Farmacocinética en paciente Obeso critico

Transcripción

1 Farmacocinética en paciente Obeso critico Marcial Cariqueo A. Químico Farmacéutico Unidad de Paciente Critico Departamento de Farmacia Clínica Alemana de Santiago

2 Objetivos 1. Describir los cambios farmacocinéticos en el paciente obeso 2. Comprender los descriptores de peso para el ajuste de fármacos. 3. Revisar evidencias y recomendaciones para el ajuste de algunos fármacos.

3 Paciente critico Pea, CID 2006:42

4 Variables afectadas en el paciente crítico Paciente Crítico Extravasación de Fluidos Incremento Vd Perdida de Fluidos Acumulación Compartamental Cp Variación Cl Incremento de Clearance Cp Disminución de Clearance F. Scaglione, International Journal of Antimicrobial Agents 32 (2008) Crit Care Clin 22 (2006)

5 Será la dosificación en Ambos pacientes la misma? Vd. Clf T1/2 pt

6 Absorción de Fármacos Formulación Absorción Oral Propiedades FQ Tracto GI Glicoproteína-P CYP 3A4 Glicoproteina P BD Martinez MN, Amidon GL. J Clin Pharmacol 2002;42(6): Blouin RA, Warren GW. J Pharm Sci 1999;88(1):1-7

7 Absorción de Fármacos Formulación Absorción SC Propiedades FQ Vasculatura SC Summers at Al. Subcutaneous abdominal adipose tissue blood flow: variation within and between subjects and relationship to obesity. Clin Sci london 1996 Flujo Sanguineo BD Variable Martinez MN, Amidon GL.. J Clin Pharmacol 2002;42(6):620-43

8 Volumen de distribución (Vd) Distribución de Fármacos Sangre - plasma Órganos - tejidos 1. Solubilidad 2. Ionización 3. Tamaño 4. UPP Aumento tejido graso Aumenta Vd Disminución del % tejido muscular Disminución del % de agua Disminuye Cp Riesgo de sub-dosificación

9 Clearance Eliminación Renal Hepática Otras VFG Eliminación Renal Estimación del Clearance? Han PY, Duffull SB, Kirkpatrick CM, et al. Dosing in obesity: a simple solution to a big problem. Clin Pharmacol Ther 2007; 82: 505-8

10 Clearance Tres observaciones: con respecto a Clf obesidad: 1. Pacientes obesos muestran clearance mayores que aquellos no obesos 2. Clf no incrementa linealmente con el TBW 3. Clf y el LBW se correlacionan linealmente Mejor estimación del Clearance creatinina: LBW (35% ) 1. Green B, Duffull SB. What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese? Br J Clin Pharmacol 2004; 58: No existe un descriptor absoluto, pero podemos realizar estimaciones que sumado a la interpretación clínica nos pueden orientar a mejorar las dosificaciones en este grupo de pacientes Han PY et al. Clin Pharmacol Ther 2007; 82: 505-8

11 Descriptores de Peso

12 Descriptores Índice de Masa Corporal (IMC) es el estándar para definir obesidad. IMC >25 kg/m2, Sobrepeso IMC > 40 kg/m2, Obesidad Tipo III World Health Organization. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation [WHO technical report no. 894 IMC Tejido adiposo-musculo? Superficie corporal: Antineoplasicos. No validado en BSA>2 mt2. Field KM, Kosmider S, Jefford M, et al. Chemotherapy dosing strategies in the obese, elderly, and thin patient: results of a nationwide survey. J Oncol Pract 2008; 4:

13 Peso Total (TBW) Descriptor usado en la mayoría de los estudios clínicos Valido para pacientes normopeso Tejido adiposo Tejido Magro no aumentan de manera proporcional al TBW. Tejido adiposo aumenta en forma proporcional al TBW Tejido magro por kg de TBW disminuye

14 Qué peso utilizar? Peso Ideal IBW (kg) = 45.4 kg (49.9 kg if male) (height in cm 152.4). No es una escala optima. Composición corporal Peso magro. (lean Body) No considera tejido adiposo Peso Ajustado ABW (kg) = f*(tbw IBW) + IBW Nutrición (0,25) Fármacos (0,3 0,4) Bearden DT, Rodvold KA.. Clin Pharmacokinet 2000; 38: Devine BJ.. Drug Intell Clin Pharm 1974; 8: 650-5

