DISCUSIÓN CASOS CLÍNICOS Y RESOLUCIÓN DE CASOS PRÁCTICOS CON ORDENADOR: VANCOMICINA

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1 DISCUSIÓN CASOS CLÍNICOS Y RESOLUCIÓN DE CASOS PRÁCTICOS CON ORDENADOR: VANCOMICINA Mª del Mar Fernández de Gatta García Clara Isabel Colino Gandarillas Pilar García García Mónica Beunza Sola Eva Mª Sáez Fernández Rosaría Fernández Caballero

2 UTILIZACIÓN DE PKS: Setup 1.- CD:\PKS 2.- PKS User ID: Start User password: up 3.- Menú Principal: ADD/EDIT DRUG F3 Añadir Drug: Vancomicina mono 4.- F3 Duplicar vancomicina. Modificando los siguientes aspectos en Basics Margen terapéutico: Cmin: 5-15 Cmax: Dosis máxima: 50 mg/kg/día Modelo farmacocinético: Monocompartimental lineal Esc para acceder al menú principal 5.- Información específica del fármaco F3 para duplicar los siguientes aspectos: Formas de dosificación Límites Regímenes por defecto Parámetros cinéticos (F6 Validar) Factores de disposición Efectos de unión a proteínas Parámetros del análisis 6.- Grabar el fármaco configurado e imprimir

3 Configured Drugs HOSPITAL CLÍNICO DE SALAMANCA FARMACIA Drug: VANCOMICINA-MONO Population: Page: 1 Drug Basics Molecular weight : SDC units : mcg/ml Minimum trough : 5.0 Maximum trough : 10.0 Minimum peak : 18.0 Maximum peak : 21.0 Daily dose units : mg/kg/dy Maximum daily dose : 50.0 Peak sampling time : 0.25 hr Display confidence intervals : Yes Max drug concentration graphed : 80.0 Default modelo : One compartment linear Adipose factor : CrCl formula : Cockroft-Gault LBW Input Limits Lower Upper Units Age : years : months : days Infusion rate : mg/hr Infusion duration : minutes Intravenous dose : mg Oral dose : mg Intramuscular dose : mg Total drug concentration : mcg/ml Free drug concentration : mcg/ml Regimen Defaults Default Calculator: Intermittent IV Oral dose simulation Interval : hr IM dose simulation Interval : hr Bolus continuous IV [Max] : mcg/ml Hours post bolus : [ss] : mcg/ml Intermittent IV Duration : 1.0 hr Interval : hr [Peak] : mcg/ml [Trough] : mcg/ml

4 Drug: VANCOMICINA-MONO Population: Page: 2 Kinetic Parameters - One Compartment Linear Model Upper Floating Normalization Coefficient Parameter limits Parameter Units Weight exponent of variation Lower Vd 0.82 L/Kg dosing Yes Cl 0.05 ml/min/kg lean Yes Renal Cl (slope) Yes Outpatient factor No Ka multiplier 1.0 No Bioavailability unit 1.0 No Protein Binding ffects Consider free fraction : No Average free fraction : Calculated/observed separation : 72.0 hr Restrictive hepatic elimination : No Restrictive renal elimination : No Adjust volume of distribution : No Free Fraction Formula : Analysis Parameters Implement dynamic parameter model : No Assay coefficient of variation : 0.15 Assay sensitivity : Free assay sensitivity : Time weight drug concentrations : No Time weighting factor : Drug concentrations analyzed : total Convergence criteria : Default minimization technique : Marquardt-Levenberg Iterations (Marquardt-Levenberg) : 25 Iterations (Nelder-Mead) : 5000 Default oral absorption model : First-order Default IM absorption model : First-order Default integration technique : none (Beal) Maximum integration step size : 10.0 Initial integration step size : 4.0 Minimum integration step size : 0.01 Maximum integration step error :

