MANUAL DEL SISTEMA DE DIRECCIÓN HOSPITALARIA

Transcripción

1 CÓDIGO MN-CON-DH-1 N DE PÁGINAS 36 FECHA 18/03/2015 MANUAL DEL SISTEMA DE DIRECCIÓN HOSPITALARIA Componente de la Conducción Modelo de Gestión Hospitalaria Marzo de 2015 Tegucigalpa, Honduras

2 Programa de Fortalecimiento de la Gestión y Oferta Descentralizada de los Servicios de Salud Asistencia Técnica para el Fortalecimiento de la Gestión Hospitalaria en Tres Hospitales de la Secretaría de Salud de Honduras Departamento de Servicios de Segundo Nivel de Atención CSC Consultoria i Gestió Primera Edición Marzo 2015

3 CONTENIDO 1. INTRODUCCIÓN OBJETIVO GENERAL MISIÓN Y VISIÓN DEL SISTEMA DE DIRECCIÓN HOSPITALARIA PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA DE DIRECCIÓN HOSPITALARIA Mapa de procesos y procedimientos Sistema de Dirección Hospitalaria Actividades de los procedimientos del Sistema de Dirección Hospitalaria Flujogramas y fichas de actividades de procedimientos del Sistema de Dirección Hospitalaria Instrumentos e instructivos para los procedimientos del Sistema de Dirección Hospitalaria Formatos e instrumentos para el proceso de Dirección de la gestión hospitalaria Formatos e instrumentos para el proceso de Formación y desarrollo de comités hospitalarios DOCUMENTOS TÉCNICOS PARA EL SISTEMA DE DIRECCIÓN HOSPITALARIA Primera Edición, Marzo 2015

4 1. INTRODUCCIÓN La República de Honduras ha realizado durante los últimos años modificaciones importantes en el campo de la atención de salud, especialmente referidos a los programas de extensión de cobertura hacia sectores postergados de la población. Estos cambios institucionales han sido muy importantes por la ampliación de la oferta de servicios, pero no han sido suficientes para lograr la satisfacción de las necesidades, aspiraciones y demandas de la población hondureña. En efecto, la población hondureña continúa enfrentando problemas de salud con una red de servicios, que en términos generales, carece de la capacidad para proporcionar respuestas para mejorar su salud. La Secretaría de Salud (SESAL) ha hecho referencia a la necesidad de un cambio rápido, para disminuir las brechas entre los estratos de la sociedad de Honduras y contribuir a la generación de mejores condiciones de vida y por ende, de salud para todos. Se ha priorizado la reestructuración del sistema de salud con el fortalecimiento de las funciones básicas de rectoría, promoción y aseguramiento, además de disponer de servicios de salud con distinta capacidad resolutiva articulados en redes para abordar adecuadamente los diferentes problemas de salud. La SESAL está desarrollando cambios estructurales en el sistema de salud, con el propósito de mejorar la calidad de los servicios bajo un nuevo enfoque caracterizado por la Gestión por Resultados, como un instrumento que garantice la eficacia, eficiencia, equidad y sostenibilidad de las intervenciones de salud, para poder mejorar la respuesta institucional ante las necesidades y derechos de la población. Este documento incluye como principales insumos, información relacionada a los flujogramas y la definición de procesos y procedimientos del Sistema de Dirección Hospitalaria. Considerando que los documentos básicos para realizar la implementación en los hospitales son los manuales de procesos y procedimientos para cada uno de los sistemas, el documento que se presenta supone uno de los principales insumos que contribuirán a la implementación del Sistema de Dirección Hospitalaria del Componente de la Conducción. 2. OBJETIVO GENERAL Presentar el manual de procesos del Sistema de Dirección Hospitalaria del Componente de la Conducción para contribuir a la implementación del modelo de gestión hospitalaria diseñado por la SESAL. Primera Edición, Marzo

