una haustación o resección endoscópica de forma incompleta) y que habían sido remitidas a tratamiento quirúrgico, por lo que la REM es una buena alternativa para estos casos considerados difíciles. 33 La recurrencia de la lesión se produce en hasta 13% de los casos, los principales predictores de recurrencia son las lesiones > 20 mm, la escisión en varios pedazos y la evidencia de los márgenes comprometidos en la histopatología. 34 La perforación del colon es una de las complicaciones más temidas de la colonoscopia. A pesar de esta complicación es poco frecuente en los exámenes diagnósticos, algunos estudios muestran tasas tan bajas como 0.016%, 35 esta complicación es más frecuente en

6 Tratamiento endoscópico de lesiones colorrectales grandes. Endoscopia 2017; 29 (2): los pacientes mayores de 75 años y cuando se acompaña de intervenciones terapéuticas, 36 como en las mucosectomías, donde las tasas de perforación son de hasta 5%. 25 DISECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA SUBMUCOSA (DESM) La disección endoscópica de la submucosa (DESM) es una técnica que consiste en inyectar una solución en la submucosa, bajo una neoplasia. Luego, se efectúa una incisión circunferencial en la lesión utilizando una knife acoplada a un bisturí electrónico, que permite cortar y coagular la lesión. Por lo tanto, se hace posible la resección de la lesión completa en sólo una pieza (resección en bloque). A veces hay que utilizar una asa diatérmica para ayudar a retirar la lesión, lo que se llama DESM híbrido, 26 que proporciona un tiempo más rápido de extracción de las lesiones, pero con una tasa de resección en bloque inferior. 37 Debido a la amplia disponibilidad y bajo costo, la solución salina es la más utilizada para elevar la lesión. Sin embargo, hay estudios que muestran que el uso de soluciones hipertónicas, tales como solución salina hipertónica y dextrosa en agua > 15%, 31 permite una elevación de la submucosa más perdurable, lo que puede facilitar el procedimiento y reducir el tiempo necesario para lograrlo, ya que no son necesarias interrupciones sucesivas del procedimiento para nuevas elevaciones en la submucosa. Las principales indicaciones de la realización de DESM son: lesiones > 20 mm, lesiones difíciles de retirar con la técnica de REM, lesiones con la apertura de criptas de tipo VI de la clasificación de Kudo, carcinomas con invasión superficial de la submucosa (< 1,000 um), tumores de la mucosa asociado con la fibrosis y los carcinomas iniciales que tuvieron recurrencia o recaída después de la resección anterior. 29,38 Esta técnica resulta muy eficaz para la resección de lesiones colorrectales grandes, con resección completa de las lesiones en hasta 96% de los casos. 39 Además, el porcentaje de mantenimiento libre de la enfermedad después de DESM en tres y cinco años es, respectivamente, de 97.1% y 95.3%. 40 Con respecto a las complicaciones de la DESM, la incidencia de perforación de colon fue de 4.8% en Japón. El riesgo de intervención quirúrgica post-desm fue de sólo 1%, lo que se considera insignificante frente la alta eficacia del procedimiento, ya que la mayoría de las perforaciones podrían ser administradas por vía endoscópica. 41 La tasa de sangrado tardío se estimó en 13.9% y se trató preferiblemente con el uso de clips hemostáticos, ya que se debe evitar el uso de agentes térmicos que pueden ser perjudiciales para la capa muscular aumentando el riesgo de perforación. 42 RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA MUCOSA (REM) VS. DISECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA SUBMUCOSA (DESM) Cuando una lesión colorrectal > 20 mm es detectada se debe considerar como de alto potencial de malignidad, ya que presenta un gran potencial de invasión de la submucosa y/o de los ganglios linfáticos, además de un riesgo de contener un carcinoma de hasta 50%. 43 Un estudio reciente mostró que hasta 43% de las lesiones > 20 mm tienen displasia de alto grado o carcinoma. 44 Las biopsias de estas lesiones deben ser evitadas en vista del riesgo de desarrollo de fibrosis en el área de la biopsia, lo que puede dificultar la resección endoscópica en el futuro. En estos casos se sugiere la biopsia óptica, utilizando la ampliación, considerada más eficaz que la biopsia con pinzas, y con una excelente precisión, tanto en la diferenciación de adenoma y carcinoma, cuanto en la evaluación de invasión de la lesión. 