5 Drug: VANCOMICYN Population: Adult (18-65) Page: 3 Drug Basics Molecular weight : SDC units : mcg/ml Minimum trough : Maximum trough : 10.0 Minimum peak : 30.0 Maximum peak : 40.0 Daily dose units : mg/kg/dy Maximum daily dose : 30.0 Peak sampling time : 0.25 hr Display confidence intervals : Yes Max drug concentration graphed : 80.0 Default modelo : Two compartment linear Adipose factor : CrCl formula : Cockroft-Gault LBW Dosage Forms Intravenous : Salt Available dose Name factor amounts (mg) Vancomycin 1.0 Input Limits Lower Upper Units Age : years : months : days Infusion rate : mg/hr Infusion duration : minutes Intravenous dose : mg Oral dose : mg Intramuscular dose : mg Total drug concentration : mcg/ml Free drug concentration : mcg/ml Regimen Defaults Default Calculator: Intermittent IV Oral dose simulation Interval : hr IM dose simulation Interval : hr Bolus continuous IV [Max] : mcg/ml Hours post bolus : [ss] : mcg/ml Intermittent IV Duration : hr Interval : hr [Peak] : mcg/ml [Trough] : mcg/ml

6 Drug: VANCOMICYN Population: Adult (18-65) Page: 4 Kinetic Parameters - One Compartment Linear Model Upper Floating Normalization Coefficient Parameter limits Parameter Units Weight exponent of variation Lower Vd 0.82 L/Kg dosing Yes Cl 0.05 ml/min/kg lean Yes Renal Cl (slope) Yes Outpatient factor No Ka multiplier 1.0 No Bioavailability unit 1.0 No Kinetic Parameters - Two Compartment Linear Model Upper Floating Normalization Coefficient Parameter limits Parameter Units Weight exponent of variation Lower Vc 0.21 L/Kg dosing Yes Cl 0.05 ml/min/kg lean Yes Renal Cl (slope) Yes Outpatient factor No Ka multiplier 1.0 No Bioavailability unit 1.0 No K l/hr Yes K l/hr Yes Kinetic Parameters - Three Compartment Linear Model Consider first pass metabolism: No Normalization Coefficient Parameter limits Upper Floating Parameter Units Weight exponent of variation Lower Vc 0.12 L/Kg dosing 1.0 No Cl 0.05 ml/min/kg lean 1.0 No Renal Cl (slope) 0.75 No Outpatient factor 1.0 No Ka multiplier 1.0 No Bioavailability unit 1.0 No K l/hr No K l/hr No K l/hr K l/hr K l/hr Protein Binding effects Consider free fraction : Average free fraction : Calculated/observed separation : Restrictive hepatic elimination : Restrictive renal elimination : Adjust volume of distribution : Free Fraction Formula : No 72.0 hr No No No

7 UTILIZACIÓN DE PKS: pks 1.- CD:\PKS 2.- PKS User ID: Start User password: up 3.- Menú Principal: ADD/EDIT PATIENT F3 ID: Nombre Seleccionar Fármaco: Vancomicina 4.- Introducir datos demográficos: Patient Demographics Alt-F5: Introducir régimen posológico (IV) Alt-F7: Introducir concentraciones de fármaco (SDC s) Alt-F8: Introducir creatinina sérica 5.- Salir al menú Patient Information (Esc) 6.- Acceder a Estimation/Optimization - Estimación de parámetros: Estimate parameters Estimate: Bayesian/Regresión No Lineal (Nonlinear Least Squares) Visualizar concentraciones predichas (F3) Esc para salir - Visualizar parámetros estimados: Display Parameters Estimates - Representación gráfica de los datos: Graph - Cambio de los parámetros de población: Parameter Override - Programación posológica: Dose Calculator F5: Reconfigurar (seleccionar concentración/dosis) F6: Gráfica (F3, predecir concentraciones) F7: Cambiar fechas gráficas F3: Imprimir informe simulación - Modificar algoritmo: Optimization Parameters - Salir a menú Patient Information (Esc 2 veces) 7.- Report Print