5 3. MISIÓN Y VISIÓN DEL SISTEMA DE DIRECCIÓN HOSPITALARIA Todos los procesos y procedimientos del sistema de dirección hospitalaria descritos en el presente manual, se basan en el Modelo de Gestión Hospitalaria (MGH), el cual orienta el trabajo de los hospitales a la gestión por resultados, a través de un enfoque sistémico de gestión por procesos y delegando la toma de decisiones sobre quien realiza la gestión, en consecuencia se orienta totalmente al usuario, que es la razón de ser de los hospitales. En este contexto, la implementación y desarrollo de los procesos en los hospitales se convierte en un insumo básico para que las personas que trabajan en las diversas áreas del hospital realicen sus funciones en consonancia con el MGH y contribuir así a cumplir la misión y visión definida por la organización hospitalaria. Todo hospital, como parte de su Plan Estratégico, elabora y/o actualiza su misión y visión general, estos dos elementos que marcan el horizonte y las aspiraciones posibles que persigue el hospital, sirven de base para que cada sistema organizacional desarrolle su propia misión y visión que deben estar alineados con el marco estratégico global del hospital. Cumplir con la misión y alcanzar la visión de cada sistema organizacional permitirá la sinergia y la integralidad requerida para contribuir al logro de la misión y visión general de cada hospital. Por lo tanto contar con la misión y visión del sistema de dirección hospitalaria es esencial para identificar cómo se integra y se asocia a los planteamientos estratégicos generales del hospital. A continuación se establece un ejemplo de misión y visión del sistema de dirección hospitalaria, el cual puede servir como guía para que cada hospital la adapte a su entorno y a su marco estratégico global. Misión Sistema de Dirección Hospitalaria Visión Somos el sistema responsable de la conducción estratégica y táctica del hospital, mediante la implementación de planes estratégicos, la organización de procesos y optimización de los recursos disponibles, para eficientar los servicios que brinda el hospital en el contexto de la Red.. En el 201 seremos un sistema de conducción estratégica y táctica, con alto nivel de desempeño, comprometidos en garantizar el logro de los resultados establecidos por la institución en el contexto de la red. Primera Edición, Marzo

6 4. PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DEL SISTEMA DE DIRECCIÓN HOSPITALARIA 4.1 Mapa de procesos y procedimientos Sistema de Dirección Hospitalaria 1,1 Componente de Conducción Sistema de Dirección Hospitalaria Dirección Hospitalaria Establecimiento de convenios y acuerdos de gestión Formación y desarrollo de comités hospitalarios Conducción y socialización Toma de decisiones Gestión del convenio Negociación del convenio Preparación de acuerdo de gestión Negociación de acuerdo de gestión Socialización de convenios y/o acuerdos de gestión Organización de comités (incluyendo actividad de definición de funciones) Capacitación Seguimiento 4.2 Actividades de los procedimientos del Sistema de Dirección Hospitalaria SISTEMA DE DIRECCIÓN HOSPITALARIA Cuadro de procedimientos y actividades Sistema: Dirección hospitalaria Proceso: Dirección de la gestión hospitalaria Procedimiento: Socialización de planes Actividades Elabora lineamientos para la socialización de los planes Envía lineamientos para la socialización de planes y resultados Recibe lineamientos y elabora planes de socialización Ejecuta los planes de socialización Organiza, coordina, supervisa, y da apoyo para la ejecución de los procedimientos Procedimiento: Toma de decisiones Actividades Envía informes de monitoreo y evaluación Recibe informes de monitoreo y evaluación Discute y analiza información Primera Edición, Marzo

