Seminario N 24 Evaluación ecográfica de la columna fetal

Transcripción

1 Seminario N 24 Evaluación ecográfica de la columna fetal Dra. María José Sierra Pino, Dra. Daniela Cisternas Olguin, Dr. Sergio De la Fuente Gallegos, Dr. Daniel Martin Navarrete CERPO Centro de Referencia Perinatal Oriente Facultad de Medicina, Universidad de Chile

2 Introducción La evaluacion ecografica de la columna vertebral requiere una exploración meticulosa y los resultados dependen en gran medida de la posición fetal. La malformación espinal más común es la espina bífida, con una incidencia reportada de 1/1000 partos, que a menudo se diagnostica en el II trimestre cuando se encuentra un defecto vertebral en asociación con alteraciones en la anatomia intracraneal.

3 Introducción Es obligatorio dentro del cribado de la columna valorar la normalidad intracraneal (fundamentalmente ventrículos laterales y fosa posterior) y la forma del cráneo.

4 Embriología Las vértebras se originan en las partes de esclerotoma de los somitas que provienen del mesodermo paraxial Durante la 4ta semana, las células del esclerotoma migran alrededor de la médula espinal y la notocorda para fusionarse con las del somita opuesto en el otro lado del tubo neural.

5 Embriología Proceso de Resegmentación Ocurre cuando la mitad caudal de cada esclerotoma se incorpora y se fusiona con la mitad cefálica de los subyacentes. Así, las vértebras se forman con una combinación de la mitad caudal y craneal de un somita Las células mesenquimatosas del esclerotoma original no proliferan pero llenan el espacio comprendido entre dos cuerpos vertebrales precartilaginosos, así contribuyen a la formación del disco intervertebral

6 Embriología La notocorda se retrae en la región de los cuerpos vertebrales, pero persiste en la región del disco intervertebral à formación del núcleo pulposo El núcleo pulposo que quedará rodeado por fibras circulares del anillo fibroso. à Juntas constituyen EL DISCO INTERVERTEBRAL Conforme se forman las vértebras, se establecen dos curvaturas 1º de la columna: la curvatura torácica y la curvatura sacra. Más adelante lo harán dos curvaturas secundarias: la curvatura cervical y lumbar.

7 Estudio La columna vertebral debe visualizarse y evaluarse en planos SAGITAL, TRANSVERSAL O CORONAL, para lograr la evaluación de la disposición normal de los núcleos de osificación

8 Corte Sagital En condiciones normales la columna a partir de las 14 semanas mostrará 3 centros de osificación à Uno en el interior del cuerpo vertebral y los otros entre la unión de la lámina y el pedículo de cada lado rodeando al canal medular, que aparece como 2 o 3 líneas paralelas dependiendo de la orientación del haz ultrasonido. Las línea convergen caudalmente en el sacro Se debe de demostrar la piel intacta sobre la columna en el plano transversal y sagital. Permite verificar curvatura normal y evaluar las partes blandas suprayacentesà para determinar extensión de la lesión

9 Corte Sagital Si el corte es estrictamente sagital medio se puede evaluar con nitidez la medula espinal, el cono medular y la cauda equina. Terminación normal del cono medular en la segunda mitad del embarazo aproximadamente en la 2º vertebra lumbar

10 Cono Medular

11 Plano Axial La columna se observa como un triangulo de vértice posterior, limitado en la región ventral por el núcleo de osificación del cuerpo vertebral. Convergen a la línea media en forma de V invertida Gran utilidad para detectar una disrafía vertebral

12 Plano Coronal Permite ver los tres nucleos de osificacion vertebrales alineados y formando una triple linea. Se debe lograr un plano coronal simetrico, con tejidos blandos en ambos lados ISUOG Guidelines. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:

13 Evaluación 3-D El 3D se rige por los mismos principios básicos de la técnica 2D Limitaciones físicas: aumento del panículo adiposo materno, oligohidramnios, ciertas posiciones fetales y en ocasiones su movilidad intensa. En general es imposible hacer un adecuado 3D si previamente no se logra una buena toma 2D Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:

14 Evaluación 3-D El uso del examen 3D en la columna vertebral fetal se ha abordado en varios estudios y una de las principales ventajas es la posibilidad de visualizar toda la longitud de los elementos óseos de la columna vertebral del feto en una sola imagen La representación del volumen se puede usar para demostrar las lesiones cutáneas de la espina bífida abierta y la posible presencia de un meningocele, pero no ofrece ninguna ventaja de diagnóstico sobre el examen ecográfico 2D estándar Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:

15 Valoración prenatal ecográfica del cono medular fetal En la ecografía el Cono medular (CM) se puede visualizar como una estructura econegativa, triangular, con dos líneas circundantes ecogénicas en el extremo caudal de la médula espinal Con el aumento de tamaño del feto, el CM se desplaza cranealmente, de la región sacra a aproximadamente L2 Se considera que prenatalmente la valoración de un nivel inadecuado del CM podría ofrecernos una alta sospecha diagnóstica de disrafismo espinal. Rodriguez M; Prenatal Evaluation of the Fetal Conus Medullaris on a Routine Scan; 2015; original paper Fetal diagnosis therapy.

16 Valoración prenatal ecográfica del cono medular fetal La manera directa de definir dónde se encuentra el CM es describir el nivel del segmento vertebral en el que se encuentra Se toman referencias anatómicas: el polo superior del riñón se considera que está a nivel de T11 y la última costilla a nivel de T12. La manera indirecta es medir la distancia del CM al último punto de osificación sacro, de manera que al menos tres y cuatro puntos de osificación sacros deben ser visualizados en el segundo y tercer trimestre respectivamente

17 El cono medular fetal (flecha) puede ser identificado como una imagen econegativa triangular en un plano ecográfico sagital de la columna

18 Diagnóstico prenatal de los disrafismos fetales Todos los defectos de tubo neural abiertos y la mayoría de los defectos cerrados cursan con una médula anclada, encontrándose el CM a un nivel inferior a lo esperado. Ma Angeles Rodriguez ; Sonographic evaluation of the fetal conus medullaris ; 2014; original article prenatal diagnosis

19 Disrafía Espinal o Espina Bífida Ventrales: muy raras à cervicales o torácicas Dorsales Abiertas (85%): defecto de tamaño variable de piel y vertebral, con herniación de tejido neural, con o sin meninges Meningocele Mielomeningocele Mielocele Se suelen acompañar de signos ecográficos muy llamativos en la cabeza fetal Cerradas: defecto vertebral está cubierto por piel Prevalencia 3/ en <19 años

20 Disrafía Espinal o espina Bífida Paladini D, Volpe P. Ultrasound of congenital fetal anomalies. 2nd edition, 2014

21 Disrafía Espinal o Espina Bífida

22 sem Espina Bífida Abierta TN ausente DBP < p10, resto biometría normal Signos indirectos Signo del limón Concavidad de los huesos frontales Descrito desde las 13 semanas Sensibilidad 50-90% antes de las 24 semanas Sólo 13% después de las 24 semanas Signo de la banana Cerebelo en forma de C Obliteración de la cisterna magna Hipoplasia cerebelar (DT <p10) generado por descenso del nivel, Sensibilidad 93-96% Coleman BG et al. The diagnostic features of spina bifida: the role of ultrasound. Fetal Diagn Ther. 2015;37(3):

23 Espina Bífida Abierta La ventriculomegalia aparece en el 70-90% de fetos con defectos de tubo neural abiertos Puede ser asimétrica La forma de los el cuernos occipitales de los ventrículos laterales adopta una forma puntiaguda en el plano axial

24 Mielomeningocele Mielocele Copel J, D alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG.

25 Espina Bífida Cerrada Copel J, D alton M, Gratacós E. Obstetric Imaging Visual Encyclopedia for Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, ISUOG.