8 CASOS CLÍNICOS Número 1 Analizar secuencialmente y justificar la siguiente información recogida en un paciente ingresado en UVI por un shock séptico por NAC (neumonía adquirida en la comunidad), con bacteriemia por S. aureus, confirmada el día 29/11/16 con una CMI de 1,5 g/ml y que requirió tratamiento con vancomicina. Datos demográficos: Hombre de 52 años, 80 Kg y 170 cm. FECHA HORA DOSIS/ : /12 I.intermitente :00 700/6 I.intermitente : /24 I.continua : /24 I.continua Nº Concentración ( g/ml) Fecha Hora Cr sérica 6, :30 0,84 10, :30 0,66 21, :00 0,64 20, :30 0,56 21, :00 0,69 23, :30 0,55 Objetivos: - Utilizar el programa PKS en la monitorización de Vancomicina tal como viene definido por defecto. - Valorar la utilización de criterios PK/PD en la estimación de la dosis - Controlar el modo de administración: infusión intermitente y continua. - Apreciar ventajas e inconvenientes de la monitorización de vancomicina administrada en infusión continua. Cuestiones: - Teniendo en cuenta el dato de CMI Cómo diseñarías el régimen posológico de vancomicina? - Qué ventajas e inconvenientes tiene la monitorización de vancomicina administrada en infusión continua?

9 Número 2 Un paciente hematológico varón con síndrome febril de 45 años, 76 Kg de peso y 175 cm de altura, con una creatinina sérica de 1,2 mg/dl recibe desde el día vancomicina, dosis de 750 mg cada 12 horas administradas a las 06:00 y 18:00 h, siendo una hora la duración de la infusión. Se determinaron sus concentraciones el día a las 17:59 horas y a las 22:00 horas y los valores obtenidos fueron 6,71 ug/ml y 15,50 µg/ml respectivamente. Objetivos: - Utilizar y comparar el modelo mono y bicompartimental en la monitorización de vancomicina. - Discutir la equivalencia entre los dos modelos. Cuestiones - A la vista de los resultados obtenidos en los dos primeros días de terapia: se considera necesario cambiar el régimen posológico? Justificar la respuesta utilizando un modelo mono y bicompartimental. - En caso afirmativo. Cuál sería la pauta posológica propuesta? - Son equivalentes los modelos mono y bicompartimental en cuanto a la estimación de dosis? - Qué precauciones son necesarias para utilizar el modelo monocompartimental en la monitorización de vancomicina? - Comparar las concentraciones observadas y predichas por ambos modelos (mono y bicompartimental) tras el cambio de régimen: 750 mg cada 8 horas administrados en 2 horas desde el Fecha Hora Concentración medida C predicha Mono C predicha Bi :55 13,02 µg/ml :00 19,52 µg/ml

10 Número 3 Una paciente ingresada en la UVI de 18 años, 56 Kg y 177 cm, el día a las 12:00 horas inicia tratamiento con vancomicina a dosis de 750 mg cada 6 horas, momento en el cual su creatinina sérica es 0,62 mg/dl. Se monitorizan sus concentraciones el tercer día de tratamiento ( ) a las 05:30 y 11:00 horas obteniéndose los siguientes datos: 10,36 y 13,96 µg/ml respectivamente. Manteniéndose el régimen de dosificación se obtiene una nueva concentración de 10,00 µg/ml el día a las 17:00 horas. Estimar los parámetros cinéticos de vancomicina en esta paciente mediante las dos opciones de regresión no lineal que considera el programa PKS usando como estimadas iniciales los parámetros definidos en el Setup y los siguientes: Vd = 0,5 L/Kg y 1 L/Kg. Objetivos: - Aprender a utilizar la opción override. - Observar la influencia de las estimadas iniciales en los métodos Bayesianos. Cuestiones: - Discutir y justificar los resultados obtenidos Cómo influyen las estimadas iniciales en los métodos bayesianos? Qué valor de Vd consideras que es el más adecuado en esta paciente? - Cuáles son las limitaciones de controlar solo concentraciones mínimas? - Proponer un régimen posológico adecuado o las recomendaciones que se consideren oportunas. Parámetro BAYESIANO SET UP BAYESIANO OVERRIDE 0.5 Vd/L/kg 0,49 BAYESIANO OVERRIDE 1 Cl T /L/h 7,64 6,61 8,01 Cmax 24,08 31,74 21,88 Cmin 10,21 9,55 10,46 Parámetro RNL SET UP RNL OVERRIDE 0.5 Vd 0,42 RNL OVERRIDE 1 Cl T 6,23 6,24 6,23 Cmax 35,35 35,22 35,31 Cmin 9,30 9,30 9,29