7 Toma decisiones Gira instrucciones a las instancias correspondientes Proceso: Establecimiento de convenios y acuerdos de gestión Procedimiento: Elaboración de convenio Actividades Identifica oportunidades de convenio de gestión Gestiona los requerimientos para el establecimiento de convenios Elabora propuesta de convenio y envía al financiador Recibe propuesta analiza competencias y envía propuesta de financiación Recibe propuesta del financiador, Analiza la propuesta y realiza contrapropuesta y propone acuerdos Procedimiento: Negociación de convenio Actividades Consolida información en base a los acuerdos propuestos y la envía para la negociación Reciben información Acuerdan reunión para la negociación Discuten la propuesta Si propuesta aceptada formalizan convenio Procedimiento: Preparación de acuerdo de gestión Actividades Recibe información analizada de producción, financiera, calidad, recursos humanos y objetivos estratégicos Define los lineamientos e instrumentos de acuerdos de gestión Recibe los objetivos estratégicos, lineamientos e instrumentos de acuerdo de gestión Revisa y socializa con personal del servicio Consolida información y elabora objetivos del servicio Envía propuesta del acuerdo de gestión Recibe y revisa Establece ruta crítica para formalización de acuerdos Procedimiento: Negociación del acuerdo de gestión Actividades Procesa y consolida información requerida para la negociación del acuerdo de gestión Convoca reunión para la negociación Discuten la propuesta de acuerdo de gestión presentada por los servicios Formalizan acuerdo Procedimiento: Socialización de convenios y/o acuerdos de gestión Actividades Elabora lineamientos para la socialización Recibe lineamientos Elabora plan de socialización con actores claves Envía plan de socialización Recibe plan y convoca actores claves Realiza la socialización del convenio firmado con instancias correspondientes Proceso: Formación y desarrollo de comités hospitalarios Procedimiento: Organización de comités Actividades Primera Edición, Marzo

8 Elabora lineamientos y directrices para la organización de los comités Socializa lineamientos y directrices con el Consejo Consultivo Define comités a organizar de acuerdo al nivel de complejidad del hospital Identifica y selecciona candidatos para integración de los comités Organiza los comités y define funciones Procedimiento: Capacitación de los comités Actividades Identifica necesidades de capacitación Elabora plan de capacitación identificando recursos necesarios Recibe Plan de capacitación SI aprueba el plan lo envía a para su ejecución Gira instrucciones para la ejecución del plan Procedimiento: Seguimiento del funcionamiento de los comités Actividades Define lineamientos de seguimiento a los comités Recibe lineamientos Elabora instrumento de monitoreo Elabora plan de monitoreo de los comités Ejecuta plan Elabora y envía informe de monitoreo Recibe y analiza informe de monitoreo Gira instrucciones a la instancia correspondiente Nota: Los responsables de cumplir los procedimientos y actividades, se enuncian en la ficha correspondiente presentada después de cada flujograma. Primera Edición, Marzo

9 4.3 Flujogramas y fichas de actividades de procedimientos del Sistema de Dirección Hospitalaria A continuación se detalla el flujograma y la ficha de documentación para los procedimientos del Sistema de Dirección Hospitalaria Sistema: Dirección hospitalaria Código: Proceso: Dirección de la Gestión Hospitalaria Código: Procedimiento: Conducción y socialización Código: Director ejecutivo Consejo Consultivo FIN Elaboración de Planes (PE, PO, Inversiones ) Organiza, coordina, supervisa, y da apoyo para la ejecución de los procedimientos Toma de decisiones Ejecuta los planes de socialización Elabora planes de socialización INICIO Negociación del convenio Elabora lineamientos para la socialización de los planes Envía lineamientos para la socialización de planes y resultados Recibe lineamientos Toma de decisiones Primera Edición, Marzo

10 1.1.2 Sistema: Dirección hospitalaria Proceso: Dirección de la gestión hospitalaria Producto: Planes socializados Procedimiento: Socialización de planes Responsable: Actividades Cargo Instrumentos Elabora lineamientos para la socialización de los planes Envía lineamientos para la socialización de planes y resultados Recibe lineamientos y elabora planes de socialización Consejo Consultivo Ejecuta los planes de socialización Organiza, coordina, supervisa, y da apoyo para la ejecución de los procedimientos Instrumentos definidos en el Plan de Socialización Normas/protocolos/guías/ lineamientos 1. Lineamientos para la conducción de los planes. 2. Plan Estratégico 3. Plan Operativo 4. Plan de inversiones 5. Plan de Implementación de Normas y Políticas. 6. Plan de Implementación de Protocolos y Guías de Atención 7. Plan de Monitoreo. Estándar Todos los planes de los departamentos han sido socializados Primera Edición, Marzo

