desloratadina Las enfermedades alérgicas en su tratamiento y control y el papel de la CONCEPTOS GENERALES DESLORATADINA

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3 DESLORATADINA Las enfermedades alérgicas y el papel de la desloratadina en su tratamiento y control CONCEPTOS GENERALES Las enfermedades atópicas de fondo alérgico son un grupo heterogéneo de padecimientos que han ido aumentado en prevalencia en todo el mundo y también en pacientes mexicanos. Existen múltiples teorías que explican ese comportamiento, entre ellas la influencia de la lactancia materna, la exposición a los alérgenos de forma temprana (por vía oral, respiratoria o cutánea) y la influencia genética. La desloratadina ha demostrado su eficacia en el control de los síntomas y la supresión de los brotes de estas enfermedades alérgicas. Vicente Torres Lozada Dermatólogo práctica privada Juan Mauricio Vera Zertuche Residente del cuarto año de Medicina Interna, Instituto Nacional de la Nutrición y Ciencias Médicas Salvador Zubirán. En un estudio en población mexicana se reportó que la prevalencia de asma en la población infantil fue de 8.1%, rinitis alérgica 5.5% y dermatitis atópica 3%, sin que al parecer alimentar a los recién nacidos con leche humana ofreciera un efecto protector. 1 Se encontró, también, la participación de la herencia en el origen de estas enfermedades, como el factor más importante, debido a que los antecedentes maternos de padecimientos alérgicos fueron el factor más consistente en el estudio. La repercusión en la calidad de vida de los pacientes con enfermedades atópicas es muy alta porque sus características crónicas y remitentes afectan las actividades cotidianas al punto de impedirles trabajar o estudiar, además de que los síntomas tienden a exacerbarse durante la noche, por eso tienen somnolencia diurna por falta de sueño que se refleja en disminución de las capacidades cognitivas. Además, tienen complicaciones infecciosas, como la sinusitis o neumonía. 2 El control de los síntomas y la supresión de los brotes de estas enfermedades alérgicas se consiguen con un grupo de fármacos, entre los que tienen un papel destacado los antihistamínicos potentes de última generación, como la desloratadina, molécula que ha demostrado, en múltiples estudios,

4 ENFERMEDADES ALÉRGICAS mejorar la calidad de vida de los pacientes con estas enfermedades 3 y es el motivo de esta revisión. Dermatitis atópica Es una enfermedad frecuente, inflamatoria, crónica y pruriginosa de la piel, que es más común en los niños; sin embargo, la prevalencia en adultos se reporta, incluso, en 10% de la población. 4 El antecedente familiar de atopia es el factor de riesgo más predominante 5 porque confiere un riesgo tres veces mayor que el de la población general. Las lesiones primarias de la dermatitis atópica consisten en: eritema, pápulas, costras hemáticas o sanguíneas y liquenificación que afectan la cara y los pliegues de las extremidades, en particular en los niños. El eritema es más evidente en las fases agudas, y la liquenificación, o piel engrosada, se observa en las formas crónicas. En la edad adulta, la dermatitis atópica puede modificar su topografía y afectar los párpados, el cuello, el tronco y los pliegues. 6 El inicio suele ser en la edad pediátrica y por lo general desaparece durante la adolescencia; sin embargo, un grupo de pacientes persiste con el problema hasta la edad adulta y la extensión de la enfermedad puede llevar a la eritrodermia, que abarca más de 70% de la superficie corporal. Incluso, 80% de los afectados puede tener elevación de las concentraciones de IgE y eosinofilia periférica. El diagnóstico, para un médico experimentado, es clínico y pocas veces se requieren estudios de laboratorio o una biopsia de piel. Son característicos los estigmas atópicos cutáneos, como la queratosis pilar, la pitiriasis alba o el pliegue de Dennie Morgan (pliegue a la altura del párpado inferior, secundario a edema y liquenificación de esa área), xerosis y palidez cutánea. 7 El curso clínico de la enfermedad es crónico y recurrente, e interfiere de manera importante en la calidad de vida de los pacientes que la padecen, debido al prurito severo.