26 Médula anclada El Sd. de medula espinal anclada es una ENTIDAD CLINICA en donde la función de la médula espinal se ve comprometida por resultado de la fijación de la médula en el canal vertebral Puede estar asociada a la formación de adherencias congénitas o adquiridas (Infecciones, traumatismos etc), perfusion tisular comprometida. Provocan una disminución en la elasticidad inherente al filum terminal normal La malformación de Arnold Chiari tipo II esta íntimamente relacionada. World J Orthop. Jul 18, 2016; 7(7):

27 Médula anclada Hallazgos prenatales: El diagnóstico in utero de una médula anclada se basa en la visualización directa de una posición anormalmente caudal del cono medular o mediante la identificación de un lipoma dentro del canal espinal Un cono bajo termina por debajo de la placa terminal superior de L3 en un niño. Aunque los valores normativos en el feto aún no se han establecido completamente, la ecografía ha demostrado que el cono ha ascendido normalmente al nivel L1 / L2 a las 40 sem. El diagnóstico posnatal es mucho más común World J Orthop. Jul 18, 2016; 7(7):

28 Hemivértebra Hemivertebra es una rara malformación congénita, donde solo se desarrolla un lado del cuerpo vertebral, dando como resultado una vértebra de cuña lateral con medio cuerpo vertebral Otros términos utilizados para esta lesión son ESCOLIOSIS CONGÉNITA, APLASIA UNILATERAL DEL CUERPO VERTEBRAL La característica más llamativa ecográfica p r e n a t a l d e l a s h e m i v é r t e b r a s e s interrupción de la alineación de la columna normal Joseph R; The American Institute of Ultrasound in Medicine Prenatal Sonographic Diagnosis of Hemivertebrae J Ultrasound Med 2008; 27:102

29 Hemivértebra Hemivértebras aparecen como estructuras osificadas triangulares en forma de cuña dentro de la columna vertebral, causando desviación espinal contralateral. Las porciones torácicas y lumbares de la columna vertebral son las más involucradas Aunque el diagnóstico prenatal de hemivértebras se hacen típicamente por ecografía bidimensional, La ecografía 3D es potencialmente útil World J Orthop. Jul 18, 2016; 7(7):

30 Hemivértebra Las hemivértebras se asocian con anomalías ecográficas en 59% a 67% de los fetosà cardiovascular, urinario, esquelético, GI y SNC The American Institute of Ultrasound in Medicine Prenatal Sonographic Diagnosis of Hemivertebrae J Ultrasound Med 2008; 27:102

31 Referencias 1. Pilu G, Ghi T, Carletti A, et al. Three-dimensional ultrasound examination of the fetal central nervous system.ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2007;30(2): T. W. Sadler; Langman s Medical Embryology 13th edition publicada por Wolters Kluwer; 2016 ; España 3. ISUOG The international society of ultrasound in obstetrics & gynecology. Sonographic examination of the fetal central nervous system: guidelines for performing the basic examination and the fetal neurosonogram. Guidelines. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29: Ritsuko, Pooh y cols. Fetal vertebral structure detected by three-dimensional ultrasound. Ultrasound Rev Obstet Gynecol 2005;5(1): Ma Angeles Rodriguez ; Sonographic evaluation of the fetal conus medullaris ; 2014; original article prenatal diagnosis 6. Rodriguez M; Prenatal Evaluation of the Fetal Conus Medullaris on a Routine Scan; 2015; original paper Fetal diagnosis therapy.

32 Referencias 7. the American Institute of Ultrasound in Medicine J Ultrasound Med 2008; 27: /08/$ Vidyadhar V Upasani, Prenatal diagnosis and assessment of congenital spinal anomalies: Review for prenatal counseling ; 2016; WHO Journal. 9. Joseph R; The American Institute of Ultrasound in Medicine Prenatal Sonographic Diagnosis of Hemivertebrae J Ultrasound Med 2008; 27: Three-dimensional ultrasound examination of the fetalcentral nervous systemg. PILU; Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: