Curso Anual 2016 Dto. de Geriatría y Gerontología Salud del anciano Actualización y pautas para su atención

Transcripción

1 Curso Anual 2016 Dto. de Geriatría y Gerontología Salud del anciano Actualización y pautas para su atención

2 Marta Sánchez 78 años, HTA, DM 2, Exfumadora, artrosis de rodilla. Enalapril 10 mg / 12 hs ; diaformina 850 mg /12 horas MC: Fatigabilidad y disnea de esfuerzo ( 100 mts) desde hace 6 meses, no dolor torácico. No otros síntomas Ex fisico : 98 kg IMC 41 P y M normocoloreada CV R regular de 80 pm no soplos, cuello corto no se puede apreciar IY o RHY, edemas perimaleolares. PA 150/70 mm Hg, PP: 24 rpm, no tirajes, no estertores secos ni humedos ECG : Ritmo sinusal 75pm Bloqueo completo rama izquierda

3 Obviooo

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5 Conocimiento científico Experiencia clínica Evidencia médica Poder de análisis y determinación de conductas

6 La mayoría de los pacientes con disnea crónica de etiología incierta tienen uno de estos cinco diagnósticos : Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar intersticial Disfunción miocárdica Obesidad / desacondicionamiento

7 La mayoría de los pacientes con disnea crónica de etiología incierta tienen uno de estos cinco diagnósticos : Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar intersticial Disfunción miocárdica Obesidad / desacondicionamiento

8 Insuficiencia cardiaca Disfunción miocárdica

9 Definición La insuficiencia cardiaca es un complejo sindrome que resulta de cualquier patología cardíaca estructural o funcional que empeore la habilidad del ventriculo para llenarse o eyectar sangre. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Masoudi FA, Butler J, McBride PE, Casey Jr DE, McMurray JJV, Drazner MH, Mitchell JE, Fonarow GC, Peterson PN, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WHW, Tsai EJ, Wilkoff BL, 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure, Journal of the American College of Cardiology (2013), doi: /j.jacc

10 Principales causas de muerte en regiones de ingreso medio-bajo Circulation 2005;112:

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13 URUGUAY Distribución porcentual de la población censada por grandes grupos de edad. Censos 1963 a 2011.

14 Marta Sánchez 78 años, HTA, DM 2, Exfumadora, artrosis de rodilla. Enalapril 10 mg / 12 hs ; diaformina 850 mg /12 horas MC: Fatigabilidad y disnea de esfuerzo ( 100 mts) desde hace 6 meses, no dolor torácico. No otros síntomas Ex fisico : 98 kg IMC 41 P y M normocoloreada CV R regular de 80 pm no soplos, cuello corto no se puede apreciar IY o RHY, edemas perimaleolares. PA 150/70 mm Hg, PP: 24 rpm, no tirajes, no estertores secos ni humedos ECG : Ritmo sinusal 75pm Bloqueo completo rama izquierda

15 Asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Enfermedad pulmonar intersticial Disfunción miocárdica Obesidad / desacondicionamiento

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17 Diagnostic Etiology Fluids Eyection fraction Treatment

18 Diagnóstico Etiología Volemia Eyección, fracción Tratamiento ETERANO

19 Diagnóstico E V E T

20 Diagnóstico CLÍNICA CONGESTIÓN Disnea Edemas Hepatalgia Congestión venosa BAJO GASTO Fatigabilidad Frialdad periférica CARDIOPATÍA Remodelación Soplos Ruidos anormales PARACLÍNICA ECG Arritmias Bloqueos de rama Secuelas RADIOGRAFÍA TÓRAX Índice C/T aumentado Redistribución sanguíneo Edema intersticio-alveolar ECOCARDIOGRAMA Remodelación de cavidades FEVI Valvulopatías MARCADORES Péptidos

21 Interrogatorio Examen fisico ECG Ecocardiograma RxTx Funcional Respiratorio NTproBNP 46 % Menos de un 30% presentaban los signos típicos de IC promedio de comorb/pte = 6 Promedio medic/pte = 6

22 Regla de diagnóstico Clínico propuesto valor 16 IC poco probable valor 32 IC muy probable

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24 J Am Coll Cardiol 2006;47:742 8

25 Nt- pro BNP pg./ml BNP pg./ ml Valor diagnóstico Urgencia <300 < 100 IC muy improbable < 50 años: años: > 75 años: No determinante, predomina el criterio clínico < 50 años: > años > 900 > 75 años >1800 > 400 IC con elevada probabilidad Ambulatorio < 125 < 35 IC muy improbable

26 Causas no cardiacas de variación de los péptidos B Aumento Edad avanzada ACV isquémico Hemorragia subaracnoidea Disfunción renal Disfunción hepática Síndrome paraneoplásico EPOC Infecciones severas Grandes quemaduras Anemia Tirotoxicosis Cetoacidosis diabética Descenso Obesidad