5 DESLORATADINA Los estudios en los que como tratamiento se ha indicado desloratadina a pacientes pediátricos atópicos recomiendan el jarabe (solución oral): Niños de 6 a 11 años: 5 ml (2.5 mg) de solución oral 1 vez al día, para el alivio de los síntomas asociados con la rinitis alérgica (incluida la rinitis alérgica persistente e intermitente) y urticaria idiopática crónica. Niños de 1 a 5 años: 2.5 ml (1.25 mg) de solución oral 1 vez al día. Niños de 6 meses a 11 meses de edad: 2 ml (1 mg) de solución oral 1 vez al día. Adultos y adolescentes (12 años de edad y mayores): 10 ml (5 mg) de jarabe 1 vez al día. En pacientes adultos la indicación es prescribir comprimidos de 5 mg 1 vez al día. Urticaria Afecta al 20% de la población en algún momento de la vida. Se clasifica como aguda si sigue un curso menor a seis semanas de evolución (60% de los casos) o crónica si ésta es recurrente y dura la mayor parte de los días de la semana por más de seis semanas. Las lesiones elementales son las ronchas o habones, causadas por edema dérmico secundario a fenómenos vasomotores transitorios y circunscritos a la dermis, y que generalmente desaparece en las primeras 24 horas de su presentación, sin dejar lesiones residuales. 8 Incluso 40% de los pacientes tienen angioedema, predominantemente facial. En alrededor de 80% de los casos existe un desencadenante identificable de urticaria, sobre todo aguda, como: infecciones, reacciones alérgicas a fármacos (AINES), alimentos o picadura de insectos. En ocasiones, la urticaria puede ser un síntoma de enfermedades sistémicas, como en la vasculitis urticariana, mastocitosis sistémica o lupus eritematoso generalizado, en cuyos casos el curso casi siempre es crónico, con síntomas sistémicos, y elevación de reactantes de fase aguda. El diagnóstico es clínico y rara vez requiere confirmación por biopsia de piel. El tratamiento de primera línea son los antihistamínicos H1. Las dosis de desloratadina son las mismas que para la dermatitis atópica.

6 ENFERMEDADES ALÉRGICAS Rinitis alérgica En el tratamiento de pacientes con rinitis alérgica intermitente moderada-severa la primera línea de tratamiento son los antihistamínicos orales o nasales (desloratadina). Este padecimiento afecta, incluso, a 30% de la población adulta y su prevalencia es creciente en áreas urbanas; se caracteriza por paroxismos de estornudos, rinorrea, constipación y prurito nasal. Algunos pacientes experimentan prurito en el paladar y el canal auditivo. Dependiendo del patrón de síntomas se clasifica en: intermitente (menos de cuatro días por semana por lo menos durante cuatro semanas) o persistente. 9 Los principales factores de riesgo son: el antecedente familiar, el género masculino, tratamiento temprano con antibióticos, y la exposición al humo del cigarro en el primer año de vida. 10 Tiene una repercusión importante en la calidad de vida de los pacientes debido a que altera el sueño debido a los síntomas nocturnos; lo que se asocia con somnolencia diurna, fatiga, depresión y pobre rendimiento académico. 11 Por la época en que se manifiesta puede clasificarse en estacional, los síntomas se desencadenan cuando se está en áreas donde hay árboles y pastos en la primavera y el polen de la ambrosía durante el otoño. Los síntomas persistentes son generados por alérgenos de interiores, como: ácaros, cucarachas y la saliva de animales domésticos, como los gatos. El diagnóstico es clínico y la identificación de alérgenos específicos no es necesaria para dar tratamiento óptimo, solo debe buscarse en casos resistentes al tratamiento de primera línea. La prescripción de desloratadina es similar a la de otras enfermedades alérgicas. Niños de 6 a 11 años: 5 ml (2.5 mg) de solución oral 1 vez al día (incluida la rinitis alérgica persistente e intermitente). Niños de 1 a 5 años: 2.5 ml (1.25 mg) de solución oral 1 vez al día. Niños de 6 meses a 11 meses de edad: 2 ml (1 mg) de solución oral 1 vez al

7 DESLORATADINA día. Adultos y adolescentes (12 años de edad y mayores): 10 ml (5 mg) de jarabe 1 vez al día. En pacientes adultos se indican comprimidos de 5 mg 1 vez al día. Asma Es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea que, fisiopatológicamente se caracteriza por hiperreactividad bronquial, con tendencia a la broncoconstricción e hipersecreción de moco como respuesta patológica a estímulos, casi siempre inocuos en la población general. La triada clásica de este padecimiento se caracteriza por: tos, sibilancias y disnea que aparecen de forma intermitente. El diagnóstico requiere de la correlación clínica con la demostración espirométrica de obstrucción del flujo aéreo; se distingue por el aumento del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) mayor de 15% con el uso de un broncodilatador. El asma coexiste con otras enfermedades atópicas (dermatitis atópica, rinitis alérgica y urticaria) y el pobre control de éstas se ha asociado con exacerbación de los síntomas del asma. Es bien sabido que la obstrucción nasal por rinitis alérgica reduce la capacidad de filtración, humidificación y calentamiento del aire inspirado. Esto favorece la hiperactividad bronquial, y exacerba los síntomas asmáticos. Coexistencia de enfermedades atópicas (la marcha atópica) Los pacientes con asma, rinitis alérgica y dermatitis atópica pueden tener una predisposición genética a la producción de IgE posterior a la exposición a ciertos alérgenos, se inicia con una cascada de eventos que llevan, precisamente a la marcha atópica, fenómeno que hace que un mismo paciente padezca inicialmente dermatitis atópica, después rinitis alérgica y al final: asma. 12 Por esto es de vital importancia suprimir el fenómeno alérgico a largo plazo y en forma temprana, para evitar la posterior sen-

8 ENFERMEDADES ALÉRGICAS sibilización epicutánea y se desencadene el fenómeno a nivel nasal o bronquial. 13 Generalidades de tratamiento La indicación de fármacos para tratar los problemas alérgicos tiene su blanco en los mediadores liberados por los mastocitos y eosinófilos, como la histamina, leucotrienos, IL-3, IL-4 e IL5. Los receptores de histamina H1 y H2 han sido blanco terapéutico desde el decenio de 1940 para el tratamiento de enfermedades alérgicas porque contribuyen a disminuir los síntomas agudos y crónicos de las enfermedades alérgicas. El desarrollo de los antihistamínicos ha seguido un orden generacional; los de primera generación (clorfenamina, hidroxicina, difenhidramina) son los que mayor penetración tienen a través de la membrana hematoencefálica y producen un importante efecto sedante. Además, poseen pobre selectividad en los receptores H1, por eso generan efectos anticolinérgicos, como xerostomía, retención urinaria y taquicardia. 14 Los antihistamínicos de segunda generación (loratadina, epinastina, olopatadina) poseen mayor selectividad en los receptores H1, mayor vida media y menor penetración a la barrera hematoencefálica, con igual efectividad para disminuir y desaparecer los síntomas alérgicos que los antihistamínicos de primera generación, pero con menos efectos colaterales. Desloratadina La desloratadina es un antihistamínico tricíclico, de tercera generación, producto del metabolismo de la loratadina, con actividad periférica específica, antagonista en receptores de histamina H1, que carece de toxicidad cardiaca o efectos en el sistema nervioso central, y que pertenece al grupo de antihistamínicos no sedantes. 15 Es 18 veces más potente que la loratadina para inhibir el receptor H1 de la histamina. Además de las propiedades antihistamínicas ha demostrado, in vitro, inhibir la liberación de IL-4 e IL-13 La administración una vez al día de desloratadina disminuye, en menos de 24 horas, los síntomas de congestión nasal incluso en 40%, en pacientes asmáticos con rinitis alérgica concurrente. dependiente de IgG en los basófilos, esto le agrega propiedades antiinflamatorias y puede explicar su eficacia y rapidez en el control de los síntomas,