15 Algunos datos

16 Sedo-analgesia BENZODIAZEPINAS Altamente lipofilicas: Aumento Vd (TBW) y T1/2 Primera dosis: Proporcional al TBW Mantención: Ajustado al IBW Greenblatt DJ al. Anesthesiology 1984; 61: Abernethy DR, Journal of Clinical Pharmacology 1983; 23:

17 Sedo-analgesia PROPOFOL Liposoluble Acumulación T ½ corta Dosificacion en obesos hasta 140 Kg Primera dosis: TBW max 350 mg (2,5 mg/kg) Sd. Infusion de propofol? Ingrande J et al. Anesth Analg 2011;113:57-62

18

19 Betalactamicos Moléculas hidrofilicas T>CIM, Sin Np. Deberían dosificarse en el tope superior del rango de dosificación. Debido a su perfil de seguridad. Infusiones prolongadas o continuas. Monitorización de la seguridad y eficacia Pai MP, Bearden DT,. Pharmacotherapy. 2007;27(8):1081.

20 Carbapenemicos: Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamic target attainment of ertapenem in normal-weight, obese, and extremely obese adults. Antimicrob Agents Chemother Tres grupos: Normopeso IMC>30 a 39,9 IMC > 40 Insuficiente en pacientes IMC >30 (100 kg) Para CIM 0,25 los 3 grupos con prob del 90% de estar 20% del intervalo sobre la CIM. Esto no se logró con CIM de 0,5 Imipenem en Dosis Maximas : Convulsiones? Utilizar Meropenem 2g/8h Pai MP, Bearden DT, Pharmacotherapy. 2007;27(8):1081. Taccone, et al, Antimicrob Agents Chemother 2012 Erstad BL.Intensive Care Med. 2004;30:18-32.

21 Aminoglicósidos Amikacina: Cmax/CIM > 8-10 Dosis 1 g no asegura PK/PD Dosis calculada sobre peso ajustado: IBW (TBW IBW) Cosiderar dosis 1.5g -2 g Monodosis Monitoreo de nivel peak - valle Bauer LA,. Am J Hosp Pharm 37:

22 Fluoroquinolonas Mantener relación AUC:MIC Ciprofloxacino Caldwell JB, Nilsen AK. Intravenous ciprofloxacin dosing in a morbidly obese patient. Ann Pharmacother 1994;28:806. Paciente 250 kg. Ciprofloxacino 800 mg/12hr (400 mg + Hollenstein et al. Soft tissue concentrations of ciprofloxacin in obese and lean subjects following weight adjusted dosing. Int J Obes Relat Metab Disord 2001 Ciprofloxacino 2,82 mg/kg según TBW Conc. tisular adecuada en ambos grupos Conc. Plasmaticas elevadas en pacientes obesos (p<0,05) Levofloxacino Pcte 179 kg (IMC 59,5), Dosis 750 mg c/12h mostró el doble de AUC. Luque S,et al. J Antimicrob Chemother 2011

23 Vancomicina. AUC>MIC Aumento del Cl => ABW Existe correlación entre Vd y TBW: TBW para el inicio de terapia Pacientes críticos, dosis de carga de mg/kg (TBW) mg/kg/dosis Dosis > a 4 g al día y peso > a 101 kg ha sido asociado con mayor incidencia de falla renal Monitoreo de Np Brett Janson et al. Curr Opin Infect Dis 2012 Charles J Medico et al. Crit Care Clin 2010

24 Antiepilepticos Fenitoina: Phenytoin Disposition in ObesityDetermination of Loading Dose, Darrell R. Abernethy, MD, PhD; David J. Greenblatt, MD Arch Neurol. 1985;42(5): Vd aumentado: Uso de dosis de Carga con % peso ideal: 1.5g > 150 % Peso ideal (2g) Dosis de mantención: Se distribuye mas en tejido adiposo (1.3) Peso adecuado: IBW (TBW-IBW) Np

25 Tromboprofilaxis Niveles AntiXa usados para medir efecto Heparina UI c/8h(imc>50) Dalteparina 5000 UI/día han demostrado eficacia hasta IMC: 40 En cirugía bariatrica se recomienda Enoxaparina 40 mg /12 (IMC ) Enoxaparin 60 mg SC q12 (IMC >50 )kg/m2 Enoxaparina 0.5 mg/kg/dia SC, buena correlación con anti-xa Rondina et Al,. Thromb Res 2010.

26 Comentarios Necesidad de investigación en esta área El criterio clínico es fundamental al momento de decidir identificar pacientes (Peso > 100 kg) Estar atentos a Peso > 100 kg e IMC>30 NO solo usar TBW -> Uso de descriptores.

27 Muchas Gracias!