11 Sistema: Dirección hospitalaria Código: Proceso: Dirección de la Gestión Hospitalaria Código: Procedimiento: Toma de decisiones Código: Subdirector de Gestión de la Información Director ejecutivo y Consejo consultivo Monitoreo y evaluación de planes Informe de acuerdos y compromisos INICIO Gestión de indicadores de calidad Envía informes de monitoreo y evaluación Recibe informes de monitoreo y evaluación Discute y analiza información Toma decisiones Gestión objetivos de calidad FIN Conducción y socialización de resultados Gira instrucciones a las instancias correspondientes Primera Edición, Marzo

12 1.1.2 Sistema: Dirección hospitalaria Proceso: Dirección de la gestión hospitalaria Producto: Planes disponen de hoja de ruta Procedimiento: Toma de decisiones Responsable: Actividades Cargo Instrumentos Envía informes de monitoreo y evaluación Recibe informes de monitoreo y evaluación Discute y analiza información Toma decisiones Gira instrucciones a las instancias correspondientes Subdirector de Gestión de la Información y Consejo Consultivo y Consejo Consultivo y Consejo Consultivo y Consejo Consultivo Instructivo para la toma de decisiones Normas/protocolos/guías/ lineamientos 1. Lineamientos para la conducción de los planes. 2. Plan Estratégico 3. Plan Operativo 4. Plan de inversiones 5. Plan de Implementación de Normas y Políticas. 6. Plan de Implementación de Protocolos y Guías de Atención 7. Plan de Monitoreo. Estándar Todos los planes disponen de una ruta crítica Primera Edición, Marzo

13 Sistema: Dirección hospitalaria Código: Proceso: Establecimiento de convenios y acuerdos de gestión Código: Procedimiento: Elaboración de Convenio Código: Director ejecutivo Financiador Propuesta de convenio de gestión Propuesta economica INICIO Identifica oportunidades de convenio Gestiona requerimientos Elabora propuesta y la envía al financiador Recibe propuesta y analiza competencias Envía propuesta de financiación FIN Negociación del convenio Analiza propuesta y realiza contrapropuesta y propone acuerdos Recibe propuesta del financiador Primera Edición, Marzo

14 1.1.2 Sistema: Dirección hospitalaria Proceso: Establecimiento de convenios y acuerdos de gestión Producto: Convenios de gestión establecidos de acuerdo a lineamientos Procedimiento: Elaboración del convenio Responsable: Actividades Cargo Instrumentos Identifica oportunidades de convenio de gestión Gestiona los requerimientos para el establecimiento de convenios Elabora propuesta de convenio y envía al financiador Recibe propuesta analiza competencias y envía propuesta de financiación Recibe propuesta del financiador, Analiza la propuesta y realiza contrapropuesta y propone acuerdos Financiador 1. Lineamientos de convenios de gestión 2. Propuesta de convenio de gestión Normas/protocolos/guías/ lineamientos 1. Modelo Nacional de Salud 2. Modelo de Gestión Hospitalaria Estándar Convenios de gestión establecidos de acuerdo a lineamientos Primera Edición, Marzo

15 Sistema: Dirección hospitalaria Código: Proceso: Establecimiento de convenios y acuerdos de gestión Código: Procedimiento: Negociación del Convenio Código: Subdirector de Gestion de la Información Órgano de Dirección Estratégica//Financiador NO INICIO Consolida información en base a los acuerdos propuestos y la envía para la negociación Reciben información Acuerdan reunión para la negociación Discuten la propuesta Propuesta aceptada? SI Formalizan convenio Socialización del convenio Convenio de gestión elaborado y firmado FIN Primera Edición, Marzo

16 1.1.2 Sistema: Dirección hospitalaria Proceso: Establecimiento de convenios y acuerdos de gestión Producto: Convenio de gestión firmado Procedimiento: Negociación del convenio Responsable: Actividades Cargo Instrumentos Consolida información en base a los acuerdos propuestos y la envía para la negociación Reciben información Acuerdan reunión para la negociación Discuten la propuesta Si propuesta aceptada formalizan convenio Subdirector de Gestión de la Información Órgano de dirección estratégica Financiador Convenio de gestión Normas/protocolos/guías/ lineamientos 1. Modelo Nacional de Salud 2. Modelo de Gestión Hospitalaria Estándar Convenio de gestión firmado Primera Edición, Marzo

17 Sistema: Dirección hospitalaria Código: Proceso: Establecimiento de convenios y acuerdos de gestión Código: Procedimiento: Preparación de acuerdos de gestión Código: Responsable de Departamento INICIO Recibe información analizada de producción, financiera, calidad, recursos humanos y objetivos estratégicos Define los lineamientos e instrumentos de acuerdos de gestión Recibe los objetivos estratégicos, lineamientos e instrumentos de acuerdo de gestión Revisa y socializa con personal del servicio FIN Negociación de acuerdo de gestión Establece ruta critica para formalización de acuerdos Recibe y revisa Envía propuesta del acuerdo de gestión Consolida información y elabora objetivos del servicio Ruta critica Propuesta de acuerdo de gestión Primera Edición, Marzo

18 1.1.2 Sistema: Dirección hospitalaria Proceso: Establecimiento de convenios y acuerdos de gestión Producto: Acuerdo de gestión elaborado Procedimiento: Preparación de acuerdo de gestión Responsable: Actividades Cargo Instrumentos Recibe información analizada de producción, financiera, calidad, recursos humanos y objetivos estratégicos Normas/protocolos/guías/ lineamientos Estándar Define los lineamientos e instrumentos de acuerdos de gestión Recibe los objetivos estratégicos, lineamientos e instrumentos de acuerdo de gestión Responsable de departamento Revisa y socializa con personal del servicio Responsable de departamento Consolida información y elabora objetivos del Responsable de servicio departamento Envía propuesta del acuerdo de gestión Responsable de departamento Recibe y revisa Establece ruta crítica para formalización de acuerdos 1. Formatos para la elaboración de los acuerdos de gestión 2. Ruta crítica 1. Modelo Nacional de Salud 2. Modelo de Gestión Hospitalaria 100% de acuerdos de Gestión elaborados Primera Edición, Marzo

19 Sistema: Dirección hospitalaria Código: Proceso: Establecimiento de convenios y acuerdos de gestión Código: Procedimiento: Negociación del Acuerdo de gestión Código: Subdirector de Gestion de la Información /Responsable de Departamento INICIO Procesa y consolida información requerida para la negociación Convocan reunión para la negociación Discuten la propuesta Propuesta aceptada? NO SI Formalizan acuerdo de gestión Socialización del convenio Acuerdo de gestión firmado FIN Primera Edición, Marzo

20 1.1.2 Sistema: Dirección hospitalaria Proceso: Establecimiento de convenios y acuerdos de gestión Producto: Acuerdo de gestión firmado Procedimiento: Negociación de acuerdo de gestión Responsable: Actividades Cargo Instrumentos Normas/protocolos/guías/li neamientos Estándar Procesa y consolida información requerida para la negociación del acuerdo de gestión Subdirector de Gestión de la Información Convoca reunión para la negociación Discuten la propuesta de acuerdo de gestión presentada por los servicios Formalizan acuerdo Director Ejecutivo/Responsable de departamento Director Ejecutivo/Responsable de departamento Acuerdo de Gestión 1. Modelo Nacional de salud 2. Modelo de Gestión Hospitalaria Todos los Departamentos y Servicios tienen firmado un acuerdo de gestión con la Dirección Primera Edición, Marzo

21 Sistema: Dirección hospitalaria Código: Proceso: Establecimiento de convenios y acuerdos de gestión Código: Procedimiento: Socialización de convenios y acuerdos de gestión Código: Consejo Consultivo Negociación del convenio INICIO Negociación de acuerdos de gestión Elabora lineamientos para la socialización Recibe lineamientos Elabora plan de socialización con actores claves Plan de socialización FIN Realiza la socialización del convenio y acuerdos firmados con instancias correspondientes Recibe plan y convoca actores claves Envía plan de socialización Primera Edición, Marzo

22 1.1.2 Sistema: Dirección hospitalaria Proceso: Establecimiento de convenios y acuerdos de gestión Producto: Convenios y/o acuerdos de gestión socializados Procedimiento: Socialización de convenios y/o acuerdos de gestión Responsable: Actividades Cargo Instrumentos Elabora lineamientos para la socialización Recibe lineamientos Consejo Consultivo Elabora plan de socialización con actores claves Consejo Consultivo Envía plan de socialización Consejo Consultivo Recibe plan y convoca actores claves Realiza la socialización del convenio firmado con instancias correspondientes Plan de socialización de convenio y acuerdos de gestión Normas/protocolos/guías/ lineamientos Modelo Nacional de salud Modelo de Gestión Hospitalaria Estándar 100% de convenios y acuerdos firmados han sido socializados Primera Edición, Marzo

23 Sistema: Dirección hospitalaria Código: Proceso: Formación y desarrollo de comités hospitalarios Código: Procedimiento: Organización de comités Código: Consejo Consultivo INICIO Elabora lineamientos y directrices para la organización de los comités Socializa lineamientos y directrices Define comités a organizar Identifica y selecciona candidatos para integración de los comites Organiza los comités y define funciones Plan de capacitación de los comités FIN Lineamientos y directrices Acta de constitución Reglamento Primera Edición, Marzo

24 1.1.2 Sistema: Dirección hospitalaria Proceso: Formación y desarrollo de comités hospitalarios Producto: Comités constituidos y con reglamento Procedimiento: Organización de comités Responsable: Actividades Cargo Instrumentos Normas/protocolos/guías/l ineamientos Estándar Elabora lineamientos y directrices para la organización de los comités Socializa lineamientos y directrices con el Consejo Consultivo Define comités a organizar de acuerdo al nivel de complejidad del hospital Consejo Consultivo Formato de acta del funcionamiento de los comités 1. Lineamientos para el reordenamiento hospitalario 2. Modelo de Gestión Hospitalaria Al menos el 70% de los comités exigidos por el RGH dispone de un reglamento Identifica y selecciona candidatos para integración de los comités Consejo Consultivo Organiza los comités y define funciones Consejo Consultivo Primera Edición, Marzo

25 Sistema: Dirección hospitalaria Código: Proceso: Formación y desarrollo de comités hospitalarios Código: Procedimiento: Capacitación de los comités Código: Consejo Consultivo NO INICIO Organización de comites Identifica necesidades de capacitacion Elabora plan de capacitación Recibe Plan de capacitación Es aprobado el plan de trabajo? Plan de capacitación SI FIN Seguimiento Gira instrucciones para la ejecución del plan Envía plan aprobado Primera Edición, Marzo

26 1.1.2 Sistema: Dirección hospitalaria Proceso: Formación y desarrollo de comités hospitalarios Producto: Comités capacitados Procedimiento: Capacitación de los comités Responsable: Actividades Cargo Instrumentos Identifica necesidades de capacitación Normas/protocolos/guías/li neamientos Estándar Elabora plan de capacitación identificando recursos necesarios Recibe Plan de capacitación Consejo Consultivo SI aprueba el plan lo envía a para su ejecución Consejo Consultivo Plan de capacitación de Comités Lineamientos para el reordenamiento hospitalario Modelo de Gestión Hospitalaria Todos los Comités conformados disponen del plan de capacitación Gira instrucciones para la ejecución del plan Consejo Consultivo Primera Edición, Marzo

27 Sistema: Dirección hospitalaria Código: Proceso: Formación y desarrollo de comités hospitalarios Código: Procedimiento: Seguimiento del funcionamiento de los comités Código: /Consejo Consultivo Subdirector de Gestion de la Información Instrumento de monitoreo Plan de monitoreo INICIO Plan de capacitación Define lineamientos de seguimiento a los comites Recibe lineamientos Elabora instrumento de monitoreo Elabora plan de monitoreo de los comites Gira instrucciones a la instancia correspondiente Recibe y analiza informe de monitoreo Elabora y envia informe de monitoreo Ejecuta plan FIN Informe de monitoreo Primera Edición, Marzo