9 DESLORATADINA sobre todo nasales. 16 Su indicación para controlar los síntomas de la rinitis alérgica se validó en un metanálisis que incluyó a 3,108 pacientes en donde se comparó desloratadina versus placebo, y se observó una reducción significativa de los puntajes globales de los síntomas (OR -1.63; IC95%: a -0.51; p = 0.004), mejoría del flujo nasal (OR 0.32; IC95%: ; p = 0.005) y disminución de los marcadores inflamatorios, como los eosinófilos nasales (OR -1.28; IC95%: ; p = 0.05). 17 Existen estudios doble ciego, controlados con placebo, que demuestran que la administración una vez al día de desloratadina disminuye, en menos de 24 horas, los síntomas de congestión nasal incluso en 40%, en pacientes asmáticos con rinitis alérgica concurrente. 18 La desloratadina está indicada para controlar los síntomas nasales en pacientes con rinitis alérgica, coexisten en 58% de ellos. Está reportado el mejor control de los síntomas bronquiales porque su formulación favorece el adecuado flujo y calentamiento del aire a través de la nariz, lo que evita la turbulencia bronquial. Su prescripción a pacientes solo con asma se estudió en un ensayo con asignación al azar, controlado, cruzado en conjunto con el antagonista de leucotrienos montelukast. Se observó que la efectividad de la desloratadina en la prevención de brotes asmáticos, ante un reto de alérgeno inhalado, era similar a la del placebo;19 sin embargo, no debe dejarse pasar el efecto benéfico que la desloratadina aporta a los pacientes con rinitis alérgica concurrente con asma, pues su indicación disminuye la necesidad de medicamentos inhalados y la frecuencia de las exacerbaciones. 20 Por lo que se refiere a su prescripción para la supresión de los síntomas producidos por la urticaria, se ha encontrado una eficacia proporcional a la dosis administrada; es decir, una dosis de 5 mg al día es capaz de controlar los síntomas en 11% de los pacientes, 10 mg al día en 32% y 20 mg al día en 61% de los pacientes; los pacientes del grupo placebo no tuvieron control de los síntomas. 21 Conceptos de importancia para la indicación de la desloratadina Es de primera elección en el tratamiento de pacientes con rinitis alérgica, sin importar la duración (intermitente-persistente) o la temporalidad de los síntomas (estacional-perenne). Nivel de evidencia Ia. Es de primera elección en el control de los síntomas de la urticaria crónica idiopática; con posibilidad de aumentar la dosis hasta 20 mg al día, sin generar efectos adversos. Nivel de evidencia Ib.

10 ENFERMEDADES ALÉRGICAS Constituye un excelente auxiliar en el tratamiento de los síntomas nasales en pacientes con asma y rinitis alérgica concurrente. En dermatitis atópica se ha estudiado en múltiples reportes de casos, con buena tolerancia, junto con todas las medidas de control, como: emolientes, esteroides tópicos, sustitutos de jabón y ropa de algodón. CONCLUSIONES La desloratadina es un medicamento eficaz y de primera línea en el tratamiento de los síntomas alérgicos, sobre todo nasales y cutáneos (urticaria y dermatitis atópica) con escasos efectos adversos. Está indicada en pacientes con asma y rinitis concomitante porque favorece el control de ambas enfermedades y es una opción que siempre debe considerarse en la práctica cotidiana. Referencias 1. Morales-Romero J. Prevalencia de las enfermedades alérgicas y su asociación con la lactancia materna y el inicio de la alimentación complementaria en niños de edad escolar de Ciudad Guzmán, México. Arch Argent Pediatr 2015;113(4): Banu-Atalay E. Quality of life in patients with persistent allergic rhinitis treated with desloratadine monotherapy or desloratadine plus montelucast combination. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2014;24(4): Meltzer EO, Prenner BM, Nayak A. Desloratadine Study Group. Efficacy and tolerability of once-daily 5 mg desloratadine, an H1 receptor antagonist, in patients with seasonal allergic rhinitis. Clin Drug Invest 2001;21: Mortz CG, Andersen KE, Dellgren C, et al. Atopic dermatitis from adolescence to adulthood in the TOACS cohort: prevalence, persistence and comorbidities. Allergy 2015; 70: Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2014;70: Pugliarello S, Cozzi A, Gisondi P, Girolomoni G. Phenotypes of atopic dermatitis. J Dtsch Dermatol Ges 2011; 9: Cerino-Javier R, Carballo-Cruz M, García-Caballero R. Estigmas atópicos en preescolares con rinitis alérgica. Alergia, Asma e Inmunología Pediátricas 2007; Giménez-Arnau AM, Moreno-Ramírez D. Manejo diagnóstico y terapéutico de la urticaria crónica por el dermatólogo y papel del servicio de dermatología. Actas Dermosifiliogr. 2015;106(7): Wallace DV, Dykewicz MS, Bernstein DI, et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122:S Matheson MC, Dharmage SC, Abramson MJ, et al. Early-life risk factors and incidence of rhinitis: results from the European Community Respiratory Health Study --an international population-based cohort study. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: Meltzer EO, Blaiss MS, Derebery MJ, et al. Burden of allergic rhinitis: results from the Pediatric Allergies in America survey. J Allergy Clin Immunol 2009; 124:S Bantz SK, Zhu Z, Zheng T. The Atopic March: Progression from Atopic Dermatitis to Allergic Rhinitis and Asthma. J Clin Cell Immunol 2014; 5.

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