27 Insuficiencia cardiaca sospechada 1) Historia clínica Antecedentes coronarios HTA Cardiotoxicos Uso de diuréticos Ortopnea Disnea paroxística 2) Examen físico Estertores Edemas bilaterales Ingurgitación yugular Punta desplazada 3) ECG Cualquier anormalidad 1 Ninguno No posible realizar péptidos PEPTIDOS NATRIURETICOS NT pro NBP >125 pg/ml BNP>35 pg/ml si no ECOCARDIOGRAMA IC poco probable pensar otro diagnóstico Normal 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Se diagnóstica IC buscar etiología e iniciar tratamiento

28 350 pg/ml Nt- pro BNP pg./ml BNP pg./ ml Valor diagnóstico Urgencia <300 < 100 IC muy improbable < 50 años: años: > 75 años: No determinante, predomina el criterio clínico 1800 < 50 años: > años > 900 > 400 IC con elevada probabilidad > 75 años >1800 Ambulatorio < 125 < 35 IC muy improbable

29 Insuficiencia cardiaca sospechada 1) Historia clínica Antecedentes coronarios HTA Cardiotoxicos Uso de diuréticos Ortopnea Disnea paroxística 2) Examen físico Estertores Edemas bilaterales Ingurgitación yugular Punta desplazada 3) ECG Cualquier anormalidad 1 Ninguno No posible realizar péptidos PEPTIDOS NATRIURETICOS NT pro NBP >125 pg/ml BNP>35 pg/ml si no ECOCARDIOGRAMA IC poco probable pensar otro diagnóstico Normal 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Se diagnóstica IC buscar etiología e iniciar tratamiento

30 RESUMEN : Hipertrofia ventricular concéntrica Aurícula izquierda dilatada Válvulas normales FEVI 65% Patrón de llenado ventricular con alteración de la relajación

31 D E V Eyección, fracción T

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33 FEVI < 40% IC con función sistólica disminuida FEVI 50% IC con función sistólica preservada FEVI 40%-49% IC con función sistólica intermedia

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35 RESUMEN : Hipertrofia ventricular concéntrica Aurícula izquierda dilatada Válvulas normales FEVI 65% Patrón de llenado ventricular con alteración de la relajación

36 Se le agrega furosemide 40 mg cada 8 hs por una semana Mejoría franca de su sintomatología

37 Tres escenarios posibles Atención primaria Segundo nivel Tercer nivel emergencia

38 Insuficiencia cardiaca sospechada 1) Historia clínica Antecedentes coronarios HTA Cardiotoxicos Uso de diuréticos Ortopnea Disnea paroxística 2) Examen físico Estertores Edemas bilaterales Ingurgitación yugular Punta desplazada 3) ECG Cualquier anormalidad 1 Ninguno PEPTIDOS NATRIURETICOS NT pro NBP >125 pg/ml BNP>35 pg/ml no ECOCARDIOGRAMA IC poco probable pensar otro diagnóstico Prueba terapéutica con diuréticos No posible realizar péptidos si Normal 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Se diagnóstica IC buscar etiología e iniciar tratamiento

39 D E V E Tratamiento

40 IC con FEVI disminuida IC con FEVI preservada

41 % Disminución de mortalidad ARA II IECAS BETA- BLOQUEANTES ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA

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43 European Journal of Heart Failure (2013) 15, 717

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45 European Heart Journal (2009) 30,

46 BRITISH SOCIETY FOR HEART FAILURE National Heart Failure Audit April March 2012

47 IC con FEVI disminuida IC con FEVI preservada

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49 SenniM, et al. Eur Heart J 2014;35:

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51 Sexo Población <65 años 70,3 % hombres 29,7 % mujeres 40% Población >65 años Total cohorte UMIC 37,3% 62,7% Pacientes UMIC >65 años 40% de la cohorte

52 Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) Resultados: Evolución del tratamiento >65 años 89% 91% 95% OR 4,22 p<0, % 74% 52% 22% p<0, % 27% 8% p<0,00001 p<0,0004 IECA BB DIURETICOS DIGOXINA ESPIRONO

53 Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) Resultados: Evolución de la Clase Funcional de NYHA Clases I y II Clases III y IV Ingreso Control 48 semanas

54 Unidad Multidisciplinaria de Insuficiencia Cardíaca (UMIC) Resultado: Número de Ingresos por I.C. Ingresos por I.C. Dos años previos N = i/pte. reg. Ingresos por I.C. En seguimiento N=137 0,55 i/pte seg

55 Alta prevalencia de la insuficiencia cardiaca en adultos mayores Diagnóstico difícil muchas veces ECG, Péptidos natriuréticos y ecocardiograma las herramientas mas útiles Si alta sospecha y pocas herramientas : prueba terapéutica Poca evidencia que nos ayude en el tratamiento Nuestra experiencia en el tratamiento de la IC con FEVI reducida con bloqueadores neurohormonales en el anciano ha sido

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