28 1.1.2 Sistema: Dirección hospitalaria Proceso: Formación y desarrollo de comités hospitalarios Producto: Comités organizados en funcionamiento Procedimiento: Seguimiento del funcionamiento de los comités Responsable: Actividades Cargo Instrumentos Define lineamientos de seguimiento a los comités /Consejo Consultivo Normas/protocolos/guías/ lineamientos Estándar Recibe lineamientos Elabora instrumento de monitoreo Elabora plan de monitoreo de los comités Ejecuta plan Elabora y envía informe de monitoreo Recibe y analiza informe de monitoreo Gira instrucciones a la instancia correspondiente Subdirector de Gestión de la Información Subdirector de Gestión de la Información Subdirector de Gestión de la Información Subdirector de Gestión de la Información Subdirector de Gestión de la Información /Consejo Consultivo /Consejo Consultivo 1. Formato del plan d monitoreo de los comités 2. Formato de informe de monitoreo y evaluación del funcionamiento de comités Lineamientos para el reordenamiento hospitalario Modelo de Gestión Hospitalaria Todos los comités formados emiten al menos un acta mensual que evidencia su trabajo Primera Edición, Marzo

29 4.4 Instrumentos e instructivos para los procedimientos del Sistema de Dirección Hospitalaria Formatos e instrumentos para el proceso de Dirección de la gestión hospitalaria Formato del Plan de socialización de planes El formato que se presenta será utilizado por el para identificar las acciones de socialización para todos los colectivos del hospital, basadas en la identificación de necesidades. Las actividades de socialización sistemáticas, deberían realizarse como mínimo cada 3 meses e inmediatamente después de la aprobación de los procesos de planificación generales del hospital y/o de la obtención de resultados a través de los procesos de control de gestión (Monitoreo y Evaluación de planes) PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA SISTEMA Identificación de los objetivos generales de los planes Identificación de resultados de los planes Identificación de otros aspectos a socializar (especificar cuál es el procedimiento a que hace referencia ) (especificar a qué sistema hace referencia el informe) (identificar los objetivos de los planes que afectan a todo el hospital) (identificar qué aspectos han sido cumplidos respecto a lo planificado en un periodo de tiempo determinado ) (indicador cuantitativo: nº de acciones cumplidas de acuerdo a lo planificado en un periodo determinado/ nº de acciones planificadas para un periodo determinado) (identificar aquellos aspectos que se necesita socializar) Propuesta de acciones de socialización Metodología utilizada para socializar Primera Edición, Marzo

30 Instructivo para la toma de decisiones El instructivo que se presenta será utilizado por el, para realizar de forma sistemática las actividades relacionadas con la toma de decisiones. La adecuada conducción de lo planificado para orientar el hospital al cumplimiento de los objetivos comprometidos, es en definitiva la principal responsabilidad del Consejo Consultivo liderado por el, como máximo órgano de gobernabilidad del hospital. Resulta fundamental para asumir esta responsabilidad, comprender y disponer de un marco conceptual relacionado con la toma de decisiones en función de los resultados obtenidos, con el objeto último de conseguir el máximo cumplimiento de lo previsto. La toma de decisiones es el proceso mediante el que el director o el Consejo Consultivo tratan de facilitar el cumplimiento de los objetivos del hospital. En muchos casos, las principales causas de incumplimiento son internas, aunque a menudo se producen en el ámbito externo. Cabe destacar que la toma de decisiones contempla los parámetros de oportunidad y pertinencia, y que ambos son relevantes, en diferente medida en función de la situación. La oportunidad en la toma de decisiones, hace referencia a decidir en el momento adecuado (decidir hacer, aunque en ocasiones también puede decidirse no hacer). En cuanto a la pertinencia, y con el objeto facilitar el proceso de toma de decisiones, se propone a continuación una serie de aspectos a valorar que puede servir de referencia a los decisores: 1. Factibilidad técnica 2. Factibilidad legal 3. Impacto en los usuarios económico político 4. Control interno/externo 5. Riesgo de no decidir Primera Edición, Marzo