28,29 Por lo tanto, cuando se enfrenta a una lesión > 20 mm, se debe evaluar la mejor manera de hacerlo. Hay dos formas de lograrlo: resección en bloque o piecemal. Si existe un alto riesgo de malignidad, idealmente se debería optar por una técnica de DESM con resección en bloque, debido a la posibilidad de evaluar las márgenes de forma más adecuada y una mayor precisión en el diagnóstico histopatológico de la profundidad de la invasión de capas colorrectales. 45 Además, cuanto mayor es el número de fragmentos extirpados, mayor es la tasa de recurrencia local. 46 Si se opta por la técnica de piecemal se debe realizar la magnificación endoscópica antes de la exéresis de la lesión, que es la mejor manera de detectar áreas carcinomatosas, optando por no seccionarlas. 29 Sin embargo, se sabe que en comparación de DESM con la REM, la DESM tiene mayor riesgo tanto de sangrado como perforación, además, la técnica de DESM tiene una larga curva de aprendizaje, lo que impide su difusión más amplia. 47 RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE LA MUCOSA (REM) VS. PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO La cirugía colorrectal está asociada a morbilidad y mortalidad significativas, especialmente en pacientes mayores con múltiples enfermedades concomitantes. 48 Los estudios prospectivos han demostrado la eficacia y seguridad de REM para la resección de neoplasias avanzadas de la mucosa (pólipos sésiles o LST) > 20 mm. 15,49 Un estudio multicéntrico prospectivo de 1,061 pacientes con 1,129 neoplasias mucosas avanzadas y tamaño medio de 35.6 mm, mostró éxito en la técnica de REM en 997 pacientes (91.5%). Un total de 1,050 de estos pacientes se evaluó mediante un sistema bien validado de puntuación de riesgo para los pacientes con cáncer y la mortalidad presumida en 30 días fue significativamente mayor para el tratamiento quirúrgico cuando se compara con REM (3.3% vs. 0%; p < ). El número necesario a tratar NNT para prevenir una muerte era 30. Cuando solamente los pacientes que han tenido éxito en REM fueron estudiados, la mortalidad quirúrgica y la significación estadística se mantuvieron igual. El análisis de 13.8% de los pacientes considerados de alto riesgo, la mortalidad presumida se demostró > 5%, mostrando un NNT < 20. Otro sistema bien validado, esta vez diseñado para la cirugía colorrectal incluyendo patología benigna, fue aplicado en 390 de estos pacientes, y nuevamente los resultados, como el riesgo de mortalidad, fueron en gran medida favorables para REM. 50

7 82 Cuando la resección endoscópica fue comparada con la resección laparoscópica de los pólipos complejos del colon, REM se presenta como una estrategia más costo-efectiva, ya que tiene una alta tasa de éxito en la eliminación de estos pólipos y con pocos efectos adversos. 51 Por lo tanto, la REM debe ser considerada el tratamiento de elección para las grandes LST, incluso para lesiones complejas, ya que ha demostrado ser una técnica efectiva, segura y con buena relación costo-beneficio. 27,33 CRITERIOS DE CURA Carcinomas endoscópicamente resecados se consideran curados si T1 con un margen vertical negativo, bien o moderadamente diferenciado, sin invasión vascular, con invasión de la submucosa < 1,000 y budding grado CONCLUSIÓN El adviento de las técnicas endoscópicas para la extracción del cáncer colorrectal permitió la escisión de estas lesiones de manera menos invasiva en comparación con las técnicas quirúrgicas tradicionales. Las lesiones grandes ( 20 mm), que tienden a tener un mayor riesgo de displasia de alto grado y/o carcinoma pueden ser removidas con altos índices de eficiencia, especialmente cuando se utiliza la técnica en bloque. Sin embargo, antes de realizar la resección de la lesión, se debe realizar la evaluación morfológica con las técnicas disponibles de magnificación y cromoscopia, dejando el tratamiento quirúrgico reservado para lesiones en las que existe sospecha de invasión masiva de la submucosa. RESPONSABILIDADES ÉTICAS Protección de las personas y los animales. Los autores afirman que para esta investigación no se realizó experiencia en humanos y/o animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que no aparecen datos de los pacientes en este artículo. Derecho a la privacidad y el consentimiento por escrito. Los autores declaran que no hay datos de los pacientes en este artículo. BIBLIOGRAFÍA Stefani-Leão ABH, et al. Endoscopia 2017; 29 (2): Sierra MS, Forman D. 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