31 4.4.2 Formatos e instrumentos para el proceso de Formación y desarrollo de comités hospitalarios Formato de las actas de funcionamiento de los comités Comité (especificar comité) Acta Nº Fecha: Asistentes: Miembros del Comité Otros asistentes Temas tratados Acuerdos Compromisos Responsables Primera Edición, Marzo

32 Próxima reunión: (determinar día y hora) Agenda prevista: (determinar) 1. Revisión y seguimiento de los compromisos de la anterior reunión Próximos pasos Primera Edición, Marzo

33 Formato del plan de implementación de funcionamiento de los comités El Comité de Apoyo a la gestión con calidad cuando elabora el plan de implementación, debe partir de una estructura de requerimientos, responsables, actividades de implementación y plazos. El formato que se plantea incluye información de forma concreta y por ello permite: la implementación efectiva de acuerdo a lo planificado (procesos de conducción) y su posterior monitorización que se realizará en los procesos del sistema de control de gestión. ACCIONES A REALIZAR Comité xxx RESPONSABLES MES 1 MES 2 MES 3 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 S1 S2 S3 S4 Hoja de ruta para la implementación de funcionamiento de los comités Identificar requerimientos relacionados con la Capacitación: REQUERIMIENTOS Identificar otros requerimientos: ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN Primera Edición, Marzo

34 Formato del Plan de monitoreo de los comités El formato de monitorización y evaluación que se propone, permitirá disponer de información del avance respecto de lo previsto y debe resultar un instrumento útil para la toma de decisiones de forma que permita reducir los desvíos en relación a lo planificado. Iniciativas/proyectos Objetivos/actividades previstas Medios de verificación % cumplimiento de las actividades Año er T 2oT 3er T 4º T M1 M2 M3 M1 M2 M3 M1 M2 M3 M1 M2 M3 Comité de mortalidad Comité de Bioseguridad, Emergencias y desastres Comité de Compras Versión No.2, 18 Marzo

35 Formato de informe de monitoreo y evaluación del funcionamiento de comités El formato que se presenta será utilizado por el Subdirector de Gestión de la Información (monitoreo) y por el /Consejo Consultivo (Evaluación) para reflejar los resultados clave del monitoreo y/o evaluación, e identificación de limitantes y facilitadores, así como una propuesta de acciones de mejora, tanto relacionadas con la ejecución como en la planificación. PROCEDIMIENTO DE REFERENCIA SISTEMA (especificar cuál es el procedimiento a que hace referencia el informe) (especificar a qué sistema hace referencia el informe) Nivel de cumplimiento de ejecución de lo planificado Identificación de barreras en el cumplimiento Identificación de aspectos facilitadores (identificar qué aspectos han sido cumplidos respecto a lo planificado en un periodo de tiempo determinado ) (indicador cuantitativo: nº de acciones cumplidas de acuerdo a lo planificado en un periodo determinado/ nº de acciones planificadas para un periodo determinado) (identificar aquellos aspectos que dificultaron la ejecución de acciones previstas) (identificar aquellos aspectos que facilitaron la ejecución de acciones previstas) Propuesta de acciones de mejora para la ejecución Propuesta de adaptación de las acciones planificadas Primera Edición, Marzo

36 5. DOCUMENTOS TÉCNICOS PARA EL SISTEMA DE DIRECCIÓN HOSPITALARIA Como parte de los trabajos de rediseño de los procesos y procedimientos de los sistemas que funcionan en un hospital, se han elaborado una serie de documentos técnicos con los lineamientos para la implementación de los procesos del Sistema de Dirección Hospitalaria en marco del nuevo Modelo de Gestión Hospitalaria. El objetivo de los documentos técnicos es concretar los objetivos de los procesos de Sistema de Dirección Hospitalaria, su marco conceptual, conceptos y definiciones, así como las descripciones técnicas para qué sirve, en que se diferencia de lo que se ha hecho hasta ahora. Para el Sistema de Dirección Hospitalaria se han definido los siguientes: a. Lineamientos para Formación y desarrollo de comités hospitalarios b. Lineamientos para la Dirección de la gestión hospitalaria Primera Edición, Marzo